………...………
Miejscowość, data
Formularz wniosku
na konkurs „Bardzo Młoda Kultura-Zachodniopomorskie”
organizowany w 2019 roku przez Czaplinecki Ośrodek Kultury INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Imię i nazwisko uczestnika:
2. Reprezentowany sektor:
□ kultura □ oświata
3. Przedstaw się – kim jesteś, czym się zajmujesz? (max. 1000 znaków)
4. Czym będziesz się zajmować w projekcie? (max. 1000 znaków)
5. Adres:
6. Numer telefonu:
7. Adres elektroniczny uczestnika:
INFORMACJE O PARTNERZE 8. Imię i nazwisko partnera:
9. Reprezentowany sektor:
□ kultura □ oświata
10. Kim jest partner i czym się zajmuje? (max. 1000 znaków)
11. Czym będzie się zajmował w projekcie? (max. 1000 znaków)
12. Adres:
13. Numer telefonu:
14. Adres elektroniczny:
INFORMACJE O ORGANIZACJI WSPIERAJĄCEJ REALIZACJĘ INICJATYWY
15. Nazwa organizacji:
16. Status prawny i sposób reprezentacji:
17. Adres:
18. Numer telefonu:
19. Adres elektroniczny:
20. Imiona i nazwiska osoby/osób reprezentujących organizację:
OPIS INICJATYWY Z ZAKRESU ANIMACJI I EDUKACJI KULTUROWEJ 21. Nazwa: (max 70 znaków)
22. Miejsce (lub miejsca) realizacji:
23. Termin realizacji (między 9 września 2019 r. i 31 października 2019 r.; minimum 7 dni):
24. Uczestnicy. Do kogo inicjatywa jest skierowana, ile osób będzie brało w niej udział, w jakim będą wieku, itd. (max 800 znaków)
25. Diagnoza. Opisz przeprowadzoną lub planowaną diagnozę: jakimi metodami została/zostanie przeprowadzona, jakie są jej wyniki. (max. 1500 znaków)
26. Szczegółowy opis. Opisz, w jaki sposób wiedza z diagnozy zostanie wykorzystana w realizacji inicjatywy, przedstaw poszczególne etapy oraz jakie środki artystyczne i metody pracy zostaną zastosowane w projekcie. (max. 2000 znaków)
27. Trzy najważniejsze cele realizacji inicjatywy:
28. Rozwój dzieci i młodzieży. Opisz, w jaki sposób będą wzmacniane kompetencje społeczne dzieci i młodzieży oraz w jaki sposób zatroszczycie się o ich poczucie wartości i bezpieczeństwo. (max. 1200 znaków)
29. Przewidywane rezultaty miękkie i twarde wynikające z realizacji projektu: (max.
1200 znaków)
30. Realizatorzy inicjatywy. Kto i jakie zadania będzie realizował? (max. 1200 znaków)
31. Plan promocji inicjatywy w środowisku lokalnym. Opisz, w jaki sposób dotrzesz do uczestników informacją o inicjatywie oraz w jaki sposób będziesz informować o nim w trakcie jego realizacji i po jego zakończeniu. (max. 1000 znaków)
32. Harmonogram działań. Chronologiczny zapis kolejnych działań w ramach inicjatywy:
LP Nazwa działania Opis działania Termin wykonania
od…. do … 1.
2.
…
Wyrażam zgodę na utrwalanie mojego wizerunku oraz na jego publikację zarówno w wydawnictwach drukowanych i elektronicznych przygotowanych przez Organizatora konkursu, jak i materiałach powstałych przy pomocy technik audiowizualnych, które mogą zostać opublikowane na stronach internetowych Organizatora - Czaplineckiego Ośrodka Kultury w Czaplinku.
Wyrażam zgodę na dokumentowanie przez Organizatora konkursu przy pomocy technik audiowizualnych realizacji zgłoszonej inicjatywy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury konkursowej.
Miejscowość i data:
Podpis uczestnika konkursu: Podpis partnera uczestnika konkursu:
