Zaka˝enia po operacjach ci´cia
cesarskiego u pacjentek szpitali Polski po∏udniowej
Hospital-acquired infections after caesarean delivery in selected hospitals in the southern Poland
Wójkowska-Mach Jadwiga
1, Batycki Ryszard
2, Hulbój Danuta
2, Bulanda Ma∏gorzata
1, Ró˝aƒska Anna
1, Heczko Piotr B.
11Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie
2Wojewódzki Szpital w Bielsku-Bia∏ej
Streszczenie
Cel pracy: Celem pracy by∏a analiza epidemiologiczna i mikrobiologiczna wyst´powania zaka˝eƒ szpitalnych u pac- jentek po operacjach ci´cia cesarskiego (C-C) wykonanych w 2 szpitalach Polski po∏udniowej w latach 2004-2006.
Materia∏y i metody: W obu szpitalach wykonano 1 992 operacje C-C, w wyniku których rozpoznano ogó∏em 91 przypadków zaka˝eƒ, w ka˝dym przypadku opisano jego etiologi´ drobnoustrojowà. Zastosowano definicje i kry- teria rozpoznania zaka˝eƒ zgodnà z programem National Nosocomial Surveillance System (NNIS).
Wyniki: ZachorowalnoÊç na zaka˝enia szpitalne wynios∏a ogó∏em 4,1% (I oÊrodek) oraz 4,8% (II oÊrodek), zachorowalnoÊç zaka˝enia miejsca operowanego (ZMO), odpowiednio: 3,9% oraz 3,8%. Stwierdzono nieistotnie wy˝szà zachorowalnoÊç zwiàzanà ze ZMO w porównaniu do szpitali programu NNIS, przy jednoczesnym niskim poziomie rejestracji zaka˝eƒ manifestujàcych si´ po wypisie pacjentek ze szpitala. WÊród czynników etiologicznych zwiàzanych ze ZMO przewa˝a∏y w obu oÊrodkach ziarenkowce Gram+, natomiast w II oÊrodku izolowano równie˝
znaczàcà liczb´ pa∏eczek Gram-.
Wnioski: Uzyskane dane potwierdzajà mo˝liwoÊç prowadzenia nadzoru nad zaka˝eniami w polskich oddzia∏ach po∏o˝niczych oraz koniecznoÊç wprowadzenia rejestracji zaka˝eƒ po wypisie ze szpitala. Brak danych pochodzàcych z innych polskich oÊrodków uniemo˝liwia pe∏nà ocen´ porównawczà wyników niniejszych analiz.
S∏owa kluczowe:ci´cie cesarskie/nadzór nad zaka˝eniami/ /zaka˝enie miejsca operowanego/
Adres do korespondencji:
Jadwiga Wójkowska-Mach Katedra Mikrobiologii CMUJ 31-121 Kraków, ul. Czysta 18 tel. 012 633 00 60
e-mail: mbmach@cyf-kr.edu.pl
Otrzymano: 03.03.2008
Zaakceptowano do druku: 15.06.2008
P R A C E O R Y G I N A L N E
p o ∏ o ˝ n i c t w o
Wst´p
W potocznych opiniach poród dokonany metodà ci´cia cesarskiego (C-C) uwa˝any jest za bezpieczny, niosàcy mniej- sze, w porównaniu do porodu drogà natury – ryzyko powik∏aƒ zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Potwierdzeniem powy˝- szej obserwacji jest fakt, ˝e w przeciàgu ostatnich 20 lat zwi´k- szy∏a si´ liczba wykonywanych C-C do 21,2% w Kanadzie [1], 29,1% w Stanach Zjednoczonych [2], a w krajach rozwijajà- cych si´ do 40% [3].
Jednak doniesienia dotyczàce mo˝liwych powik∏aƒ zdajà si´ przeczyç tej opinii [4, 5]. Jednym ze wskaêników bezpie- czeƒstwa porodu mo˝e byç cz´stoÊç ponownej hospitalizacji po∏o˝nic w zale˝noÊci od sposobu zakoƒczenia porodu, która wynosi w badaniach kanadyjskich 1,8% porodów fizjologicz- nych i 2,7% po operacji ci´cia cesarskiego [1]. Ponadto wyniki badaƒ dotyczàce stanu zdrowia po∏o˝nic i ich aktywnoÊci w 5 tygodni po porodzie u kobiet rodzàcych z zastosowaniem C- C wskazujà na statystycznie istotnie gorsze samopoczucie psy- chiczne, gorszà kondycj´ fizycznà, s∏abszà adaptacj´, trudniej- szy powrót do pe∏nej aktywnoÊci [6].
Choroby o etiologii drobnoustrojowej sà cz´stym powik∏a- niem u pacjentek po operacjach C-C. WÊród nich dominuje zapalenie b∏ony Êluzowej macicy (endometritis) – zachorowal- noÊç na 100 porodów wynosi 0,8, zaka˝enie miejsca operowa- nego – 3,4, ropieƒ lub zapalenie sutka (mastitis) – 1,7, zaka-
˝enia uk∏adu moczowego – 1,1, a ca∏kowita zachorowalnoÊç z powodu zaka˝eƒ szacowana jest na 7,4%, podczas gdy po porodzie si∏ami natury na 5,5%. [7]. Jednak Ledger wskazuje,
˝e cz´ste empiryczne stosowanie antybiotyków u po∏o˝nic go- ràczkujàcych mo˝e obni˝aç czu∏oÊç rejestracji, a co za tym idzie zaburzaç pe∏en obraz zjawiska [8].
Ponadto zasadniczà zmianà w organizacji pracy oddzia-
∏ów po∏o˝niczych w ostatnich latach jest skracanie pobytu po-
∏o˝nicy w szpitalu, co z jednej strony ogranicza wp∏yw Êrodo-
z drugiej sprawia, ˝e nadzór nad zaka˝eniami w tej grupie pa- cjentów staje si´ coraz mniej efektywny. W Stanach Zjedno- czonych Êredni czas pobytu po porodzie dzieci zdrowo urodzo- nych wynosi 14 godz. [9], w Polsce po porodach si∏ami natury:
4 dni, po C-C – 6 dni [10].
Cel pracy
Celem opracowania jest analiza epidemiologiczna zaka˝eƒ szpitalnych u pacjentek po operacjach C-C dokonanych w 2 szpitalach w Êredniej wielkoÊci mieÊcie Polski po∏udniowej w latach 2004-2006.
Materia∏y i metody
Analizie poddano dane zebrane w latach 2004-2006 w dwóch oddzia∏ach po∏o˝niczych: w szpitalu wysokospecjali- stycznym (I oÊrodek) i o profilu ogólnym (II oÊrodek), w któ- rych odby∏o si´ ogó∏em 4 587 i 3 648 porodów (C-C odpowied- nio: 796 oraz 1 196 operacji). Âredni czas pobytu na oddziale po∏o˝niczym wyniós∏: 4,6 dni (I oÊrodek) oraz 5,0 dni (II oÊro- dek). W obu oÊrodkach nadzór nad zaka˝eniami prowadzony by∏ prospektywnie w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zaka˝eniami przygotowanego i koordynowanego przez Polskie Towarzystwo Zaka˝eƒ Szpitalnych wraz z Katedrà Mikrobiologii Collegium Medium Uniwersytetu Jagielloƒ- skiego w Krakowie. Bie˝àcy nadzór prowadzony by∏ przez lo- kalne zespo∏y kontroli zaka˝eƒ tj. piel´gniark´ epidemiolo- gicznà we wspó∏pracy z lekarzem (specjalista mikrobiolog) pe∏niàcym funkcj´ przewodniczàcego zespo∏u. Identyfikacja i rejestracja zaka˝eƒ prowadzona by∏a zgodnie z definicjami i kryteriami programu National Nosocomial Surveillance Sys- tem (NNIS) opracowanego i koordynowanego przez Centres for Disease Control and Prevention (CDC) w Stanach Zjedno- czonych [11]. Na oddzia∏ach po∏o˝niczych obu szpitali nadzo- rowi podlega∏y: zaka˝enia miejsca operowanego (ZMO), za- ka˝enia uk∏adu rozrodczego, zaka˝enia uk∏adu moczowego Summary
Objective: The aim of this study was the epidemiological and microbiological analysis of hospital acquired infec- tions (HAIs) among patients after caesarean section (CS) procedures in two hospitals in southern Poland between 2004 and 2006.
Materials and methods: 1 992 CS procedures were performed in both hospitals during the investigated period of time and 91 cases of HAI were detected . In each case, the etiology of HAI was assessed. Definitions and criteria of HAIs were based on those of NNIS program of CDC.
Results: General morbidity rates were 4.1% (hospital no. 1) and 4.8% (hospital no. 2) and surgical site infections (SSIs) rates were 3.9% and 3.8%, respectively. The difference between those rates and the rates published by NNIS hospitals was not statistically important. Most of the detected cases of SSIs were detected during patients’ stay at the hospitals. Dominant etiological factors of the SSIs were Gram positive cocci(hospital no. 1) and Gram negative bacilli (hospital no. 2).
Conclusions: Results obtained in the study confirm the possibility of introducing HAIs control programs in Polish obstetric wards and also the necessity of HAIs detection after discharging patients from the hospital. Unfortunately, lack of data from other Polish hospitals makes it impossible to assess the situation in the country.
Key words:caesarean section /surveillance /wound infection /
W ka˝dym przypadku zaka˝enia izolowano czynnik etio- logiczny wraz z oznaczeniem jego lekowra˝liwoÊci. Lekowra˝- liwoÊç bakterii uznanych za czynnik etiologiczny ZMO bada- no metodà dyfuzyjno-krà˝kowà, zgodnie z zaleceniami Natio- nal Committee for Clinical Laboratory Standards [12].
Dalszej szczegó∏owej analizie poddano tylko zaka˝enie miejsca operowanego (ZMO), inne formy zaka˝eƒ nie podle- ga∏y analizie w niniejszej pracy ze wzgl´du na ich niewielkà liczb´.
Rejestracja zaka˝eƒ odbywa∏a si´ za pomocà zunifikowa- nego, dwustronnego kwestionariusza – karty rejestracji zaka-
˝ania szpitalnego. Dla ka˝dego pacjenta zbierano ogólne da- ne demograficzne (wiek, p∏eç, data przyj´cia, wypisu lub zgo- nu), informacje na temat stanu ci´˝arnych, czynników ryzyka, zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych oraz charaktery- styk´ zabiegów operacyjnych: d∏ugoÊç trwania, czystoÊç mi- krobiologicznà pola operacyjnego, dane o oko∏ooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej.
Zebrane dane poddano anonimizacji, po czym przeprowa- dzono analizy i obliczenia z wykorzystaniem programów Mi- crosoft Access oraz Statistica.
Zastosowano nast´pujàce testy statystyczne: analiza roz- k∏adu Kruskala-Wallisa, test Likelihood Ratio (LRT), t-stu- denta oraz chi kwadrat; przyj´to poziom istotnoÊci p=0,05.
W analizach wykorzystano rekomendowanà przez CDC metod´ analizy zarzàdzania jakoÊcià przez zastosowanie w benchmarkingu wspó∏czynnika zachorowalnoÊci skumulo- wanej, opisujàcego liczb´ nowych przypadków zaka˝eƒ ZMO w populacji w jednostce czasu oraz standaryzowany indeks ry- zyka ZMO [13]. Indeks ryzyka ZMO (Surgical Site Infection Risk Index) to narz´dzie do badania zachorowalnoÊci w ma-
∏ych, ÊciÊle opisanych populacjach pacjentów oparte o zinte- growanà analiz´ 3 kategorii zmiennych (stanowiàcych realne wskaêniki ryzyka ZMO): okreÊlajàcych stopieƒ ska˝enia mi- krobiologicznego miejsca operowanego (rany powsta∏e w toku operacji w polu brudnym bàdê ska˝onym), czas trwania ope- racji (d∏ugoÊç znacznie przekraczajàca Êrednià d∏ugoÊç tego typu operacji – ponadstandardowy czas trwania zabiegu, czy- li 25% najd∏u˝ej trwajàcych operacji w danym oÊrodku) oraz podatnoÊci pacjenta operowanego na wystàpienie zaka˝enia (3 lub wi´cej punktów wg wskaênika ASA) [14].
W niniejszej pracy standaryzowany indeks ryzyka obliczo- no w odniesieniu do zachorowalnoÊci stwierdzonej w amery- kaƒskim programie kontroli zaka˝eƒ NNIS [15]. Analiza epi- demiologiczna innych form zaka˝eƒ zosta∏a oparta o liczb´
nowych przypadków w odniesieniu do wielkoÊci populacji, co w niniejszej analizie jest równoznaczne z liczbà wykonanych operacji C-C [13].
Cz´Êç danych dotyczàcych ZMO by∏a niekompletna, zw∏aszcza w zakresie okreÊlenia stanu ci´˝arnych w trakcie przygotowania do zabiegu operacyjnego (wg skali ASA), bra- ki danych usuwano rekordami, stàd analiza indeksu ryzyka mo˝liwa by∏a tylko w odniesieniu do 95,7% operacji z II oÊrodka. SpoÊród operowanych w II oÊrodku pacjentek ˝adna nie by∏a obarczona 2 lub 3 czynnikami ryzyka. Dane z I oÊrodka zawiera∏y braki danych g∏ównie dotyczàce opisu stanu pacjentów (skala ASA).
Dane nie podlega∏y walidacji zewn´trznej.
Wyniki
W latach 2004-2006 19,5% porodów w I oÊrodku zosta∏o rozwiàzanych z zastosowaniem operacji C-C, w II oÊrodku – 32,9%.
W obu oÊrodkach nie by∏o statystycznie istotnych ró˝nic w populacjach pacjentek podawanych operacjom C-C, tj. do- tyczàcych czystoÊci mikrobiologicznej pola operacyjnego, d∏u- goÊci trwania operacji, wieku pacjentów oraz stanu pacjentów wg wartoÊci ASA. Operacje trwa∏y Êrednio 48-52 minuty, po- nadstandardowy czas trwania zabiegu: 50-55 minut, pole ope- racyjne pod wzgl´dem mikrobiologicznym by∏o zawsze czy- sta/czysto-ska˝one, wiek pacjentek wyniós∏ 28 lat (Êrednia i mediana). (Tabela I).
W ˝adnym z oÊrodków nie stosowano rutynowej oko∏o- operacyjnej profilaktyki antybiotykowej.
W I oÊrodku w analizowanym okresie przeprowadzono 796 operacji C-C i rozpoznano u po∏o˝nic ogó∏em 33 przypad- ki zaka˝eƒ, dominowa∏y zaka˝enia miejsca operowanego, stwierdzono jedynie kilkanaÊcie przypadków innych form za- ka˝eƒ. W II oÊrodku na ogólnà liczb´ 1 196 operacji zakwali- fikowano 58 przypadków zaka˝eƒ. (Tabela II).
ZachorowalnoÊç ogó∏em w omawianej grupie pacjentek stanowi∏a odpowiednio 4,1% oraz 4,8%. (Tabela II).
WÊród rozpoznanych i zakwalifikowanych przypadków zaka˝eƒ w oÊrodku I, ZMO rozpoznawano Êrednio w 5 dniu po zabiegu (mediana 3 dni), najcz´Êciej kwalifikowanà formà ZMO by∏o g∏´bokie zaka˝enie miejsca ci´cia. (Tabela II, III).
ZachorowalnoÊç na ZMO wynios∏a 3,9%. (Tabela II).
Podobnie by∏o w II oÊrodku: dominowa∏y przypadki ZMO rozpoznawane Êrednio w 4 dniu po zabiegu (mediana 3 dni), najcz´Êciej kwalifikowanà formà ZMO by∏o g∏´bokie za- ka˝enie miejsca ci´cia. ZachorowalnoÊç na ZMO wynios∏a 3,8%. (Tabela I, II, III).
Tabela I. Charakterystyka pacjentów i przeprowadzonych zabiegów operacyjnych w latach 2004-2006.
Tabela II. Zaka˝enia szpitalne (ZS) rozpoznane u pacjentek po operacji ci´cia cesarskiego (C-C) w latach 2004-2006.
Tabela III. Charakterystyka przypadków ZMO: forma kliniczna, czas wykrycia.
Tabela IV. ZachorowalnoÊç ZMO u pacjentów ró˝nie obcià˝onych wybranymi czynnikami ryzyka w porównaniu do amerykaƒskiego programu kontroli zaka˝eƒ NNIS [15]. Zastosowano test chi kwadrat.
Tabela V. Udzia∏ czynników etiologicznych w populacji drobnoustrojów izolowanych od pacjentek ze ZMO oraz liczba hodowli mieszanych.
Tabela VI. Wspó∏czynnik zachorowalnoÊci skumulowanej zaka˝enia miejsca operowanego (ZMO) u pacjentek po zabiegach ci´cia cesarskiego (C-C) – w literaturze medycznej.
W II oÊrodku dosz∏o do rozwoju 1 przypadku narzàdowe- go zaka˝enia miejsca operowanego, rozpoznanego w 2 dobie po zabiegu. W I oÊrodku nie zakwalifikowano ˝adnego zaka-
˝enia jako narzàdowe, natomiast z zwiàzku z rozwojem zaka-
˝enia prowadzono obok leczenia farmakologicznego, równie˝
leczenie zabiegowe: drena˝ Êciany jamy brzusznej – 1 raz, wy-
∏y˝eczkowanie macicy w po∏ogu – 1 raz, niespecyficzne opera- cje macicy/szyjki (ICD-9 69.99) – 2 razy, rozszerzenie i wy∏y-
˝eczkowanie macicy (ICD-9 69.09) – 2 razy. W II oÊrodku nie leczono zaka˝eƒ ZMO z zastosowaniem leczenia zabiegowe- go.
KompletnoÊç danych zbieranych w II oÊrodku pozwoli∏a na przeprowadzenie analiz szczegó∏owych z zastosowaniem indeksu ryzyka ZMO. Stwierdzono brak istotnych statystycz- nie ró˝nic pomi´dzy populacjami pacjentek nieobcià˝onych analizowanymi czynnikami ryzyka bàdê obcià˝onych nimi w niewielkim stopniu (indeks 0 oraz 1) w badanym oÊrodku oraz w stosunku do amerykaƒskich szpitali wg programu NNIS. (Tabela IV).
WartoÊç wspó∏czynnika zachorowalnoÊci przewy˝sza∏a wartoÊç Êrodkowà (median´) tego wspó∏czynnika dla danej populacji (indeks 0 lub 1) opisanà w programie NNIS, ale mieÊci∏a si´ poni˝ej 75-go percentyla (15). ˚adna z pacjentek z rozpoznanym ZMO nie by∏a obcià˝ona 2 lub 3 czynnikami ryzyka – stàd indeks ryzyka nie zosta∏ w niniejszej analizie w pe∏ni wykorzystany.
W obu oÊrodkach nie wykryto, ani nie zarejestrowano za- ka˝enia w miejscu naci´cia krocza (episiotomia) ani ropnia lub zapalenia sutka (mastitis).
Ze wszystkich materia∏ów pobranych do badania mikro- biologicznego od pacjentek z objawami zaka˝enia uzyskano wynik dodatni, w obu oÊrodkach uzyskiwano hodowle mie- szane. WÊród drobnoustrojowych czynników etiologicznych zwiàzanych ze ZMO w I oÊrodku przewa˝a∏y ziarenkowce Gram+ (2/3 izolacji) natomiast w II oÊrodku obok licznej flo- ry Gram+ znaczàcà grup´ izolatów stanowi∏y pa∏eczki Gram- (37%).
Dyskusja
Uwa˝a si´, ˝e nadzór nad zaka˝eniami jest najwa˝niej- szym i jedynym w pe∏ni efektywnym narz´dziem obni˝ania cz´stoÊci zaka˝eƒ szpitalnych, szczególnie w zakresie zaka˝eƒ miejsca operowanego. Jest to mo˝liwe w oparciu o w∏asne do- Êwiadczenia, ale podstawà dzia∏aƒ bywa zazwyczaj odniesienie si´ do wyników prac innych oÊrodków, czy danych z badaƒ wielooÊrodkowych. Inaczej mówiàc sukces w zakresie nadzo- ru nad zaka˝eniami zale˝y równie˝ od mo˝liwoÊci uczenia si´
od innych – na drodze porównania wyników. Stàd w wielu krajach nadzór nad zaka˝eniami wdra˝any jest w ramach na- rodowych programów kontroli: amerykaƒskim – NNIS, nie- mieckim – KISS, holenderskim – PREZIES czy szkockim – SSHAIP [11, 16, 17, 18, 19]. (Tabela VI).
Oddzia∏y po∏o˝nicze nie sà pod tym wzgl´dem wyjàtkowe, równie˝ tutaj autorzy badaƒ donoszà o koniecznoÊci dzia∏aƒ z zakresu nadzoru [19, 20, 21]. Balkhy opisuje znaczne obni˝e- nie zachorowalnoÊci ZMO po operacjach C-C po wprowadze- niu nadzoru w Arabii Saudyjskiej [22], podobnie jak Barbut we Francji, gdzie w badaniu trwajàcym 5 lat oprócz standar-
sowà zgodnà z zaleceniami CDC – tj. do 30 dni od zabiegu [23]. Równie˝ szwedzkie doniesienia Evaldsona potwierdzajà powy˝sze obserwacje [24].
Niestety polskie doÊwiadczenia w tym zakresie nie sà du-
˝e, brakuje doniesieƒ z naszych szpitali, a niniejsza praca jest jednà z pierwszych na ten temat. Stymulacjà dla jej powstania by∏o wprowadzenie do polskich szpitali Systemu Czynnego Nadzoru nad Zaka˝eniami, przygotowanego i koordynowa- nego przez Polskie Towarzystwo Zaka˝eƒ Szpitalnych oraz Katedr´ Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Ja- gielloƒskiego w Krakowie – oba analizowane oÊrodki sà jed- nostkami wspó∏pracujàcymi.
Ogólny wskaênik zachorowalnoÊci skumulowanej nie wskazuje na ró˝nice pomi´dzy polskà populacjà i danymi po- równawczymi. Jednak nale˝y zwróciç uwag´, ˝e prowadzony nadzór byç mo˝e charakteryzowa∏ si´ zbyt niskà czu∏oÊcià: nie wykryto zaka˝eƒ sutka i tylko jeden przypadek zaka˝enia uk∏adu moczowego – tych form zaka˝eƒ, które sà bardzo cha- rakterystyczne dla pacjentek po C-C [7]. Na podstawie wielko- Êci badanych populacji mo˝na szacowaç, ˝e oczekiwana liczba tych zaka˝eƒ to odpowiednio 22 i 34 przypadki.
Analizowana populacja nie by∏a populacjà w pe∏ni repre- zentatywnà dla oddzia∏ów po∏o˝niczych, tj. wszystkie pacjent- ki by∏y osobami zdrowymi (skala ASA 1 albo 2), bez chorób przewlek∏ych bàdê schorzeƒ, których zaawansowanie wp∏ywa-
∏oby na stan ogólny ci´˝arnych. Podobnie te˝ u ˝adnej z pa- cjentek nie stwierdzono ska˝onego mikrobiologicznie pola operacyjnego w zwiàzku z przedwczesnym p´kni´ciem b∏on p∏odowych bàdê objawami i/lub markerami zapalenia w bada- niu p∏ynu owodniowego (pole operacyjne mikrobiologicznie czyste, czyste-ska˝one). W programie NNIS pacjentki znacz- nie obcià˝one czynnikami ryzyka (o indeksie 2 lub 3) stanowi-
∏y tylko 2,4% spoÊród wszystkich ci´˝arnych podawanych ope- racjom C-C, a zabieg ten by∏ wykonywany jedynie w 39%
wszystkich jednostek, które w NNIS obj´∏y nadzorem C- C [15]. Stàd tak jednorodna populacja w badanej grupie pol- skich oddzia∏ów nie obni˝a jakoÊci prezentowanej analizy.
Jak wynika zarówno z danych II oÊrodka, jak i z niepe∏- nych danych z I oÊrodka nie istnieje istotne statystycznie wy˝- sze ryzyko wystàpienia ZMO w tych szpitalach ni˝ w szpitalu amerykaƒskim (program NNIS) czy holenderskim – PREZIES. (Tabela VI).
Natomiast analizujàc wyniki nadzoru nie z badaƒ wielo- oÊrodkowych, a z pojedynczych oÊrodków, mo˝na zauwa˝yç du˝à ró˝norodnoÊç wyników: od zachorowalnoÊci nawet 29%
do 1,4% – ró˝nice wynikajà m.in. z ró˝nych definicji czy wiel- koÊci badanej populacji. Ich êród∏em mo˝e byç równie˝ pro- blem rejestracji powypisowej.
Prowadzenie nadzoru nad zaka˝eniami, którego wyniki b´dà porównywalne z innymi oÊrodkami wymaga ujednolice- nia metod wykrywania i rejestracji zaka˝eƒ, rekomendacji w zakresie profilaktyki obejmujàcych zarówno dzia∏ania na bloku operacyjnym, jak i w opiece nad ranà czy przyj´cia jed- nolitej metody liczenia d∏ugoÊci hospitalizacji. Jednym z ta- kich elementów jest równie˝ wykrywanie i rejestracja zaka˝eƒ manifestujàcych si´ po wypisie pacjenta ze szpitala. W ˝ad- nym z narodowych programów kontroli zaka˝eƒ nie zapisano efektywnego modelu nadzoru powypisowego (post-discharge
Dotychczasowe doÊwiadczenia wskazujà, ˝e pierwsze ob- jawy cz´Êci zaka˝eƒ manifestujà si´ w warunkach domowych, a na dodatek populacja pacjentów, u których nie stwierdza si´
ZMO, nie ró˝ni si´ statystycznie od pacjentów bez objawów zaka˝enia. Istotnie ró˝ni si´ populacja pacjentów z zaka˝e- niem ZMO rozpoznanym podczas pobytu na oddziale. [25, 26, 27]. Stàd w badaniach szkockich, w których nadzorem powy- pisowym obj´to 75% wszystkich rodzàcych metodà C-C uzy- skano zwi´kszenie czu∏oÊci wykrywania, a tym samym i war- toÊci wspó∏czynnika zachorowalnoÊci z poziomu 2,3% do 9,2%. (Tabela VI). Rejestracj´ przypadków w warunkach do- mowych prowadzi∏y po∏o˝ne Êrodowiskowe [18].
Niestety we wspó∏pracujàcych oÊrodkach nie jest prowa- dzona efektywna rejestracja powypisowa przypadków ZMO.
Potwierdzeniem tego jest fakt, ˝e znaczna cz´Êç przypadków ZMO objawia∏a si´ do 6 dni po zabiegu, wartoÊç mediany by-
∏a o po∏ow´ mniejsza, podczas, gdy np. u Bärwolffa po∏owa przypadków rozpoznawana by∏a w szóstej dobie i póêniej (me- diana), a w rejestracji po/wypisowej mediana czasu pojawienia si´ pierwszych objawów wynios∏a 10 dni [16]. Stàd Êrednia d∏u- goÊç pobytu pacjentek w analizowanych oÊrodkach nie pokry- wa si´ z momentem najcz´stszego manifestowania si´ przy- padków ZMO (7-10 dni).
W obu oÊrodkach wykonywano badania mikrobiologiczne materia∏ów pobranych od pacjentek ze ZMO, dzi´ki czemu wszystkie przypadki zosta∏y potwierdzone równie˝ mikrobio- logicznie. Tego typu sytuacja, chocia˝ bardzo po˝àdana nie jest jednak regu∏à we wszystkich projektach badawczych, np.
w niemieckim KISS ok. 60% zaka˝eƒ rozpoznanych zosta∏o tylko na podstawie objawów klinicznych, w pozosta∏ych domi- nowa∏ Staphylococcus aureus (52% izolacji) jako czynnik etio- logiczny ZMO.
Prezentowane wyniki badaƒ nie sà w pe∏ni wyczerpujàce, ze wzgl´du na brak pewnych danych. Nie analizowano wp∏y- wu wa˝nych epidemiologicznie czynników ryzyka ZMO u po-
∏o˝nic, tj. nadwagi, nadciÊnienia, cukrzycy u ci´˝arnych, przedwczesnego p´kni´cia b∏on p∏odowych, nag∏ego trybu operacji czy oko∏ooperacyjnego zastosowania profilaktyki an- tybiotykowej. Jednak na pewno mogà one przyczyniç si´ do podj´cia dyskusji na tak wa˝ny temat jak nadzór nad zaka˝e- niami w opiece po∏o˝niczej.
Temat kontroli zaka˝eƒ i ich profilaktyki jest coraz lepiej poznany i opisany w literaturze. Na pewno najwa˝niejszà w re- dukcji ryzyka zaka˝eƒ jest stosowanie oko∏ooperacyjnej profi- laktyki antybiotykowej, która obni˝a zachorowalnoÊç zwiàza- nà z endomertitis oraz zaka˝eniami miejsca operowanego na- wet o3/4[33, 34]. Rzadziej dostrzeganà w codziennej praktyce procedurà, która mo˝e byç stosowana dla ograniczenia wyst´- powania zaka˝eƒ po∏o˝nic jest wykonywanie mikrobiologicz- nych badaƒ przesiewowych wymazów z pochwy i innych ma- teria∏ów [35, 36]. Dodatkowo w populacji pacjentek ci´˝ar- nych mo˝na równie˝ zastosowaç najprostsze i najtaƒsze z roz- wiàzaƒ, jakim jest edukacja pacjentek na temat mo˝liwoÊci sa- moograniczenia ryzyka wystàpienia zaka˝enia poprzez elimi- nacj´ znaczàcego czynnika ryzyka jakim jest oty∏oÊç ci´˝ar- nych, majàcà zwiàzek zarówno z wyst´powaniem zaka˝eƒ miejsca operowanego, uk∏adu moczowego, jak i zapaleƒ sutka [37].
Wnioski
1. Mo˝liwe jest prowadzenie nadzoru nad zaka˝eniami w wa- runkach polskiego oddzia∏u po∏o˝niczego, a uzyskiwane wyniki mogà pos∏u˝yç szczegó∏owej analizie i porównaniu pomi´dzy oÊrodkami.
2. W obu badanych oÊrodkach stwierdzono ma∏y udzia∏ nad- zoru nad zaka˝eniami manifestujàcymi si´ w warunkach domowych – rejestracja powypisowa. Nale˝y równie˝ roz- wa˝yç popraw´ czu∏oÊci wykrywania innych ni˝ ZMO form zaka˝eƒ.
3. WartoÊç wspó∏czynnika zachorowalnoÊci ZMO, wskazuje na potrzeb´ podj´cia dzia∏aƒ na rzecz jego obni˝enia i po- prawy jakoÊci pracy oddzia∏u.
4. Brak innych polskich doniesieƒ dotyczàcych zaka˝eƒ u pa- cjentek po porodach drogà ci´cia cesarskiego wskazuje na koniecznoÊç podj´cia dzia∏aƒ na rzecz wprowadzenia nad- zoru epidemiologicznego równie˝ nad tà populacjà w pol- skich szpitalach.
PiÊmiennictwo
1. Liu S, Heaman M, Joseph K, [et al.]. Risk of maternal postpartum readmission associat- ed with mode of delivery. Obstet Gynecol. 2005, 105, 836-842.
2. Hamilton B, Martin J, Ventura S, [et al.]. Births: preliminary data for 2004.Natl Vital Stat Rep. 2005, 54, 1-17.
3. Husslein P. Elective caesarean section versus vaginal delivery. Whither the end of tradi- tional obstetrics? Arch Gynecol Obstet. 2001, 265 169-174.
4. Lydon-Rochelle M, Holt V, Martin D. Association between method of delivery and maternal rehospitalization.JAMA. 2000, 283, 2411-241.
5. Glazener C, Abdalla M, Stroud P, [et al.]. Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol. 1995, 102, 282-287.
6. McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, [et al.]. Postpartum health of employed mothers 5 weeks after childbirth. Ann Fam Med. 2006, 4, 159-167.
7. Yokoe D, Christiansen C, Johnson R. Epidemiology of and surveillance for post-partum infections. Emerg Infect Dis. 2001, 7, 837-841.
8. Ledger W. Puerperal endometritis. W: Bennet JV, Brachman PS: Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998, 551-561.
9. Datar A, Sood N. Impact of postpartum hospital-stay legislation on newborn length of stay, readmission, and mortality in California. Pediatrics. 2006, 118, 63-72.
10. Borkowski W, Mielniczuk H. D∏ugoÊç pobytu w szpitalu kobiet po porodzie. Przegl Epidemiol. 2006, 60, 163-170.
11. Horan T, Gaynes R. Surveillance of nosocomial infection. In: Mayhall C: Hospital epi- demiology and infection control. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1660-1702.
12. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Twelfth Informational Supplement. 2002, Vol. 22, 50-55.
13. Culver D, Horan T, Gaynes R. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Survcillance System.
Am J Med. 1991, 91, suppl 3B, 152S-157S.
14. Haley R, Culver D, Morgan W, [et al.]. Identifying patients at high risk of surgical wound infection; A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamina- tion. Am J Epidemiol. 1985, 121, 206-215.
15. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004, 32, 470-485.
16. Barwolff S, Sohr D, Geffers C, [et al.]. Reduction of surgical site infections after Caesarean delivery using surveillance.J Hosp Infect. 2006, 64, 156-161.
17. Geubbels E, Mintjes-de Groot A, van den Berg J, [et al.]. An operating surveillance sys- tem of surgical-site infections in The Netherlands: results of the PREZIES national sur- veillance network. Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000, 21, 311-318.
18. Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme (SSHAIP).
Surveillance of surgical site infection: for procedures carried out from 1/04/02- 30/06/04. 2004 (cytowany: 14.01.2008). Dost´pny w Internecie:
www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/sshaip/publications/ssi/ssi-2004.pdf
19. Leigh D, Emmanuel F, Sedgwick J, [et al.]. Post-operative urinary tract infection and wound infection in women undergoing caesarean section: a comparison of two study periods in 1985 and 1987.J Hosp Infect. 1990,15,107-116.
20. Killian C, Graffunder E, Vinciguerra T, [et al.]. Risk factors for surgical-site infections fol- lowing cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001, 22, 613-617.
21. Vincent-Bouletreau A, Caillat-Vallet E, Dumas A, [et al.]. Changing medical practices and nosocomial infection rates in French maternity units from 1997 to 2000.J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris). 2005, 34, 128-136..
22. Balkhy H, Memish Z, Almuneef M. Effect of intensive surveillance on cesarean-section wound infection rate in a Saudi Arabian hospital.Am J Infect Control. 2003, 31, 288- 290.
23. Barbut F, Carbonne B, Truchot F, [et al.]. Surgical site infections after cesarean section:
results of a five-year prospective surveillance. J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris).
2004, 33, 487-496.
24. Evaldson G, Frederici H, Jullig C, [et al.]. Hospital-associated infections in obstetrics and gynecology. Effects of surveillance. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992, 71, 54-58.
25. Creedy D, Noy D. Post discharge surveillance after cesarean section.Birth. 2001, 28, 264-269.
26. Couto R, Pedrosa T, Nogueira J, [et al.]. Post-discharge surveillance and infection rates in obstetric patients. Int J Gynaecol Obstet. 1998, 61, 227-231.
27. Medina-Cuadros M, Sillero-Arenas M, Martinez-Gallego G, [et al.]. Surgical wound infections diagnosed after discharge from hospital: Epidemiologic differences with in- hospital infections.Am J Infect Control. 1996, 24, 421-428.
28. Hagglund L, Christensen K, Christensen P, [et al.]. Reduced rate of postoperative infec- tions in emergency cesarean section after two doses of cefuroxim perioperatively. A placebo-controlled study.Acta Obstet Gynecol Scand. 1989, 68, 201-204.
29. Parrott T, Evans A, Lowes A, [et al.]. Infection following caesarean section.J Hosp Infect.
1989, 13, 349-354.
30. Henderson E, Love E. Incidence of hospital-acquired infections associated with caesare- an section. J Hosp Infect. 1995, 29, 245-255.
31. Bagratee J, Moodley J, Kleinschmidt I, [et al.]. A randomized controlled trial of antibi- otic prophylaxis in elective caesarean delivery. Br J Obstet Gyneacol. 2001, 108, 143- 148.
32. Chang E, Soper D. Surgical-site infections after obstetric and gynecologic surgery.
Semin Infect Control. 2002, 2, 94-101.
33. Paszkowski T. Oko∏ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w po∏o˝nictwie i ginekologii. Ginekol Pol. 2007, 78, 916-921.
34. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Wst´pne propozycje do Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczàcych ci´cia cesarskiego. Ginekol Pol. 2008, 79, 224-232.
35. Karowicz-Biliƒska A, KuÊ E, Kazimiera W, [i wsp.]. Ocena obecnoÊci zaka˝eƒ Chlamydia trachomatis oraz ocena flory bakteryjnej u kobiet ci´˝arnych w II i III trymestrze cià˝y.
Ginekol Pol. 2007, 78, 787-791.
36. Kazimiera W, Âwierczewski A, Kowalska-Koperek U, [i wsp.]. Analiza biocenozy kana∏u szyjki macicy u ci´˝arnych.Ginekol Pol. 2007, 78, 214-217.
37. Seremak-Mrozikiewicz A, Drews K, Nowocieƒ G, [i wsp.]. Oty∏oÊç ci´˝arnych jako pro- blem w po∏o˝nictwie. Ginekol Pol. 2007, 78, 234-238.
