WNIOSEK o dofinansowanie modernizacji ogrzewania

(1)

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Będzina Nr 0050.108.2022 z dnia 14.03.2022 roku w sprawie określenia wzorów: wniosku, umowy i protokołów w postępowaniu przy udzieleniu dotacji celowej Wspólnotom mieszkaniowym na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej

Będzin, dn. ...

Urząd Miejski w Będzinie Wydział Ochrony Środowiska

i Gospodarki Odpadami WNIOSEK

o dofinansowanie modernizacji ogrzewania

Modernizacja polega na likwidacji istniejących kotłów węglowych centralnego ogrzewania lub innych zdekapitalizowanych pieców węglowych oraz na zainstalowaniu i podłączeniu:

□

zbiorczego kotła gazowego centralnego ogrzewania

□

grzewczego urządzenia elektrycznego

□

wymiennikownia ciepła

□

^zbiorczego urządzenia grzewczego wykorzystującego tzw. alternatywne źródła ciepła (energia cieplna ziemi, słoneczna, wiatrowa)

□ zbiorczego kotła na paliwo stałe z automatycznym sposobem zasilania paliwem bez rusztu awaryjnego, który spełnia wymagania normy PN-EN 303-5:2012 minimum 5 klasy oraz dotyczące ekoprojektu (ecodesign) określone Rozporządzeniem Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwo stałe.

I. DANE WSPÓLNOTY

1. Nazwa Wspólnoty ...

2. Adres Wspólnoty ...

3. Numery konta, na które ma zostać przekazane dofinansowanie ...

4. Nazwa banku ...

5.W budynku znajduje się ... lokali, a modernizacja dotyczy ... lokali.

II. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA WSPÓLNOTY

1. Imię i nazwisko ... ...

2. Adres kontaktowy ...

3. Numery telefonów ...

4. Nr dowodu osobistego ... wydanego przez ...

5. Nr PESEL ...

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE BUDYNKU MIESZKALNEGO

1. Rok oddania budynku do użytkowania ...

2. Rodzaj źródła ciepła przed modernizacją:

(2)

...

3. Dane techniczne źródła ciepła po modernizacji:

- paliwo ...

- moc ...

5. Czy na budynku zgłoszonym do dofinansowania została przeprowadzona termomodernizacja:

□

^tak

□

nie

Uwagi: ...

...

III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że przedmiotowe lokale nie są lokalami użytkowymi i nie są one wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że w przedmiotowym budynku/lokalu mieszkalnym nie dokonano zmiany sposobu ogrzewania objętej dofinansowaniem przed złożeniem wniosku o Dofinansowanie.

3. Oświadczam, że Wspólnota mieszkaniowa nie korzystała z dofinansowania na modernizację ogrzewania budynku/lokalu, którego dotyczy wniosek ze środków publicznych w ciągu ostatnich 10 lat.

4. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 kwietnia 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U z 2020 r., poz. 1944 z późn zm.) za składane nieprawdziwe oświadczenie.

5. Oświadczam, że jestem świadomy/ świadoma, iż niewyrażenie zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z pkt IV niniejszego wniosku będzie skutkować pozostawieniem go bez rozpoznania.

6. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Uchwałą Nr XLVII/470/2014 Rady Miejskiej Będzina z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zasad i trybu postępowania przy udzieleniu dotacji celowej na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej z późn. zm. oraz załącznikami.

7. Mam świadomość, że podpisując niniejszy wniosek zgadzam się z Regulaminem dofinansowywania modernizacji ogrzewania lokali mieszkalnych we wspólnotach mieszkaniowych na terenie Będzina ze środków budżetu Miasta Będzina, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr ………. Rady Miejskiej Będzina z dnia ………...r.

8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

...

Podpis Wnioskodawcy

IV. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

(3)

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Będzin na potrzeby związane z ubieganiem się o dofinansowanie modernizacji ogrzewania w lokalu/budynku, o którym mowa w niniejszym wniosku, a także na potrzeby związane z zawarciem umowy o dofinansowanie i jej realizacją, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.

2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest udzielona dobrowolnie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO).

3. Potwierdzam otrzymanie od Administratora Danych Osobowych załącznika informacyjnego zgodnie z art. 13. ust. 1 i ust. 2 RODO, z którym sie zapoznałem i przyjąłem do wiadomości.

...

Podpis osoby wyrażającej zgodę

(4)

V. INFORMACJE O LOKALU MIESZKALNYM¹ 1. DANE LOKALU

1.1. Lokal nr ... o powierzchni użytkowej ... m²

1.2. Dane właściciela/współwłaścicieli, a w przypadku umowy najmu, także najemcy lokalu...

...

1. 3. Rodzaj i ilość przeznaczonych do zlikwidowania palenisk na paliwo stałe:

- kocioł węglowy centralnego ogrzewania ... szt.; moc cieplna ... kW - piec kaflowy pokojowy ... szt.; moc cieplna ... kW

- piec kuchenny węglowy ... szt.; moc cieplna ... kW - inne ... szt.; moc cieplna ... kW

2. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że jestem

właścicielem

, współwłaścicielem, najemcą² (niepotrzebne skreślić) przedmiotowego budynku/lokalu mieszkalnego i nie jest on wykorzystywany do prowadzenia działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że w przedmiotowym budynku/lokalu mieszkalnym nie dokonano zmiany sposobu ogrzewania objętej dofinansowaniem przed złożeniem wniosku o Dofinansowanie.

3. Oświadczam, że nie korzystałam/korzystałem z dofinansowania na modernizację ogrzewania budynku/lokalu, którego dotyczy wniosek ze środków publicznych w ciągu ostatnich 10 lat.

4. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 kwietnia 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U z 2020 r., poz. 1949 z późn zm.) za składane nieprawdziwe oświadczenie.

5. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma, iż niewyrażenie zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z pkt VI niniejszego wniosku będzie skutkować pozostawieniem go bez rozpoznania.

6. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w przedmiotowym budynku/lokalu mieszkalnym przez przedstawicieli Miasta Będzina przed modernizacją w celu potwierdzenia istnienia kotła węglowego centralnego ogrzewania lub innego zdekapitalizowanego pieca węglowego i po modernizacji w celu stwierdzenia wykonania modernizacji ogrzewania.

7. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Uchwałą Nr XLVII/470/2014 Rady Miejskiej Będzina z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zasad i trybu postępowania przy udzieleniu dotacji celowej na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej z późn. zm. oraz załącznikami.

8. Mam świadomość, że podpisując niniejszy wniosek zgadzam się z Regulaminem dofinansowywania modernizacji ogrzewania lokali mieszkalnych we wspólnotach mieszkaniowych na terenie Będzina ze środków budżetu Miasta Będzina, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr ……….. Rady Miejskiej Będzina z dnia ……….r.

...

Podpis

1 Wypełnić dla każdego lokalu mieszkalnego i dołączyć kserokopię tytułu prawnego do lokalu.

2 Dołączyć kserokopię umowy najmu.

(5)

VI. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Będzin na potrzeby związane z ubieganiem się o dofinansowanie modernizacji ogrzewania w lokalu/budynku, o którym mowa w niniejszym wniosku, a także na potrzeby związane z zawarciem umowy o dofinansowanie i jej realizacją, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.

2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest udzielona dobrowolnie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO).

3. Potwierdzam otrzymanie od Administratora Danych Osobowych załącznika informacyjnego zgodnie z art. 13. ust. 1 i ust. 2 RODO, z którym sie zapoznałem i przyjąłem do wiadomości.

...

Podpis osoby wyrażającej zgodę

Załącznik informacyjny w związku z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą.

(6)

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Będzinie jest Prezydent Miasta Będzina z siedzibą w Będzinie przy ul. 11 Listopada 20, 42-500 Będzin, (nr tel.: 32 267 70 41-44, adres e-mail: um@um.bedzin.pl).

2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Będzinie, 42-500 Będzin, ul 11 Listopada 20, telefon: 32 267 91 80; adres e-mail: iod@um.bedzin.pl

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu weryfikacji wniosku o udzielenie dofinansowania, udzielenia dofinansowania do modernizacji ogrzewania, wykonania umowy o dofinansowanie.

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się za zgodą osoby, której dane dotyczą (podstawa art.6 ust. 1 lit. a RODO)

4. W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych.

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione na mocy prawa do odbioru danych

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6. Przysługuje Pani/Panu prawo do:

– dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO z zastrzeżeniem, że udostępniane dane osobowe nie mogą ujawniać informacji niejawnych, ani naruszać tajemnic prawnie chronionych, do których zachowania zobowiązany jest Administrator,

– sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO, – usunięcia swoich danych art. 17 RODO,

– ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO, – przenoszenia swoich danych osobowych na podstawie art. 20 RODO, – prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania art. 21 RODO,

– do cofnięcia w dowolnym momencie wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do czasu jej wycofania.

7. W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Danych Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.