Porównanie kryteriów do wykonywania planowej tracheostomii w chirurgii raka głowy i szyi

(1)

Porównanie kryteriów do wykonywania planowej

tracheostomii w chirurgii raka głowy i szyi

Comparison of criteria for elective tracheostomy in head and

neck cancer surgery

Filip Kissin

^1ABDEF

, Maciej Rysz

^1ABDEF

, Magdalena Budziszewska

^2CD

, Romuald Krajewski

^1DEF

1Klinika Nowotworów Głowy i Szyi, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie; Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki

2Wydział Psychologii, Uniwersytet Warszawski

Article history: Received: 07.04.2021 Accepted: 01.05.2021 Published: 05.05.2021

STRESZCZENIE: Wprowadzenie: Tracheostomia w trybie planowym, poprzedzająca resekcję nowotworu złośliwego regionu głowy i szyi, za- pewnia niezakłóconą wentylację w okresie pooperacyjnym, ale wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań.

Cel: Celem niniejszej pracy była retrospektywna ocena wpływu zastosowania skal kwalifikujących do planowej tracheostomii na częstość wykonywania tej procedury chirurgicznej w porównaniu ze wskazaniami wynikającymi z przedoperacyjnej oceny klinicznej.

Metody: U 205 chorych operowanych w latach 2013–2017 resekcja nowotworu złośliwego obejmowała mięśnie nadgnykowe lub gardłowe, usunięcie węzłów chłonnych szyi oraz rekonstrukcję płatową. Decyzję o planowej tracheostomii podejmowano w oparciu o ocenę kliniczną. U każdego z pacjentów obliczono wynik kwalifikacji na podstawie 3 opublikowanych skal.

Wyniki: W grupie badanej 76 pacjentów zostało poddanych planowej tracheostomii w początkowym etapie zabiegu resek- cyjnego. Spośród 129 pacjentów zdyskwalifikowanych z planowej tracheostomii, u 9 wykonano tracheostomię w okresie pooperacyjnym. Wskazania do planowej tracheostomii obliczono dla skal I, II i III. Decyzja o wykonaniu tracheostomii w trybie planowym lub odstąpieniu od niej byłaby identyczna w odniesieniu do każdej ze skal jedynie u 120 pacjentów.

Wnioski: Uzyskane wyniki sugerują, że decyzje o przeprowadzeniu planowej tracheostomii podejmowane w oparciu o 3 skale wykazują niską swoistość. Czynniki brane pod uwagę w opublikowanych skalach należy poddać szczegółowej ocenie w prospektywnym badaniu wieloośrodkowym.

SŁOWA KLUCZOWE: chirurgia głowy i szyi, planowa tracheostomia, powikłania pooperacyjne

ABSTRACT: Introduction: Elective tracheostomy before resection of a malignancy in head and neck region assures unobstructed ventilation during postoperative period but is associated with an increased risk of complications.

Aim: We aimed to evaluate retrospectively, how the application of elective tracheostomy scales would influence the frequency of tracheostomy in comparison with preoperative clinical judgement.

Methods: In 205 patients operated on from 2013 till 2017, theresection of a malignancy involved suprahyoid or pharyngeal muscles, neck dissection and flap reconstruction. The decision on elective tracheostomy was made on the clinical basis. Score for each patient in 3 published scales was calculated.

Results: In the study group 76 patients had elective tracheostomy at the outset of a resection procedure. Among 129 patients without elective tracheostomy, 9 had tracheostomy in the postoperative period. Indications for elective tracheostomy were calculated for scale I, II and III. Only in 120 patients the decision whether to perform elective tracheostomy would be identical in each scale.

Conclusion: Our results suggest that decisions to perform elective tracheostomy based on 3 scales show low specificity.

The factors used in the published scales should be evaluated in a prospective multicenter study.

KEYWORDS: elective tracheostomy, head and neck surgery, postoperative complications

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WYKAZ SKRÓTÓW

CT – tomografia komputerowa ET – planowa tracheostomia

PPCs – pooperacyjne powikłania płucne PT – pooperacyjna tracheostomia

WPROWADZENIE

Resekcja nowotworu złośliwego jamy ustnej lub ustnej części gar- dła wiąże się z ryzykiem niedrożności dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym. Planowa tracheostomia (ET) w początkowym etapie zabiegu resekcyjnego zapewnia niezakłóconą wentylację i zwiększa bezpieczeństwo przebiegu pooperacyjnego. Procedu- ra ta wiąże się jednak z określonymi powikłaniami, takimi jak:

zwężenie tchawicy, tracheomalacja, erozja pnia ramienno-głowo- wego, przetoka tchawiczo-przełykowa, zapalenie płuc, aspiracja [1, 2]. Związana jest również z dłuższym okresem hospitaliza- cji [3] i wyższym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego [4].

Powikłania związane z tracheostomią są istotnie częstsze u chorych po wcześniej przebytej radioterapii [5]. Pooperacyjne powi- kłania płucne (PPCs) mogą wystąpić u około 20% lub więcej pa- cjentów po rozległych operacjach resekcyjnych z rekonstrukcją mikrochirurgiczną [6–8]. Tracheostomia zwiększa ryzyko PPCs [6–9]. Brak możliwości mówienia po wykonanym zabiegu: ob- niża jakość życia, negatywnie wpływa na motywację pacjentów i utrudnia kontakt z personelem medycznym [10–11].

Tracheotomia ratunkowa prowadzi do większej liczby powikłań w porównaniu z ET [12]. 75% pacjentów zgłasza negatywne do- świadczenia związane z tracheostomią i wolałoby jej uniknąć [13].

Istnieje wiele czynników ryzyka prowadzących do niedrożności dróg oddechowych: obrzęk, rekonstrukcja płatowa zmniejszająca objętość gardła, resekcje mięśni nadgnykowych lub mięśni gar- dłowych, które mogą skutkować przemieszczeniem krtani, moż- liwość zapadnięcia się dróg oddechowych, zmiany anatomiczne.

Starannie wyselekcjonowani pacjenci, poddawani rozległym za- biegom resekcyjnym w obrębie jamy ustnej i ustnej części gardła, mogą być bezpiecznie leczeni za pomocą przedłużonej intubacji [3, 9, 14, 15]. Decyzja o wykonaniu ET może być podejmowana indywidualnie, w zależności od: stanu chorego, zakresu plano- wanej resekcji oraz rodzaju rekonstrukcji.

W celu zidentyfikowania odpowiednich artykułów opublikowanych w języku angielskim, przeprowadzono szerokie przeszuki- wanie baz danych: PubMed, Medline, Cochrane i Science Direct, posługując się kombinacjami haseł: „tracheostomia pooperacyjna”, „tracheostomia ratunkowa”, „tracheostomia planowa”, „czynniki ryzyka”, „głowa i szyja’’ oraz „utrzymanie drożności dróg oddechowych”. W piśmiennictwie dostępne są skale, które mogą być pomocne przy ustalaniu wskazań do wykonywania ET i są oparte na zestawach wybranych zmiennych klinicznych [12, 15–18]. Spo- śród nich trzy okazały się przydatne do retrospektywnej analizy pacjentów wyselekcjonowanych do niniejszego badania. Celem prezentowanej pracy była retrospektywna ocena wpływu zastosowania trzech opublikowanych skal [12, 16, 17] na decyzje podejmowane w oparciu o dane kliniczne.

MATERIAŁ I METODY

W naszym oddziale, w okresie od 2013 do 2017 r., zoperowano łącz- nie 275 pacjentów z rozpoznaniem raka jamy ustnej i/lub ustnej czę- ści gardła. Z grupy tej wyłoniono 205 pacjentów (149 mężczyzn i 56 kobiet, średnia wieku – 60 lat, mediana wieku – 60 lat, zakres wieku – od 32 do 84 lat), którzy spełniali kryteria włączenia do niniejszego badania: stan po resekcji nowotworu obejmującego mięśnie nadgnykowe lub gardłowe, usunięciu węzłów chłonnych szyi i rekonstrukcji płatowej. Z badania wykluczono chorych z rozpoznaniem mięsaka lub czerniaka oraz bez operacji usunięcia węzłów chłon- nych szyi. Dane demograficzne i kliniczne pacjentów przedstawio- no w Tab. I. U 9 spośród 205 badanych pacjentów rozpoznano guz w stadium T1 z przerzutami do węzłów chłonnych, który wymagał operacji usunięcia węzłów chłonnych szyi oraz rekonstrukcji pła- towej. W wynikach badań histopatologicznych w 198 przypadkach stwierdzono raka płaskonabłonkowego, w 5 – raka wrzecionowoko- mórkowego, w 1 – śluzowo-naskórkowego i w 1 – gruczołowo-tor- bielowatego. 35 pacjentów poddano przedoperacyjnej radioterapii i były to przypadki chirurgii ratującej. U 22 spośród 35 napromie- nianych pacjentów guz pierwotny zlokalizowany był w ustnej czę- ści gardła, a u 13/35 pierwotne umiejscowienie stanowiły język lub jama ustna. Pacjenci z rakiem dna jamy ustnej i języka byli poddawani intubacji nosowo-tchawiczej, natomiast chorzy z rakiem ustnej części gardła – intubacji ustno-tchawiczej. Kwalifikacji do planowej tracheostomii dokonywano indywidualnie dla każdego z pacjentów w ramach spotkań całego zespołu chirurgicznego. Planowa tracheostomia była wskazana u chorych, u których: konieczny był zabieg wycięcia mięśni nadgnykowych lub mięśni gardła, występował guz w stadium T3 lub T4, planowano rekonstrukcję przy użyciu rozle- głego płata, mogącego blokować drogi oddechowe, podjęto decyzję o wykonaniu operacji ratującej po radioterapii. W grupie ET 75 pa- cjentów przed zabiegiem tracheostomii zostało intubowanych przez usta. U 1 pacjenta wykonano intubację nosowo-tchawiczą i plano- wą tracheostomię z powodu szczękościsku. 4 pacjentów z grupy ET miało wcześniejszą tracheostomię. Do przeprowadzenia badania nie była wymagana zgoda Komisji Bioetycznej.

Procedura tracheostomii

Planową tracheostomię wykonywano przez II lub III chrząstkę tchawicy z podwiązaniem lub bez podwiązywania cieśni tarczycy. Jeżeli nie przecinano cieśni tarczycy, przesuwano ją do góry.

Stosowano standardowe rurki do tracheostomii z mankietem.

Po 3 lub 4 dniach rurkę z mankietem wymieniano na rurkę bez mankietu. Wszystkie procedury tracheostomii wykonywane były przez zespół chirurgów z naszego oddziału.

Procedura punktacji

Pierwszy i drugi autor niniejszej pracy niezależnie przejrzeli dane wszystkich pacjentów i przypisali im wyniki uzyskane w każdej z trzech skal wybranych do analizy. Analizowane skale przedstawio- no w Tab. II. Wstępna zgodność oceniana za pomocą współczyn- nika Kappa Cohena była dobra dla drugiej skali (k = 0,97), a nieco niższa dla pierwszej (k = 0,88) i trzeciej (k = 0,91). Różnice w wynikach zostały rozwiązane na drodze dyskusji między oceniającymi badaczami. Uzyskano jednomyślność w odniesieniu do każdego

(3)

przy użyciu testu chi-kwadrat (χ2). Siłę powiązania między czynnikami predykcyjnymi a wykonaną tracheotomią przedstawiano jako współczynnik fi dla dwóch zmiennych ujętych w dwóch tabelach oraz jako współczynnik V Craméra dla zmiennych o więk- szej liczbie kategorii.

WYNIKI

Dziewięć spośród 129 chorych bez ET wymagało wykonania tracheostomii w okresie pooperacyjnym (od 1. do 10. doby pooperacyjnej – tracheostomia pooperacyjna). Wskazaniami do tracheostomii u omawianych 9 pacjentów była przedłużona intu- bacja (powyżej 8 dni) z powodu powikłań sercowo-oddechowych w 2 przypadkach, rewizja zespolenia mikronaczyniowego następ- nego dnia po operacji, podczas której podjęto decyzję o wykonaniu tracheostomii ze względu na: spodziewane przedłużone zdrowienie w 3 przypadkach, niedrożność dróg oddechowych po ekstubacji z powodu krwiaka oraz obniżone wartości saturacji w 4 przypadkach. Ostatnie 4 omawiane tracheostomie wykonywano w trybie pilnym, w znieczuleniu miejscowym. Żaden spośród pacjentów wyniku i do decyzji, czy chory miałby wskazania do wykonywania

ET, czy nie. Autorzy skali I [16] dodawali jeden punkt za patologię obserwowaną w tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej.

W niniejszym materiale wykonywano badanie RTG klatki piersiowej i tylko u 3 pacjentów zlecono CT klatki piersiowej przed ope- racją, co zmusiło autorów do wykluczenia oceny CT klatki piersiowej ze skali I. Punkt odcięcia kwalifikacji do planowej tracheotomii w skali I został zmieniony z 7 na 6 punktów. Skala II [17] wymagała ilościowych informacji na temat spożywania alkoholu, dlatego nie- możliwym było uzyskanie wiarygodnych danych z retrospektyw- nego przeglądu dokumentacji medycznej. Tylko u 18 spośród 205 badanych uzyskano wystarczająco szczegółowe dane dotyczące kon- sumpcji alkoholu na podstawie ocen własnych pacjentów. Z tego powodu wyłączono ocenę spożycia alkoholu ze skali II i skorygo- wano punkt odcięcia dla wskazań do tracheostomii w tej skali na

>= 5, zamiast >= 7 punktów.

Analiza statystyczna

Dane analizowano za pomocą oprogramowania SPSS®. Czynnikami predykcyjnymi były zmienne nominalne, a ich istotność oceniano Tab. I. Dane kliniczne grupy badanej.

ET (76) nie-ET (129) Suma (205) PT (9)*

Kobiety/Mężczyźni 19/57 37/92 56/149 0/9

Wiek (średnia, zakres) 60 (42–79) 60,4 (32–84) 60 (32–84) 59,5 (34–83)

Guz (TNM)

T1 0 9 9 0

T2 3 39 42 4

T3 2 6 8 2

T4 71 75 146 3

Lokalizacja

Dno jamy ustnej 47 71 118 7

Język 20 42 62 0

Ustna część gardła 9 16 25 2

Wcześniejsza radioterapia 14 21 35 2

Obustronne usunięcie węzłów

chłonnych szyi 48 40 88 2

Rekonstrukcja

PMF 53 21 74 1

Płat podbródkowy 7 13 20 1

RFFF 7 38 45 5

FFF 3 8 11 0

Płat miejscowy 3 37 40 1

Mięsień skroniowy 2 0 2 0

ALT 1 7 8 1

ICFF 0 1 1 0

Inne 0 4 4 0

* Pacjenci należący do grupy nie-ET

grupa ET (ang. elective tracheostomy) – grupa, w której wykonano planową tracheostomię; grupa nie-ET – grupa, w której odstąpiono od planowej tracheostomii;

PT (ang. postoperative tracheostomy) – grupa, w której wykonano pooperacyjną tracheostomię; ALT (ang. Anterolateral Thigh Flap) – płat przednioboczny uda; FFF (ang. Free Fibula Flap) – wolny płat ze strzałki; RFFF (ang. Radial Forearm Free Flap) – wolny płat promieniowy z przedramienia; ICFF (ang. Iliac Crest Free Flap) – wolny płat z grzebienia biodrowego;

PMF (ang. Pectoralis Myocutaneous Flap) – płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego

(4)

Tab. II. Kryteria analizowanych skal.

CZYNNIK WYNIK

SKALA I Główne kryterium

1. Wcześniejsze napromienianie w obszarze operowanym; 2 2. Resekcja dwóch dodatkowych struktur jamy ustnej

lub ustnej części gardła; 2

3. Obustronne usunięcie węzłów chłonnych szyi; 2 4. Rozszerzona hemimandibulektomia lub mandibulektomia

pośrodkowa; 2

5. Gruby płat do rekonstrukcji: mięsień najszerszy grzbietu; płat skórno- mięśniowy z mięśnia piersiowego większego z podwójną wyspą skórną;

2

6. Płat z elementem wywierającym ucisk: nienaruszona krawędź żuchwy; jednoczesne użycie płytki rekonstrukcyjnej. 2 Mniejsze kryterium

1. Wiek >65 lat; 1

2. Wcześniejsza operacja w tym samym miejscu; 1 3. Szczękościsk (odległość między siekaczami <1 cm); 1 4. Nieprawidłowe wyniki CT klatki piersiowej (POChP, rozedma płuc itp.). 1 SKALA II

Lokalizcja guza

Przednie drugie przedtrzonowce 1

Tylne drugie przedtrzonowce 2

Wielkość guza T1–T4 1–4

Nieprawidłowe wyniki RTG klatki piersiowej 1

Wielochorobowość 1

Spożywanie alkoholu

Nie 0

<100 g alkoholu/dzień 1

>100 g alkoholu/dzień 2

Mocne alkohole 3

SKALA III

Umiejscowienie guza

Skóra 0

Błona śluzowa policzka 0

Szczęka 0

Część zębodołowa żuchwy 1

Przednia część języka 1

Dno jamy ustnej 2

Podniebienie miękkie 3

Łuk podniebienno-językowy 3

Łuk podniebienno-gardłowy 4

Tylna część języka 4

Krtaniowa część gardła 4

Mandibulektomia 1

Obustronne usunięcie węzłów chłonnych szyi 3

Rekonstrukcja

Brak 0

RFFF 2

Inna 3

z grupy badanej nie zmarł w wyniku powikłań związanych z po- operacyjną tracheostomią lub ET. Spośród 120 pacjentów z grupy bez ET, u 6 pacjentów zachodziła w wywiadzie konieczność zastosowania przedłużonej intubacji – ekstubację wykonano w drugiej dobie po operacji. Pierwszy zestaw analiz dotyczył liczby pacjentów w grupie ET i nie-ET, u których wystąpiłyby wskazania do wykonania tracheostomii na podstawie wyników uzyskanych w każdej z 3 skal (Tab. III.). Decyzje o przeprowadzeniu ET na podstawie oceny klinicznej zaowocowały 37% (76/205) odsetkiem ET w na- szej praktyce oraz pooperacyjną tracheostomią u 9 spośród 129 pacjentów z grupy nie-ET. Odsetek ET w skali I [16] wyniósłby 44% (91/205), a 3 pacjentów po pooperacyjnej tracheotomii kwa- lifikowałoby się do ET. W skali II [17] wskaźnik ET wyniósłby 74%

(151/205), a 8 spośród 9 pacjentów po pooperacyjnej tracheotomii kwalifikowałoby się do ET. Dla skali III [12] wartości te wyniosły- by odpowiednio: 73% (150/205) i 8. Analiza omawianej grupy ET wykazuje, że według skali I można było bezpiecznie uniknąć ET w 21 przypadkach. Dla skali II byłyby to 4 przypadki, a dla skali III – 5 przypadków. W grupie nie-ET, której nie poddano ET i któ- ra nie wymagała pooperacyjnej tracheotomii, 33 chorych miało- by wskazania do ET według skali I. Według skal II i III, ET byłaby wskazana u 71 chorych bez ET ani bez pooperacyjnej tracheotomii. Zgodność między decyzjami dotyczącymi punktacji stoso- wanych przez pierwszego i drugiego autora w skali III była słaba.

Współczynnik Kappa Fleissa wyniósł 0,29. Decyzja o wykonaniu ET byłaby identyczna w każdej ze skal u 87 pacjentów. Tylko 53 spośród 76 pacjentów, u których wykonano ET, miałoby wskazania do ET we wszystkich skalach. W przypadku osób z podgrupy, w której konieczna była pooperacyjna tracheostomia, a u których ocena kliniczna nie wskazywała na potrzebę wykonywania ET, zgodność skal również była słaba. 3 spośród 9 pacjentów po pooperacyjnej tracheotomii miałoby wskazania do ET w każdej ze skal. Według skali II i III, zostałyby ustalone wskazania u 8 spo- śród tych 9 pacjentów, ale całkowita liczba ET byłaby dwukrotnie większa niż w oparciu o ocenę kliniczną. W związku z tym, że nie istnieje „złoty standard” w podejmowaniu decyzji dotyczących ET, czułość i swoistość każdej z omawianych skal ma bardzo ograni- czoną wartość praktyczną i powinna być interpretowana jedynie jako wskaźnik zmienności między tymi skalami. Czułość skal I, II i III w wykrywaniu klinicznej decyzji o wykonaniu ET wynosiła odpowiednio: 72%, 95% i 93%. Swoistość była niska – 72% w skali I oraz 39% według skali II i III.

Ocena czułości decyzji klinicznych w wykrywaniu zgodnych kwalifikacji do wykonywania ET przy użyciu 3 skal wykazała czu- łość na poziomie 61% i swoistość rzędu 81%. Skale wybrane do badania porównawczego wykorzystywały 22 czynniki jako pre- dysponujące do konieczności przeprowadzenia ET. Skala I obej- mowała 10 czynników, spośród których w niniejszym badaniu skorzystano z 9, skala II – 6, z czego posłużono się 5, a skala III – 6 (punkt 1 podzielono na 3 pozycje, w zależności od lokalizacji guza). W grupie badanej przeanalizowano związki między omawianymi czynnikami a przeprowadzeniem tracheostomii.

W Tab. IV. wymieniono 8 spośród 22 uwzględnianych czynni- ków, które wykazywały istotny związek z tracheostomią wykony- waną u analizowanych pacjentów po ET i pooperacyjnej tracheostomii, a także siłę tych powiązań. Poprzedzająca radioterapia w tym samym regionie, wiek, wcześniejsza operacja w tej samej

(5)

poddanych temu zabiegowi. Odsetek pooperacyjnych tracheostomii wśród pacjentów wyniósł 7% (9/129) w niniejszym badaniu, ale nie było chorego, u którego autorzy musieliby zmienić decyzje przedoperacyjne, podczas gdy Gupta i wsp. podejmowali decyzje o tracheostomii w trakcie zabiegu. U 3,1% chorych występo- wały wskazania do tracheostomii ustalone w oparciu o skalę, ale uznano, że z klinicznego punktu widzenia jest to procedura nie- potrzebna i odstąpiono od niej. Wyniki te pokazują bardzo dobrą spójność ocen klinicznych dokonywanych na przestrzeni 11 lat, ale nie sugerują, jak przydatne byłoby korzystanie ze skali do usta- lania wskazań do ET przed operacją. Skala zaproponowana przez Kruse-Loesler’a i wsp. [17] opiera się na doświadczeniach ze 152 pacjentami, u których nie wykonano ET, a których poddano rekonstrukcji płatowej. W tej grupie u 38 (25%) pacjentów wykonano PT (tracheostomię pooperacyjną), częściej (44%) w podgrupie chorych z wolnym płatem promieniowym z przedramienia. W celu zidentyfikowania istotnych parametrów oraz ustalenia systemu punktacji wspomagających proces podejmowania decyzji, wykorzystano re- trospektywną analizę danych klinicznych. Autorzy znaleźli zestaw 6 zmiennych, które pozwoliłyby przewidzieć konieczność wykonywania tracheostomii z dokładnością 96,7%. W związku z tym, że decyzja o przeprowadzeniu tracheostomii u chorych włączonych do badania została podjęta na podstawie oceny klinicznej w trakcie i po operacji, faktyczna wartość predykcyjna tej skali w praktyce klinicznej wymagałaby oceny w badaniu prospektywnym.

Byłoby interesujące dowiedzieć się, jak kształtowałaby się wartość predykcyjna u 104 pacjentów poddanych ET (wskaźnik ET rzędu 41%, podobny do uzyskanego w niniejszym badaniu, czyli 38%) lokalizacji, szczękościsk, nieprawidłowości w badaniu CT klatki

piersiowej, choroba płuc, choroba wątroby, rozszerzona hemimandibulektomia lub mandibulektomia pośrodkowa ani lokalizacja guza nie wykazały istotnej siły powiązania.

DYSKUSJA

Nie istnieje „złoty standard” w podejmowaniu decyzji dotyczących ET, a niniejsza analiza nie jest w stanie wskazać, która spośród skal jest najbardziej odpowiednia lub miarodajna. Różnice między ob- serwatorami w zakresie uzyskiwania wiarygodnych punktacji w po- szczególnych skalach potwierdzają, że retrospektywna analiza rów- nież obarczona jest potencjalnym błędem podczas przypisywania pacjentów do grup ET lub innych niż ET. Publikacja Gupta i wsp.

[16] ilustruje problemy z ustaleniem skali wspomagającej decyzje o wykonywaniu ET bądź odstąpieniu od niej. System punktacji opracowany przez tych autorów oparto na retrospektywnej ana- lizie ich praktyki klinicznej i w ten sposób uchwycono elementy, które były wykorzystywane do podejmowania decyzji klinicznych w sposób nieuporządkowany. W swojej prospektywnej grupie badanej autorzy ci również podejmowali decyzje o wykonywaniu tracheostomii z „przyczyn konwencjonalnych”. Skala ustalona na podstawie wcześniejszej praktyki klinicznej okazała się wiary- godnym czynnikiem prognostycznym wykonywania tracheostomii w prospektywnej grupie pacjentów leczonych przez ten sam zespół. Tylko 0,7% pacjentów z grupy prospektywnej, u których nie było wskazań do tracheostomii według skali, musiało zostać

Tab. III. Liczba pacjentów w każdej z grup, którzy zostaliby zakwalifikowani do ET na podstawie oceny klinicznej i skal I–III.

Pacjenci ze wskazaniami do ET

Wskazania oparte na: Grupa badana ET (n = 76) Grupa badana nie-ET (n = 129) Łączna liczba ET Podgrupa PT (n = 9)

Ocena kliniczna (grupa badana) 76/76 0/129 76/205 0/0

Skala I [16] 55/76 36/129 91/205 3/9

Skala II [17] 72/76 79/129 151/205 8/9

Skala III [12] 71/76 79/129 150/205 8/9

Tab. IV. Powiązania między czynnikami klinicznymi a tracheostomią.

Czynnik kliniczny Skala χχ2 df P Siła powiązania*

Resekcja dwóch dodatkowych struktur jamy ustnej

lub ustnej części gardła I 40.7 1 0.001 .45

Obustronne usunięcie węzłów chłonnych szyi I, III 15 1 0.001 .27

Gruby płat do rekonstrukcji: mięsień najszerszy grzbietu; płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego z podwójną wyspą skórną

I 40.8 1 0.001 .45

Płat z elementem wywierającym ucisk:

nienaruszona krawędź żuchwy; jednoczesne użycie płytki rekonstrukcyjnej

I 9.3 1 0.002 .21

Wielkość guza II 26 3 0.001 .36

Wielochorobowość II 7.3 1 0.007 .19

Lokalizacja guza do przodu lub do tyłu od zębów

przedtrzonowych II 14.6 2 0.001 .27

Rekonstrukcja (brak vs RFFF vs inna) III 40.4 2 0.001 .44

* N = 205. Siła powiązania mierzona jest jako współczynnik fi dla dwóch zmiennych ujętych w dwóch tabelach oraz jako współczynnik V Craméra dla zmiennych o większej liczbie kategorii.

(6)

PT, co wskazuje, że przy odpowiedniej organizacji opieki wskazania do ET mogłyby zostać ograniczone, a właściwa równowaga mię- dzy ET i PT może zależeć od lokalnej praktyki i warunków pracy.

Zastosowanie skali skutkowałoby decyzjami podobnymi do podejmowanych w grupie badanej. Łączna liczba PT w prezentowanym tutaj materiale była podobna [17] lub mniejsza niż podawana przez innych autorów [12]. Prospektywne badanie oparte na decyzjach podejmowanych wyłącznie w odniesieniu do którejkolwiek ze skal wydaje się nie do przyjęcia. Wybrani pacjenci, którzy nie kwalifi- kują się do ET na podstawie żadnej ze skal, będą wymagali wykonania ET w oparciu o ocenę kliniczną. Wieloośrodkowe badanie obserwacyjne, uwarunkowane standardowym podejmowaniem decyzji oraz uwzględniające wiele czynników wykorzystywanych w publikowanych skalach, dałoby możliwość zidentyfikowania ze- stawu najbardziej przydatnych kryteriów. Główną przeszkodą bę- dzie brak „złotego standardu”. Niemożliwe jest wskazanie, ile ET należy wykonać lub jaka liczba PT byłaby do przyjęcia. Z dostęp- nych danych literaturowych wynika, że pomimo proponowanych różnych kryteriów kwalifikacji do ET, w określonych przypadkach konieczne bywa wykonanie PT [6, 12, 14, 16, 17].

WNIOSKI

Niniejsze badanie retrospektywne wskazuje, że zastosowanie 3 opublikowanych skal w odniesieniu do grupy pacjentów, u któ- rych podjęto decyzję o wykonaniu ET na podstawie oceny klinicznej, skutkowałoby dużą zmiennością decyzji. „Optymalna” skala wspomagająca proces kwalifikacji do ET powinna, w oparciu o zestaw predykcyjnych czynników klinicznych, umożliwiać zmniejsze- nie częstości wykonywania zarówno ET, jak i PT. Istnieje szeroki zakres wskazań do wykonywania ET w zależności od kryteriów kwalifikacji, dlatego może być to dobry argument do prowadzenia dalszych badań prospektywnych.

PIŚMIENNICTWO

1. Kligerman M.P., Saraswathula A., Sethi R.K., Divi V.: Tracheostomy Com- plications in the Emergency Department: A National Analysis of 38,271 Cases. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2020; 82(2): 106–114.

2. Gupta S., Dixit S., Choudhry D. et al.: Tracheostomy in Adult Intensive Care Unit: An ISCCM Expert Panel Practice Recommendations. Indian J Crit Care Med., 2020; 24(Suppl 1): S31–S42.

3. Tighe D., Sassoon I., Hills A., Quadros R.: Case-mix adjustment in audit of length of hospital stay in patients operated on for cancer of the head and neck Br J Oral Maxillofac Surg., 2019; 57(9): 866–872.

4. Son H.J., Roh J.L., Choi S.H., Nam S.Y., Kim S.Y.: Nutritional and hema- tologic markers as predictors of risk of surgical site infection in patients with head and neck cancer undergoing major oncologic surgery. Head Neck, 2018; 40: 596–604.

5. Mijiti A., Kuerbantayi N., Zhang Z.Q. et al.: Influence of preoperative ra- diotherapy on head and neck free-flap reconstruction: Systematic review and meta-analysis Head Neck., 2020; 42(8): 2165–2180.

6. Zhou D., Zhu X., Wang L. et al.: Which Anesthesia Regimen Is Best to Re- duce Pulmonary Complications After Head and Neck Surgery? Laryngo- scope, 2021; 131(1): E108–E115.

7. Smith D.K., Freundlich R.E., Shinn J.R. et al.: An improved predictive model for postoperative pulmonary complications after free flap reconstructions in the head and neck Head Neck, 2021 Mar 30. doi: 10.1002/hed.26689.

8. Twose P., Thomas C., Morgan M., Broad M.A.: Comparison of high-flow oxygen therapy with standard oxygen therapy for prevention of postoperative pulmonary complications after major head and neck surgery invo- lving insertion of a tracheostomy: a feasibility study. Br J Oral Maxillofac Surg., 2019; 57(10): 1014–1018.

9. Nagarkar R., Kokane G., Wagh A. et al.: Airway management techniques in head and neck cancer surgeries: a retrospective analysis. Oral Maxillo- fac Surg., 2019; 23(3): 311–315.

10. Hu Z.Y., Feng X.O., Fu M.R., Yu R., Zhao H.L.: Symptom patterns, physi- cal function and quality of life among head and neck cancer patients prior to and after surgical treatment: A prospective study. Eur J Oncol Nurs, 2020; 46: 101770.

11. Freeman-Sanderson A.L., Togher L., Elkins M., Belinda Kenny B.: Quality of life improves for tracheostomy patients with return of voice: A mixed methods evaluation of the patient experience across the care continuum.

Intensive Crit Care Nurs, 2018; 46: 10–16.

12. Cameron M., Corner A., Diba A., Hankins M.: Development of a tracheostomy scoring system to guide airway management after major head and neck surgery. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009; 38: 846–849.

13. Rogers S.N., Russell L., Lowe D.: Patients’ experience of temporary tracheostomy after microvascular reconstruction for cancer of the head and neck.

Br J Oral Maxillofac Surg, 2017; 55: 10–16.

i leczonych przez autorów w tym samym okresie. Cameron i wsp.

[12] opublikowali skalę opartą na doświadczeniach z 148 główny- mi procedurami chirurgicznymi stosowanymi w raku głowy i szyi.

ET wykonano w trakcie 41 zabiegów, chorych bez ET podzielono na podgrupy poddane natychmiastowej ekstubacji (52 zabiegi) lub nocnej wentylacji rurką dotchawiczą, a następnie ekstubacji (55).

8 (15%) spośród 55 pacjentów z grupy poddanej sztucznej wentylacji w godzinach nocnych wymagało pooperacyjnej tracheostomii.

System punktacji oparty na 4 parametrach został zastosowany re- trospektywnie i przewidywał potrzebę wykonania tracheostomii u 2% pacjentów po natychmiastowej ekstubacji, u 35% pacjentów wentylowanych przez noc i u 90% pacjentów po ET. Nie podano punktacji dla pacjentów, u których przeprowadzona została PT.

Skala ta opierała się również na retrospektywnych poszukiwaniach powiązań z przebiegiem klinicznym i w tym wymiarze mogła jedynie potwierdzać słuszność praktyki klinicznej przyjętej przez autorów. Wyniki niniejszego badania sugerują, że spójność decyzji opartych na każdej z 3 skal byłaby ograniczona. W omawianej tutaj populacji, decyzja o wykonaniu ET byłaby zgodna dla każ- dej ze skal u 70% chorych z grupy ET, podczas gdy decyzja o nie- wykonywaniu ET byłaby spójna we wszystkich skalach u 26% pa- cjentów z grupy nie-ET. Każda skala zawierała czynniki mające dobrą siłę powiązania z decyzjami autorów odnoszącymi się do praktyki klinicznej, ale ze względu na dużą zmienność tych decyzji, nie jest możliwe sformułowanie zaleceń dotyczących „opty- malnej” kombinacji tych czynników. Za wskazania do ET uznano również: otyłość, obustronną operację węzłów chłonnych szyi, choroby płuc [19] i zaburzenia sercowo-naczyniowe [20]. Skale II i III charakteryzują się stosunkowo dużą czułością, a ich zastosowanie u badanych pacjentów pozwoliłoby na osiągnięcie bardzo niskiego wskaźnika PT (w analizowanej grupie tylko u 1 pacjenta zachodziłaby konieczność wykonania PT), ale ich specyficzność jest bardzo niska i dwukrotnie więcej pacjentów musiałoby zostać poddanych ET. Autorzy skali II uzyskali 25% ogólnego wskaźnika

(7)

DOI:

Copyright:

Competing interests:

Corresponding author:

Cite this article as:

Word count: 3440 Tables: 4 Figures: – References: 20 10.5604/01.3001.0014.8690 Table of content: https://otolaryngologypl.com/issue/13862

Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.

The authors declare that they have no competing interests.

The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

dr Maciej Rysz; Klinika Nowotworów Głowy i Szyi, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie; ul. Roentgena 5, 02-791 Warszawa, Polska; tel.: +48 226295283; e-mail: riisz@wp.pl

Kissin F., Rysz M., Budziszewska M., Krajewski R.: Comparison of criteria for elective tracheostomy in head and neck cancer surgery; Otolaryngol Pol, 2021: 75 (4): 1-7

14. Benatar-Haserfaty J., Picon-Molina M., Melendez-Salinas D.A., Palacios- -Lopez C.: Usefulness of the Cameron tracheostomy scoring system after oral tumor surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2014; 61: 369–374.

15. Poisson M., Longis J., Schlund M. et al.: Postoperative morbidity of free flaps in head and neck cancer reconstruction: a report regarding 215 cases. Clin Oral Investig., 2019; 23(5): 2165–2171.

16. Gupta K., Mandlik D., Patel D. et al.: Clinical assessment scoring system for tracheostomy (CASST) criterion: Objective criteria to predict pre-opera- tively the need for a tracheostomy in head and neck malignancies. J Cra- niomaxillofac Surg, 2016; 44(9): 1310–1313.

17. Kruse-Lösler B., Langer E., Reich A., Joos U., Kleinheinz J.: Score system for elective tracheotomy in major head and neck tumour surgery.

Acta Anaesthesiol Scand, 2005; 49: 654–659.

18. Cai T.Y., Zhang W.B., Yu Y. et al.: Scoring system for selective tracheostomy in head and neck surgery with free flap reconstruction. Head Neck., 2020; 42(3): 476–484.

19. Singh T., Sankla P., Smith G.: Tracheostomy or delayed extubation after maxillofacialfree-flap reconstruction? Br J Oral Maxillofac Surg, 2016;

54: 878–882.

20. Tam S., Dong W., Adelman D.M., Weber R.S., Lewis C.M.: Risk-adjustment models in patients undergoing head and neck surgery with reconstruction. Oral Oncol., 2020; 111: 104917.