Obustronna mastektomia redukująca ryzyko

(1)

– procedura chirurgiczna, powikłania i zysk finansowy

Bilateral risk-reducing mastectomy – surgical procedure,

complications and financial benefit

Piotr Gierej

^1,2ABDEF

, Bartosz Rajca

^3BEF

, Adam Górecki-Gomoła

^3BEF

1Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie; Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Ireneusz Nowecki

2Oddział Chirurgii Plastycznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bartłomiej Noszczyk

3Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Historia artykułu: Otrzymano: 27.12.2020 Zaakceptowano: 05.03.2021 Opublikowano: 11.03.2021

STRESZCZENIE: Mastektomia redukująca ryzyko jest uznanym postępowaniem profilaktycznym w grupie kobiet wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi w wielu krajach. W leczeniu chirurgicznym preferuje się mastektomię z równoczasową rekonstrukcją. Najczęściej wykonywana jest równoczasowa rekonstrukcja z użyciem implantów, ale równoważną metodą – i o porównywalnym lub niższym odsetku powikłań – jest równoczasowa rekonstrukcja tkankami własnymi, z uwzględnieniem wolnych płatów tkankowych. Należy poinformować pacjentkę o wysokim ryzyku powikłań, możliwym pogorszeniu jakości życia i wysokim odsetku ponownych zabiegów korekcyjnych. Aby taka forma najskuteczniejszej i wymiernej finansowo profilaktyki zdrowotnej była rzeczywiście realizowana, konieczna jest racjonalna wycena procedury i zróżnicowanie jej kosztów w zależności od rodzaju przeprowadzonej rekonstrukcji.

SŁOWA KLUCZOWE: mastektomia profilaktyczna, mastektomia redukująca ryzyko, rekonstrukcja piersi

ABSTRACT: Risk-reducing mastectomy is a recognized prophylactic treatment for women at high and very high risk of developing breast cancer in many countries. In surgical treatment, mastectomy with simultaneous reconstruction is preferred. The most common method is simultaneous reconstruction with the use of implants, but an equivalent method with a comparable or lower complication rate is simultaneous reconstruction with own tissues, taking into account free tissue flaps. The patient should be informed about the high risk of complications, possible deterioration in quality of life and a high rate of corrective reoperations. In order for this form of the most effective and financially measurable health prophylaxis to be actually implemented, it is necessary to rationally evaluate the procedure and differentiate its costs depending on the type of reconstruction performed.

KEYWORDS: breast reconstruction, prophylactic mastectomy, risk-reducing mastectomy

bezwzględnych wskazań do wykonania takiego zabiegu. Kluczem do podejmowania odpowiednich decyzji jest wiedza zarówno chirurga przeprowadzającego zabieg, jak i pacjentki o różnych aspektach proponowanej procedury. To inwazyjna procedura, której następstwa są nieodwracalne, rzutując nie tylko na aspekt fizycz- ny, lecz także psychologiczny pacjentki. Z uwagi na brak techniki operacyjnej dającej pewność usunięcia całej tkanki gruczołowej, pomimo jej przeprowadzenia, istnieje niewielkie ryzyko zachorowania na raka piersi. Stąd też zamiast powszechnie funkcjonują- cego pojęcia mastektomii profilaktycznej, bardziej adekwatnym i postulowanym pojęciem jest mastektomia redukująca ryzyko.

W wybranych odpowiednio grupach pacjentek, przy odpowiedniej umiejętności chirurga, przynosi jednak wymierne korzyści kobie- tom w grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka.

RODZAJE I ZAKRES MASTEKTOMII REDUKUJĄCEJ

RYZYKO

Zabieg mastektomii redukującej ryzyko można przeprowadzić zarówno bez rekonstrukcji, jak i z rekonstrukcją natychmiastową

WYKAZ SKRÓTÓW

ADM – bezkomórkowa macierz skórna

AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji DCIS – rak przewodowy przedinwazyjny

ESMO – Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej MRI – rezonans magnetyczny

NCCN – ang. National Comprehensive Cancer Network NICE – ang. The National Institute for Health and Care Excellence NSM – mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu

otoczka-brodawka

RRM – mastektomia redukująca ryzyko SSM – mastektomia z zaoszczędzeniem skóry USG – ultrasonografia

WSTĘP

Mastektomia redukująca ryzyko, potocznie zwana „mastekto- mią profilaktyczną”, jest najskuteczniejszą pierwotną formą profilaktyki zachorowania na raka piersi. Pamiętać należy, że nie ma

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

lub odroczoną. Zakres całkowitego wycięcia gruczołu piersiowe- go, a także rodzaj rekonstrukcji zasadniczo nie odbiega od przy- padków operowanych z powodu raka piersi. Oczywiście, w przypadkach planowych zabiegów profilaktycznych, nie ma ograniczeń wynikających z zastosowania terapii uzupełniających, które mogą wpływać na takie decyzje w przypadkach stwierdzonego raka piersi. W wytycznych różnych organizacji, dotyczących rekonstrukcji piersi po zabiegach m.in. profilaktycznej mastektomii, wskazano, że:

1. Wytyczne kanadyjskie z 2017 roku dotyczące rekonstrukcji piersi (ang. Alberta Health Service; AHS) [1]:

•

dostępnych jest kilka typów rekonstrukcji i nie ma aktualnie wystarczających dowodów naukowych, które pozwalałyby na preferowanie któregoś z nich. Decyzja ta powinna być podjęta przez chirurga oraz pacjentkę, po dokładnym poinformowaniu jej o wszystkich wadach i zaletach każdego z rodzajów rekonstrukcji;

•

u pacjentek po profilaktycznej mastektomii powinno rozważyć się natychmiastową rekonstrukcję piersi;

2. Wytyczne holenderskie z 2017 roku [2] (ang. Netherlands Society for Plastic and Reconstructive Surgery; NVPC):

•

przy wykonywaniu profilaktycznej mastektomii preferuje się przeprowadzanie natychmiastowej rekonstrukcji piersi;

3. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej [3]

– (ang. European Society for Medical Oncology; ESMO) dotyczą- ce wykonywania zabiegów chirurgicznych redukujących ryzyko:

•

zarówno mastektomia oszczędzająca skórę, jak

i mastektomia oszczędzająca brodawkę są akceptowalną alternatywą dla mastektomii całkowitej (klasa zaleceń: III;

stopień wiarygodności danych: C;

•

powinno zaoferować się natychmiastową rekonstrukcję piersi (klasa zaleceń: V; stopień wiarygodności danych: C);.

4. Wytyczne NICE (ang. The National Institute for Health and Care Excellence) [4]:

•

wszystkie kobiety rozważające obustronną RRM powinny mieć możliwość przedyskutowania opcji rekonstrukcji piersi (natychmiastowa, opóźniona) z chirurgiem specjalizującym się w onkoplastyce lub mającym odpowiednie umiejętności.

Zalecenia te są zbieżne – u każdej pacjentki poddanej mastektomii redukującej ryzyko należy rozważyć rekonstrukcję piersi.

Brakuje dowodów na korzyść z rutynowego stosowania procedury biopsji węzła wartownika przy mastektomii redukującej ryzyko i nie jest ona w chwili obecnej zalecana [5]. Ryzyko znalezienia raka inwazyjnego w preparacie pooperacyjnym jest niskie. W jednym z badań [6] w 6% przypadków wykonywanych mastektomii profilaktycznej znaleziono utkanie DCIS (9/151), a w 5,3% zmiany atypowe. W żadnym przypadku nie stwierdzono utkania raka inwazyjnego. U 2,1% (2/96) pacjentek utkanie DCIS znaleziono w marginesie pobranym zza okolicy zabrodawkowej – autorzy sugerują konieczność rutynowego pobierania takiego wycinka.

Wyniki te wskazują jednak na konieczność bardzo dokładnej

diagnostyki przed operacją. W związku ze stosunkowo niskim odsetkiem wznów w obrębie kompleksu otoczka-brodawka, w przypadkach pacjentów operowanych z powodu raka piersi, raportowanym na poziomie 0,9–2,0% (okres obserwacji do 41 miesięcy), RRM z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka w celu uzyskania lepszego efekty estetycznego wydaje się bezpiecznym postępowaniem [7–9]. Nie istnieją również dowody naukowe prze- mawiające przeciwko bezpieczeństwu ewentualnego przeniesienia kompleksu brodawka-otoczka jako wolnego przeszczepu w inną okolicę ciała i jego odroczonego przeszczepienia – ta decyzja wydaje się uzależniona od warunków anatomicznych i pozostaje w gestii chirurga. W jednym z badań, w 33 pobranych i zbadanych kompleksach brodawka-otoczka po mastektomii redukującej ryzyko, w żadnym przypadku nie znaleziono zmian atypowych, raka przedinwazyjnego czy inwazyjnego [10].

Nie ma również dowodów wskazujących na niebezpieczeństwo wykonywania mastektomii profilaktycznej z rekonstrukcją tkankami własnymi [11]. W sytuacji, gdy pacjentka preferuje rekon- strukcję tkankami własnymi (lub z uwagi na inne wskazania) to zabieg z użyciem tkanek własnych do odtworzenia piersi może być wykonany, mimo że większość równoczasowych rekonstrukcji przy mastektomii profilaktycznej wykonywana jest z użyciem implantów. W przypadku zastosowania wolnych płatów standar- dową i najczęściej wykonywaną procedurą są płaty dzielone DIEP, stosowane obustronnie. Nestle-Krämling i wsp [11] wskazują na specyfikę wykonywania mastektomii profilaktycznych i sugerują wykonywanie tych procedur w wysoce wyspecjalizowanych, cer- tyfikowanych centrach (ang. Breast reconstruction center). Pomi- mo skomplikowania procedury, sumaryczne ryzyko powikłań ta- kich zabiegów nie odbiega od rekonstrukcji z użyciem implantów, a w wyspecjalizowanych ośrodkach jest ono nawet nieco niższe [12]. Nie istnieją w chwili obecnej dowody świadczące o przeciw- wskazaniach do równoczasowego obustronnego wykonywania mastektomii profilaktycznej. W przypadku wskazań do profilaktycznej owariektomii i profilaktycznej mastektomii z równocza- sową rekonstrukcją płatami z podbrzusza (TRAM, SIEA, DIEP), kolejność zabiegów nie wpływa na ryzyko powikłań pooperacyjnych ze strony powłok brzusznych, w tym wystąpienie przepukliny brzusznej [13]. Wcześniejsza profilaktyczna owariektomia może sporadycznie wpłynąć na brak możliwości zastosowania płata DIEP, zaś wcześniejsze wykonanie rekonstrukcji płatem z podbrzusza może wiązać się z dłuższym czasem operacyjnym profilaktycznej owariektomii.

W chwili obecnej brakuje jednolitych wytycznych odnośnie do sposobu rekonstrukcji i wszystkie metody są dopuszczalne (pod- mięśniowa, prepektoralna, z użyciem siatki syntetycznej czy ADM, jednoetapowa/dwuetapowa) [14]. Każda z tych metod ma swoje zalety i wady (Tab. I.), każda ma swoich zwolenników i przeciwni- ków. Wydaje się, iż osiągnięcie konsensusu będzie trudne, a spo- sób rekonstrukcji powinien być indywidualizowany w zależności od warunków anatomicznych (wielkości piersi, ptozy, wiotkości skóry, grubości tkanki podskórnej) i preferencji pacjentki. Nie ma dowodów, które potwierdzałyby zdecydowaną wyższość konkret- nej procedury. Równoczasowa rekonstrukcja jednoetapowa z do- celowym implantem (najczęściej w technice prepektoralnej) cie- szy się obecnie stale rosnącym zainteresowaniem (wzrost z 17,4%

w 2013 r. do 45,1% w 2016 r.), na rzecz rekonstrukcji dwuetapowej (ekspander, a następnie implant), przy dosyć stałym, niskim odsetku <10% pierwotnej równoczasowej rekonstrukcji tkankami

(3)

Sposób równoczasowej rekonstrukcji Zalety Wady

1. Alloplastyczne • prostsze technicznie

• brak powikłań miejsca dawczego

• ryzyko powikłań podobne, ale efekt estetyczny pogarszający się w czasie

• w przypadku zakażenia protezy najczęściej niepowodzenie rekonstrukcji

1A. Zależnie od rodzaju implantu:

- z ekspanderoprotezą • możliwość rekonstrukcji jednoetapowej przy położeniu podmięśniowym

• możliwość zmiany wielkości implantu

• niższa trwałość implantu

• efekt estetyczny i odczucie implantu gorsze

• konieczność usunięcia zastawki

- z ostateczną protezą • zabieg I-etapowy, najczęściej prepektoralnie • możliwości rekonstrukcji podmięśniowej ograniczone, zależne od wielkości protezy

- z ekspanderem • najczęściej podmięśniowo

• możliwość korekty położenia implantu w czasie II etapu wymiany na protezę

• konieczność wymiany na protezę

• ryzyko nieszczelności 1B. Zależnie od położenia implantu:

- prepektoralna (położenie implantu podskórne)

• prostsza technicznie

• szybszy okres rekonwalescencji

• I –etapowa

• brak ingerencji w obrębie mięśni

• wczesny efekt naturalny

• efekt odległy? (zależny od jakości płata skórno- -podskórnego, ryzyko opadania i nadmiernej wiotkości skóry), implant bardziej widoczny

• w przypadku niedokrwienia skóry wyższe ryzyko utraty implantu

• najczęściej wymaga dodatkowo siatki syntetycznej lub macierzy kolagenowej

• z uwagi na wagę implantu i ryzyko opadania zwykle nie przekracza się wielkości implantu > 500–550cc

- podmięśniowa (pokrycie mięśniem piersiowym większym i zębatym przednim)

• powierzchnia implantu mniej widoczna

• możliwość dopasowania wielkości implantu w zależności od potrzeb (użycie ekspandera)

• możliwość korekty położenia protezy w II etapie

• procedura najczęściej wymaga II etapów

(I z ekspanderem, w niektórych przypadkach możliwa I etapowo przy niedużych objętościach protezy)

• większe dolegliwości bólowe

• dłuższy okres rekonwalescencji

• wyższe ryzyko powstania nadmiernie przerośniętej torebki łącznotkankowej

- częściowo podmięśniowa (częściowe pokrycie mięśniem piersiowym większym, pole dolne stabilizowane siatką syntetyczną/

macierzą kolagenową lub odnaskórkowanym płatem skórno-podskórnym)

• prosta technicznie

• możliwość rekonstrukcji I-etapowej nawet przy większych rozmiarach piersi

• wczesny efekt naturalny

• stabilizacja fałdu podpiersiowego i położenia protezy zależna od przerastania tkanką włóknistą użytego materiału

• dodatkowy koszt w przypadku siatki syntetycznej /macierzy kolagenowej

• nie ustalono optymalnego czasu wchłaniania materiału syntetycznego

2. Autoplastyczne (z tkanek własnych)

• naturalny kształt i opadanie piersi

• zmiana wyglądu płata wraz ze starzeniem się i zmianą masy ciała

• wyższy poziom zadowolenia z efektów estetycznych

• efekt estetyczny stabilny w czasie

• dłuższy czas zabiegu

2A. Rekonstrukcja równoczasowa płatami DIEP (najczęściej wykonywana rekonstrukcja tkankami własnymi)

• jak wyżej

• dodatkowa plastyka powłok brzusznych • długi czas zabiegu

• powikłania i dodatkowe blizny miejsca dawczego 2B. Goldilocks mastektomia – redukcyjna

w przypadku pacjentek z przerostem piersi – wypełnienie piersi nadmiarem płata skórno-podskórnego bez użycia implantów

• brak dodatkowych cięć i powikłań miejsca dawczego

• wykorzystanie standardowej techniki redukcyjnej

• możliwość zastosowania w nielicznych przypadkach pacjentek z przerostem i opadaniem

• ograniczona objętość odtwarzanej piersi

2C. Płat LD (z mięśnia najszerszego grzbietu) • w RRM rola marginalna, najczęściej zarezerwowana do procedur ratunkowych w przypadku powikłań skórnych 3. Zależnie od zakresu mastektomii:

3A.Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (usunięcie kompleksu otoczka-brodawka, pozostawienie koperty skórnej)

• bezpieczna (niewielkie ryzyko martwicy skóry)

• usunięcie ujść przewodów mlecznych – niższe ryzyko powstania raka piersi

• prosta technicznie

• gorszy efekt estetyczny

• potrzeba rekonstrukcji kompleksu otoczka-brodawka

3B. Mastektomia z zaoszczędzeniem brodawki • lepszy efekt estetyczny

• trudniejsza technicznie

• wyższe ryzyko niedokrwienia/martwicy skóry

• wyższe ryzyko powstania raka piersi (pozostawione ujścia przewodów mlecznych)

3C. Mastektomia z redukcją skóry

• możliwość wykorzystania nadmiaru płata skórnego do dodatkowego pokrycia implantu

• celem zmniejszenia ryzyka powikłań można wykorzystać wolny przeszczep kompleksu otoczka-brodawka

• przy przenoszeniu otoczki konieczność cięć

okołootoczkowych zwiększających ryzyko niedokrwienia

3D. Mastektomia z zaoszczędzeniem otoczki

(usunięcie samej brodawki) • dobry efekt estetycznych

• mniejsze ryzyko wystąpienia raka piersi • brak wyniosłości brodawki

(4)

autologicznymi [15]. Na odległe wyniki rekonstrukcji prepekto- ralnych będziemy musieli jednak poczekać.

W przypadkach mastektomii profilaktycznych nie istnieją prze- ciwwskazania do procedur przeszczepiania autologicznej tkanki tłuszczowej w celach poprawy wyników estetycznych lub rekonstrukcji piersi. Chociaż w przypadkach raka piersi, w przedklinicz- nych badaniach sugerowano możliwość stymulowania wzrostu raka piersi i powstania przerzutów przeszczepami autologicznej tkanki tłuszczowej, kilka badań wykazało, iż nie zwiększają one ryzyka wznowy raka przy stosowaniu ich jako procedury odro- czonej w rekonstrukcjach piersi [14].

POWIKŁANIA

Profilaktyczna mastektomia nie jest operacją pozbawioną ryzyka.

Mimo że ma ona charakter planowy i pacjentka jest do zabiegu przygotowywana, to ryzyko wystąpienia powikłań jest stosunkowo wysokie. Każda pacjentka rozważająca tego typu zabieg musi być o tym ryzyku poinformowana.

W jednej z publikacji [16], z wysokim raportowanym odsetkiem powikłań, do najczęstszych należały: martwica/niedokrwienie skó- ry – 29,9%, zakażenie rany – 17,0%, nadmierna utrata krwi – 9,0%, krwiak – 8,1%, nadmierny wypływ chłonki – 7,6%, rozejście rany – 3,6%. Powikłania zakrzepowo-zatorowe wystąpiły u 1,3% pacjentek. Powikłania łącznie wystąpiły aż u 51,6%, 10% pacjentek wyma- gało usunięcia implantu (czas obserwacji wynosił 10–156 miesięcy) w wyniku powikłań skórnych, a 45% pacjentek wymagało reoperacji po rekonstrukcji z użyciem implantu (w tym 29,14% z powodu torebki łącznotkankowej i 14,7% z powodu pęknięcia implantu).

W innym retrospektywnym badaniu o skrajnie wysokim odsetku powikłań, w 9-miesięcznej obserwacji 56,7% pacjentek wymaga- ło reoperacji, a odsetek niedokrwienia skóry sięgał 69,3% [17].

Podkreśla się wzrost ryzyka powikłań wraz ze wzrostem BMI (73%

przy BMI > 30 vs 15% przy BMI < 25) oraz wyższe ryzyko, w szcze- gólności niedokrwienia skóry, u palaczy (68% vs 16%) [18]. Istnieją jednak znaczne rozbieżności pomiędzy raportowanymi odsetkami powikłań, często grupy pacjentów nie są homogenne. W badaniu retrospektywnym kohortowym Elmi [18] (N-5740, u 5290 obustronna RRM, u 78% z równoczasową rekonstrukcją) powikłania wczesne w ciągu 30 dni pooperacyjnych wyniosły 7,9%, zakażenia łącznie u 4,6%, rozejście rany u 0,9%, zapalenie płuc u 0,1%, zator płucny u 0,2%, krwawienie wymagające transfuzji u 2,4%, posocz- nica u 0,4%, choroba zakrzepowo-zatorowa u 0,2%.

Na ryzyko powikłań niedokrwiennych skóry czy kompleksu otoczka-brodawka wpływa rodzaj cięcia zastosowanego przy mastektomii. Najwyższe jest dla cięcia okołootoczkowego [15, 19]. W prze- glądzie systematycznym i metaanalizie (51 badań, 9975 NSM) średnie ryzyko komplikacji dla cięcia okołootoczkowego osza- cowano na 18,1% w stosunku do 6,82% dla cięcia w fałdzie pod- piersiowym [15].

Ryzyko powikłań jest mniejsze w przypadku mastektomii z za- oszczędzeniem skóry (SSM) w porównaniu do mastektomii z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka (NSM) [20].

Van Verschuer w retrospektywnej analizie porównał 2 grupy pacjentek: pierwszą 25 kobiet po mastektomii z redukcją skóry

(50 SSM) ze średnim czasem obserwacji 65 miesięcy z II grupą 20 kobiet (39 NSM) po mastektomii z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka z okresem obserwacji 27 miesięcy. Porównując grupy, powikłania ogółem stwierdzono odpowiednio u 38% i 60%, infekcyjne 25% i 15%, niedokrwienie skóry 0% i 35%, reoperacje 29% i 50%. 56% pacjentek po NSM było niezadowolonych z powodu położenia kompleksu.

Profilaktyczna mastektomia z użyciem autologicznych tkanek – w porównaniu do rekonstrukcji implantami – jest równoważną opcją. Większość powikłań dotyczy techniki wykonywania mastektomii podskórnej i związanych z nią martwicą lub niedokrwieniem płatów skórnych piersi lub kompleksu otoczka-brodawka. Liczba całkowitych powikłań nie odbiega od rekonstrukcji implantami, a czasem jest ona niższa w niektórych aspektach [12]. Bletsis i wsp.

[12] porównali profilaktyczne mastektomie z rekonstrukcją tkankami autologicznymi lub implantami (214 vs 176 piersi). Różnica między całkowitą liczbą powikłań była nieznamienna statystycznie (13,6%

vs 18,7%, p = 0,162), jakkolwiek odnotowano wyższy odsetek mniej- szych powikłań (11,2% vs 18,8%, p = 0,036), surowiczaków (2,3% vs 7,4%, P = 0,018) i stanów zapalnych piersi (1,9% vs 13,1%, p < 0,001) w grupie pacjentek rekonstruowanych z użyciem implantów. Wy- niki te są zbieżne, w szczególności z ryzykiem miejscowych powi- kłań infekcyjnych, z obserwacjami w innych publikacjach [21–24].

W przypadku obustronnej równoczasowej rekonstrukcji wolnymi płatami z podbrzusza, zgodnie z oczekiwaniami, odsetek powikłań jest nieco wyższy niż przy jednostronnej procedurze [25], ale głów- nie w zakresie mniejszych powikłań chirurgicznych miejscowych i powikłań sercowo-naczyniowych (powikłań zakrzepowo-zatoro- wych 1,8% vs 0,3%, zawału mięśnia sercowego 0,2% vs 0%, arytmii 3,8% vs 1,4%). Liczba powikłań naczyniowych w obrębie płatów (tętniczych lub żylnych) była podobna (3,6% vs 2,7%).

Kluczowe wydaje się doświadczenie operatora i ośrodka. W jednej z publikacji, w której przeprowadzono mastektomie pod- skórne z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka i rów- noczasową rekonstrukcją różnymi technikami u 428 pacjentek (657 piersi, w tym 245 profilaktycznych), wskazano na znaczący udział rosnącego doświadczenia w obniżeniu ryzyka powikłań [9]. Porównano powikłania pooperacyjne w serii pierwszych 100 piersi operowanych i kolejnych 557. Stwierdzono zmniejszenie odsetka martwicy kompleksu otoczka-brodawka z 13% do 1,8%, utraty implantu z 13% do 8,4%, niedokrwienia skóry z 15 do 11,3%, przy odsetku powikłań infekcyjnych na podobnym poziomie (14% vs 18,5%).

W raporcie AOTMiT [26] zwraca się uwagę na duży odsetek ponownych operacji po mastektomii obustronnej redukującej ryzyko – od 30,4% do 64%. Odsetek ten jest wyższy w badaniach z dłuż- szym okresem obserwacji. Częstotliwość wszystkich powikłań pooperacyjnych w przeglądzie Carbine [27] wynosi 29–49,6%.

Jakkolwiek większość kobiet jest usatysfakcjonowana z efektów estetycznych wykonanej procedury (60–75%), to odsetek kobiet niezadowolonych z efektu estetycznego różni się w zależności od publikacji od 6% do nawet 40%. Pacjentki niezadowolone z efektów estetycznych wskazują często na złe poinformowanie, a ostatecznie 15,5% z nich nie zdecydowałaby się na zabieg ponownie. Tak duże rozbieżności ponownie silnie sugerują rolę doświadczenia ośrodka, konieczność dokładnego poinformowania o procedurze oraz dokładną selekcję i ostrożną kwalifikację pacjentek, w której ryzyko złego efektu estetycznego jest wysokie. Konieczne jest

(5)

w porównaniu do średniej 18% (w Holandii 32,7%, USA 36,3%).

Miejmy nadzieję, że wprowadzenie RRM do świadczeń gwaran- towanych od 2019 r. wpłynie na poprawę tych statystyk.

Według jednego z raportów [30], szacunkowe koszty medyczne leczenia raka piersi (obejmujące leczenie chirurgiczne, syste- mowe, radioterapię, kontrole) – w zależności od zaawansowa- nia – wahają się od 45891 zł dla raka bez przerzutów do węzłów chłonnych, przez 107791 zł dla raka z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych, do 116591 zł w przypadkach z przerzutami odległymi. Co istotne, na leczenie chorych w wieku 30–34 lat w 2007 roku wydawano ponad 6 razy więcej niż na leczenie chorych w wieku powyżej 85 lat (56 tys. vs 7,5 tys. złotych) [31].

A jak wiadomo, kobiety z rodzinnym uwarunkowaniem zachorowania na raka piersi statystycznie chorują w młodszym wieku w porównaniu z przypadkami sporadycznego raka piersi. Kosz- ty pośrednie raka piersi to między innymi straty potencjalnych wpływów sektora finansów publicznych. W raporcie E. Nojszew- skiej [32] oszacowane koszty niewytworzonej produkcji ponad sześciokrotnie przewyższały koszty leczenia analizowanych no- wotworów piersi, szyjki macicy i jajnika. Łączne koszty pośred- nie leczenia tylko tych trzech nowotworów, których efektem jest zmniejszenie potencjalnego PKB wytworzonego w gospodarce, wyniosły w Polsce 3,75 mld zł w 2010 roku i wzrosły do poziomu 4,41 mld zł w 2014 roku, co odpowiadało wartości 0,24–0,26% PKB kraju. Koszty pośrednie nowotworu piersi dominowały w analizie, stanowiąc 67–70% kosztów tych trzech analizowanych cho- rób. Dla porównania, Narodowy Fundusz Zdrowia przeznaczał na leczenie nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w latach 2010–2014 kwoty od 623,5 mln zł do 695,7 mln zł rocznie. Le- czenie raka piersi pociąga za sobą również duże obciążenia bu- dżetu domowego, sięgając nawet ponad 20 tys. zł rocznie [33].

Z tego nawet 14,6 tys. zł to bezpośrednio ponoszone przez chorych koszty leków, materiałów oraz sprzętu medycznego, trans- portu, itd. Istotna jest również utrata dochodów, która sięga 6,2 tys. zł. rocznie. Nieobecność chorej na zaawansowanego raka piersi w pracy (czasową lub trwałą niezdolnością do pracy) po- woduje średni ubytek PKB o około 35 tys. zł., a chorej poniżej 45. roku życia nawet 68619 złotych. Biorąc pod uwagę całkowite koszty (bezpośrednie i pośrednie) potencjalnego leczenia raka piersi w adresowanej dla RRM grupie kobiet (wielokrotnie prze- wyższające aktualną wycenę procedury), procedura ta z punktu widzenia ekonomicznego jest wysoce zasadna. Niestety, jak za- wsze kwestią sporną pozostaje wycena procedury. Wydaje się, iż nie uwzględnia ona nowoczesnych metod rekonstrukcji piersi oraz rekonstrukcji tkankami własnymi.

WNIOSKI

Procedura obustronnej mastektomii redukującej ryzyko wydaje się racjonalnym medycznie i ekonomicznie postępowaniem profilaktycznym. Z założenia powinno się proponować równoczaso- wą rekonstrukcję, jakkolwiek zakres zabiegu i ewentualny rodzaj rekonstrukcji muszą być indywidualizowane. Z uwagi na bardzo wysokie ryzyko powikłań jak na zabieg profilaktyczny, kwalifikacja powinna być podejmowana bardzo ostrożnie, a zabieg wykonywany przez osoby doświadczone w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi.

Aby została z powodzeniem wprowadzona i rozpowszechniona, konieczna jest racjonalna wycena świadczenia z uwzględnieniem rodzaju rekonstrukcji.

poinformowanie również o negatywnym wpływie na relacje seksu- alne, co może dotyczyć nawet 44% pacjentek. Ogólny poziom po- czucia niepokoju i stresu po mastektomii redukującej ryzyko ulega istotnemu statystycznie obniżeniu i jest trwały w czasie (po 9 latach p = 0,01). Badania wskazują, iż większość kobiet jest zadowolona z decyzji o RRM (61–100%) [28]. Jednocześnie duża część z nich wskazuje na bardzo silny stres psychologiczny, brak psychologiczne- go wsparcia przed i po zabiegu oraz brak zrozumienia samej procedury chirurgicznej. Profilaktyczna mastektomia dotyczy najczęściej kobiet w wieku 30–40 lat, choć zabieg wykonywany jest właściwie w prawie każdym wieku. W raporcie AOTMiT [26] podkreśla się konieczność skierowania do psychologa lub pracownika socjal- nego, przed wykonaniem RRM z natychmiastową rekonstrukcją piersi. Na taką konieczność wskazują również wytyczne niektó- rych organizacji [2, 4]. Wydaje się, iż kobiety po przeprowadzonej profilaktycznej mastektomii powinny mieć analogiczną opiekę jak kobiety po mastektomii przeprowadzanej w celach leczniczych, w tym finansowaną ze środków publicznych rehabilitację, która umożliwi powrót do zdrowia.

KONTROLE POOPERACYJNE DŁUGOTERMINOWE

Wytyczne ESMO [3] wskazują, że nie istnieją dowody na to, aby jakikolwiek schemat obserwacji był konieczny, skuteczny czy też kosztowo efektywny u osób po zabiegach chirurgicznych reduku- jących ryzyko wystąpienia raka. Stąd też obecnie nie ma zalecane- go schematu obserwacji pacjentów po operacji redukującej ryzyko wystąpienia raka (klasa zaleceń: V; stopień wiarygodności danych:

C). Natomiast dopuszczalna jest coroczna kontrola MRI lub USG w sytuacji pozostawienia większej ilości tkanki gruczołowej. W wytycznych NICE [4] nie zaleca się oferowania obserwacji pacjent- kom, które przeszły obustronną profilaktyczną mastektomię dla osób z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Wytyczne AHS również [1] wskazują, iż nie ma dowodów naukowych wspie- rających wykonywanie rutynowej mammografii zrekonstruowanych piersi i postępowanie takie nie jest zalecane. W przypadku zidentyfikowania podejrzanych zmian w zrekonstruowanej piersi konieczna jest konsultacja chirurgiczna z określeniem dalsze- go postępowania. Mimo że rezonans magnetyczny może wykryć pęknięcie powłoki implantu, nie ma dowodów na to, aby skrining radiologiczny bezobjawowych, zrekonstruowanych piersi był za- sadny, jeżeli chodzi o żywotność implantu.

CZY TO SIĘ OPŁACA?

Zgodnie z kartą problemu zdrowotnego AOTMiT [26], w Polsce żyje ok. 100 tys. nosicielek mutacji BRCA. Według sprawozdania z wykonania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowo- tworowych, w Polsce w 2017 roku u 620 osób wykryto mutacje BRCA1/BRCA2, zaś liczba kobiet z rodzin najwyższego ryzyka, objętych opieką w ramach powyższego programu, wynosi 6148, a kobiet z rodzin wysokiego ryzyka zachorowania 10798. Liczba wykrytych nowotworów piersi w tym czasie to 115. Polska należy do krajów o bardzo niskim odsetku wykonywanych mastektomii profilaktycznych w populacji kobiet z mutacją BRCA1/2 – w ze- stawieniu 9 krajów (Austria, Kanada, Francja, Izrael, Włochy, Norwegia, Holandia, Polska i USA) znajdowała się na ostatnim miejscu [29]. Tylko 2,7% kobiet ze stwierdzoną mutacją BRCA 1/2 miało wówczas wykonaną mastektomię profilaktyczną

(6)

18. Elmi M., Azin A., Elnahas A., McCready D.R., Cil T.D.: Concurrent risk-re- duction surgery in patients with increased lifetime risk for breast and ovarian cancer: an analysis of the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database, Breast Cancer Res Treat, 2018; 171(1): 217–233.

19. Colwell A.S., Tessler O., Lin A.M. et al.: Breast reconstruction following nipple- -sparing mastectomy: predictors of complications, reconstruction outcomes, and 5 year trends. Plast Reconstr Surg, 2014; 133(3): 496–506.

20. Van Verschuer V.M., Mureau M.A., Gopie J.P. et al.: Patient Satisfaction and Nipple-Areola Sensitivity After Bilateral Prophylactic Mastectomy and Im- mediate Implant Breast Reconstruction in a High Breast Cancer Risk Popula- tion Nipple-Sparing Mastectomy Versus Skin-Sparing Mastectomy. Ann Plast Surg, 2016; 77(2): 145–152.

21. Kroll S., Baldwin B.: A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg., 1992; 90(3): 455–462.

22. Nahabedian M.Y., Tsangaris T., Momen B., Manson P.N.: Infectious complications following breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg., 2003; 112(2): 467–476.

23. Pittet D., Rohner P., Pittet B.: Infection in breast implants – Authors’ reply.

Lancet Infect Dis., 2005; 5(8): 463.

24. Spear S.L., Carter M.E., Schwarz K.: Prophylactic mastectomy: indications, options, and reconstructive alternatives. Plast Reconstr Surg., 2005; 115(3):

891–909.

25. Lin I.C., Nelson J.A., Wu L.C. et al.: Assessing Surgical and Medical Compli- cations in Bilateral Abdomen-Based Free Flap Breast Reconstructions Com- pared With Unilateral Free Flap Breast Reconstructions. Ann Plast Surg., 2016; 77(1): 61–66.

26. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Techno- logii Medycznych: Profilaktyczna mastektomia u kobiety z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwór piersi, Raport w sprawie oceny świadczenia opieki zdrowotnej. 18.07.2018 Nr OT.430.1.2018. http://

bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2018/039/RPT/39_OT_430.1_

Profilaktyczna_mastektomia_raport.pdf (6.12.2020).

27. Carbine N.E., Lostumbo L., Wallace J., Ko H.: Risk-reducing mastectomy for the prevention of primary breast cancer. Cochrane Database of Syst Rev, 2018;

4(4): CD002748.

28. Razdan S.N., Patel V., Jewell S., McCarthy C.M.: Quality of life among patients after bilateral prophylactic mastectomy: a systematic review of patient repor- ted outcomes. Qual Life Res, 2016; 25(6): 1409–1421.

29. Metcalfe K.A., Birenbaum-Carmeli D., Lubinski J. et al.: Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group: International variation in rates of uptake of pre- ventive options in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer, 2008;

122(9): 2017–2022.

30. Węgrzyn M.: Koszty badań profilaktycznych w budżecie narodowego Fundu- szu zdrowia. Finanse, Rynki Finansowe, Ubezpieczenia, 2016; 6(84): 141–149.

31. Kozierkiewicz A., Śliwczyński A., Pakulski M., Jassem J.: Wydatki na leczenie raka piersi w Polsce. Nowotwory J Oncol., 2013; 63(3): 217–226.

32. Nojszewska E.: Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce. Analiza całkowitych kosztów chorób przewlekłych – nowoczesne leczenie jako inwestycja i minimalizowanie strat gospodarczych. Konferencja 2017, Warszawa, Polska.

33. Wilczyńska J., Smaga A.: Zaawansowany rak piersi. Badanie kosztów bezpo- średnich i pośrednich ponoszonych przez pacjentki. Warszawa: Sequence, 2013.

PIŚMIENNICTWO

1. Alberta Health Services: Breast reconstruction Following prophylactic or therapeutic Mastectomy for breast cancer. Clinical practice guideline BR-016, Version 2, February 2017.

2. Mureau M.A.M., Breast Reconstruction Guideline Working Group. Dutch breast reconstruction guideline. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthe- tic Surgery: JPRAS, 2018; 71(3): 290–304.

3. Paluch-Shimon S., Cardoso F., Sessa C. et al.: Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndro- mes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening, Ann Oncol., 2016; 27(Suppl 5.): v103–v110.

4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Familial breast cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer, Clinical guideline: 25 June 2013.

5. Levine D.A., Gemignani M.L.: Prophylactic surgery in hereditary breast/

ovarian cancer syndrome. Oncology (Williston Park), 2003; 17(7): 932–941.

6. Manning A., Wood C., Eaton A. et al.: Nipple-sparing mastectomy in patients with BRCA 1/2 mutations and variants of uncertain significance. Br J Surg., 2015; 102(11): 1354–1359.

7. Gerber B., Krause A., Dieterich M., Kundt G., Reimer T.: The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola com- plex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg, 2009; 249(3): 461–468.

8. Tokin C., Weiss A., Wang-Rodriguez J., Blair S.L.: Oncologic safety of skin- -sparing and nipple-sparing mastectomy: a discussion and review of the lite- rature. Int J Surg Oncol, 2012; 2012: 921821.

9. Peled A.W., Foster R.D., Stover A.C. et al.: Outcomes after total skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breasts. Ann Surg Oncol., 2012; 19(11): 3402–3409.

10. Reynolds C., Davidson J.A., Lindor N.M. et al.: Prophylactic and therapeutic mastectomy in BRCA mutation carriers: can the nipple be preserved? Ann Surg Oncol., 2011; 18(11): 3102–3109.

11. Nestle-Krämling C., Kühn T.: Role of Breast Surgery in BRCA Mutation Car- riers. Breast Care (Basel), 2012; 7(5): 378–382.

12. Bletsis P., Bucknor A., Chattha A. et al.: Evaluation of Contralateral and Bi- lateral Prophylactic Mastectomy and Reconstruction Outcomes: Compa- ring Alloplastic and Autologous Reconstruction. Ann Plast Surg., 2018; 80(4 Suppl. 4): S144–S149.

13. Khansa I., Wang D., Coriddi M., Tiwari P.: Timing of prophylactic hysterecto- my-oophorectomy, mastectomy, and microsurgical breast reconstruction in BRCA1 and BRCA2 carriers. Microsurgery., 2014; 34(4): 271–276.

14. Weber W.P., Haug M., Kurzeder Ch. et al.: Oncoplastic Breast Consortium consensus conference on nipple-sparing mastectomy. Breast Cancer Res Tre- at., 2018; 172(3): 523–537.

15. Daar D.A., Abdou S.A., Rosario L. et al.: Is There a Preferred Incision Loca- tion for Nipple-Sparing Mastectomy? A Systematic Review and Meta-Analy- sis. Plast Reconstr Surg., 2019; 143(5): 906e–919e.

16. Arver B., Isaksson K., Atterhem H. et al.: Bilateral prophylactic mastectomy in Swedish women at high risk of breast cancer: a national survey. Ann Surg., 2011; 253(6): 1147–1154.

17. Nurudeen S., Guo H., Chun Y. et al.: Patient experience with breast reconstruction process following bilateral mastectomy in BRCA mutation carriers. Am J Surg., 2017; 214(4): 687–694.

(7)

Liczba słów: 4252 Liczba stron: 7 Tabele: 1 Ryciny: – Piśmiennictwo: 33 10.5604/01.3001.0014.7878 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13784

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcodeode dr n. med. Piotr Gierej; Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy, Polska; ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, Polska;

tel.: +48 502648161; e-mail: piogierej@wp.pl

Gierej P., Rajca B., Gorecki-Gomola A.: Bilateral risk-reducing mastectomy – surgical procedure, complications and financial benefit; Pol Przegl Chir 2021; 93(3): 48-54

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: