FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

(1)

Projekt „WSPARCIE NA STARCIE” nr RPMA.08.03.02-14-D929/20.– współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Woj. Mazowieckiego 2014-2020

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w Projekcie

………..……….……….

/data wpływu Formularza – wypełnia Organizator/

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

pt. „WSPARCIE NA STARCIE” o nr RPMA.08.03.02-14-d929/20 realizowanego przez Akademię Szybkiej Nauki Tadeusz Buzarewicz

Podpisany formularz zgłoszeniowy wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryteriów należy złożyć osobiście w Biurze Projektu przy ul. Nowogrodzkiej 49, 00-695 Warszawa pocztą tradycyjną/ kurierem lub drogą elektroniczną w formie skanu na adres: nowogrodzka@akn.pl Złożenie wszystkich wskazanych dokumentów nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem kandydata/-ki do projektu.

CZĘŚĆ I: WYBÓR TYPU WSPARCIA

1. TYP 1 □ Opieka w żłobku MILOVE,przy ul. Mochtyńśkiej 69, Warszawa (dzielnica Białołęka).

2. TYP 2 □ Refundacja części kosztów opieki nad dzieckiem do lat 3 w żłobku, klubie dziecięcym lub u dziennego opiekuna (wybrana placówka/opiekun na terenie WOF (gimna Warszawa/dzielnica

Białołęka, Łomianki, Ożarów Mazowiecki, Izabelin, Stare Babice, Błonie, Leszno)

CZĘŚĆ II: DANE KANDYDATA/ KANDYDATKI

DANE UCZESTNIKA

LP. NAZWA ODPOWIEDŹ KANDYDATA/ KANDYDATKI

1. Imię

2. Nazwisko

3. Płeć □ KOBIETA □ ^MĘŻCZYZNA

4. PESEL

5. Wykształcenie

□ niższe niż podstawowe

□ podstawowe

□ gimnazjalne

□ ponadgimnazjalne (średnie)

□ policealne

□ wyższe

DANE KONTAKTOWE

6. Ulica

7. Nr domu

8. Nr lokalu

9. Miejscowość

10. Kod pocztowy

11. Województwo

12. Powiat

(2)

13. Gmina

14. Telefon kontaktowy 15. Adres poczty elektronicznej

DANE DODATKOWE

16. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

a) osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy:

□ osoba długotrwale bezrobotna (powyżej 12 miesięcy)

□ inne

b) osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy:

□ osoba długotrwale bezrobotna (powyżej 12 miesięcy)

□ inne

c) osoba bierna zawodowo:

□ osoba ucząca się

□ osoba uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

□ inne (np. urlop wychowawczy)

d) osoba pracująca (urlop macierzyński, ojcowski, rodzicielski):

□ osoba pracująca w administracji rządowej □ osoba pracująca w administracji samorządowej □ osoba pracująca w MŚP

□ osoba pracująca w organizacji pozarządowej □ osoba prowadząca działalność na własny rachunek □ osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie □ inne

uzupełnić:

zatrudniona/-y w:

……….………..

………,……….

nazwa pracodawcy (stanowisko)

17. Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą

obcego pochodzenia

□ ^TAK

□ ^NIE

□ ODMOWA ODPOWIEDZI 18.

Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem

z dostępu do mieszkań

□ ^TAK

□ ^NIE

19. Jestem osobą z niepełnosprawnością

□ ^TAK

□ ^NIE

□ ODMOWA ODPOWIEDZI 20. Jestem osobą w innej

niekorzystnej sytuacji społecznej

□ ^TAK

□ ^NIE

……….………

czytelny podpis kandydat(ki)

(3)

CZĘŚĆ III: DODATKOWE OŚWIADCZENIA KANDYDATA(KI) DO PROJEKTU

¹

TAK NIE

Oświadczam, że:

Kryteria dostępu:

Jestem osobą zamieszkującą (zg. z przepisami Kodeksu Cywilnego), uczącą się i/lub pracującą na obszarze ZIT WOF tj. m.st.Warszawy/Białołęka, Gminy Łomianki, Gminy Ożarów Maz., Gminy Błonie, Gminy Izabelin, Gminy Leszno, Gminy Stare Babice

Jestem osobą pracującą, sprawującą opiekę nad dzieckiem do lat 3 (w sytuacji gdy osoba przebywa na urlopie rodzicielskim lub wychowawczym i jednocześnie pracuje w niepełnym wymiarze czasu uznawana jest również za osobę pracującą).

Jestem osobą bezrobotną lub osobą bierną zawodowo pozostającą poza rynkiem pracy ze względu na obowiązek opieki nad dziećmi do lat 3, w tym osobą, która przerwała karierę zawodową ze względu na urodzenie dziecka lub przebywa na urlopie wychowawczym w rozumieniu ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy.

Kryteria premiujące:

Jestem osobą z niepełnosprawnością bez względu na rodzaj.

Jestem osobą posiadającą dziecko z niepełnosprawnością do lat 3.

Jestem osobą posiadającą min. troje dzieci w wieku do lat 18.

Jestem osobą, której dochód na osobę w rodzinie wynosi ⩽1 tys. zł brutto.

Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko.

……….………

1W celu potwierdzenia spełnienia kryteriów należy dostarczyć aktualne zaświadczenia oraz innego rodzaju dokumenty, o których mowa w § 5 ust. 11Regulaminu.

(4)

CZĘŚĆ IV: DODATKOWE POUCZENIA KANDYDATA

JA NIŻEJ PODPISANY(A)

……….…………...………...

OŚWIADCZAM, że:

1. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

²

i przyjmuję do wiadomości, że informacje przeze mnie podane mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje.

2. Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym, w tym wszystkie oświadczenia i załączone zaświadczenia oraz inne dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów, o których mowa w części II i III formularza zgłoszeniowego są zgodne z prawdą.

3. Deklaruję swój udział w projekcie „WSPARCIE NA STARCIE”, w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w nim.

4. Zapoznałem(am) się z postanowieniami Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „WSPARCIE NA STARCIE”, akceptuję jego postanowienia, spełniam kryteria uczestnictwa określone w nim i w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie zobowiązuję się do jego bezwzględnego przestrzegania.

5. Zostałem(am) poinformowany(a) o współfinansowaniu projektu nr RPMA.08.03.02-14-d929/20 pt. „WSPARCIE NA STARCIE” przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.

6. Zostałem(am) poinformowany(a) na etapie składania dokumentów rekrutacyjnych do powyższego projektu o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia lub pozostawania w innej niekorzystnej sytuacji społecznej).

7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rekrutacji.

………..

miejscowość, data

……….………

czytelny podpis kandydata(ki)

2Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz.U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

(5)

CZEŚĆ V: KLAUZULA INFORMACYJNA DLA KANDYDATÓW DO PROJEKTU PT. „WSPARCIE NA STARCIE” ORAZ RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO ŻŁOBKA

Zgodnie z art. 6 i art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informujemy, że:

1. Administratorem danych osobowych przetwarzającym dane osobowe kandydatów do projektu, dzieci i rodziców/

prawnych opiekunów zapisujących dziecko do Niepublicznego Żłobka MILOVE jest Akademia Szybkiej Nauki Tadeusz Buzarewicz z siedzibą w Radziejach przy ul. Kormoranów 10 (11-600), reprezentowana przez właściciela Tadeusza Buzarewicza. Kontakt osobisty z Administratorem możliwy jest każdego dnia od poniedziałku do piątku w godzinach 9.00-15.00 lub przy użyciu adresu e-mail: nowogrodzka@akn.pl i tel

. 502 190 259.

2. Dane osobowe kandydatów do projektu, rodziców i dziecka, zebrane podczas procesu rekrutacji przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, a następnie realizacji zadań dydaktyczno-opiekuńczo-wychowawczych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) i c) oraz art. 9 ust. 2 lit. a) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w związku podstawie Ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2018 r., poz.603 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2017 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych jakie musi spełniać lokal, w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy (Dz.U. 2017 poz. 2379 z późn. zm).

3. Odbiorcami danych osobowych dzieci i rodziców mogą być podmioty upoważnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa (np. Ministerstwo Edukacji, Sąd Rodzinny, Wydział Edukacji).

4. Dane osobowe rodziców i dziecka przetwarzane będą przez okres wskazany w jednolitym rzeczowym wykazie akt obowiązującym w żłobku.

5. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

6. Rodzice mają prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych wskazanych w formularzu/wniosku/umowie służącej do określenia relacji między Żłobkiem, a klientem Żłobka. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość, czyli brak możliwości przetwarzania danych osobowych od chwili wycofania zgody. Wszelkie czynności związane z przetwarzaniem danych dokonane przed wycofaniem zgody pozostają zgodne z prawem.

7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do: administratora danych osobowych, inspektora danych osobowych i Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2 (00-193) Warszawa w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez administratora.

8. Dane osobowe przekazywane są dobrowolnie i obejmują:

a. dzieci (dane zbierane na etapie rekrutacyjnym):

• imię i nazwisko,

• data i miejsce urodzenia,

• PESEL,

• adres zamieszkania,

• informacje o stanie zdrowia / dieta.

b. rodzice / prawni opiekunowie (dane zbierane na etapie rekrutacyjnym):

• adres zamieszkania,

• PESEL,

• Status na rynku pracy,

• kontakt telefoniczny,

• miejsce i godziny pracy,

• wymagane dla celów projektowych zaświadczenia.

c. osoby upoważnione przez rodziców/ prawnych opiekunów do odbioru dziecka z placówki (dane zbierane na etapie podpisywania umowy oświadczenie usług w żłobku):

• stopień powinowactwa/pokrewieństwa,

• seria i nr dowodu osobistego,

• kontakt telefoniczny.

9. Dane osobowe przetwarzane przez placówkę nie podlegają profilowaniu i automatycznemu przetwarzaniu.

10.

Dane osobowe będą zabezpieczone w zasobach placówki przez okres 10 lat od zakończenia trwania umowy.

……….………

(6)

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DOSTARCZONYCH WRAZ Z FORMULARZEM ZGŁOSZENIOWYM

³

: wstaw „X” przy załączniku, który dostarczyłeś(aś) dla potwierdzenia spełnienia kryteriów rekrutacyjnych

Obligatoryjnie dla każdego(ej) kandydata(ki):

□ Formularz zgłoszeniowy do projektu [Załącznik 1]

□ Oświadczenie o miejscu zamieszkania kandydata(ki) [Załącznik 2]

□ Wniosek o przyjęcie dziecka do żłobka MILOVE [Załącznik 9]

Dokumenty potwierdzające status osoby pracującej:

□ Kopia umowy o pracę na czas określony/ nieokreślony

⁴

□ Kopia umowy cywilno-prawnej, tj. umowa zlecenie lub umowa o dzieło

□ Zaświadczenie o zatrudnieniu i nieprzebywaniu na urlopie wychowawczym [Załącznik 7]

□ Oświadczenie o prowadzeniu działalności na własny rachunek [Załącznik 6] wraz z wydrukiem

.

z CEIDG lub KRS lub zaświadczeniem o prowadzeniu gospodarstwa rolnego z Urzędu Gminy.

□ Zaświadczenie potwierdzające pracę w gospodarstwie rolnym [KRUS]

Dokumenty potwierdzające status osoby bezrobotnej lub biernej zawodowo, w tym osoby przebywającej na urlopie wychowawczym

⁵

:

□ Zaświadczanie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej [PUP]

□ Zaświadczenie potwierdzające status osoby bezrobotnej lub biernej zawodowo [ZUS, druk US-7]

□ Zaświadczenie od pracodawcy o przebywaniu na urlopie wychowawczym [Załącznik 8]

Dokumenty dodatkowe (o ile dotyczy):

□ Kopia orzeczenia o niepełnosprawności kandydata(ki)

□ Kopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka kandydata(ki)

□ Oświadczenie o wielodzietności wraz z załącznikami [Załącznik 3]

□ Oświadczenie o dochodzie rodziny kandydata wraz z załącznikami [Załącznik 4]

□ Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka wraz załącznikami [Załącznik 5]

Inne:

□

………

□

………

czytelny podpis kandydata(ki)

……….……

czytelny podpis os. przyjmującej dokumenty

3 Uwaga! Wszystkie dostarczone zaświadczenia/ oświadczenia powinny zostać wystawione z datą nie wcześniejszą niż 13.12.2021r.

4 Niewłaściwe skreślić.

5 Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia z ZUS – druk US-7. Druk dostępny w Biurze Projektu, lub do samodzielnego pobrania ze strony www.zus.pl .

(7)

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA KANDYDATA(KI)

¹

Ja, niżej podpisany(a) ...

/imię i nazwisko kandydata/

świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

²

przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że moim miejscem zamieszkania jest obszar Warszawskiego Obszaru Funkcjonalnego tj.

M.st.Warszawa/Białołęka lub Gmina Łomianki lub Gmina Ożarów Maz. Lub Gmina Błonie lub Gmina Izabelin lub Gmina Leszno lub Gmina Stare Babice.

………..….…….

………/dokładny adres zamieszkania/

………..……..

………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis kandydata/

1 Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740, 2320) - miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz. U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

(8)

Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w Projekcie

OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI

¹

Ja, niżej podpisany(a) ... /imię i nazwisko kandydata/

zamieszkały(a) ... /adres kandydata/

świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

²

przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem rodzicem lub/i opiekunem prawnym lub/i opiekunem faktycznym co najmniej trójki dzieci:

• w wieku do 18. roku życia,

• w wieku do 25. roku życia – w przypadku dzieci uczących się w szkole lub szkole wyższej,

• bez ograniczeń wiekowych w przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności,

ale tylko w przypadku, gdy w chwili składania wniosku w rodzinie jest co najmniej troje dzieci spełniających powyższe warunki.

Dla poświadczenie wiarygodności oświadczenia, jako załącznik przedkładam kopię aktów urodzenia dzieci / kartę dużej rodziny / zaświadczenie o statusie studenta / orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności

³

.

……….. ………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis kandydata/

1 Zgodnie z art. 4 pkt 42 Ustawy Prawo oświatowe (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 910 i 1378 oraz z 2021 r. poz. 4, 619 i 762) – wielodzietność rodziny oznacza, że rodzina wychowuje troje i więcej dzieci.

2 Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz. U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

3 Niewłaściwe skreślić.

(9)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NA CZŁONKA RODZINY KANDYDATA(KI)

Ja, niżej podpisany(a)... /imię i nazwisko kandydata/

zamieszkały(a) ... /adres kandydata/

świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

¹

przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że

²

:

□ na dzień 31.12.2021r. miesięczny dochód brutto przypadający na członka w mojej rodzinie był równy bądź niższy niż 1 tys. zł brutto.

□ na dzień 31.12.2021r. miesięczny dochód brutto przypadający na członka w mojej rodzinie był wyższy niż 1 tys. zł brutto.

Uwaga!Średni miesięczny dochód brutto przypadający na osobę w rodzinie oblicza się dzieląc sumę wszystkich dochodów (w tym np.: pobory, emeryturę, rentę, zasiłek pielęgnacyjny, alimenty) osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym przez łączną liczbę osób pozostających w tym gospodarstwie.

Dla poświadczenie wiarygodności oświadczenia, jako załącznik przedkładam zaświadczenie z:

Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej/ Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej/ Urzędu Skarbowego

³

:

………..………

1 Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz. U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

2 Wstaw X przy właściwej odpowiedzi.

3 Niewłaściwe skreślić

(10)

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

¹

Ja, niżej podpisany(a) ... /imię i nazwisko kandydata/

zamieszkały(a) ... /adres kandydata/

świadom(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

²

przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ...………./imię i nazwisko dziecka/

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Dla poświadczenie wiarygodności oświadczenia, jako załącznik przedkładam

³

:

□ kopię prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację,

□ kopię wyroku Sądu Rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,

□ kopię aktu zgonu,

□ zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. kopie zupełnego

□ odpis aktu urodzenia dziecka, kopię skróconego odpisu aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne

□ dokumenty potwierdzające aktualny stan cywilny;

□ zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności

………..

………

1 Zgodnie z art. 4 pkt 43 Ustawy Prawo oświatowe (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 910 i 1378 oraz z 2021 r. poz. 4, 619 i 762) –poprzez samotne wychowywanie dziecka należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu lub osobę rozwiedzioną chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Jednocześnie w ocenie Organizatora poprzez samotne wychowywanie dziecka w rozumieniu Prawa oświatowego należy rozumieć takie wychowywanie, które następuje bez udziału drugiego rodzica, czyli w sytuacji w której drugi rodzic spełnia jeden z warunków: nie żyje, jest pozbawiony władzy rodzicielskiej (przez co nie może wychowywać dziecka, choćby nawet chciał), nie wykonuje żadnych czynności w związku z wychowywaniem dziecka.

2 Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz. U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

3 Wstaw X przy dokumencie, który przedkładasz wraz z oświadczeniem.

(11)

OŚWIADCZENIE O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI NA WŁASNY RACHUNEK

Ja, niżej podpisany(a)

... /imię i nazwisko kandydata/

zamieszkały(a) .

... /adres kandydata/

urodzony(a)

... /data i miejsce urodzenia kandydata/

świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

¹

przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem osobą prowadzącą działalność na własny rachunek tj. działalność gospodarczą / gospodarstwo rolne / praktykę

zawodową

²

pod nazwą

………..………...……….

z siedzibą w

……….………

… NIP:

………..……….

KRS:

………..………... /o ile dotyczy/.

Dla potwierdzenia wiarygodności ww. oświadczenia, jako załącznik przedkładam wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej / wydruk z Krajowego Rejestru Sądowego / Zaświadczenie z Urzędu Gminy

³

.

………..

………

1Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego (tekst jedn.: Dz. U z 2020r.poz. 1444, 1517) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

2Niewłaściwe skreślić.

(12)

………..……….…

/pieczęć Pracodawcy/

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

I NIEPRZEBYWANIU NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM

¹

Zaświadcza się, że Pan / Pani ... /imię i nazwisko pracownika/

zamieszkały(a) ... /adres pracownika/

urodzony(a) ... /data i miejsce urodzenia pracownika/

jest zatrudniony w: ... /nazwa miejsca zatrudnienia/

z siedzibą w ……… na czas nieokreślony

²

/ na czas od ……….…..………… do

…..………..……… na podstawie ………

Jednocześnie zaświadcza się, że wyżej wskazany Pracownik na dzień wydania zaświadczenia:

• przebywa / nie przebywa

³

* na urlopie macierzyńskim / rodzicielskim.

• przebywa / nie przebywa

⁴

* na urlopie wychowawczym.

………..

………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis Pracodawcy/

1Zaświadczenie wydaje się na potrzeby udziału w rekrutacji do projektu pt. WSPARCIE NA STARCIE” o numerze RPMA.08.03.02-14- d929/20.

3Niewłaściwe skreślić

4Niewłaściwe skreślić

(13)

………..……….…

/pieczęć Pracodawcy/

ZAŚWIADCZENIE

O PRZEBYWANIU NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM

¹

Zaświadcza się, że Pan / Pani ... /imię i nazwisko pracownika/

zamieszkały(a) ... /adres pracownika/

urodzony(a) ... /data i miejsce urodzenia pracownika/

jest zatrudniony(a) w: ... /nazwa miejsca zatrudnienia/ z siedzibą w ……… na czas nieokreślony

²

/ na czas od ………..…….. do …..……….. na podstawie ………

Jednocześnie zaświadcza się, że zgodnie z wnioskiem o udzielenie urlopu wychowawczego złożonym przez Pracownika dnia …………..….…..…….…… na okres od …………..…………...……… do …..……….….…..………, przydzielono mu urlop wychowawczy. Tym samym zaświadcza się, że na dzień wydania niniejszego zaświadczenia Pan / Pani ... /imię i nazwisko pracownika/

przebywa na urlopie wychowawczym.

………..

………

/miejscowość, data/ /czytelny podpis Pracodawcy/

1Zaświadczenie wydaje się na potrzeby udziału w rekrutacji do projektu pt. WSPARCIE NA STARCIE” o numerze RPMA.08.03.02-14- d929/20.

(14)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MILOVE w ramach projektu „WSPARCIE NA STARCIE” nr RPMA.08.03.02-14-d929/20 1. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA:

Dane osobowe dziecka

Imię

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania dziecka

Miejscowość Kod pocztowy

Ulica Nr domu/

mieszkania

2. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

Dane osobowe matki/ opiekunki prawnej Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego

Imię Imię

Nazwisko Nazwisko

Adres zamieszkania matki/ opiekunki prawnej Adres zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego

Miejscowość Miejscowość

Ulica Ulica

Nr domu/

mieszkania

Nr domu/

mieszkania

Kod pocztowy Kod pocztowy

(15)

Dane kontaktowe matki/ opiekunki prawnej Dane kontaktowe ojca/ opiekuna prawnego

Telefon Telefon

Adres e-mail Adres e-mail

Miejsce zatrudnienia matki/ opiekunki prawnej Miejsce zatrudnienia ojca/ opiekuna prawnego

Nazwa firmy Nazwa firmy

Adres firmy Adres firmy

Telefon kontaktowy

Telefon kontaktowy 3. DEKLAROWANY DZIENNY POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU:

Godzina przyprowadzania dziecka

Godzina odbierania dziecka

Łączna liczba godzin pobytu dziecka

4. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU:

Informacje o stanie zdrowia dziecka, mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w żłobku

Stałe choroby

Wady rozwojowe

Alergie

Stosowane diety Orzeczenie o

niepełnosprawności, rodzaj

Inne

(16)

5. DEKLARACJE:

W przypadku przyjęcia mojego dziecka do żłobka, deklaruję:

podpisać umowę udziału w Projekcie oraz umowę o oświadczenie usług w Żłobku MILOVE.

przestrzegać Statutu Żłobka.

zgłaszać niezwłocznie przypadki zachorowań dziecka, w tym w szczególności na choroby zakaźne.

przyprowadzać do Żłobka tylko zdrowe dziecko /w placówce nie mogą być podawane dzieciom leki/.

...

……….…….………

czytelny podpis matki/opiekunki prawnej

………….…….………

czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego

6. OŚWIADCZENIA:

Oświadczam, że:

wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe;

składam kompletny wniosek o przyjęcie dziecka do żłobka;

niezwłocznie powiadomię Dyrektora żłobka o zmianie danych zawartych we wniosku;

zostałem poinformowany(a), że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z procesem rekrutacyjnym i pobytem dziecka w żłobku.

zostałem poinformowany(a), że administratorem danych osobowych przetwarzającym dane osobowe dzieci i rodziców/prawnych opiekunów zapisujących dziecko do Niepublicznego Żłobka MILOVE jest Akademia Szybkiej Nauki Tadeusz Buzarewicz, reprezentowana przez właściciela, zgodnie z zasadami zamieszczonymi w części IV Formularza zgłoszeniowego do projektu. Formularz zgłoszeniowy wraz z pozostałymi dokumentami stanowi załącznik do Umowy o świadczenie usług Żłobku MILOVE.

...

……….…….………

czytelny podpis matki/opiekunki prawnej

………….…….………

czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

pt. „WSPARCIE NA STARCIE” o nr RPMA.08.03.02-14-d929/20 realizowanego przez Akademię Szybkiej Nauki Tadeusz Buzarewicz

CZĘŚĆ I: WYBÓR TYPU WSPARCIA

1. TYP 1 □ Opieka w żłobku MILOVE,przy ul. Mochtyńśkiej 69, Warszawa (dzielnica Białołęka).

2. TYP 2 □ Refundacja części kosztów opieki nad dzieckiem do lat 3 w żłobku, klubie dziecięcym lub u dziennego opiekuna (wybrana placówka/opiekun na terenie WOF (gimna Warszawa/dzielnica

Białołęka, Łomianki, Ożarów Mazowiecki, Izabelin, Stare Babice, Błonie, Leszno)

CZĘŚĆ II: DANE KANDYDATA/ KANDYDATKI

LP. NAZWA ODPOWIEDŹ KANDYDATA/ KANDYDATKI

1. Imię

2. Nazwisko

3. Płeć □ KOBIETA □ MĘŻCZYZNA

4. PESEL

5.

Wykształcenie

□ niższe niż podstawowe

□ podstawowe

□ gimnazjalne

□ ponadgimnazjalne (średnie)

□ policealne

□ wyższe

6. Ulica

7. Nr domu

8. Nr lokalu

9. Miejscowość

10. Kod pocztowy

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Telefon kontaktowy 15. Adres poczty elektronicznej

16. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

a) osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy:

□ osoba długotrwale bezrobotna (powyżej 12 miesięcy)

□ inne

b) osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy:

□ osoba długotrwale bezrobotna (powyżej 12 miesięcy)

□ inne

c) osoba bierna zawodowo:

□ osoba ucząca się

□ osoba uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

□ inne (np. urlop wychowawczy)

d) osoba pracująca (urlop macierzyński, ojcowski, rodzicielski):

□ osoba pracująca w administracji rządowej □ osoba pracująca w administracji samorządowej □ osoba pracująca w MŚP

□ osoba pracująca w organizacji pozarządowej □ osoba prowadząca działalność na własny rachunek □ osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie □ inne

zatrudniona/-y w:

17.

Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą

obcego pochodzenia

□ TAK

□ NIE

□ ODMOWA ODPOWIEDZI 18.

Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem

z dostępu do mieszkań

□ TAK

□ NIE

19. Jestem osobą z niepełnosprawnością

□ TAK

□ NIE

□ ODMOWA ODPOWIEDZI 20. Jestem osobą w innej

niekorzystnej sytuacji społecznej

□ TAK

□ NIE

CZĘŚĆ III: DODATKOWE OŚWIADCZENIA KANDYDATA(KI) DO PROJEKTU

TAK NIE

Oświadczam, że:

Jestem osobą zamieszkującą (zg. z przepisami Kodeksu Cywilnego), uczącą się i/lub pracującą na obszarze ZIT WOF tj. m.st.Warszawy/Białołęka, Gminy Łomianki, Gminy Ożarów Maz., Gminy Błonie, Gminy Izabelin, Gminy Leszno, Gminy Stare Babice

Jestem osobą pracującą, sprawującą opiekę nad dzieckiem do lat 3 (w sytuacji gdy osoba przebywa na urlopie rodzicielskim lub wychowawczym i jednocześnie pracuje w niepełnym wymiarze czasu uznawana jest również za osobę pracującą).

Jestem osobą z niepełnosprawnością bez względu na rodzaj.

Jestem osobą posiadającą dziecko z niepełnosprawnością do lat 3.

Jestem osobą posiadającą min. troje dzieci w wieku do lat 18.

Jestem osobą, której dochód na osobę w rodzinie wynosi ⩽1 tys. zł brutto.

Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko.

CZĘŚĆ IV: DODATKOWE POUCZENIA KANDYDATA

JA NIŻEJ PODPISANY(A)

OŚWIADCZAM, że:

1. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego

i przyjmuję do wiadomości, że informacje przeze mnie podane mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje.

2. Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym, w tym wszystkie oświadczenia i załączone zaświadczenia oraz inne dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów, o których mowa w części II i III formularza zgłoszeniowego są zgodne z prawdą.

3. Deklaruję swój udział w projekcie „WSPARCIE NA STARCIE”, w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w nim.

5. Zostałem(am) poinformowany(a) o współfinansowaniu projektu nr RPMA.08.03.02-14-d929/20 pt. „WSPARCIE NA STARCIE” przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.

3. Płeć □ KOBIETA □ ^MĘŻCZYZNA

□ ^TAK

□ ^NIE

□ ^TAK

□ ^NIE

□ ^TAK

□ ^NIE

□ ^TAK

□ ^NIE