FORMULARZ NR 1
INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY
1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności
gospodarczej
………
………....
……….
NIP ………
REGON ………
2. ( d a n e o b o w i ą z k o w e ) Zarejestrowana siedziba:
ulica : ...
miejscowość ...………….
telefon : ...………..
telefax : ...………….….
e-mail : ...………..………...
data rejestracji działalności …...
adres strony internetowej ( dane nieobowiązkowe) ...
3. Imiona i Nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
……….
4. Rodzaj Firmy (forma organizacyjna)
……….
5. Opis Firmy (np. Generalny Wykonawca Robót Budowlanych, Podwykonawca, Wykonawca, Generalny Realizator Inwestycji)
……….
6. Doświadczenie jako wykonawca w latach: ………...…… (podać lata funkcjonowania Firmy na rynku budowlanym)
- we własnym kraju ………
- na rynku międzynarodowym ………..
Data: ………..………
Podpis ………….………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
Oświadczam/y, że
...
(nazwa Wykonawcy)
spełnia warunki udziału w postępowaniu przetargowym na wykonanie robót budowlanych pn. „Przebudowa dróg w Przedwojowie dz. nr 407/10, 591” tj:
1) posiada uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenia
w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonałem roboty drogowe o nawierzchni ulepszonej ( nawierzchnie z
kostki ) w łącznej wartości ... zł ( nie mniej jak 300 000,00 zł)
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia
- osobą, która będzie pełnić obowiązki kierownika robót
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
dysponuje polisą od odpowiedzialności cywilnej w zakresie działalności związanej z przedmiotem zamówienia na kwotę ... ( minimum 200 000,00 zł.)Data: ………..………
Podpis ………….………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o braku podstaw do wykluczenia
Oświadczam/y, że
...
(nazwa Wykonawcy)
nie podlega wykluczeniu z postępowania n
a wykonanie robót budowlanych pn.„Przebudowa dróg w Przedwojowie dz. nr 407/10, 591”.
albowiem:
- jako Wykonawca w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony nie
naruszyłem poważnie obowiązków zawodowych, w szczególności, w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonałem lub nienależycie wykonałem zamówienie,
- nie otwarto w stosunku do prowadzonej przeze mnie firmy (przedsiębiorstwa ) likwidacji lub upadłości / upadłość została ogłoszona ale układ został zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu i układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego*,
Niepotrzebne skreślić
- nie zalegam/y z uiszczeniem podatków , opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne / uzyskaliśmy przewidziane prawem, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*,
Niepotrzebne skreślić
- jako
osoba fizyczna*/
spółka jawna – żaden ze wspólników spółki jawnej */
spółka partnerska – żaden partner lub członek zarządu spółki partnerskiej* /
spółka komandytowa lub spółka komandytowo-akcyjna – żaden komplementariusz spółki komandytowej* /
osoba prawna – żaden członek organu zarządzającego osoby prawnej / * Niepotrzebne skreślić
nie zostałem / nie został * prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.
Data: ………..………
Podpis ………….………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
FO R M U L A R Z N R 2
Wykaz robót budowlanych, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat o charakterze i trudności wykonania takim samym lub równoważnym jak zamówione roboty.
Wykaz zawiera potwierdzenie doświadczenia Wykonawcy w realizacji robót drogowych o nawierzchni ulepszonej (nawierzchnie z kostki) w łącznej wartości min. 300 000,00 zł wraz z załączeniem dowodów określających , że roboty te zostały wykonane w sposób należyty zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Rodzaj wykonanych robót oraz miejsce
Wartość wykonanych robót
w zł
Data wykonania Zamawiający
( inwestor)
Generalny wykonawca (GW)
/ podwykonawca (P)
1 2 3 4 5
Lista ta może być wydłużona, jeśli zachodzi taka potrzeba.
Prosimy tutaj dołączyć poświadczenia potwierdzające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
W postępowaniach o udzielenie zamówienia public znego wszc zynanych po 20.02.2014 r. w d o w o d a m i o k r e ś l a j ą c y m i c z y r o b o t y z o s t a ł y w y k o n a n e w s p o s ó b n a l e ż y t y o r a z w s k a z u j ą c y c h , c zy z o s t a ł y w y k o n a n e z g o d n i e z z a s a d a m i s zt u k i b u d o w l a n e j s ą p o ś w i a d c z e n i a o k r e ś l o n e rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 9 l u t e g o 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 roku poz. 231).
Data : ………..………
Podpis ………….………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu Wykonawcy
FORMULARZ NR 2.1
PROPOZYCJE ZLECENIA ROBÓT PODWYKONAWCOM
Roboty, które mają zostać zlecone
Wartość robót zleconych w %
ceny oferty
Nazwa i dane dotyczące Pod- wykonawcy (jeśli już jest
znany)
Całkowity % robót, które mają być
podzlecone x x x
Data: ………..………
Podpis ………….………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
