Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699

www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl

__________________________________________________________________________________

Program Specjalny pn. „Potencjał Młodości” objęty finansowaniem ze środków Funduszu Pracy

………..…

( pieczątka firmowa organizatora stażu)

WNIOSEK

o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej w oparciu o art.53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity- Dz.U z 2008r nr 69, poz.415 z późn. zm.) i rozporządzenie MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r, nr 142, poz.1160.)

I. Informacje o Organizatorze stażu:

1/. Pełna nazwa Organizatora …………..………...

2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy ……….……….…………..………….…….

3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności ………..……….……….

4/. Tel/fax ……….……….. e- mail ………....………..………….….

5/. NIP ……….………. REGON ………..………PKD ………...……

6/. Forma prawna działalności ………..………

(przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna , spółka z o.o., spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia)

7/. Rodzaj działalności ……….…………data rozpoczęcia……….

8/. Forma opodatkowania ……….

( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych)

9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi: ………

(do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych trwających powyżej 3 miesięcy)

10/.Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy ……….……….

w tym:

 w ramach umów o staż zawartych w PUP Myszków ……….

 w innych Powiatowych Urzędach Pracy ……….………

u organizatora stażu , który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie

nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy,

u organizatora stażu który nie jest pracodawcą( nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny

11/.Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy/EFS w okresie ostatnich 12 miesięcy, ( w ramach umów zawartych w Powiatowym Urzędzie Pracy Myszków i innych powiatowych urzędach pracy) jeżeli tak to proszę wymienić:

Nazwa programu Numer umowy Ilość osób Liczba zatrudnionych po

zakończeniu realizacji programu

Staże

Przygotowanie zawodowe

Prace interwencyjne

Roboty publiczne

Doposażenie stanowiska pracy

Dotacje

II. Dane dotyczące skierowania na staż osób bezrobotnych do 30 roku życia

( wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajduje się na 6 stronie pkt.2 pouczenia w niniejszym wniosku)

1/. Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu ………..………..

2/. Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez bezrobotnego:

 nazwa zawodu lub specjalności ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy – Dz.U z 2010r,nr 82, poz.537)……….………

 nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy ………..

……….………..………

 zakres zadań zawodowych (przygotowany dla każdego stanowiska osobno)……….……

………..…….………....

……….………

……….

……….………

……….

……….

3/. Pożądane kwalifikacje :

 poziom wykształcenia………..……….………….

 umiejętności i uprawnienia…….……….……….………

 predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne ……….………..

 min. kwalifikacje niezbędne do podjęcia przez bezrobotnego stażu na danym stanowisku

………..………

 doświadczenie zawodowe ……….

 znajomość języka obcego/stopień ……….

4/.Miejsce odbywania stażu ………...………...

( adres, telefon)

5/. Wnioskowany okres stażu od dnia ………..…… do dnia………..………..………

6/. Zmianowość ………godz. pracy od ……….………. do ………..………...

Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo.

Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej , w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.

Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.

Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników.

7/. Proponuję o rozważenie możliwości skierowania jako kandydata/ów do odbycia stażu

……….………...

( imię i nazwisko, PESEL)

8/. Imię i nazwisko , zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty

………..

Zobowiązuję się do zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończonym stażu na okres nie krótszy niż 3 miesiące w pełnym wymiarze czasu pracy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych danych w niniejszym wniosku.

………..……… ………

( data ) ( pieczęć i podpis Organizatora) Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy o staż.

Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.

Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie.

Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.

-3-

Załączniki:

1/. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzającego prawną formę istnienia firmy ( zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki ),

2/. Oświadczenie organizatora stażu ( załącznik nr 1 do wniosku).

UWAGA:

Wnioski nieuzupełnione , niekompletne lub wypełnione nieczytelnie

nie będą rozpatrywane.

Załącznik nr 1 do wniosku

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k ) oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawda.

Oświadczam, że:



nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,



firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne,



w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy,

……… ………..

( data ) ( pieczęć i podpis organizatora stażu)

-5-

POUCZENIE:

1. Organizacja stażu dla osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy odbywa się w oparciu o art.53 ust.9 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( tekst jednolity -Dz.U z 2008r nr 69, poz.415 z póź. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r nr 142, poz. 1160.)

2. Starosta może skierować na staż bezrobotnych : - do 25 roku życia;

- którzy w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie świadectwie lub innym dokumencie potwierdzającym ukończenie szkoły wyższej nie ukończyli 27 roku życia.

W w/w osoby bezrobotne do 30 roku życia, które spełniają poniższe kryteria:

- długotrwale bezrobotnych albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka,

- bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego,

- samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, - którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, - niepełnosprawnych

W w/w przypadkach okres stażu wynosi max. 5 miesięcy

3. Umowa o zorganizowanie stażu w miejscu pracy może zostać zawarta z pracodawcą lub pełnoletnią osobą fizyczną zamieszkująca i prowadzącą na terytorium RP osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie: produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, pozostającym w jej posiadaniu w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni

przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej.

4.Staż odbywa się wg programu stażu załączonego do umowy o zorganizowanie stażu.

5.Organizator stażu zobowiązuje się do przeprowadzenia badań lekarskich niezbędnych skierowanemu przez Urząd Pracy bezrobotnemu do wykonywania pracy na danym stanowisku.

6.Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania

opinii zawierającej informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania

zaświadczenia bezrobotnemu o odbytym stażu.

Załącznik nr 1 do umowy Myszków, dnia ………..

...

( pieczątka Organizatora stażu)

Program stażu

sporządzony przez Organizatora stażu w dniu …..………....………

Staż odbywać się będzie w ……….………..

( nazwa zakłady pracy, adres)

- nazwa zawodu ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności )……….…………

- nazwa komórki organizacyjnej ………..………

- nazwa stanowiska ………...……….

Bezrobotny wykonywać będzie czynności lub zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy.

Zakres wykonywanych zadań Rodzaj uzyskanych

kwalifikacji lub umiejętności zawodowych

Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie ………...….……

………..………..

( imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie)

Organizator stażu oświadcza, iż realizacja programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie.

Po zakończeniu stażu pozyskane przez osoby bezrobotne umiejętności zostaną potwierdzone w formie opinii wydanej przez Organizatora stażu.

……….………

( pieczątka i podpis Organizatora stażu)

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Centrum Aktywizacji Zawodowej

OFERTA OTWARTA OFERTA ZAMKNIĘTA I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.

1.Nazwa pracodawcy

………..…...

………..……….

2.Adres pracodawcy:

…….-………… ………...

(kod pocztowy) ( miejscowość)

ulica………...

telefon……….………...

fax ………...

e-mail ...

strona internetowa………...

3. Osoba wskazana do kontaktu /stanowisko

………...

...

...

4.Forma kontaktu :

- kontakt osobisty - kontakt telefoniczny - kontakt e-mail - inne

………...

5. Częstotliwość kontaktów:

- co 3 dni -raz w tygodniu - raz w miesiącu -inne

………..

6.

REGON……….

NIP……….………...

7. Forma prawna prowadzonej działalności

………...

………...

8. Liczba zatrudnionych pracowników:………

9. PKD

…………...

10. Agencja zatrudnienia

TAK NIE

11. Numer wpisu agencji do rejestru

...

12. Nazwa zawodu:

………...

………...

...

13. Nazwa stanowiska:

………...

………...

...

14.

Liczba wolnych miejsc ...

- w tym dla osób niepełnosprawnych ………...

15. Kod zawodu

………...

16. Data zatrudnienia

……….

19.Rodzaj umowy:

- na czas nieokreślony - na czas określony - umowa zlecenie - umowa o dzieło - umowa na zastępstwo - umowa o pracę tymczasową - inne

………

20.System pracy:

- jedna zmiana - dwie zmiany - trzy zmiany - ruch ciągły - inne

………...

17. Miejsce wykonywania pracy:

………...

………...

………...

18. Dodatkowe informacje - praca w delegacji - zapewniony dojazd - możliwość zakwaterowania - inne

………...

23.Rozkład czasu pracy:

………...

21. Wysokość wynagrodzenia (brutto):

...

22. System wynagrodzenia:

………... 24.Wymiar czasu pracy:

………...

25.Okres zatrudnienia

………

26. Oczekiwania pracodawcy:

1/ wykształcenie/kierunek: …………...

2/ doświadczenie zawodowe:………...

3/ umiejętności:………...

...

4/uprawnienia:………...

... ...

5/znajomość języka obcego/stopień:………...

………...

27. Ogólny zakres obowiązków:

………...

………...

28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG TAK NIE

29.Sposób rozpowszechniania oferty:

- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG TAK NIE

- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach TAK NIE

………...

II. Adnotacje urzędu:

30. Data przyjęcia oferty:

………

31.Okres aktualności oferty

………

32. Data końca realizacji:

……….

33. Osoba przyjmująca ofertę :

……….

Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK,

Data, podpis i pieczątka pracodawcy