Normotermia okołooperacyjna wytyczne i rekomendacje

(1)

Normotermia

okołooperacyjna wytyczne i

rekomendacje

Lodz, May 19, 2015

Matjaz Preseren

Scientific Affairs & Education Manager IPD, CEE Region

(2)

Niezamierzona Hipotermia:

częstość występowania

• Jednakże niezamierzona hipotermia

może dotyczyć od 50% do 90% pacjentów

• Niezamierzona hipotermia śródoperacyjna została określona najczęstszą komplikacją operacyjną której można zapobiec

<36°

C

^(1-3)

(3)

Matjaz Preseren 3

Światowe praktyki

Wytyczne i dobre praktyki

• Canada - Safer Healthcare Now!

• Brazil - http://www.iqg.com.br/

• Denmark - Operation Life

• England - Patient Safety First Campaign

• Germany – DGAI; Robert Koch Institute

• Japan - http://kyodokodo.jp/index.html

• Scotland - Patient Safety Alliance

• Sweden - National Initiative for Improved Patient Safety

• Turkey – TARD guidelines for the prevention of IPH

• UK - NICE guidelines

• US - Surgical Care Improvement Project (SCIP);

IHI

• Wales - 1,000 Lives Campaign

(4)

Europejska ankieta

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Percentage (%)

axilla skin

nasopharynx bladder tympanum oesophagus rectum PAC

• Monitorowanie temperatury

• 25% podczas znieczulenia ogólnego, 6% podczas znieczulenia miejscowego

• Aktywne ogrzewanie

• 43% OZ(ogólne), 28% MZ(miejscowe)

Torossian et al, EJA 2007

(5)

Matjaz Preseren 5

Metody pomiaru temperatury

J.ustna (Podjęzykowo)

Odbytnicze

Pęcherz moczowy Nosogardzielowe

Pachwinowe Przełykowe

Błona bębenkowa Tętnicy skroniowej Termometry ciekłokrystaliczne -chemiczne

Cewnik tętnicy płucnej(złoty standart)

Zero Heat Flux(Kanały izotermiczne)

(6)

Pomiar temperatury głębokiej nie jest taki prosty

• Duże zmiany temperatury mogą

występować w zależności od metody i techniki pomiaru

• Wiele czynników może zaburzyć dokładność pomiaru temperatury:

• Miejsca pomiaru

• Zawodność urządzenia

• Technika pomiaru

• Przykład– IR (term. podczerwony douszny) – Pozycja pacjenta, anatomia przewodu

słuchowego, obecność woskowiny... moze fałszować pomiar

(7)

Matjaz Preseren 7

Potrzeby kliniczne

Najbardziej dokładne

Mocno inwazyjne

Blok operacyjny Pre-op /

Pooperacyjne

Mało inwazyjne

Zniecz.miejscowe & Sedacja Znieczulenie ogólne

Cewnik tętnicy płucnej

Sonda przełykowa

Nosogardziel

Odbytnicze

J.Ustn a

Skóra IR błona

bębenkowa

Tętnica skroniowa Pęcherz

moczowy

Dokładność

Inwazyjność

Zero-heat- flux

(8)

Temperatura pacjenta powinna być mierzona i dokumentowana

• Przed operacją

• Na godzinę przed wyjazdem pacjenta z oddziału lub izby/SOR-u

• Przed podaniem znieczulenia

• W trakcie trwania zabiegu

• Co 30 minut do zakończenia operacji.

• Pooperacyjnie

• Po przyjeździe pacjenta na salę wybudzeniową i dalej co 15 minut.

• Transfer na oddziały nie powinien być dokonywany jeśli temperatura pacjenta nie wynosi 36,0°C lub więcej.

(9)

Matjaz Preseren 9

Organization Pre-

warm Intra-op

warm Post-op warm

Maintain normother

mia USA

Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 x x x

Institute for Healthcare Improvement (IHI) x x x x

American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) x x x x

Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) x x x

American Society of Anesthesiologists (ASA) x x

Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology (APIC) x x

American College of Cardiology (ACC)/American Heart

Association (AHA) x

American College of Surgeons x x x

WESTERN EUROPE

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) -

U.K. x x x x

Robert Koch Institute - Germany x x x

DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care

Medicine) x x x x

Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands x CENTRAL AND EASTERN EUROPE

The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the

prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD) x x x x APAC

The Australian Commission for Safety and Quality in Health

Care x x x x

CANADA

Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!) x x x x

(10)

Doświadczenie i sytuacja w USA

 Dwa główne ruchy w służbie zdrowia

koncentruje się na poprawie bezpieczeństwa pacjentów i zmniejszenie powikłań

chirurgicznych

 Jednym z głównych zaleceń jest zmniejszenie zakażeniom miejsca operowanego (ZMO)

 Utrzymanie normotermii dla pacjentów

chirurgii jelita grubego zostało zidentyfikowane jako kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ZMO przez Instytut Zdrowia (IHI) i Organizacje

poprawy opieki chirurgicznej (SCIP)

(11)

Matjaz Preseren 11

Dobra praktyka dla zmniejszenia ZMO

• Strzyżenie

• Właściwa technika usuwania owłosienia

• Antybiotyki

• Właściwe prowadzenie profilaktyki

antybiotykowej

• Temperatura pacjenta

• Utrzymania normotermii

• Cukier

• Utrzymywanie

właściwego poziomu glukozy

CATS

(12)

National Quality Forum

endorsement

(13)

Matjaz Preseren 13

Wytyczne i rekomendacje

Organizacja poprawy opieki chirurgicznej(SCIP-10)

 U wszystkich pacjentów poddawanych

znieczuleniu ogólnemu lub miejscowemu przez co najmniej jedną godzinę

 Dokumentacja temperatury ciała >36˚ w ciągu 30 minut przed końcem operacji lub 15 minut.

po znieczuleniu.

lub

 Aktywne ogrzewanie wymuszonym obiegiem powietrza lub wodne „ubrania” grzewcze , w trakcie zabiegu operacyjnego.

Kara za nieprzestrzeganie

(14)

Niezamierzona hipotermia

okołooperacyjna

Wprowadzanie wytycznych NICE

2008

(15)

Matjaz Preseren 15

NICE wytyczne kliniczne 65

NICE kliniczne wytyczne 65 (kwiecień 2008) wzywały w szczególności do ogrzewania

każdego pacjenta wymuszony obiegiem ciepłego powietrza:

 Dla procedur trwających 30 minut lub dłużej

 Temperatura (36°C) przed lub po zabiegu

 Zabiegi trwające mniej niż 30 minut narażały pacjentów na ryzyko wystąpienia hipotermii

Ponad 100 badań ocenianych przez NICE dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności metod ogrzewania

Ogrzewanie kondukcyjne ( materace

elektryczne i wodne) nie zostały zalecone z

powodu braku dowodów skuteczności

(16)

4

2

0

Efektywność

0 2 4 6 8 10

Efektywność metod a wpływ na temperaturę pacjenta

Zmiana temperatury ciała (°C)

Czas

Ogrzewanie iM nawaterac1 Kilżan wodoc bnyie draweóg ołniaddecny howych 3 Koce baw

ełniane

Wymuszo ny obie powietrza

(17)

Matjaz Preseren 17

Warunki ogrzewania:

 Kluczem do skutecznego ogrzewania

powierzchni skóry jest aktywne rozgrzanie

tak wiele powierzchni skóry, jak to możliwe

w bezpiecznej temperaturze

(18)

Warunki ogrzewania:

Kondukcja : bezpośredni kontakt Konwekcyjne

:ciepłym powietrzem

Koce i materace

elektryczne Materace wodne

Zapewnia ogrzewanie do 64%

powierzchni ciała

Zapewnia ok. 20%

powierzch ni ciała

Zapewnia ok. 20%

powierzch ni ciała

(19)

Matjaz Preseren 19

Neonatologiczne Pediatryczne Dla dorosłych

Do kręgosłupa Ginekologiczne Pełen dostęp Sterylne

pełnodostępowe

Dostęp i pozycjonowanie ciała

(20)

Częstotliwość występowania hipotermii u

pacjentów operowanych(N=52 000)

(21)

Matjaz Preseren 21

Organization Pre-

warm Intra-op

warm Post-op warm

Maintain normother

mia USA

Surgical Care Improvement Project (SCIP-10)1 x x x

Institute for Healthcare Improvement (IHI) x x x x

American Society of Peri-Anesthesia Nurses (ASPAN) x x x x

Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) x x x

American Society of Anesthesiologists (ASA) x x

Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology (APIC) x x

American College of Cardiology (ACC)/American Heart

Association (AHA) x

American College of Surgeons x x x

WESTERN EUROPE

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) -

U.K. x x x x

Robert Koch Institute - Germany x x x

DGAI (German Society of Anesthesiology and Intensive Care

Medicine) x x x x

Working Group on Infection Prevention (WIP) - Netherlands x CENTRAL AND EASTERN EUROPE

The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the

prevention of inadvertent perioperative hypothermia (TARD) x x x x APAC

The Australian Commission for Safety and Quality in Health

Care x x x x

CANADA

Canadian Patient Safety Institute (Safer Healthcare Now!) x x x x

(22)

Redystrybucja temperatury-spadek temperatury

peryferyjnie

37^oC 37⁰C

ogrzewanie wstępne

↓36^oC

(23)

Matjaz Preseren 23

Okołooperacyjne wytyczne Niemcy/Austria

 Pacjenci powinni być aktywnie ogrzewani aby

zapobiec hipotermii okołooperacyjnej przed indukcją znieczulenia ogólnego

 LoE Ia, Level A

 Ogrzewanie FAW obiegiem powietrza stosuje się przez około 20 min( w ostateczności 10 min).

 LoE Ib, Level A

 Ogrzewanie przy użyciu metody wymuszonego obiegu powietrza jest efektywne do zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej i dreszczy pooperacyjnych.

 Około 70% pacjentów, którzy otrzymali bierną izolację (bez wstępnego podgrzewania) doświadczyli hipotermii

 Krótki czas podgrzewania około 10 lub 20 minut przed podaniem znieczulenia zwykle zapobiega hipotermii.

Torossian, Bein, Bräuer et al. (2014)

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-18l_S3_Vermeidung_perioperativer_Hypothermie_2014-05.pdf Torossian et al. (2015) Dtsch Arztebl Int; 112: 166–72.

(24)

Ogrzewanie wstępne – gdzie i kiedy jest możliwe ?

- Na oddziale szpitalnym - Obszarze

oczekiwania W pokoju

(25)

Matjaz Preseren 25

Ogrzewanie płynów infuzyjnych

Płyny infuzyjne (500 ml lub więcej) i produkty krwi powinny być ogrzane do 37°C przy

użyciu urządzenia grzewczego

(26)

Infuzja 1L płynu w temp.

21°C może obniżyć temp.

pacjenta o 0.25°C.

Infuzja rozmrożonych produktów krwi o temp.

4°C ma jeszcze większy wpływ na obniżenie

temp..

Efekty sumują się

Podgrzewanie krwi i płynów

2

MBT (°C)

Podane płyny (L) 0

- 2

- 4

4 6 8

Fluid at 38°C Fluid at 31°C

Fluid at 21°C

Fluid at 4°C

Zmiana średniej temperatury ciała (MBT) jak wynik objętości

podawanych płynów

(27)

Matjaz Preseren 27

Ogrzewanie płynów i krwi

“Nie jest możliwe przeniesienie ciepła do pacjentów podając ciepłe płyny

(choć na pewno jest możliwe, aby ich schłodzić zimnymi płynami).” ²¹

Ciepłe

płyny/Ogrzewany pacjent

Ciepłe płyny

(28)

Konsekwencje i koszty

hipotermii śródoperacyjnej <36°

C

Zwiększa ryzyko dla pacjentów

Zwiększa wydatki na służbę zdrowia

(29)

Matjaz Preseren 29

UK Wytyczne praktyki klinicznej

UK Clinical Practice Guideline

Consequences²⁰ Unit cost

(GBP) Surgical wound infection (minor

surgery) £950

Surgical wound infection (major

surgery) £3858

Transfusion £244

Morbid cardiac event (ischemia) £2024 Morbid cardiac event (cardiac arrest) £2021 Morbid cardiac event (myocardial

infarction) £1674

Mechanical ventilation £1144

Pressure ulcer £1064

PACU length of stay per hour £44 Hospital length of stay per hour £275

20. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Practice Guideline: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. April 2008.

(30)

Meta-Analiza Rezultaty

Meta-Analysis Results¹⁹ Cost Savings Range

Blood products $227 - $344

Hospital stay $1,534 - $4,602

ICU time $105 - $314

Wound infections $549 - $1,697 Myocardial infarction $68 - $90 Mechanical ventilation $16 - $26

Mortality Undefined

Total Per Patient Savings $2,495 - $7,073

(31)

Matjaz Preseren 31

Ekonomia służby zdrowia

(Meta Analiza 18 dokumentów /1575 pacjentów)

Pacjenci normotermiczni

Redukcja zużycia produktów krwi

86% mniej osocza, 78% mniej płytek krwi,40% mniej przetoczeń

Redukcja pobytu na OIT 43% mniej czasu

Redukcja wystąpienia zakażeń rany 64% rzadziej

Redukcja konieczności wentylacji pooperacyjnej

34% rzadziej

Redukcja pobytu w szpitalu

40% szybciej wypisywani pacjenci

(32)

Uzasadnienie dla środków prewencji hipotermii

 Silne poparcie w literaturze

 Luki w praktyce opieki nad pacjentem są znaczne

 Efektywne zarządzanie hipotermią jest tanie, o niskim ryzyku i łatwe do wprowadzenia

 Najczęściej używane systemy ogrzewające są wyjątkowo bezpieczne

“Istnieje kilka, jeśli w ogóle, interwencji anestezjologicznych, które okazały się tak znacząco poprawić wynik operacji przy tak niewielkim wysiłku, ryzyka i kosztów, dzięki czemu jest to

Normotermia okołooperacyjna wytyczne i rekomendacje

Normotermia

okołooperacyjna wytyczne i

rekomendacje

Niezamierzona Hipotermia:

częstość występowania

<36°

C

Światowe praktyki

Wytyczne i dobre praktyki

Europejska ankieta

Metody pomiaru temperatury

Pomiar temperatury głębokiej nie jest taki prosty

• Duże zmiany temperatury mogą

występować w zależności od metody i techniki pomiaru

• Wiele czynników może zaburzyć dokładność pomiaru temperatury:

Potrzeby kliniczne

• Przed operacją

• W trakcie trwania zabiegu

• Pooperacyjnie

Doświadczenie i sytuacja w USA

Dobra praktyka dla zmniejszenia ZMO

• Strzyżenie

• Antybiotyki

• Temperatura pacjenta

• Cukier

CATS

National Quality Forum

endorsement

Organizacja poprawy opieki chirurgicznej(SCIP-10)

Kara za nieprzestrzeganie

Niezamierzona hipotermia

okołooperacyjna

NICE wytyczne kliniczne 65

NICE kliniczne wytyczne 65 (kwiecień 2008) wzywały w szczególności do ogrzewania

każdego pacjenta wymuszony obiegiem ciepłego powietrza:

Ponad 100 badań ocenianych przez NICE dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności metod ogrzewania

Ogrzewanie kondukcyjne ( materace

elektryczne i wodne) nie zostały zalecone z

powodu braku dowodów skuteczności

Efektywność

Warunki ogrzewania:

 Kluczem do skutecznego ogrzewania

powierzchni skóry jest aktywne rozgrzanie

tak wiele powierzchni skóry, jak to możliwe

w bezpiecznej temperaturze

Warunki ogrzewania:

Dostęp i pozycjonowanie ciała

Częstotliwość występowania hipotermii u

pacjentów operowanych(N=52 000)

Redystrybucja temperatury-spadek temperatury

Okołooperacyjne wytyczne Niemcy/Austria

Ogrzewanie wstępne – gdzie i kiedy jest możliwe ?

Ogrzewanie płynów infuzyjnych

Podgrzewanie krwi i płynów

Ogrzewanie płynów i krwi

Konsekwencje i koszty

hipotermii śródoperacyjnej <36°

C

UK Wytyczne praktyki klinicznej

Meta-Analiza Rezultaty

Ekonomia służby zdrowia

(Meta Analiza 18 dokumentów /1575 pacjentów)

Uzasadnienie dla środków prewencji hipotermii

Dziekuje za uwagę!