QUANTITATIVE PUPILLOMETRY FOR
THE MONITORING OF INTRACRANIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH
SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
POMIAR JAKOŚCIOWY SZEROKOŚCI ŹRENICY JAKO MONITORING CIŚNIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGO U PACJENTÓW PO URAZIE CZASZKOWO-
MÓZGOWYM
TŁO BADANIA
•
Uraz czaszkowo-mózgowy jest wiodącą przyczyną zgonu i niepełnosprawności pośród zgonów związanych z urazem.•
Podniesione ciśnienie wewnątrzczaszkowe ma wpływ na funkcjonowanie pnia mózgu i powoduje nieprawidłowości w rozmiarze źrenicy, jej symetrii i reakcji na światło.•
Monitorowanie funkcjonowania źrenic dostarcza informacji na temat wtórnego uszkodzenia mózgu (np. wzrost ICP), a przetrwałe lub nowopowstałenieprawidłowości w ich funkcjonowaniu świadczą o gorszym rokowaniu.
TŁO BADANIA
• Reakcja źrenicy na światło jest wykorzystywana w protokołach CRASH (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury) i IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials).
• Aktualnie badanie źrenicy jest zazwyczaj ilościowe, wykonywane przy pomocy ręcznego źródła światła (np. latarki) i oparte na ocenie reakcji źrenicy za pomocą wzroku (obecność lub brak, wolna lub żywa).
• Metody ilościowe są mało precyzyjne i zależne od badającego i warunków badania (doświadczenie klinicysty, technika oświetlania, natężenie źródła światła, odległość od źródła światła, czas).
• Badania u pacjentów z prawidłowym ICP wykazały, że badania ilościowe funkcji źrenicy nie pokrywały się z badaniami jakościowymi za pomocą autmatycznych pupilometrów.
CEL BADANIA
•
Zależność pomiędzy wzrostem ICP i jakościowym pomiarem źrenicy u pacjentów w śpiączce po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym i inwazyjnym monitorowaniem ICP, z wysokim ryzykiem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (na podstawienieprawidłowości w CT głowy).
•
Zmiana w czasie NPi (Neurological Pupil index) podczas przetrwałego wzrostu ICP.•
Czy przetrwały nieprawidłowy NPi podczas monitorowania ICP był związany z bardziej skomplikowanym cyklem ICP i z gorszym 6 miesięcznym rokowaniem.METODYKA BADANIA
• Pacjenci z urazem czaszkowo-mózgowym (post-resuscytacyjny GCS <9) z nieprawidłowym CT głowy (krwiaki podtwardówkowe, uszkodzenia
wewnątrzczaszkowe) poddani monitorowaniu ICP metodą śródmiąższową i funkcjonowaniu źrenic za pomocą pupilometru.
• Z badania zostali wyłączeni pacjenci, u których był widoczny w badaniu CT
obrzęk nerwów wzrokowych, wcześniej znana nieprawidłowości okulistyczne
(typu operacja zaćmy), zmarli w ciągu 24h od momentu przyjęcia do szpitala,
mieli niekompletną dokumentację monitorowania funkcji źrenic.
METODYKA BADANIA
•
Pacjenci sedowani byli Propofolem (maksymalna dawka 4mg/kg/h) i Sufentanylem (maksymalna dawka 20mcg/h), wentylowani mechanicznie (PaO2 90-100 mmHg, PaCO2 36-40 mmHg).•
Perfuzja mózgowa na poziomie 60-70 mmHg, utrzymywana za pomocą izotonicznych płynów (dążono do normowolemii) oraz wazopresorów (Norepinefryna).•
Normoglikemia (6-8 mmol/l, ciągły wlew insuliny), normotermia (temp. <37,8 st. C), wczesne włączenie żywienia enteralnego.METODYKA BADANIA
•
Leczenie wzrostu ICP (ICP>20 przez >10 min) pogłębioną sedacją (czasowy wzrost tempa infuzji i bolusy z Propofolu +/- Midazolamu, docelowo Richmond Agitation- Sedation Scale -4 - -5), umiarkowana hiperwentylacja (PaCO2 30-35), normotermia (35-37 st. C) i osmoterapia (20 min. bolusy iv 7,5% NaCl 2ml/kg lub 20% Mannitol 0,5g/kg.•
Po powrocie prawidłowej wartości ICP sedacja wracała do wyjściowego poziomu.•
Terapeutyczna hipotermia i barbiturany nie były stosowane.JAKOŚCIOWA PUPILOMETRIA
•
Nieinwazyjne urządzenie, które za pomocą ustalonego natężenia światła (1000 luxów) i jego czasu trwania (3,2 sek.) pozwala na szybki i precyzyjny pomiar (0,05 mm) wielkości źrenicy i jej dynamicznej zmienności (% zwężenia źrenicy, czas reakcji, prędkość zwężania/rozszerzania).
•
Urządzenie wylicza również Neurological Pupil index (NPi). Wskaźnik z wartościami od 0 do 5. Wartości patologiczne <3.•
Pomiary były wykonywane u wszystkich pacjentów z urazem czaszkowo- mózgowym przyjętych do oddziału co ok. 2h.•
Oświetlenie otoczenia było w przybliżeniu podobne podczas wszystkich pomiarów NPi.PUPILOMETR
METODYKA BADANIA
•
Różnice demograficzne: wiek, płeć, postresuscytacyjny GCS, klasyfikacja CT Marshalla, typ uszkodzenie (ogniskowy, jednostronny, rozsiany, dwustronny).•
ICP klasyfikowane było jako oporne (>25 mmHg, wymagające interwencjichirurgicznej) lub nieoporne (odpowiadające na leczenie, powracające od poziomu
<20 mmHg).
•
Rezultat neurologiczny określany był po 6 miesiącach za pomocą rozmowy twarzą w twarz, przy zastosowaniu Glasgow Outcome Score (GOS 1-3 wynik słaby, GOS 4-5 wynik dobry).MARSHALL CT CLASSIFICATION SCORE
GLASGOW OUTCOME SCORE
METODYKA BADANIA
• Identyfikacja pacjentów ze wzrostem ICP a potem dopasowywanie wartości ICP do NPi.
• Pomiar NPi w interwałach 2h.
• 4 kolejne badania NPi (6h przed maksymalnym ICP, 4h, 2h, i w momencie wystąpienia max ICP). Pod uwagę brana była najniższa wartość obuocznego NPi. W przypadku zaburzenia funkcji tylko jednej źrenicy najniższa wartość NPi była poddawana analizie.
• Maksymalnie 3 epizody wzrostu ICP u każdego pacjenta były uwzględnione w badaniu.
• Podobnym algorytmem posługiwano się u pacjentów ze wzrostem ICP leczonych Mannitolem lub hipertonicznym NaCl.
• Wyliczono również NPi burden tj. Liczbę nieprawidłowych pomiarów NPi <3/liczbę wszystkich pomiarów NPi
PACJENCI
PACJENCI
PACJENCI
PACJENCI
PACJENCI
PACJENCI
PACJENCI
WYNIKI
• Wzrost ICP był powiązany ze znaczącym klinicznie spadkiem NPi.
• NPi <3 jest powiązany z ciężkością nadciśnienia śródczaszkowego i z gorszym 6-miesięcznym wynikiem leczenia.
• NPi <3 występował częściej u pacjentów z opornym nadciśnieniem środczaszkowym
• Brak poprawy NPi występował tylko u pacjentów z nadciśnieniem śródczaszkowym i charakteryzował się gorszą prognozą.
• U pacjentów poddanych odbarczającej hemikraniektomii GOS 4-5 obserwowano tylko wówczas, gdy była poprawa NPi.
• Różnice w NPi pomiędzy dwoma źrenicami najczęściej spowodowane były uszkodzeniami ogniskowymi.
WYNIKI
WYNIKI
WYNIKI
WYNIKI
WYNIKI
WNIOSKI
• Przetrwały wzrost ICP >20 mmHg jest powiązany ze spadkiem NPi <3.
• Leczenie podwyższonego ICP za pomocą środków osmotycznie czynnych prowadziło do normalizacji NPi.
• Nieprawidłowy NPi burden był powiązany ze wzrostem ciężkości nadciśnienia śródczaszkowego, ze wzrostem intensywności jego leczenia i z gorszym 6-
miesięcznym rezultatem leczenia.
• Niepowodzenie w normalizacji NPi było złym prognostykiem.
WNIOSKI
•
Znacząca odwrotna korelacja pomiędzy wzrostem ICP a spadkiem NPi orazspadkiem ICP (po zastosowaniu mannitolu lub bipertonicznego NaCl) oraz wzrostem NPi.
