ż

WNIOSEK Do PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC SLĄSKICH

o PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

w

roku szkolnym

Ż01512016

DATA wPŁYwU Do URZĘDU MIASTA

I. Wnioskodawca

(w odpowiedniej kratce

E

wstawi

ć znakX)

! rodzic !

^opiekun

^prawny n

pełnoletni

uczen !

^{dyrektor szkoły}

Imię

i nazwisko Numer PESEL

Adres zameldowania

ulica

nr

domu

nr lokalu

kod

pocztowy

miasto

Adres zamieszkania

(wpisać w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania)

ulica

nr

domu

nr lokalu

kod pocztowy

miasto Telefon

kontaktowv

II. Uczeń

Imię i

nazwisko Data urodzenia

Numer PESEL t ^I

Adres zameldowania

ulica

nr domu nr lokalu

kod

pocztowy

miasto

Siemianowice Sląskie

Nazwa

szkoły

Adres szkołv

ulica

kod pocztowy rniasto

Klasa

Potwierdzenie

uczęsz

czania

do

szkoły

(potwierdzone podpisem

i

pieczątką szkoły)

III. Dane uzasadniaj _ące

przyznanie stypendium

szkolne.

l. osoby

prowadzące wspólne gospodarstwo domowe (wnioskodawca wpisuje wszystkich członków rodziny

zamieszk

hwew

ⁿ twie do nieza]reŻnie od ^UZ czv nle ).

Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustaw*y

z

dnią

]2

mąrca 2004r. o pomoc"v społecznej ^(tekst jednolity Dz.U.

z 20]5r.' poz. I63 ^z pozniejszymi zmianami) sąosob1; spokrewnione lub nie spokrel+'nione pozostające w faktycznyru zw i ąz ku, w s p ó ln i e z ami e s zkuj _ąc e i go s p o d a ruj _ąc e.

2. Dochody netto członków gospodarstwa domowego ^Z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

Nazwisko i imię Pokrewięństwo do

wnioskodawcy

Status osoby np' pracujący'

emery"t, bezrobotny, uczen,

WNIOSKODAWCA

Żnovła DoCHoDU KWOTA NETTO

Wynagrodzenie za pracę' umowę zlecenie, umowę ^o dzieło (łącznie kwota) (ootwierdzone zaświadczeniami od pracodawcy)

Emerytura

(l<serokonia ostatniei dęcvzii lub odcinka)

Renta inwalidzka

(kserokooia _ostatniei decvzii 1ub odcinka')

Renta rodzinna

(kserokopia _ostatnięi decyzii lub odcinka)

Swiadczenie

przedemerytalne

(kserokopia ostatniei decyzii lub odcinka)

Zasiłek dla bezrobotnych

(zaświ adczenie' oświadczenie)

Zasilek rodzinny

Dodatek

z

tytułu wychowywania dzieci

w

rodzinie wielodzietnej

Dodatek z

tytułu urlopu

wychowawczego

Dodatek z

tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka

niepełnosprawnego

Dodatek

z

tytułu dojazdu dzieci

poza miejsce

Zamieszkania

2

Dodatek z

tytułu

samotnego wychowyrvania

dziecka Zasiłek pielęgnacyjny

Swiadczenie pielęgnacyj ne

Alimenty

(oŚwiadczerrie w przypadku a]imentów dobrowolnych / kopia w),roku, protokołu ugody ryrzypaelk ^{u ul i} Inenttjrł zasąrlzollvch.;

Zaliczka

alim enta cyi n a

DOCHOD

RAZEN,T

Kwota

netto na.jedną osobę w

rodzinie

(łącznąsunrę dochodór,v podzielić przezliczbę osób w rodzinie)

Dodatek mieszkaniow5,

Dochody z

gospodarstwa

rolnego

Dochody

z

działalnoŚci

gospod

arczej

(zaświadczenie z US ^o wysokości: przychodu; lęosztów uzyskania przychodu; rożntcy pomiędzy przychodem a kosztarni jego uzyskania; dochodów z innych zródeł rv ostatnim roku podatkowynr

lr-rb oświadczenie

lnne

dochody: np.

ń*ń".E"""so

zaświadczęnie, ośrviadczerrie)

3. Czy rodzina ucznia ta ze św'iadczeń pomcicy

TAK IV. Pożądana

f"orma stypendium:

V. Sytuacja

społeczna w

rodzinie.

W rodzini

korzys

n

rnaterialnej o charakterze socjalnym?

n NIE

^{(wsra\\ ic znak X.;}

rl

forma stypendium

^{przy wytrranej formie}

wstawić znak'.

X

I całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych w szkole, wykraczających poza zajęcia reaiizowane w ramach planu nauczania : lvyrównawczyc h, rozwij aj ących zainteresowania, sportowych,

artystycznych. z zakesu nauczania języków obcych, zie]onel szkoły i innych;

2. Całkowitego 1ub częściowego poktycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą: rozwijających zainteresowania, sportowych, artystycznych, z zakresu nauczania ięzyków obcych i innycli;

J. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, W tym w szczególności: zakup podręczników. _lektur. orzvborów szkolnvch. stroiu soortowego]

4 całkowitego lub częściowego pokr-vcie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza rnieiscem zarnieszkan ia

rnte ucrnta w\ stcpulc ⁽ ws[awlc

Rodzina niepełna Wielodzietność

Bezrobocie Alkoholizm

NiepełnosprawnoŚć Narkornania

Ciężka lub długotrwała choroba

Brak

umiejętnoŚci wykonywania funkcii oniekuńczo ^_ wvchowawczvch ic znak X)

VI. Uczeń,

ze

środków którego wniosek publicznych.

!

dotyczy

TAK

otrzymuie inne stypendium o charakterze socialnym

n ^NIE,

(wstawić znak

X) Nazwa instytucji' która stypendium przyznała

Wysokość stypendium

okres'

na

który stvpendium przvznano

VII. DOTYCZY RODZIN

o wskazanię informacji, do którego

WIELODZIETI{YCH - w ^przypadku rodziny

wielodzietnej prosimy z wniosków załączona zostala dokumentacj a dotycząca dochodów rodziny podaj ąc

Nazwa szkoĘ

ww.

ucznia

VIII. w przypadku przyznania stypendium w formie świadczenia pieniężnego (ieżeli organ przyznający stypendium

uzna, że udzie|enie

stypendium w formach

o

których

mowa w

pkt. IV

nie

jest możliwe lub

nie

jest

_celowe)

lub nvrotu poniesionych kosztów proszę

o

dokonanie wpłaty

na

(wstawić znak X):

n

nr rachunku:

rachunek bankowy

!

^{kartę socj alną} którego/której ^j estem właścicielem

n

Uzasadnienie

złożenia

wniosku

po

terminie

(15 wrzeŚnia)

IX.

oświadczenia:

oświadczam, że:

1. Świadomy odpowiedzialności karnej

wynikającejzart,233

kodeksu karnego (Dz.

U. zt997r. Nr

^{88o poz.}

553,z późniejszymi zmianami)- ,,Kto składając zeznania mające służyc za dowod ^w postwowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności

do lat 3"

^_

powyższe dane są prawdziwe.

Ponadto oświadczam, ^że:

Ż. Zapoznałem/zapoznałam się

z

warunkami uprawniając5,mi do przyznania stypendium szkolnego określonymi

w

art, 90d ust. 1 ustawy

z

dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U.

Nr

256, poz' 257Ż z 2004 r. z późniejszymi zmianami) oruz Uchwale Rady Miasta Siemianowice Sląskie Nr 507/2005 z dnia 24 marca 2005r.

3' Dochód na osobę w rodzinię ucznia ob|iczyłen/łam zgodnie

z

art' 8 ust.

3-l3

ustawy

z

^dnia

I2

marca2004r'

o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U. z2015r.,poz.163 zpóźniejszymi zmianami).

4.

Wyrażam

zgodę na

przetwarzanie danych osobowych zawartych

we

wniosku,

dla celów

związanych z przyznawaniem i realizowaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą

z

dnia 29 sierpnia

I997r, o ochronie danych osobowych (Dz. U. z20l4r.,poz.718Ż zpóżniejszymi zmianami).

5.

W

przypadku ustania

przyczy\

które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego zobowiązuje ^się do niezwłocZnego powiadomienia o

Ęłn

Prezydenta Miasta.

6. Do wniosku

dołączam dokumenty potwierdzające dane dotyczące dochodu

i

s1'tuacji osób pozostających

we

wspólnym gospodarstwie domowym

w liczbie

^(proszę

^{wpisać liczbę}

załącznikow dołączonych do wniosku)

Siemianowice Sląskie' dnia...'...'

( cz1'telny podpis wnioskodawcy ₎

Wstępne

sprawdzenie wniosku

pod względem

formalnym przez

wY znaczonego ^prac ownika : (niep otrzeb ^{n e}

skreślić)

Zachowanie terminu złożenia wniosku do 15.09.2015r.

TAK

NIE

Potwierdzenie dochodów zaświadczeniami Iub oświadczeniem ^o ich wysokości

TAK

^NIE,

Zaznaczenie fo rmy świadczeni a p o mocy materialnej

TAK

NIE

Zgodność załączników dołączonych do wniosku

TAK

NIE

Podpis wnioskodawcy ubiegającego się o sĘpendium szkolne

TAK

^NIE

(pieczątka i podpis osoby sprawdzającej wniosek)