KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE

(1)

KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE

PROSIMY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI DRUKOWANYMI LITERAMI

DANE PERSONALNE UCZESTNIKA Nazwisko:

Imię:

Data i miejsce urodzenia:

PESEL

Wiek w chwili przystąpienia do projektu:

Płeć: kobieta mężczyzna

Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne

 zawodowe  średnie  wyższe

Zawód wyuczony:

Status na rynku pracy:

 zatrudniony

 samozatrudniony

 nieaktywny zawodowo

 bezrobotny

 długotrwale bezrobotny

 rolnik

 osoba ucząca się lub kształcąca Zawód wykonywany: (ostatnio/obecnie)

Niepełnosprawny: TAK NIE ADRES ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA (niepotrzebne skreślić) Ulica:

Nr budynku i lokalu:

Kod pocztowy i miejscowość:

Gmina:

Powiat:

Obszar:  miejski  wiejski

Telefon stacjonarny/ komórkowy Faks:

E-mail:

ADRES KORESPONDENCYJNY Ulica:

Nr budynku i lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

INSTYTUCJA ZGŁASZAJĄCA Firma/nazwa:

Adres siedziby:

Adres jednostki organizacyjnej Instytucji Zgłaszającej na terenie powiatu gorlickiego/nowosądeckiego:

Telefon:

Faks:

E-mail:

NIP instytucji:

Imię, nazwisko i stanowisko osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej:

(2)

Jestem zainteresowana(y) udziałem w następujących kursach/szkoleniach:

(na poniższej karcie proszę zaznaczyć TYLKO JEDEN KURS)

Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą

MAG - 135  Kurs spawania blach spoinami czołowymi metodą MAG-135

 Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą

TIG - 141 Kurs ręcznego cięcia plazmowego

 Kurs programowania i obsługi obrabiarek sterowanych

numerycznie CNC  Kurs projektowania w programie AutoCad

Kurs obsługi komputera – pakiet Office Kurs : Kierowca wózka jezdniowego z napędem silnikowym

Kurs elektryczny na uprawnienia SEP (Grupa1) Kurs z zakresu przedsiębiorczości – zakładanie i prowadzenie firmy

Szkolenia dla rolników*

……….

*TEMATYKA SZKOLENIA DLA ROLNIKÓW

Szkolenia i kursy realizowane są w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko – Polskiego Programu Współpracy w ramach obszaru tematycznego „Inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego regionów peryferyjnych i słabo rozwiniętych", Priorytet I: „Bezpieczeństwo, stabilność, wsparcie reform”. Projekt, którego Liderem jest Małopolska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. realizowany jest w partnerstwie. Partnerami projektu są: Powiat Nowosądecki, Powiat Gorlicki, Małopolska Organizacja Turystyczna.

Oświadczam, że zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do przestrzegania „Regulaminu rekrutacji i realizacji szkoleń i kursów w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko – Polskiego Programu Współpracy” (dostępnego na stronie internetowej www.ckpiu.gorlice.pl ), w szczególności zobowiązuję się do regularnego udziału w zajęciach.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Jednocześnie oświadczam, że akceptuję następujące warunki:

1) administratorem moich danych osobowych jest Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach,

2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom realizującym kursy/szkolenia, podmiotom wdrażającym i kontrolującym Szwajcarsko-Polski Program Współpracy oraz innym podmiotom w celach związanych z realizacją projektu,

3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

4 ) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

J

Miejsce i data Podpis Uczestnika podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej

(3)

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji

OŚWIADCZENIE

o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych dla rolników

Ja niżej podpisana(y)………

imię i nazwisko

zamieszkała(y)………..

adres zamieszkania

legitymująca(y) się dowodem osobistym………

seria i numer

posiadająca(y) PESEL ………

oświadczam, że¹:

 jestem zameldowana/y (na pobyt stały lub czasowy) na obszarze wiejskim powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) obszar wiejski powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 jestem rolnikiem/domownikiem rolnika (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników) zamieszkałym/zameldowanym na terenie powiatu gorlickiego lub

nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 prowadzę działalność rolniczą bądź okołorolniczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.

Gorlice, dnia ……….. ……….

Podpis

1 Właściwe zaznaczyć

(4)

OŚWIADCZENIE

o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych związanych z udziałem w projekcie

imię i nazwisko

zamieszkała(y)………..

adres zamieszkania

legitymująca(y) się dowodem osobistym………..

seria i numer

posiadająca(y) PESEL ………...

oświadczam, że²:

 jestem zameldowana/y na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 pobieram naukę na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 jestem zatrudniony i świadczę pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu

gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

 prowadzę działalność gospodarczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz);

Podpis

(5)

Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE

o spełnieniu kryteriów preferencyjnych

imię i nazwisko

zamieszkała(y)……….

adres zamieszkania

legitymująca(y) się dowodem osobistym………

seria i numer

oświadczam, że³:

 jestem osobą w wieku poniżej 25 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych nie ukończyłam/em 25 roku życia;

 jestem osobą w wieku powyżej 45 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych ukończyłam/-em co najmniej 45 lat;

 jestem osobą niepełnosprawną, tzn. osobą, która posiada wydane przez właściwy organ orzeczenie o stopniu niepełnosprawności i ma zdolność do pracy;

 jestem osobą długotrwale bezrobotną, tzn. osobą, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych.

Podpis

3 Właściwe zaznaczyć

(6)

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA o zgłoszeniu pracowników do udziału w projekcie

Przedsiębiorstwo………...

(nazwa przedsiębiorcy)

z siedzibą w ……….………...

(adres przedsiębiorcy)

wpisane do rejestru przedsiębiorstw /ewidencji działalności gospodarczej przez

………...

pod numerem KRS/nr wpisu do Ewidencji……...NIP………...

REGON... PKD...

reprezentowane przez Pana/Panią:

………...

Oświadczam, iż:

a. siedziba lub struktury organizacyjne przedsiębiorstwa są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz),

b. przedsiębiorstwo posiada status: mikro, małego, średniego⁴ przedsiębiorstwa,

c. zgłaszam pracowników wymienionych w załączniku nr 1 oświadczenia do udziału w projekcie „Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego”,

d. delegowani pracownicy są zatrudnieni i świadczą pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz)

e. przedsiębiorstwo nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego,

f. na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznający pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) – zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu

w sprawach dotyczących pomocy publicznej.

g. przedsiębiorstwo nie działa w sektorze rybołówstwa i akwakultury, budownictwa okrętowego, węgla, hutnictwa żelaza i stali, włókien syntetycznych, produkcji pierwotnej produktów rolnych.

... ...

miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

(7)

ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIA

W oparciu o powyższe oświadczenia zgłaszamy do udziału w projekcie następujące osoby:

Lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu kontaktowego pracownika

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

……… ...

miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

(8)

………

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

O OTRZYMANIU / NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, iż podmiot:

...

(Imię i nazwisko, adres / pełna nazwa firmy, siedziba)

...

* w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe nie otrzymał

pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro,

a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego

obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

* w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ………..… zł brutto**, co stanowi ………. euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do CKPiU w Gorlicach zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej

po dniu zgłoszenia udziału w kursie a przed dniem rozpoczęcia kursu, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de

minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.).

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

*

niepotrzebne skreślić

** należy podać łączną wartość uzyskanej pomocy de minimis brutto w PLN i EUR oraz załączyć do oświadczenia kopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy.

... ……… ………. ……….