Załącznik nr 5 do SIWZ
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Pzp
DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„dostawa urządzenia medycznego – echakardiografu”
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
oświadczam, że:
a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Pzp. * b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Pzp. *
(W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z ofertą listę podmiotów należących do grupy kapitałowej).
Niniejszym w załączeniu przedstawiam dowody, że powiązanie z innym Wykonawcą
…………. (nazwa Wykonawcy) nie prowadzi do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia. (jeśli dotyczy)
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić UWAGA !!!
niniejszą oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
