Załącznik nr 5 do SIWZ ...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„zakup i dostawa aparatury medycznej wraz z jej uruchomieniem w miejscach wskazanych przez Zamawiającego na potrzeby Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci w ramach projektu pn. „Modernizacja Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci wraz z wyposażeniem w Centrum Pediatrii
im. Jana Pawła II w Sosnowcu” dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,
dla osi priorytetowej 10. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna”
dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”
Lp. Podmiot zlecający zamówienie
Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ...
