Formularz zgłoszeniowy do projektu
nr projektu: POKL.07.04.00-30-040/13 pt.: „Praca czeka na Ciebie :-)”
Lp. Nazwa
Dane uczestnika
1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL
5 Wykształcenie
□ BRAK (brak formalnego wykształcenia)
□ PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
□ GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
□ PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
□ POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
□ WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym)
6 Czy będzie Pan/Pani wnioskować o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną?
TAK
NIE
Dane kontaktowe ( adres zamieszkania)
7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat
15 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy
16 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
17 Zamieszkuje w gminie wiejskiej, miejsko-wiejskiej, mieście do 25 tys. mieszkańców
TAK
NIE
Dane dodatkowe
18
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
bezrobotna
osoba nieaktywna zawodowo
osoba zatrudniona
19 Stopień niepełnosprawności
znaczny
umiarkowany
lekki 20 Czy zamieszkuje Pan/Pani tereny wiejskie?
TAK
NIE
Informacje o doświadczeniu zawodowym
21
……… ……….
Podpis Data podpisania
Deklaracja uczestnictwa
1. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż dane podane w niniejszym FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
3. Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w REGULAMINIE PROJEKTU.
4. Deklaruję uczestnictwo w projekcie „Praca czeka na Ciebie :-)”, realizowanym przez Wielkopolską Grupę Prawniczą Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy sp. k. w ramach działania 7.4. „Niepełnosprawni na rynku pracy” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
jestem osobą niepełnosprawną,
nieaktywną zawodowo,
jestem w wieku 15 – 30 lat,
jestem osobą zamieszkałą w powiecie poznańskim (w gminie wiejskiej, miejsko-wiejskiej, mieście do 25 tys.
mieszkańców)
5. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
6. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO do projektu „Praca czeka na Ciebie :-)” nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu w charakterze Uczestnika/Uczestniczki.
7. Zostałam/em poinformowana/y, iż projekt „Praca czeka na Ciebie :-)” współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……… ……….
Podpis Data podpisania
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Praca czeka na Ciebie :-)” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Praca czeka na Ciebie :-)”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzki Urząd Pracy ul. Kościelna 37 60-537 Poznań, beneficjentowi realizującemu projekt – Wielkopolskiej Grupie Prawniczej Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy sp.k. ul.
Małopolska 8,60-616 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……… ……….
Miejscowość Data, Podpis
OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU
Ja, niżej podpisany/a,
………...
(imię i nazwisko)
legitymujący/a się dowodem
osobistym………...
(seria i numer dowodu osobistego)
w związku z ubieganiem się o udział w Projekcie „Praca czeka na Ciebie :-)” (POKL.07.04.00-30-040/13-00) oświadczam, że w rozumieniu Kodeksu Cywilnego zamieszkuję / nie zamieszkuję1 w powiecie poznańskim.
Adres zamieszkania:
kod, miejscowość
..………
ulica
………
województwo
………
……… ……….
Podpis Data podpisania
1 Niepotrzebne skreślić
……….. dnia………….
OŚWIADCZENIE
Ja, ………., legitymująca/y się dowodem osobistym numer
……….., będąc uczestnikiem projektu „Praca czeka na Ciebie :-)” nr. POKL.07.04.00-30- 040/13-00 oświadczam, że jestem osobą nieaktywną zawodowo, to znaczy, że jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia (definicja: osoba w wieku 15-64 lat niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni tj. nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy.
………..
Podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu
UMOWA UCZESTNICTWA NR …………..
zawarta ………. w ………..
pomiędzy
Wielkopolską Grupą Prawniczą Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy Sp. k. z siedzibą w Poznaniu, ul.
Grudzieniec 64, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu pod numerem KRS:
0000248382, reprezentowaną przez Wspólnika Zarządzającego Mikołaja Maźwę, realizującą w powiecie poznańskim projekt: „Praca czeka na Ciebie :-)” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013, zwaną w dalszej części umowy Organizatorem a,
………..………zamieszkałym przy ul.……… , legitymującym się dowodem osobistym nr………, PESEL: ………
zwanym w dalszej treści umowy Uczestnikiem Projektu.
o następującej treści:
§1
Przedmiotem niniejszej umowy jest udział Uczestnika Projektu w projekcie pt. „Praca czeka na Ciebie :-)”
realizowanego w ramach Priorytetu VII, Działania 7.4 Promocja integracji społecznej zwanym dalej Projektem.
Uczestnik/czka przystępując do Projektu zobowiązuje się wziąć udział we wszystkich 6 etapach ścieżki projektu.
Uczestnik Projektu może zrezygnować z uczestnictwa tylko w uzasadnionych przypadkach lub w przypadku znalezienia pracy co jest równoznaczne z zakończeniem projektu zgodnie ze ścieżką. Udział w każdym z etapów projektu jest bezpłatny dzięki współfinansowaniu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
§2
1. Organizator realizuje projekt „Praca czeka na Ciebie :-)” dofinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie Umowy nr POKL.07.04.00-30-040/13-00 z dnia ………. roku zawartej z Instytucją Pośredniczącą II stopnia – Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu.
2. W ramach Projektu Organizator zapewnia wsparcie w ramach następującej ścieżki:
- I etap – poradnictwo zawodowe (zajęcia grupowe – 30 godzin oraz indywidualne - 2 godziny) - II etap – poradnictwo psychologiczne (zajęcia indywidualne – 15 godzin)
- III etap – szkolenia zawodowe ( średnio 120 godzin) - IV etap – staż zawodowy (3 miesiące – płatny)
- V etap – pośrednictwo pracy (zajęcia indywidualne – 5 godziny) - VI etap – zatrudnienie wspomagane
§3
§4
1. Umowa zostaje zawarta na czas trwania form wsparcia i nie dłużej niż do zakończenia projektu tj. 30 czerwca 2015 roku.
2. Rezygnacja z udziału w Projekcie możliwa jest tylko w uzasadnionych przypadkach i następuje poprzez złożenie pisemnego oświadczenia w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Za dzień rezygnacji przyjmuje się datę otrzymania oświadczenia przez Organizatora.
3. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia Uczestnika Projektu z listy podstawowej w przypadku naruszenia regulaminu oraz zasad współżycia społecznego.
4. W przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w projekcie (tj. z przyczyn zależnych od Uczestnika Projektu) Uczestnik Projektu może zostać wezwany w trybie natychmiastowym do zwrotu 100% wartości zajęć, w których wziął udział.
5. Uczestnik/Uczestniczka Projektu jest świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenia prawdy oraz oświadcza, że w razie złożenia oświadczenia niezgodnego w prawdą i powstania w związku z nim obowiązku zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie udziału Uczestnika/ki Projektu ww. projekcie, Fundacja będzie miała prawo dochodzić roszczeń na drodze cywilno-prawnej.
§5
1. Ogólne informacje dotyczące zasad rekrutacji oraz późniejszej realizacji szkoleń będą zamieszczone i na bieżąco aktualizowane na stronie internetowej Projektu www.praca.wgpr.pl
2. Uczestnik oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem rekrutacji oraz uczestnictwa w Projekcie oraz Umową uczestnictwa i będzie stosował się do zawartych tam postanowień.
3. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia Uczestnika Projektu z listy uczestników szkolenia w przypadku naruszenia przez niego niniejszej Umowy.
§6
1. Zmiana warunków niniejszej Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Prawem właściwym dla oceny wzajemnych praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy, jest prawo polskie.
3. Jurysdykcja do rozstrzygania sporów wynikłych na tle stosowania niniejszej umowy jest po stronie sądów polskich.
4. W okresie trwania niniejszej umowy strony są zobowiązane informować się nawzajem na piśmie o każdej zmianie adresu swojego zamieszkania lub siedziby. W razie zaniedbania tego obowiązku korespondencję wysłaną na uprzednio wskazany adres listem poleconym za potwierdzeniem odbioru i nieodebraną, uważa się za doręczoną.
Podpis Organizatora Podpis Uczestnika Projektu
Załącznik do umowy:
- Załącznik nr 1 - Regulamin uczestnictwa w projekcie
