1
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl
Myszków, dnia...
...
Pieczątka wnioskodawcy
WNIOSEK
o organizację robót publicznych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm), rozporządzenia MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz.
864), a w przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.)
wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie.
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku.
I. DANE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH
1. Nazwa organizatora robót publicznych ………...
2. Adres siedziby………..
3. Rodzaj działalności ...data rozpoczęcia...
4. Miejsce prowadzenia działalności ...
5. Forma prawna organizacyjno – prawna ……...
6. NIP……….REGON………...
II. DANE PRACODAWCY WSKAZANEGO PRZEZ ORGANIZATORA, U KTÓREGO BĘDĄ ZATRUDNIENI SKIEROWANI BEZROBOTNI
1. Nazwa pracodawcy ………...………...
2. Adres siedziby………..
3. Rodzaj działalności ...data rozpoczęcia...
4. Miejsce prowadzenia działalności ... ...
5. Forma prawna organizacyjno – prawna ……... ...
6. NIP……….REGON………...
7. Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe ...% 8. Aktualny stan zatrudnienia………...
III. DANE DOTYCZACE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH
1. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia ...
2. Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy:
LP STANOWISKO Ilość
stanowisk
Proponowane wynagrodzenie
brutto
Proponowana kwota refundacji
Proponowana data zatrudnienia
Okres zatrudnienia
(od-do) 1.
2.
3.
3. Pożądane lub niezbędne kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych:
………..
………..
4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
………..
………..
5. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:………
stanowisko……… telefon,……….e-mail:……….………
6. Numer konta i nazwa Banku na które przekazywana będzie refundacja:
………..
7. Po zakończeniu robót publicznych zapewniam zatrudnienie dla ...osób w formie:
umowy o pracę na czas określony* - na okres ………. - wymiar czau pracy ………..
umowy o pracę na czas nieokreślony - na okres ………. - wymiar czau pracy ………..
umowy o pracę na zastępstwo* - na okres ………. - wymiar czau pracy ………..
umowy cywilno –prawnej* - na okres ……….
*okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 30 dni.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
………...……...………
3
Załączniki:
1. W przypadku spółek kserokopia KRS lub umowa spółki.
2. Statut podmiotu, uchwały dla jednostek budżetowych.
3. Oświadczenie Pracodawcy – Załącznik Nr 1
4. Oświadczenie o prowadzeniu lub nie prowadzeniu działalności gospodarczej – Załącznik Nr 2 i Nr 2 a 5. Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis)
- Załącznik Nr 3.
6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis).
ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE
Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku
……….
(data i podpis pracownika PUP)
Wniosek został rozpatrzony w dniu……….. negatywnie/pozytywnie w zakresie robót publicznych.
………
(podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie)
Załącznik Nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeks Karny, oświadczam że:
1. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy;
2. Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych;
3. Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
4. Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych;
5. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany** prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
6. Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;
7. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy;
8. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.
Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1).
9. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
10. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014).
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
12. Zapoznałem się z zasadami organizacji robót publicznych zawartymi w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn.
24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)
13. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących organizacji robót publicznych jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie w pokoju 317 (III piętro) oraz na stronie internetowej www.pupmyszkow.pl.
Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
... ...
( data ) ( pieczątk a, podpis Pracodawcy)
** pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę na umowę o pracę.
*** niewłaściwe skreślić
5
Załącznik Nr 2 do wniosku
………..
( pieczątka Pracodawcy)
Myszków ………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ………...
……….
( nazwa i adres zakładu pracy )
prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej *
w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U z 2007r. Nr.59, poz 404 z późn. zm.)
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
*niewłaściwe skreślić
……….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy) ___________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2 a do wniosku
………..
( pieczątka wnioskodawcy)
Myszków ………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że środki finansowe przyznane przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie na zatrudnienie dotyczą stanowiska pracy związanego z realizacją zadań statutowych, a nie z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
……….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy) Proszę podpisać tylko jedno właściwe oświadczenie
Załącznik Nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ...
……….………..………
( pieczęć Pracodawcy )
Oświadczenie o pomocy de minimis
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe w ramach jednego przedsiębiorstwa nie uzyskałem (łam) / uzyskałem (łam)* pomocy de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis.
Lp. Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna
Dzień udzielenia pomocy ( d-m-r)
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy
Przeznaczenie pomocy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM: XXXXXX XXXXXX
……….………..
(data i czytelny podpis Pracodawcy)
*niewłaściwe skreślić
