Giant benign ovarian tumor coexisting with late pregnancy – a case report

(1)

441

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E Ginekol Pol. 2008, 79, 441-444

Olbrzymi ∏agodny guz jajnika

wspó∏istniejàcy z zaawansowanà cià˝à – opis przypadku

Giant benign ovarian tumor coexisting with late pregnancy – a case report

Torbé Andrzej

¹

, Gutowska-Czajka Danuta

¹

, Chudecka-G∏az Anita

²

, Czajka Ryszard

¹

1Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Katedry Po∏o˝nictwa, Ginekologii i Neonatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

2Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Doros∏ych i Dziewczàt

Streszczenie

Przedstawiono rzadki przypadek wspó∏istniejàcego z cià˝à olbrzymiego guza jajnika, który z powodu braku opieki medycznej rozpoznany zosta∏ dopiero w 27 tygodniu jej trwania.

Do momentu rozpoznania przebieg cià˝y bez dolegliwoÊci. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znacznego stopnia niedokrwistoÊç. Podczas operacji usuni´to prawe przydatki wraz z mierzàcym 40cm Êrednicy guzem, które- go liczne komory wype∏nione by∏y krwistà treÊcià. Obraz histologiczny guza odpowiada∏ torbieli surowiczej.

Zastosowane post´powanie operacyjne umo˝liwi∏o dalszy niepowik∏any przebieg cià˝y i urodzenie drogami natury zdrowego noworodka w terminie porodu.

S∏owa kluczowe:olbrzymi guz jajnika/zaawansowana cià˝a/

Abstract

We have reported a rare case of a giant ovarian tumor which, due to the lack of proper health care on the side of the patient, had not been diagnosed until 27 weeks of pregnancy.

The patient did not demonstrate any clinical symptoms till the moment of the diagnosis. Peripheral blood analysis showed severe anemia at the admission. The right adnex with the multilocular cystic tumor containing bloody fluid and measuring 40 cm in diameter, was removed in the course of the surgical procedure . The histological diagno- sis of the tumor was: serous cyst.

Surgical removal of the giant tumor allowed for further development of pregnancy and enabled vaginal delivery of healthy newborn at term.

Key words:giant ovarian tumor/advanced pregnancy /

Adres do korespondencji:

Andrzej Torbé

Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Katedry Po∏o˝nictwa, Ginekologii i Neonatologii PAM 70-111 Szczecin

al. Powstaƒców Wielkopolskich 72 e-mail: torbea@wp.pl

Otrzymano: 15.11.2007

Zaakceptowano do druku: 29.05.2008

(2)

Guzy jajnika u kobiet ci´˝arnych sà zjawiskiem stosunko- wo rzadkim, wyst´pujàcym z cz´stoÊcià 1–2/1000 porodów [1- 4]. Szerokie upowszechnienie w ostatnich latach badaƒ ultrasonograficznych powoduje, ˝e ich wykrywalnoÊç ju˝ w pierw- szym trymestrze cià˝y jest bardzo wysoka [5]. W zwiàzku z tym rozpoznawanie olbrzymich guzów jajnika w cià˝y zaawansowanej lub dopiero w czasie porodu sta∏o si´ zupe∏nà rzadkoÊcià. Celem pracy jest przedstawienie przypadku wspó∏istnienia z cià˝à olbrzymiego ∏agodnego guza jajnika rozpoznanego dopiero w 27 tygodniu jej trwania.

Opis przypadku

Ci´˝arna B.D., lat 32, w szóstej cià˝y, wszystkie dotychcza- sowe pi´ç porodów odby∏a w terminie drogami natury. Skiero- wana do Kliniki Po∏o˝nictwa i Ginekologii Pomorskiej Aka- demii Medycznej w Szczecinie przez lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w 27 tygodniu cià˝y z podejrzeniem cià-

˝y bliêniaczej powik∏anej obumarciem jednego z p∏odów lub wspó∏istnieniem z cià˝à du˝ego torbielowatego guza w obr´- bie jamy brzusznej. W dotychczasowym przebiegu cià˝y brak opieki lekarskiej. W chwili przyj´cia bez dolegliwoÊci klinicznych.

W wyniku wziernikowania pochwy i badania palpacyjne- go stwierdzono: cz´Êç pochwowa szyjki macicy z ektopià, w osi pochwy, d∏ugoÊci oko∏o 1,5cm, ujÊcie zewn´trzne szyjki dro˝ne na 1,5cm, wewn´trzne zamkni´te, wysokoÊç dna macicy trudna do ustalenia – wydaje si´ si´gaç ∏uków ˝ebrowych.

CzynnoÊç serca p∏odu miarowa o cz´stoÊci oko∏o 140 uderzeƒ na minut´. Zapisy kardiotokograficzne reaktywne, bez czyn- noÊci skurczowej macicy.

W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono: w jamie macicy p∏ód pojedynczy w po∏o˝eniu pod∏u˝nym g∏ówkowym, BPD 73mm, FL 47mm, HC 253mm, AC 234mm, co odpowiada 27/28 tygodni cià˝y, przewidywana masa p∏odu 1007g, ∏o-

˝ysko na przedniej Êcianie w 1° dojrza∏oÊci, indeks p∏ynu owo- dniowego 120mm, profil biofizyczny 8 punktów. Ca∏à jam´

brzusznà wype∏nia wielokomorowy twór guzowaty, wype∏nio- ny hiperechogennym p∏ynem, o wymiarach 200x350x240mm, wychodzàcy prawdopodobnie z prawych przydatków. Warto- Êci dopplerowskich badaƒ przep∏ywowych w t´tnicy Êrodko- wej mózgu i w t´tnicy p´powinowej prawid∏owe.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znacznego stopnia niedokrwistoÊç: HGB 4,16mmol/L, HTC 0,209L/L, RBC 2,70T/L, WBC 17,7G/L, PLT 231G/L; wysoki poziom CRP w surowicy krwi – 129,8mg/L; wysokà wartoÊç Ca 125 – 242,36U/L; zmiany w badaniu ogólnym moczu: bia∏ko (-), cu- kier (-), leukocyty 40-50 wpw, bardzo liczne bakterie; wysoki poziom fibrynogenu – 11,4g/L. Wyniki pozosta∏ych badaƒ laboratoryjnych (jonogram, koagulogram, poziom bia∏ka ca∏ko- witego, enzymy wàtrobowe, reszta azotowa) nie odbiega∏y od normy.

Po analizie obrazu klinicznego, ze wzgl´du na nieznany charakter guza oraz ucisk na ci´˝arnà macic´ i narzàdy jamy brzusznej, zaproponowano pacjentce leczenie operacyjne, na które wyrazi∏a zgod´.

W okresie przedoperacyjnym wykonano transfuzj´ 4 jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) oraz 3 jednostek Êwie˝o mro˝onego osocza (FFP). Po otwarciu jamy brzusznej, ci´ciem Êrodkowym z omini´ciem p´pka po stronie

lewej, stwierdzono trzon macicy odpowiadajàcy wielkoÊcià cià˝y oko∏o 26 tygodniowej, uciÊni´ty przez guz Êrednicy oko-

∏o 40cm wychodzàcy z prawych przydatków, b´dàcy w luênych zrostach z otoczeniem oraz przyklejonà do niego siecià. Jajnik lewy niezmieniony, sieç pogrubia∏a bez widocznych zmian ma- kroskopowych. Otrzewna zmieniona odczynowo, pogrubia∏a, bez zmian ogniskowych. W jamie otrzewnej niewielka iloÊç p∏ynu, który pobrano do badania cytologicznego. Guz wydo- byto w ca∏oÊci, bez uszkodzenia torebki. (Rycina1).

W sposób typowy usuni´to przydatki prawe wraz z guzem oraz wykonano resekcj´ sieci wi´kszej. Przeprowadzono in- spekcj´ drugich przydatków, które okaza∏y si´ niezmienione.

Dokoƒczono kontrol´ jamy otrzewnowej: wàtroba g∏adka, w´z∏y ch∏onne pozaotrzewnowe niepowi´kszone, pozosta∏e narzàdy jamy brzusznej palpacyjnie prawid∏owe. Jam´ brzusz- nà zamkni´to warstwowo. Makroskopowo guz sk∏ada∏ si´

z licznych komór wype∏nionych krwistà treÊcià.

W okresie pooperacyjnym, który przebiega∏ bez powik∏aƒ wykonano transfuzj´ 2 jednostek KKCz oraz 2 jednostek FFP. Ponadto stosowano: cefuroksym, metronidazol, enoksa- paryn´, diazepam, ketoprofen oraz wlewy do˝ylne z siarczanu magnezowego. Zapisy kardiotokograficzne reaktywne. Ci´-

˝arna opuÊci∏a szpital w 8 dobie po zabiegu.

Wynik badania histopatologicznego:

1. Obrz´kni´ta Êciana torbieli nafaszerowana krwotocz- nie z naciekiem zapalnym z neutrofilów. Cech rozrostu z∏oÊliwego nie stwierdzono. Obraz mikroskopowy przemawia za torbielà surowiczà jajnika w skr´cie.

Cystis serosa.

2. Tela adiposa.

Dalszy przebieg cià˝y niepowik∏any. Ci´˝arna odby∏a 5 wi- zyt ambulatoryjnych. W 39 tygodniu cià˝y skierowana do kliniki. W chwili przyj´cia nie stwierdzono czynnoÊci skurczowej macicy, zapis kardiotokograficzny reaktywny, cz´Êç pochwowa szyjki macicy d∏ugoÊci 2cm, kana∏ szyjki macicy dro˝ny na 1,5cm, g∏ówka p∏odu balotuje nad wchodem. W dniu nast´p- nym rozwin´∏a si´ samoistnie czynnoÊç skurczowa macicy, w wyniku której po godzinie urodzi∏ si´ noworodek p∏ci ˝eƒ- skiej, o masie 3720g, w stanie ogólnym dobrym. Przebieg po-

∏ogu bez powik∏aƒ.

Dyskusja

Nowotwory wywodzàce si´ z nab∏onka pokrywajàcego jajnik i z jego podÊcieliska sà najliczniejszà grupà pierwotnych nowotworów tego narzàdu [6]. SpoÊród nowotworów nab∏on- kowych najcz´stsze sà torbiele surowicze, które stanowià oko-

∏o 60% wszystkich niez∏oÊliwych guzów jajnika [7]. Mogà one osiàgaç du˝e rozmiary nie dajàc ˝adnych dolegliwoÊci bólo- wych [8]. O ile nie nastàpi skr´cenie szypu∏y guza lub jego p´k- ni´cie jedynym powodem zg∏oszenia si´ pacjentki do lekarza poza okresem cià˝y jest powi´kszanie si´ obwodu brzucha [9].

Natomiast w przebiegu cià˝y rozwój guza jest maskowany poprzez naturalny przyrost masy cia∏a i zmian´ kszta∏tu brzucha. Objawy kliniczne u ci´˝arnej z guzem jajnika zazwyczaj sà niespecyficzne. Na ogó∏ przypominajà typowe dolegliwoÊci cià˝owe, takie jak dyskomfort w jamie brzusznej, uczucie ucisku czy pobolewania podbrzusza. Wi´kszoÊç zmian przebiega zupe∏nie bezobjawowo, a szczególnie ma∏e guzy, o Êrednicy po- ni˝ej 5cm, najcz´Êciej nie dajà ˝adnych dolegliwoÊci [1, 10].

442

N r 6 / 2 0 0 8

Torbé A, et al.

(3)

W wyniku dzia∏ania, produkowanych w czasie cià˝y w olbrzymich iloÊciach estrogenów, progesteronu i beta-chori- ongonadotropiny, wzrost niektórych typów guzów jajnika w tym okresie staje si´ bardzo dynamiczny. W zwiàzku z tym poczàtkowo niewielkie guzy mogà pod koniec cià˝y osiàgnàç znaczne rozmiary [11, 12].

Olbrzymie guzy jamy brzusznej w przebiegu cià˝y mogà byç przyczynà wewnàtrzmacicznego opóênienia wzrastania p∏odu [11, 13]. Przep∏yw krwi matczynej przez macic´ i ∏o˝y- sko zale˝y nie tylko od jej przep∏ywu przez t´tnice maciczne, ale równie˝ przez t´tnice jajnikowe. Post´pujàcy wzrost guza, któremu towarzyszy zwi´kszenie iloÊci i Êrednicy jego naczyƒ krwionoÊnych, b´dàcych odga∏´zieniami t´tnicy jajnikowej, mo˝e w konsekwencji powodowaç zmniejszenie przep∏ywu krwi przez ∏o˝ysko i w ten sposób powodowaç wewnàtrzma- ciczne ograniczenie wzrastania p∏odu [11]. Innym mo˝liwym wyt∏umaczeniem ograniczenia wzrastania p∏odu mo˝e byç ucisk naczyƒ krwionoÊnych przez olbrzymià mas´ guza, powo- dujàcy redukcj´ przep∏ywu krwi przez macic´ i ∏o˝ysko [11].

Jeszcze do niedawna, przed szerokim upowszechnieniem badaƒ ultrasonograficznych w opiece przedporodowej, du˝y problem dla po∏o˝ników stanowi∏y olbrzymie guzy jamy brzusznej zw∏aszcza, gdy towarzyszy∏y cià˝y zaawansowanej lub rozpoznawane by∏y dopiero na sali porodowej. Mog∏y byç one przyczynà warunkujàcà poprzeczne po∏o˝enie p∏odu lub zaburzajàcà post´p porodu [11], co stwarza∏o koniecznoÊç za- koƒczenia cià˝y/porodu ci´ciem cesarskim.

Jednak˝e w piÊmiennictwie istniejà doniesienia o cià˝ach zakoƒczonych urodzeniem drogami natury zdrowego dziecka u kobiet z olbrzymimi guzami jamy brzusznej [9, 14-16], nawet o masie powy˝ej 10 kilogramów [17].

Obecnie stwierdzenie du˝ego guza w zaawansowanej cià˝y jest du˝à rzadkoÊcià klinicznà. W takich przypadkach ci´cie cesarskie ze wskazaƒ pozapo∏o˝niczych nie jest bezwzgl´dnie konieczne, a operacj´ guza, je˝eli nie uniemo˝liwia on porodu, przeprowadza si´ nast´powo [18].

W opisanym przypadku zaciekawia fakt osiàgni´cia tak du˝ych rozmiarów przez guz rozwijajàcy si´ w obr´bie jamy brzusznej przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych.

Podstawowym objawem laboratoryjnym by∏a znacznego stopnia niedokrwistoÊç, spowodowana najprawdopodobniej p´ka- niem rozciàgni´tych naczyƒ krwionoÊnych torbieli i wylewami krwi do Êwiat∏a jej komór. Do pogarszajàcych si´ stopniowo wartoÊci morfologicznych krwi prawdopodobnie powoli ada- ptowa∏ si´ organizm ci´˝arnej.

Pomimo niewàtpliwego ucisku guza na macic´ i ∏o˝ysko do momentu operacji nie ujawni∏y si´ cechy wewnàtrzmacicz- nego ograniczenia wzrastania p∏odu, ani objawy zagro˝enia porodem przedwczesnym. Jednak˝e nie mo˝na przewidzieç dalszego rozwoju cià˝y w warunkach post´pujàcego rozwoju guza w obr´bie jamy brzusznej.

Podsumowanie

Optymalizacja opieki nad kobietà ci´˝arnà w Polsce w ostatnich latach, polegajàca mi´dzy innymi na zwi´kszeniu dost´pnoÊci us∏ug po∏o˝niczo-ginekologicznych oraz na upo- wszechnieniu badaƒ ultrasonograficznych, spowodowa∏a, ˝e wspó∏istnienie du˝ych guzów jajników z zaawansowanà cià˝à jest obecnie rzadkoÊcià klinicznà. Opisany przypadek nie by∏

zwiàzany z b∏´dem diagnostycznym, ale z póênym zg∏osze- niem si´ ci´˝arnej do lekarza.

443

Olbrzymi ∏agodny guz jajnika wspó∏istniejàcy z zaawansowanà cià˝à.

Ryc. 1. Wyglàd torbieli w stanie nienaruszonym.

(4)

Wskazuje to na koniecznoÊç uÊwiadamiania kobietom po- trzeby wczesnego obj´cia opiekà po∏o˝niczà, co stwarza szan- se szybkiego rozpoznania choroby i odpowiedniego leczenia, umo˝liwiajàc w ten sposób prawid∏owy rozwój i donoszenie cià˝y.

PiÊmiennictwo

1. Stachowicz R, Obrzut B, Skr´t A. Z∏oÊliwy nowotwór jajnika typu dysgerminoma wspó∏- istniejàcy z cià˝à zaawansowanà – opis przypadku. Ginek Prakt. 2004, 12, 28-30.

2. Dudkiewicz J, Kowalski T, Grzonka D. Guzy jajnika wspó∏istniejàce z cià˝à. Ginekol Pol.

1994, supl. 1, 241-243.

3. White K. Ovarian tumors in pregnancy. A private hostipatl ten year suevey. Am J Ob- stet Gynecol. 1973, 116, 544-550.

4. Stabry∏a G, Pajàk A, Ba∏on B, [i wsp.]. Rzadki guz jajnika wspó∏istniejàcy z cià˝à – opis przypadku. Ginek Prakt. 2005, 84, 27-30.

5. Caspi B, Ben-Arie A, Appelman Z, [et al.]. Aspiration of simple pelvic cysts during pre- gnancy. Gynecol Obstet Invest. 2000, 49, 102–105.

6. Gajewska M, Zió∏kowska K, Kamiƒski P, [et al.]. Olbrzymie ∏agodne nab∏onkowe nowo- twory jajnika u kobiet - opis trzech przypadków. Prz Ginek Po∏o˝. 2007, 7, 25-28.

7. Banaczek Z, Nowocieƒ E, Lewandowska-Andruszuk I, [et al.]. Operacyjne leczenie nie- z∏oÊliwych guzów jajnika u kobiet hospitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specja- listycznym w Radomiu w okresie 1.01.2000 r.-26.09.2002 r.Ginek Prakt. 2004, 76, 29- 33.

8. Jones D, Vasilakis A, Pillai L, [et al.]. Giant, benign, mucinous cystadenoma of the ova- ry: case study and literature review. Am Surg. 1992, 58, 400-403.

9. BanaÊ T, Klimek M, Skotniczny K, [et al.]. Olbrzymi, stanowiàcy 40 proc. masy cia∏a guz jamy brzusznej rozpoznany jako gruczolako-torbielak Êluzowaty. Ginek Prakt. 2004, 12, 11-14.

10. Wang P, Chao H, Yuan C, [et al.] Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med. 1999, 44, 279-287.

11. Qublan H, Al-Ghoweri A, Al-Kaisi N, [et al.]. Benign mucinous cystadenoma with stro- mal luteinization during pregnancy: A hormonally responsive tumor and a rare cause of fetal intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol Res. 2002, 28, 104–107.

12. Pascal R, Grecco L. Mucinous cystadenoma of the ovary with stromal luteinization and hilar cell hyperplasia during pregnancy. Hum Pathol. 1988, 19, 179-180.

13. Choudhury T, Sen A. Periampullary carcinoma with bilateral ovarian cystadenoma in pregnancy.Indian J Gastroenterol. 1998, 17, 65-66.

14. Gryszkiewicz M. Dwa przypadki olbrzymiej torbieli jajnika operowane na oddziale chi- rurgicznym. Pol Merkur Lek. 2000, 8, 145-150.

15. Kotzbach R, Ryç K. 2 cases of giant tumors in the course of advanced pregnancy. Wiad Lek. 1973, 26, 1177-1181.

16. Mazurek W, Rzepa H, Zienkiewicz B. Coexistance of giant ovarian tumor with full-term pregnancy.Ginekol Pol. 1984, 55, 293-294.

17. Tinkanen H, Kuoppala T. Virilization during pregnancy caused by ovarian mucinous cy- stadenocarcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001, 80, 476–477.

18. Dessole S, Capobianco G, Milia L, [et al.]. Giant ovarian tumor complicating late pre- gnancy: A case report. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001, 80, 665–667.

444

N r 6 / 2 0 0 8

Torbé A, et al.