Wniosek o Stypendium im. dr. Jana Kulczyka
Wypełnia student, a opiekun naukowy potwierdza swoim podpisem
Student (imię i nazwisko)...
Kierunek, specjalność i rok studiów ...
Adres korespondencyjny………..
Adres e-mail ……….…….Numer telefonu ….…….………..
Udział w konferencjach:
Instytucja organizująca konferencję (kraj,
miasto)
Temat konferencji
Typ konferencji
(ogólnopolska/lokalna) (studencka/doktorancka/
sympozjum naukowe)
Tytuł wygłaszanego
referatu
Publikacja (adres bibliograficzny)
Udział w organizacji konferencji:
Instytucja organizująca konferencję (kraj, miasto)
Termin Temat konferencji
Typ konferencji
(ogólnopolska/lokalna) (studencka/doktorancka/
sympozjum naukowe)
Wyjazdy naukowe – staże naukowe, wyjazdy z programu MOST/SOCRATES: (miejsce, cel, czas pobytu)
1...
2...
3...
Stypendia uzyskane w drodze konkursu (w tym stypendium za wyniki w nauce): (rodzaj, rok)
1...
2...
Średnia ocen za poszczególne lata dla I i II stopnia studiów (potwierdzone przez dziekanat) ...
Znajomość języków obcych:
- udokumentowana: ... (dokumenty w załączeniu)
- nieudokumentowana (np. prywatna nauka)
język liczba lat nauki stopień znajomości
doskonała (poziom pozwalający na dyskusję naukową w tym języku);
dobra (poprawne mówienie i pisanie bez błędów, czytanie ze zrozumieniem bez pomocy słownika);
na poziomie komunikacyjnym (pozwala na funkcjonowanie w społeczeństwie posługującym się tym językiem/czytanie, mówienie i pisanie wymaga użycia słownika);
kontakt - doświadczenia w uczeniu się tego języka, ale bez osiągnięcia jakiegokolwiek stopnia zaawansowania (zwykle poziom określany jako podstawowy lub początkujący).
Działalność w Kole Naukowym... (nazwa koła) Realizowane projekty wraz z krótkim opisem:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
czas
realizacji udział w projekcie (uczestnik/współreali-
izator/ kierownik)
Działalność w organizacjach studenckich... (nazwa organizacji) Realizowane projekty wraz z krótkim opisem:
... . ... . ... . ...
...
czas
realizacji udział w projekcie (uczestnik/współreali-
zator/ kierownik)
Stypendia socjalne: (wysokość, rok przyznania)
...
Sytuacja materialna kandydata :
wysokość dochodu na osobę w rodzinie ...
inne ...
Lista ewentualnych publikacji naukowych (załączyć pierwszą stronę publikacji ):
...
...
...
Opinia opiekuna naukowego:
...
...
...
...
Poznań, ... ________________________
Podpis opiekuna naukowego
