Absolute veiligheid bestaat niet

Meer wetenschapsnieuws van de TU Delft Colofon DI-Archief

Absolute Veiligheid Bestaat Niet

Iedere ramp heeft zijn eigen «handtekening» henk kloosterhuis

Sinds de vliegtuig-aanslagen in de Verenigde Staten staat het onderwerp veiligheid weer hoog op de internationale agenda.

Op 11 september 2001 werd het onvoorstelbare werkelijkheid: low tech-terrorisme richtte een catastrofe aan van nooit eerder vermoede omvang. Hebben

veiligheidsexperts, in deze tijd van zoeken naar meer maatschappelijke zekerheid en grotere menselijke veiligheid, een antwoord?

Ook in Nederland, en een aantal andere landen in Europa, deden zich afgelopen jaren lange tijd voor «onmogelijk» gehouden rampen voor.

De recente tragedies in Enschede en Volendam, met daarbij in het achterhoofd de Bijlmerramp en diverse treinongevallen, riepen telkens vragen op. Immers: behoren zulke calamiteiten bij het risico dat een dynamische samenleving over zich afroept of is er zo langzamerhand meer aan de hand? In hoeverre speelt de publieke perceptie een rol in dit proces? En wat is de rol van de overheid, moet die naast opsteller van regels ook de controleur zijn? Wie heeft het laatste woord als een gebeurtenis, een incident, om welke reden ook tot een ramp uitgroeit?

Voor dr.ir. J.A.A.M. (John) Stoop, universitair hoofddocent veiligheidskunde bij de Delftse faculteit Technische Bestuurskunde en Maatschappijwetenschappen is het duidelijk dat het in Nederland - op kleinere schaal wellicht - toch niet zo hopeloos is als het soms lijkt. Ook al ziet het landsbestuur zich tijdens een hausse van publieke angst gedwongen bijna onmiddellijk met scherp te reageren, zoals onlangs bij de dreiging van «autobommen» in randstedelijke verkeerstunnels.

'Maar', laat Stoop er direct als waarschuwing op volgen, 'we moeten wel uitkijken. Er zijn steeds meer structurele elementen aan te geven waarom rampen ook hier kunnen ontstaan. Al voor de aanslagen in de VS was er die angst en bestonden er

aanwijzingen voor soortgelijke ontwikkelingen bij ons.'

De daden in New York en Washington van 11 september lijken in gradatie nauwelijks te overtreffen. Wat is de les die we desondanks uit dit drama kunnen trekken?

diverse vragen op bij de definitie van diverse rampen-typologieën. We moeten meer nadenken over welke mate rampscenario's te schrijven zijn en hoe we daarvan de gevolgen dienen te taxeren.

Neem als voorbeeld de mobilisatie van de ziekenhuizen in New York. Die functioneerde goed, maar de gewonden kwamen niet in grote getale, omdat dit een ramp was met voornamelijk dodelijke slachtoffers. Dat zagen we eerder ook al de Bijlmer. Daarover moeten we nadenken, hoe moeilijk dat het ook is. Iedere ramp heeft zijn eigen

«handtekening». Die moet je ontrafelen en daaruit moet je aanknopingspunten zien te vinden. Dat moet de voornaamste moet zijn. Uiteraard moeten de overheden erover nadenken hoe men het terroristen zo moeilijk mogelijk kan maken. Dat is alleen al zinvol omdat daarmee fantasten en navolgers worden ontmoedigd. Voorkomen kun je zoiets niet. Dat is eenharde maar wel eerlijke conclusie.'

Hoogleraar-piloot Bob Mulder, ook TU Delft, wil dat vliegtuigen met geavanceerde software louter op vantevoren vastgelegde routes vliegen zodat ongelukken als tegen een berg aan vliegen of 'geplande' ongelukken zoals kapingen niet meer mogelijk zijn.

'Technologisch zal het kunnen, maar er kunnen onvoorziene neveneffecten optreden. Wat doen we bijvoorbeeld met hackers? Er zijn gevallen te bedenken dat het erg goed uitkomt als de piloot een grote mate van vrijheid heeft.

Zoiets wordt in dit geval volledig afgesloten. Als terroristen tot dit soort zaken in staat zijn, sluit ik niets meer uit. Technologie kan heel veel betekenen, maar ze is niet zaligmakend; er zijn ook andersoortige, aanvullende oplossingen nodig.'

In welke mate is veiligheidskunde een pro-actieve wetenschap? Reageert ze juist niet altijd nadat iets is gebeurd?

'Dat is precies de januskop van de veiligheidskunde. Je kunt een systeem pas corrigeren als je weet waar zijn grenzen liggen. We moeten weten waarop we op mikken, maar ook een signaal kunnen geven op het moment dat het misgaat. Je wilt preventief zijn, daar moet je altijd naar streven, maar helaas kun je niet anders dan via gebleken gebreken zo nu en dan hardhandig corrigeren. Er is voorwaartse koppeling - preventie - en terugwaartse koppeling - correctie - nodig. De nadruk ligt op het laatste, maar het is de wetenschappelijke uitdaging die grenzen te verleggen en de aandacht op het eerste te richten.'

'Veiligheid staat geen poldermodel-denken toe. Consensus daarbij kan niet', sprak minister De Vries van Binnenlandse Zaken recent.Moest hij dat wel zeggen of is er iets veranderd in Den Haag?

principieel niet met De Vries eens, want het is de kortetermijn-politiek die steeds weer een aspect het primaat geeft. Nu is het veiligheid, maar straks is het de duurzaamheid of de kosten waar iedereen het accent op wil leggen. Ik kan weinig met dit soort uitspraken: het is vaak een reactie op een schok in de samenleving, maar het biedt geen garantie voor continuïteit.'

Illustreer deze relativering van de uitspraak van de minister eens.

'Laat ik een voorbeeld noemen, maar ik ken er vele: het incident met een Transavia-toestel in 1997, dat naast in plaats van op een Schipholbaan landde. De windrichting en de daarmee gepaard gaande geluidshoeveelheid bepaalde de baankeuze van de piloot, hoewel men in de cockpit een sterke voorkeur voor een alternatief had. Eerst stond het milieu - bedoeld werd: de geluidsoverlast - voor de omgeving primair. Met geluid valt niet te marchanderen, heette het toen. Alleen, het ging bijna mis en er volgde na dit praktijkvoorbeeld een correctie op dat standpunt. Daarom is het ook voor politici zaak bij zulke cruciale kwesties argumenten beter af te wegen. Dat kan door het aspect veiligheid in het besluitvormingsproces op een aantal momenten op een juiste manier in te brengen.

Over veiligheid op niveau van het detail kan men niet spreken als strategische beslissingen worden genomen. Je kunt niet meer met strategische

veiligheidsargumenten komen als al over de details is besloten. Veiligheid moet vertaald worden naar de fase waarin het beslissingsproces zich bevindt. Ook bij

voltooide processen kan dat nog, maar dat is een ander verhaal. Dan moet de overheid als toezichthouder van regels zich maar veranderen in maker-van-randvoorwaarden. Het «product» moet veilig zijn, hoe dat bereikt wordt is aan andere partijen. Dan moet de directie van Schiphol pakweg via interne procesbewaking aan die voorwaarden voldoen en dan is zij de partij die met de andere belanghebbenden om de tafel gaat zitten, en niet meer de overheid. Er is dan niet louter meer een meting van het eindproduct. Oorzakelijke verbanden moeten veel meer een rol gaan spelen dan de meetbare feiten die alleen de eindsituatie betreffen. Als minister De Vries dat met zijn uitspraak heeft bedoeld, prima. Maar dan moet hij ook de consequenties aanvaarden en een ander medeverantwoordelijk maken voor dat proces.'

Mensen veroorzaken rampen, aldus de Leidse hoogleraar Wagenaar. Het ontwerp is dikwijls fout en de overheid geeft alleen een rits regels mee om lekken nog te dichten. Aan een teveel en aan onredelijke regels houden mensen zich niet altijd, moet bij een ontwerp daarmee al niet rekening worden gehouden?

het ontwerp van organisaties, voorheen betrof het vooral alleen het technologisch ontwerp. Mooi dat ook de sociale wetenschappen het ontwerpbegrip ontdekt hebben! Het is in mijn ogen de herontdekking van het wiel, opnieuw de uitvinding dat een wiel rond is en kan rollen. Nu ja, laat ik niet de zure ingenieur spelen die ziet dat anderen een idee eindelijk ook hebben opgepakt.'

Wordt veiligheid, na een periode als deze, weer een non-issue?

'Iets ontwerpen op veiligheid komt wel terug in de ontwerpprocessen, maar het leren van ongevallen veel te weinig. Per ontwerpdiscipline is het wel heel diep ingeweven in het stramien van de opleiding. Het zit soms zelfs zo diep dat het niet meer als een vanzelfsprekend issue herkend wordt. Aan de andere kant zien we veiligheid sterk opkomen als een maatschappelijk issue. Dat wordt bepaald door grote schokken zoals nu, daarvan moet worden geprofiteerd.

Het gevoel voor veiligheid in de samenleving is aan het veranderen. De paradox van het moment is dat de samenleving in absolute zin veel veiliger is geworden. Kijk alleen naar de prestaties van onze transportsystemen. Door de verkeersgroei is alleen de perceptie van de onveiligheid veel groter geworden. Als we daarbij in staat zijn de ongeluksfrequentie constant te houden, zijn we knap bezig. Omdat het volume

toeneemt, neemt echter ook het aantal ongelukken in absolute zin toe. En dat ziet de samenleving: een schijnbare toenemende onveiligheid.

Het aantal verkeersdoden in Nederland ligt al jaren constant op 1100, ondanks de enorme stijging in reizigerskilometers. De Raad voor Verkeer en Waterstaat stelde onlangs dat we niet naar 750 doden per jaar terugmoeten, maar mèt 750. Dat is een wereld van verschil! Voor de waarneming van de samenleving is niet meer voldoende om het aantal verkeersdoden ondanks de verkeerstoename gelijk te houden, het moet fors naar beneden. In de luchtvaart is «zero accidents» de norm, men accepteert in de scheepvaart ook niet meer dat een tanker op volle zee breekt. Dat is een wezenlijk dilemma voor degenen die zich wetenschappelijk met veiligheid bezighouden. De grote aantallen van het type grote kans en relatief kleine gevolgen worden met

management, met extra zorg en toezicht allemaal weggevangen. Het aantal kleinere ongevallen daalt gestaag. Maar het kleine aantal dramatisch grote ongevallen die onwaarschijnlijk geacht worden lijkt toe te nemen.

Ook is er nog de schaalvergroting, een verschijnsel dat we al eerder zagen bij de procesindustrie en de kernenergie. Als men naar een strakkere koppeling van

processen en naar schaalvergroting gaat, worden soms ongemerkt technologische en organisatorische grenzen in de bedrijfsvoering overschreden. Dat kan een nieuw soort type ongevallen te zien geven. Kijken we nu naar de dichtheid van passagiers in

partij komt meespelen: de brandweer, de rampenbestrijding, de hulpverlening. Als het in zo'n schaalvergrotings-geval mis gaat komt een heel nieuwe partij als hoofdrolspeler in actie.

In Kaprun (waar brand ontstond in een tunnel van een uiterst veilig geachte

Oostenrijkse skilift - red.) is gebleken dat de 'veiligheidspartijen', de redders, gewoon niet bij potentiële slachtoffers kunnen als een systeem te compact en te intensief is. Er is dus sprake van een heel nieuwe serie eisen - in maatschappelijke zin - voor het functioneren van transportsystemen.'

Is Kaprun niet het voorbeeld van een systeem dat algemeen werd aanvaard als uiterst veilig?

Groot vertrouwen in de techniek, bestuurlijke autoriteiten, wat dan ook, en toch ging het mis. Zal het publiek dat nog lang accepteren?

'Het zou best kunnen dat zulke ongevallen, nu onze samenleving zo welvarend is en we bijkans alles bedwongen lijken te hebben zoals ziektes en armoede, dat zulke rampen het kristallisatiepunt worden waarop de maatschappij zich richt. De technologische grens is een fascinerend gebied waarmee men in de praktijk niet geconfronteerd wenst te worden, maar virtueel wil men ze wel om er heerlijk in te kunnen griezelen. Dus dan maar proeven in een bioscoop, om na afloop te kunnen zeggen hoe eng het niet was.'

Speelt ook niet mee dat de mondige reiziger van tegenwoordig zich niet alles meer laat welgevallen?

'Ik vergelijk het wel eens met het mondig worden van de arbeiders eind negentiende eeuw en de milieubeweging zo'n veertig jaar geleden. De passagiers zijn vaak hoger opgeleiden, als hen wat overkomt worden steeds vaker vragen gesteld hoe iets mogelijk is geweest. In Amerika komen steeds meer slachtoffer-organisaties. Ook in Europa komen die op, vaak na grote rampen. Dat zijn partijen van belanghebbenden - terecht - en het denken over veiligheid wordt daardoor in aanzienlijke mate

gecompliceerder.

Wetenschappelijk is het zo dat methoden en technieken van dit moment in deze situatie niet meer voorzien in oplossingen bij dit soort vraagstukken. Wat zijn normen die de samenleving aanvaardt en hoe kan worden gezorgd dat, ondanks

publiek-private samenwerking, deregulering en outscourcing van functies, de hele zorg en borg op systeemniveau gehandhaafd blijft? Iedere partij kan zijn zaakjes misschien wel op orde hebben maar er ontbreekt vervolgens de paraplu - zeg: een collectieve

probleemeigenaar die de veiligheid van een heel systeem onder zijn verantwoordelijkheid heeft.

Risico-analyse is een - vooral politiek gehanteerd - instrument om veiligheid te kwantificeren. Is dat in dit licht nog wel terecht?

Stoop: 'Zonder meer. Het is een heel legitiem instrument, maar niet hét instrument. De brandweer denkt bij voorbeeld veel meer in termen van scenario's, in termen van wat te doen als een ongeval gebeurd is. Als die kans één is verschijnen de brandenblussers om de hoek. De denkwijze over veiligheid verschilt tussen de partijen. Dat maakt het zeer moeilijk om een instrument, dat voor beleidsdoeleinden is ontwikkeld, ook te gebruiken in de maatschappelijke discussie.'

Wat is de invloed van nieuwe materialen en nieuwe concepten op het veiligheidsdenken?

'In de vliegtuigwereld heeft het aan deze universiteit ontwikkelde Glare bijvoorbeeld zijn opwachting gemaakt als nieuw materiaal, een composiet, iets totaal anders dan het klassieke metaal als vliegtuigbouwstof. De bezwijkmechanismen, de belastbaarheid en de onderhoudsgevoeligheid worden anders, weten we. We weten ook dat de

methoden voor metaal uit en te na zijn getest. Maar zijn die methoden ook zonder meer toepasbaar voor Glare? Dat weet je niet op voorhand. Elke technologische vernieuwing brengt ook nieuwe inherente gevaren met zich.'

Dat is toch alleen maar winst bij het denken over veiligheid?

'Maatschappelijke aandacht leidt tot aandacht van de wetenschap, die weer vragen over de praktijk stelt, en hoe met onze eisen aan de veranderingen van de tijd kunnen voldoen. Dat leidt ook tot vernieuwing in het wetenschappelijk denken over veiligheid. De uitdaging voor ons in Delft is die aandacht daarvoor bij partijen, ministeries en sectoren los te krijgen van de schuldvraag, van het traditionele reactieve denken. Uiteindelijk moet deze inspanning worden omgezet in pro-actief systeemdenken en daarmee ook in een evolutie in methoden, technieken en concepten.

Wetenschappelijk staat veiligheidsdenken ook in probleemstellende zin meer op de kaart. Dat is een grote verdienste die de laatste vijf jaren zichtbaar is geworden. We vergelijken methoden en technieken met elkaar. Er is niet meer de roep om weer een nieuwe techniek, het gaat nu veel meer om verfijningen en verdere toepassingen.' 'Wat een wereld hè.Enkele halvegaren maken al ons werk kapot.'

- opgetekend uit de mond van een informatica-ingenieur bij de deur naar het faculteitstoilet,

school-

voorbeeld van hoe het moet' TBM-hoofddocent en veiligheidsdeskundige dr.ir. J. Stoop roemt de aanstaande Hoge Snelheids Lijn als het voorbeeld hoe technologie dominant kan zijn in de hele veiligheidsontwikkeling. 'Op het ogenblik', legt hij uit, 'dat we naar de

veiligheidsaspecten van die snelle spoorlijn keken was er nog sprake van een ontwerp van twee buizen - verbonden via dwarsverbindingen. Dat ontwerp is

uiteindelijk naar een aantal partijen gegaan, die een voorstel voor de bouw mochten doen. Gekozen werd uiteindelijk

één, veel grotere buis. In die tunnel kunnen de treinen elkaar passeren met een

op het

veiligheidsniveau, omdat men niet meer afhankelijk was van dure dwarsverbindingen tussen twee buizen maar eenvoudig deuren in de tussenwand kon aanbrengen op een verstandige afstand. Het begrip zelfredzaamheid van de passagiers krijgt

daarmee een andere inhoud. Passagiers kunnen nu veel gemakkelijker de andere ruimte bereiken.

Dat was een eerste interessante stap voor mij bij de HSL-beveiliging. De tweede vormde de verschuiving in aandacht van

infrastructuur naar transportmiddelen. Eerst zag je dat er veel discussie is geweest over de inzet van rampenbestrijding en hulpverlening en de bereikbaarheid van de passagiers. Toen verder gekeken werd, is de discussie

verlegd naar preventie in de rijtuigen.

in een treinstel eerst volledig tot ontwikkeling moeten komen voordat

iedereen aan het eind van de keten wordt opgevangen?

Zo werd de aandacht verlegd naar het begin van alles. Hoe ontstaan branden in rijtuigen, hoe is de omvang ervan te beperken? Vervolgens is gekeken naar de compartimentering en het vluchtgedrag van passagiers. Voorrang boven een uiterst kostbare beveiliging van de infrastructuur kreeg toen de preventie in de treinen zelf. Het is interessant om een dergelijke wending in denken tot

betrokkenheid van de rampenbestrijding die nog nooit zo groot is geweest.

Het leidt allemaal tot nieuwe

constructies die de veiligheid waarborgen. We gaan deze opzet nu ook toepassen bij de Hanzelijn en de discussie over de magneetzweeftrein. Blijkbaar kan de veiligheid op conceptuele wijze in een vroege fase zo

worden meegenomen. Een bredere aanpak, dat

is nog zo'n HSL-verworvenheid.' 'In Den Haag wordt veiligheid steeds afgewogen of bijna weggewogen tegen andere doelstellingen.' 'Bemannen nieuwe Onderzoeksraad wordt een helse klus'

in de transportsector zou onderzoeken. In 1999 kwam de Raad voor de Transportveiligheid er eindelijk, maar de roep om een algehele raad voor

rampenonderzoek bleef. Ook politici lijken

inmiddels om, zeker na Volendam en Enschede. Minister De Vries van

Binnenlandse Zaken wil een 'permanente commissie-Oosting' die de tragedie in

Enschede onderzoekt. TU-veiligheidsexpert J. Stoop juicht een dergelijk plan toe, maar heeft

kanttekeningen. 'Het wordt een helse klus om die raad capabel te bemannen,' meent hij.

'Belangrijk bij zulke raden is de

ongevallenonderzoek nadrukkelijk in de schijnwerpers plaatst. Niet alleen de publieksfunctie als aanspreekpunt is van belang, maar ook de kwaliteit van de onderzoeksrapporten. Onafhankelijkheid staat daarbij voorop. Er mag niet het minste gevoel zijn dat zo'n raad

speelbal is van welke partij ook. De

overheid had vroeger zijn bedenkingen, omdat zo'n

onafhankelijke raad als motie van

wantrouwen tegen de eigen ambtenaren werd gezien. Die houding heeft men nu niet meer. Zo'n

onafhankelijke raad heeft voordelen, juist om de

buitenwereld te tonen dat er sprake is van zelfkritiek.'

gekeken naar grote ongevallen die de samenleving beroerden. Stoop: 'Je kunt ook van kleinere

ongevallen leren, uit patronen. In de luchtvaart zit men in de fase dat men zich realiseert dat het noodzakelijk is van elkaars ongelukken te leren. Daarbij speelt ook het vertrouwen van het publiek een grote rol. Neem de kernenergie. In die sector hebben ongevallen als Tsjernobyl en Sellafield het vertrouwen voor decennia aangetast. Zo'n verlies is

nauwelijks nog terug te winnen. Het publiek moet het vertrouwen kunnen hebben dat een sector, zoals de luchtvaart, zich zelf corrigeert. Anders is alles voorbij.'

worden uitgenodigd. Deskundigen vallen voor de duur van het onderzoek onder de onaantastbaarheid van de raad. 'De

tijden', zegt John Stoop, 'van

eminenties die alles wel bepalen ligt ver achter ons. Dus moet je experts

binnenhalen, die de «state of the art» beheersen. Zo'n raad garandeert de

continuïteit, de onafhankelijkheid, de wetenschappelijkheid. Zo'n raad vereist wel een enorme

deskundigheid en daar wringt de schoen, deskundigen van zoveel verschillende

disciplines.

Internationaal is een discussie gaande: is het niet lastig defensieongevallen, transportongevallen en milieurampen voor onderzoek bij

eenzelfde raad onder te brengen? De hoeveelheid experts die zo'n

niet. Misschien kan Delft met verrichten van onderzoek en opleiden van deskundigen op velerlei gebied een bijdrage gaan leveren.'