Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY
NAZWA OFERENTA: ...
...
ADRES: ...
POWIAT ... WOJEWÓDZTWO ...
TEL./FAX/ E-MAIL ...
NIP... REGON ... KRS ...
BANK/ NR KONTA ...
Do:
Instytut Metalurgii i Inżynierii Materiałowej im. A. Krupkowskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie
ul. Reymonta 25, 30-059 Kraków
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:
roboty remontowe w pomieszczeniach IMIM PAN w Krakowie, oferuję realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z zasadami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
Cena brutto………... PLN Cena netto: ... PLN
Słownie brutto : ...
Powyższa cena zawiera podatek VAT w wysokości ...% tj. ...PLN w tym:
Termin realizacji umowy wynosi………,
Okres udzielonej gwarancji wynosi…………..………...……...………,
Termin płatności: przelewem w terminie do 21 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego
Oświadczam/y, że jako Kierownika robót wyznaczam/y
Panią/Pana ………. (Imię i nazwisko), posiadającą/ego następujące doświadczenie (doświadczenie wykazywane w celu otrzymania punktów w kryterium „Doświadczenie kierownika robót”
Wykaz robót, którymi kierowała ww. osoba, zrealizowanymi w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, z których każda polegała na pracach remontowych.
Lp. Nazwa zleceniodawcy Nazwa zrealizowanej roboty budowlanej, którą kierował kierownik robót skierowany do realizacji zamówienia
Okres realizacji (dzień/miesiąc/rok)
Miejscowość, ..., dnia ... r.
...
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania oferenta
Jednocześnie oświadczamy, że:
1. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert.
2. oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, w tym również ze projektem umowy i nie wnosimy do niej zastrzeżeń a warunki zostały przez nas zaakceptowane oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty
3. oświadczamy, że oferta została sporządzona na podstawie: SIWZ, dokumentacji przetargowej, a oferowana cena obejmuje cały zakres robót objętych przedmiotem zamówienia, które wykonamy zgodnie z zasadami sztuki budowlanej.
4. oświadczmy, że materiały, urządzenia oraz wyposażenie będące podstawą do wyliczenia oferowanej przez nas ceny będą posiadały parametry nie gorsze niż wskazane w dokumentacji projektowej oraz w zestawieniu wybranych urządzeń i materiałów.
5. W przypadku zastosowania przez Wykonawcę rozwiązań równoważnych w stosunku do przedstawionych w dokumentacji, oświadczamy że :
1) parametry techniczne, użytkowe i eksploatacyjne są co najmniej takie same lub lepsze od parametrów wymienionych w dokumentacji projektowej,
2) geometria, faktura, kolorystyka urządzeń i materiałów nie wpływa na przyjęte rozwiązania architektoniczno- konstrukcyjne,
3) nie prowadzą do zmiany rozwiązań projektowych,
4) nie prowadzą do zmiany wyrazu architektonicznego obiektu, a co za tym idzie zmiany projektu jako zapisu świadomego rozwiązania architektonicznego będącego wyrazem uzyskania efektu założonego przez Zamawiającego i Projektanta.
6. Oświadczamy, że zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej należymy do małych lub średnich przedsiębiorców: TAK/NIE
*
7. Oświadczam/y, że zamierzam/y / nie zamierzam/y powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom*:
Lp. Opis części zamówienia, którą wykonawca
zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę
Nazwa podwykonawcy
8. Upoważnionymi do reprezentowania naszej firmy są następujące osoby:
Imię i Nazwisko Wzór podpisu
... ...
... ...
9. upoważnienie dla powyżej wskazanych osób wynika z następującego (ych) dokumentu(ów)
………...…… które dołączamy do oferty.
10. Załącznikami do niniejszej oferty są:
1) ...
2) ...
3) ...
4) ...
5) ...
6) ...
7) ...
8) ...
9) ...
Miejscowość, ... dnia ... 2016 r.
……….…..……….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 Zamawiający
Instytut Metalurgii i Inżynierii Materiałowej im. A. Krupkowskiego
Polskiej Akademii Nauk w Krakowie ul. Reymonta 25, 30-059 Kraków
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. .: roboty remontowe w pomieszczeniach IMIM PAN w Krakowie, prowadzonego przez Instytut Metalurgii i Inżynierii Materiałowej PAN w Krakowie (oznaczenie zamawiającego),
oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia pkt 6.1 SIWZ.
……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
………
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia pkt 6.1.3, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……….
..……….…
……….., w następującym zakresie: ………
………
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
………
(podpis)
Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów udowodni Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia (wzór zobowiązania stanowi zał. nr 6 do SIWZ).
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
………
(podpis)
Załącznik nr 3
Zamawiający Instytut Metalurgii i Inżynierii Materiałowej im. A. Krupkowskiego
Polskiej Akademii Nauk w Krakowie ul. Reymonta 25, 30-059 Kraków
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. .: roboty remontowe w pomieszczeniach IMIM PAN w Krakowie
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp .
……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
………
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………..
………..………...
..………
………
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis)
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust.
5 pkt 2 ustawy Pzp]
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis)
Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie złożonego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu, znajdują się w formie elektronicznej pod następującymi adresami internetowych ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych:
https://ems.ms.gov.pl dotyczące wykonawcy / dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy*
https://prod.ceidg.gov.pl dotyczące wykonawcy / dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy*
*należy wskazać właściwe
Jednocześnie informuję, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w
posiadaniu Zamawiającego
………
………
(należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego).
Miejscowość, ………., dnia ……….…… r.
……….
podpis osoby/osób
upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 5
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
NAZWA WYKONAWCY: ……….
ADRES:……….
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetarg nieograniczony na: roboty remontowe w pomieszczeniach IMIM PAN w Krakowie, oświadczamy, że w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert zrealizowaliśmy następujące roboty budowlane:
Lp. Nazwa zleceniod
awcy
Rodzaj zrealizowanej roboty budowlanej
Wartość robót, za którą Wykonawca był odpowiedzialny
[PLN]**
Okres realizacji (dzień/miesiąc/
rok)
Nr dowodu określającego, czy
roboty te zostały wykonane w sposób
należyty oraz wskazującego, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone
1 2
35 6 7
Opis:………
………
• Prace remontowe * Tak/Nie
● niepotrzebne skreślić
Wartość robót, odpowiadająca przedmiotowi zamówienia:
………
Okres realizacji:
……….
• Opis:………
………
• Prace remontowe * Tak/Nie
● niepotrzebne skreślić……… ………
Wartość robót, odpowiadająca przedmiotowi zamówienia:
………
Okres realizacji:
……….
W wyżej wymienionym wykazie należy wskazać co najmniej:
dwie odrębne realizacje, każda na kwotę 20.000,00 zł brutto, każda polegająca na pracach remontowych i załączyć dla nich dowody.
Dowodami o których mowa powyżej będą:
1) referencje, 2) inne dokumenty – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać dokumentów, o którym mowa w pkt 1);
pieczęć wykonawcy
Pieczęć podmiotu oddającego zasoby do dyspozycji
W przypadku gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane dostawy lub usługi wskazane w wykazie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 lub 3, zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
● niepotrzebne skreślić
Miejscowość, ………., dnia ………2017 r.
**Należy wpisać wyłącznie wartość odpowiadającą przedmiotowi zamówienia
……….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 7
Znak Sprawy:…………..
WZÓR ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia
………
(nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca)
UWAGA:
Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ustawy Pzp 2. dokumenty dotyczące:
a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego.
d) informacji czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą,
Z zobowiązania winna wynikać gwarancja rzeczywistego, faktycznego dostępu do udostępnianego zasobu, umożliwiającego należyte wykonanie zamówienia publicznego.
Ja:
_________________________________________________________________________
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.))
Działając w imieniu i na rzecz:
_________________________________________________________________________
(nazwa Podmiotu)
Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:
_________________________________________________________________________
(określenie zasobu – zdolności techniczne lub zawodowe, lub sytuacja finansowa lub ekonomiczna)
do dyspozycji Wykonawcy:
_________________________________________________________________________
(nazwa Wykonawcy) W trakcie wykonywania zamówienia pod nazwą: ………..
Oświadczam, iż:
a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) informuję, w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu (dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia), zrealizuje usługi, których wskazane powyżej zdolności dotyczą:
________________ (TAK /NIE)
__________________ dnia ___ ___ 2016 roku _______________________________
(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)
Załącznik nr 6
WYKAZ OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA WYKONANIE ZAMÓWIENIA NAZWA WYKONAWCY:……….
ADRES:………..……….
Przedmiot postępowania: roboty remontowe w pomieszczeniach IMIM PAN w Krakowie Tryb: przetarg nieograniczony
1.WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Imię i
Nazwisko Szczegółowy zakres uprawnień
Zakres wykonywanych
czynności
Informacja o podstawie do dysponowania wskazaną osobą*
Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności ………
Szczegółowy zakres uprawnień ……….……
……….…..…..
Kierownik robót(odpowiedzialny
za kierowanie robotami remontowymi
………..
(podać podstawę dysponowania osobą)
Oświadczamy, że wyżej wskazane osoby posiadają uprawnienia/zaświadczenia. W przypadku wyboru mojej oferty uprawnienia te zostaną przedłożone zamawiającemu przed podpisaniem umowy.
Miejscowość, ………., dnia ………2017 r.
……….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
* w przypadku, gdy wykonawca wskazuję osobę, udostępnioną przez podmiot trzeci, należy oprócz informacji o podstawie do dysponowania osobą przedstawić pisemne zobowiązanie lub inny dokument podmiotów udostępniających osobę/osoby.
Z zobowiązania lub innych dokumentów potwierdzających udostępnienie zasobów przez inne podmioty musi bezspornie i jednoznacznie wynikać w szczególności:
− zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu;
− sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia;
− zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego;
− czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą.
W podstawie dysponowania należy wpisać postawę dysponowania wskazaną osobą np. pracownik własny/umowa o pracę/umowa zlecenie itp.
Miejscowość, ………., dnia ………2017 r.
……….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
(Pieczęć Oferenta)
WZÓR
OŚWIADCZENIE PODWYKONAWCY
Dotyczy zadania : ………
………
………..(Należy wpisać nazwę zadania)
Ja/my niżej podpisany/i ………
reprezentujący Podwykonawcę ……….
z siedzibą ………, NIP ……….. , oświadczam/y, iż zgodnie z umową nr ……… zawartą z Głównym Wykonawcą ………
z dnia ……… na wykonanie ………
………
………
Oświadczam/y, iż Podwykonawca złożył u Głównego Wykonawcy w dniu ………..
fakturę nr ……….. z dnia ………... za roboty ……….
wykonane w okresie od ……… do ………. na kwotę brutto ………
zł , której termin płatności przypada zgodnie z umową na dzień ………. . Oświadczam/y, iż ………..*
*
1/Należne Podwykonawcy wynagrodzenie w kwocie ……… zł brutto,
udokumentowane fakturą nr …………. z dnia ………… , zostało częściowo rozliczone poprzez dokonanie przez Głównego Wykonawcę ………...
potrącenia/ń w łącznej kwocie ……….. z następującego/ych tytułu/ów :
1. ……… w kwocie ……….2. ……… w kwocie ……….
3. ……… w kwocie ……… .
