Załącznik nr 1 do Zasad przyznawania dofinansowań w ramach obszaru F
WNIOSEK - część A
(wypełnia Wnioskodawca)o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„AKTYWNY SAMORZĄD” obszaru F
- pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
Imię... Nazwisko …... Data urodzenia...r.
Dowód osobisty seria ….... nr …... wydany w dniu …...r.
przez …... Płeć:
kobieta
mężczyznaPESEL …... Stan cywilny:
wolna/y
zamężna/żonatyGospodarstwo domowe Wnioskodawcy :
samodzielnie (osoba samotna)
wspólneMIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)
(pobyt stały)
Kod Pocztowy __ __ - __ __ __...
(poczta)
Miejscowość …...
Ulica …...
Nr domu …... Nr m. ….... Powiat...
Województwo ...
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod Pocztowy __ __ - __ __ __...
(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... Nr m... Powiat...
Województwo...
Kontakt telefoniczny:
nr tel. (...) …... nr tel. kom. ...Adres pocztowy e-mail
(o ile do dotyczy): ....
Adres korespondencyjny: ...
(jeśli jest innych od adresu zamieszkania)
...
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu
firma handlowa
media
PFRON
Inne, jakie: …...STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI c
ałkowita niezdolność do pracyi do samodzielnej egzystencji
znaczny stopnień
I grupa inwalidzka c
ałkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopnień
II grupa inwalidzkaOrzeczenie ważne:
okresowo do: …...
bezterminowoNiepełnosprawność istnieje:
od urodzenia
od roku …...INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia
(proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol)
01-U
upośledzenie umysłowe
03-L
zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
06-E
epilepsja
08-T
choroby układu pokarmowego
10-N
neurologiczne
02-P
choroby psychiczne
04-O
choroby narządu wzroku
07-S
choroby układu oddechowego i krążenia
09-M
choroby układu moczowo-płciowego
11-I
inne
Czy w gospodarstwie domowym są na utrzymaniu dzieci:
nie
tak , ile dzieci…...
wiek dziecka/i
…...
Czy uczęszczają do :
żłobka , adres…...
przedszkola, adres…...
OBECNE ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY nie zatrudniony - od dnia...
zarejestrowany - od dnia:... jako:
bezrobotny
poszukujący pracy i niepozostający w zatrudnieniu odbywa staż zawodowy - od dnia …...
nie dotyczy
zatrudniony - od dnia:... staż pracy w latach...
na czas nieokreślony
inny, jaki: …...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilno-prawna
staż zawodowyNazwa pracodawcy:...
Adres miejsca pracy:...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany w celu potwierdzenia zatrudnienia:
…...
działalność gospodarcza
Nr NIP …...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr …... dokonanego w urzędzie:...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...…... działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności:...…...
OBECNE ZATRUDNIENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
nie zatrudniony - od dnia...
zarejestrowany - od dnia:... jako:
bezrobotny
poszukujący pracy i niepozostający w zatrudnieniu odbywa staż zawodowy - od dnia …...
nie dotyczy
zatrudniony - od dnia:... staż pracy w latach...
na czas nieokreślony
inny, jaki: …...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o racę
umowa cywilno-prawna
staż zawodowyNazwa pracodawcy:...
Adres miejsca pracy:...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany w celu potwierdzenia zatrudnienia:
…...
działalność gospodarcza
Nr NIP …...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr …... dokonanego w urzędzie:...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...…... działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności:...…...
WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie: …... STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON, w tym przekazywanych poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR?
tak nie
CEL
(nazwa programu i/lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc)
Nr i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana
(w zł) Kwota rozliczenia przez organ udzielający pomocy
(w zł)
Razem uzyskane dofinansowanie
Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie do opłat za pobyt dziecka w żłobku lub przedszkolu, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na podobny cel (licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy) – należy wskazać jednostkę udzielająca pomocy (np. Oddział PFRON w
…... lub PCPR w …...) oraz wymienić zakres dofinansowania:
…...
...
nie korzystałam/emCzy Wnioskodawca posiada posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nieJeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
…...
…...
...
UWAGA! za „ wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.
3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma
przebywać w placówce
Adres placówki, w której przebywa
lub ma przebywać dziecko
Wnioskodawcy
Proponowany okres dofinansowania
Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce
liczba
miesięcy (od-do) miesięczny
razem
w proponowanym okresie dofinansowania
RAZEM:
4. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosku, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wskazania, każdą podaną informację należy udokumentować w formie załącznika do wniosku, umieszczonego na liście stanowiącej załącznik nr 6 do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wskazać we wniosku istotne przesłanki wskazującej na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
PYTANIE/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Czy występują szczególne utrudnienia dla Wnioskodawcy, jakie
-
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
tak
nie…...
...
...
Jeśli podane informację zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 1 pkt w ramach pkt 1. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.
2) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku do aktualnie posiadanych zasobów (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego asortymentu).
…...
...
...
...
Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie potwierdzające, że posiadane zasoby nie są adekwatne do aktualnych potrzeb, uzyska 1 pkt. w ramach pkt 2. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadane zasoby są nieadekwatne do aktualnych potrzeb.
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinanso- wanie danego przedmiotu dofinansowania? (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR).
tak
nie4) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy
powstała w ciągu ostatnich dwóch lat?
tak
nie5) Czy w gospodarstwie domowym Wniosko- dawcy, są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne)?
tak (1 osoba)
tak (więcej niż 1 osoba)
nie5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty opieki Orientacyjny koszt
(w zł)
Kwota wnioskowana
( w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego ...
nazwa banku ...
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki ewentualnie wpisać „nie dotyczy”. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać
„W załączeniu – załącznik Nr …...”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania oraz zobowiązuję zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o każdych zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku, 2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu pilotażowego „Aktywny samorząd” -
obszaru F które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
3. w okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na opłaty w żłobku lub przedszkolu za pobyt dziecka osoby niepełnosprawnej: tak nie,
4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach w/w opłat (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto) w tym deklarowanego we wniosku,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie,
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (jeśli z faktury VAT można określić parametry techniczne przedmiotu zakupu) lub faktury VAT i specyfikacji zakupu, wypełnionej przez usługodawcę/sprzedawcę przedmiotu zakupu, która stanowi załącznik do umowy dofinansowania.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub prezydenta miasta z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…...dnia …...2012r …...
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
Nazwa załącznika
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE MOPS (należy zaznaczyć właściwe) Dołączonodo wniosku
Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi/
1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu)
2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczenia rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)
3. Kserokopie aktu urodzenia dziecka – oryginał do
wglądu
4. Dokument potwierdzający uczęszczanie dziecka do
żłobka/przedszkola
5. Zaświadczenie o zatrudnieniu Wnioskodawcy – o ile
dotyczy
6 Zaświadczenie o zatrudnieniu współmałżonka
Wnioskodawcy
7. Oświadczenie dla pełnomocnika ustawionego notarialnie - o ile dotyczy (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku)
8. Zaświadczenie potwierdzające rejestrację Wnioskodawcy w urzędzie pracy (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) - o ile dotyczy, przy czym rejestracja, która nastąpiła w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku, nie będzie uznawana za spełnienie warunku uczestnictwa w programie, z wyjątkiem:
- sytuacji, gdy w tym okresie nastąpiło ustanie stosunku pracy a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż dwa miesiące – w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy wraz z kserokopią świadectwa pracy),
- absolwentów – jeśli od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż dwa miesiące - w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy wraz z kserokopią dokumentu potwierdzającego status absolwenta,
- przypadku, gdy Wnioskodawca w ciągu roku poprzedzającego datę złożenia wniosku przebywał na długotrwałym leczeniu (trwającym dłużej niż 3 miesiące), a od daty zakończenia leczenia do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż dwa miesiące - w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy wraz z kserokopią dokumentów potwierdzających długotrwałe leczenie, - przypadku, gdy Wnioskodawca aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym
podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy - w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy wraz z kserokopią dokumentu potwierdzającego uczestnictwo w kursie lub szkoleniu
8. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez MOPS (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, które dane osobowe została przekazane do MOPS (np. w oświadczeniu o wysokości dochodów)
9. Oświadczenie o posiadaniu środków na udział własny (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku)
10. Inne załączniki: lista dodatkowych załączników do wniosku (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do formularza wniosku)
8. CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr …... - wypełnia Realizator
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:
1) nie pozostaje w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat , nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a) na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuje się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Polityką Bezpieczeństwa Danych Osobowych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Płocku,
- spełniania funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawie, dokładnie i bezstronnie, zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy /obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt. 1-4.
…...
data i czytelny podpis pracownika oceniającego wniosek merytorycznie
9. WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp. Warunki weryfikacji formalnej Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe)
UWAGI
1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania
tak nie
2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku
tak nie
3. Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie
tak nie
4. Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania jest zgodna z zasadami wskazanymi w programie
tak nie
5. Deklarowany przez Wnioskodawcę udział
własny spełnia warunki określone w programie tak nie 6. Wniosek jest złożony na odpowiednim
formularzu, załączniki określone przez MOPS zostały sporządzone wg właściwych wzorów
tak nie
7. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach
tak nie
8. Wniosek zawiera zawiera wszystkie wymagane
podpisy (osób do tego uprawnionych) tak nie
9. Wniosek jednorazowo uzupełniony
we wskazanym terminie tak nie 10. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak nie
Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Data weryfikacji formalnej wniosku: …...
…... …...
data i czytelny podpis imienny pracownika pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki , data i podpis
Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej: …...2012r. /o ile dotyczy/
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej: …...2012r.
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ... WYPEŁNIA MOPS Lp. Kryteria preferencyjne – punktacja stała Liczba
punktów
Maksymalna liczba
Punktacja nr 1 wniosku
Punktacja nr 2 wniosku 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
a) Stopień
niepełnosprawności (jeden stopień do wyboru)
znaczny
lub orzeczenie równoważne 3
3 umiarkowany
lub orzeczenie równoważne 1 2. Inne kryteria :
a) Wnioskodawca, ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali dotąd żadnej pomocy ze środków PFRON
1 1
b) Wnioskodawca prowadzi samodzielne
gospodarstwo domowe 1 1
c) Wnioskodawca po raz pierwszy uzyska dofinansowanie ze środków PFRON danego przedmiotu dofinansowania
1 1
d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne
w gospodarstwie domowym 1 1
e) Niepełnosprawność powstała w ciągu ostatnich
dwóch lat 1 1
f) Niepełnosprawność jest sprzężona (inna niż
wymieniona w pkt 1 Karty Oceny Merytorycznej) 1 1
g) Inne, szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 1 1
h) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku
do aktualnie posiadanych zasobów. 1 1
ŁĄCZNIE (pkt 1-2) 0 - 11 11 RAZEM OCENA WNIOSKU (pkt 1-2)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Pracownik dokonujący
oceny merytorycznej wniosku – pieczątka imienna, data, podpis
Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania
(w złotych)
Opinia
pozytywna negatywna UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
…... …...
data i czytelny podpis imienny pracownika pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki , data i podpis
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru F
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
Uwaga ! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.
Ja niżej podpisany(a) ... zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z przypisem nr 1):
Średni miesięczny dochód netto
1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że :1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł. (słownie złotych: ...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
Przypis nr 1
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:
1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;
2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na
ubezpieczenie społeczne .
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym.
W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu „Razem” w tabeli
na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym
wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru
FOświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON
Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
do Realizatora programu tj. : MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
...
(imię i nazwisko)
...
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
przez Realizatora programu tj. MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru
FOŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w związku z ubieganiem się o dofinansowanie w ramach programu pilotażowego
„Aktywny Samorząd”- obszar
Fposiadam środki własne na udział własny, które będą przeznaczone na pomoc w opłacie za pobyt dziecka w żłobku/przedszkolu
*w wysokości …...zł oraz w przypadku kosztów wyższych niż deklarowane we wniosku, różnicę pomiędzy kosztem usługi a dofinansowaniem pokryję z własnych środków.
…...
data i podpis Wnioskodawcy Ponadto oświadczam, że środki na udział własny nie będą pochodzić ze środków PFRON w ramach innych zadań.
…...
data i podpis Wnioskodawcy
• niewłaściwe należy skreślić
Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru F
Oświadczenie dla pełnomocnika ustanowionego notarialnie
(w przypadku gdy nie dotyczy skreślić)Oświadczam, że nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych lub zarządzających lub pracownikiem firm/y oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem niniejszego wniosku oraz nie jestem i nie byłem w żaden sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.
…...
Data i podpis
pełnomocnika notarialnego osoby niepełnosprawnej
Załącznik nr 5 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru F
...
Stempel urzędu pracy
…... dnia …...
(miejscowość) (data)
ZAŚWIADCZENIE
wydane dla potrzeb MOPS - programu „Aktywny samorząd” - obszaru F prosimy wypełnić czytelnie
Na podstawie zgromadzonej dokumentacji, Urząd Pracy w …...
zaświadcza, że Pan/ Pani …...
PESEL …...
zamieszkały/a ...
jest lub był/była* zarejestrowany/a w tut. Urzędzie jako: …...
…...
w okresie : od dnia …... do dnia …...
W/w osoba nie posiada/posiada IPD. W okresie ostatnich ... miesięcy w/w osoba:
1) nie została/ została* pozbawiona (ze swojej winy) statusu bezrobotnego/poszukującego pracy i nie pozostającego w zatrudnieniu *;
2) nie korzystała /korzystała* z następujących usług rynku pracy: …...
…...
...
3) nie korzystała /korzystała* z następujących instrumentów rynku pracy: …...
…...
...
…...
pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej
*niewłaściwe należy skreślić
Załącznik nr 6 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszaru
F…...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
…...
(adres Wnioskodawcy: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Lista dodatkowych załączników do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach programu
„Aktywny Samorząd” obszaru F
Lp. Nazwa załącznika Data wydania dokumentu Dotyczy rubryki (nr)
formularza wniosku 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
