Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu
Karolina Mroczkowska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny
Critical Care 2018:
Respiratory management in patients with severe brain injury.
Źródło…
Uraz czaszkowo-mózgowy, krwotok wewnątrzczaszkowy i udar mózgu są częstymi powodami hospitalizacji pacjentów w OIT.
Wentylacja mechaniczna jest często podejmowana jako
zabezpieczenie przed zachłyśnięciem, hipoksemią i hiperkapnią.
Hipoksemia i hiperkapnia to główne przyczyny wtórnego uszkodzenie mózgu.
Pacjenci z ciężkim uszkodzeniem mózgu są wentylowani wyższą objętością oddechową i z mniejszym PEEP w porównaniu do
chorych bez obrażeń neurologicznych. Czas wentylacji
mechanicznej, szpitalnych zapaleń płuc, tracheostomii oraz śmiertelność jest wyższa niż u ww. pacjentów.
Dlaczego to ważne?
Zaburzenia świadomości i odruchów pnia mózgu prowadzą do
hipowentylacji i mogą doprowadzić do zachłyśnięcia u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu.
GCS ≤ 8 – konieczna intubacja.
Hiperkapnia i hipoksemia prowadzą do wtórnych uszkodzeń mózgu, co powoduje gorsze rokowanie.
Leczenie hipoksemii polega na podwyższeniu stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej tak, aby utrzymać PaO2>60 mm Hg.
PaCO2: 32-45 mm Hg.
Rekomendowane jest utrzymywanie PaCO2 przez cały proces leczenia.
Jak było do tej pory?
Objętość oddechowa…
Nie ma jednak jednoznacznych wytycznych co do tego, jak powinna być
prowadzona wentylacja (celem utrzymania prawidłowego PaCO2 - praktykowane jest zwiększenie VT).
VT zazwyczaj – 9 ml/kg należnej masy ciała.
U pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym często nie jest prowadzona ochronna wentylacja płuc (obawa przed hiperkapnią).
Uszkodzenie mózgu jest czynnikiem ryzyka dla rozwinięcia uszkodzenia płuc
związanego z wentylacją (VILI), dlatego należałoby rozważyć wentylację mniejszą objętością u takich pacjentów.
Zwiększona objętość oddechowa wiążę się z wyższym ryzykiem ARDS.
VILI i ARDS to gorsze rokowanie pacjentów.
Jak było do tej pory?
Objętość oddechowa…
PEEP powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i utrudnia powrót żylny, co może doprowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).
Podczas manewrów rekrutacyjnych u pacjentów z uszkodzeniem mózgu dochodziło do wzrostu ICP wraz ze wzrostem PEEP (n=9).
PEEP nie powodował wzrostu ICP (badania na zdrowych świniach).
U pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym PEEP zaburza mózgowy
przepływ krwi w następstwie obniżenia średniego ciśnienia tętniczego (MAP), ale nie wpływa na ICP.
Zalecane było nie stosowanie PEEP lub PEEP ≤ 3 cm H2O.
U 80% pacjentów z uszkodzeniem mózgu wentylowanych mechanicznie stosowano PEEP ≤ 5 cm H2O.
Jak było do tej pory?
PEEP…
Niepowodzenia w ekstubacji po incydencie śródczaszkowym występują u ok. 38% pacjentów.
Brak przyjętej strategii postępowania.
Niepowodzenia ekstubacji i opóźniona ekstubacja stanowią duży odsetek w tej grupie pacjentów.
Niepowodzenia ekstubacji wiążą się z wyższą częstością zapaleń płuc, dłuższym okresem wentylacji mechanicznej, dłuższym pobytem w OIT, wyższą śmiertelnością oraz wyższymi kosztami hospitalizacji.
Ekstubację uważa się za opóźnioną, jeśli nie nastąpiła do 48 godz. od spełnienia kryteriów ekstubacji.
Jak było do tej pory?
Zaprzestanie wentylacji mechanicznej i ekstubacja
Statystycznie istotne zmniejszenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP) wraz ze wzrostem PEEP.
Ale CPP pozostał w granicach normy (powyżej 65-70 mm Hg), n=341.
W badaniu brak informacji na temat wolemii pacjentów.
W świetle dotychczasowych badań…
U pacjentów z ARDS i urazem czaszkowo-mózgowym - podwyższenie wartości PEEP do 15 cm H
2O - nie
powodowało znaczących zmian w ICP i CPP.
Zauważono natomiast podwyższenie oksygenacji mózgu wraz z wyższymi wartościami PEEP (n=15).
Zwiększenie PEEP u pacjentów z ARDS i uszkodzeniem mózgu może mieć korzystny wpływ na mózg. Przy
założeniu, że występuje normowolemia.
PEEP >5 cm H
2O nie podwyższa ICP u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.
W świetle dotychczasowych badań…
Zastosowanie małej objętości oddechowej (7-8 ml/kg) i ochronnej wentylacji u pacjentów z ARDS hospitalizowanych w OIT oraz w
postępowaniu okołooperacyjnym jest związane z lepszym rokowaniem.
U pacjentów, u których zastosowano ochronną wentylację mechaniczną i wczesną ekstubację zauważono korzystny wpływ na liczbę dni bez
respiroterapii oraz na zmniejszenie śmiertelności.
Ochronna wentylacja mechaniczna nie ma wpływu na ICP pod warunkiem, że monitorowana PaCO2 i jej wartość utrzymywana jest w granicach
normy (n=499 i n=749).
Zalecane jest utrzymywanie prawidłowej wartości PaCO2 poprzez
modyfikację częstości oddechów zamiast zmian objętości oddechowej.
W świetle dotychczasowych badań…
Wczesna tracheostomia może być związana z krótszą wentylacją mechaniczną.
U pacjentów z uszkodzeniem głowy i klatki piersiowej wczesna tracheostomia związana jest z mniejszą liczbą zachorowań na zapalenie płuc, krótszym czasem wentylacji mechanicznej i krótszym pobytem w OIT.
Badanie pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym potwierdza korzyść wczesnej tracheostomii.
Badanie przeprowadzone na pacjentach z przebytym udarem nie potwierdziły związku wczesnej tracheostomii z krótszym pobytem pacjenta w OIT, ale miały wpływ na zmniejszenie śmiertelności.
Wczesna tracheostomia nie jest wskazana, ale może być rozważona u pacjentów z dużym ryzykiem niepowodzenia ekstubacji, przedłużającej się wentylacji
mechanicznej lub u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi.
W świetle dotychczasowych badań…
Wczesna vs późna tracheotomia
Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących odłączenia pacjenta od aparatury podtrzymującej funkcje życiowe.
W świetle dotychczasowych badań…
Zaprzestanie respiracji
Podsumowanie
Podsumowanie
PEEP ma mniejszy wpływ niż przypuszczano na CPP u pacjentów z normowolemią i może mieć korzystne działania na oksygenację mózgu.
Ochronna wentylacja niską objętością oddechową może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.
Dla ekstubacji nie jest konieczna pełna rekonwalescencja neurologiczna.
Tracheostomia może być wykonywana, ale nie ma jednoznacznych wytycznych co do czasu jej wykonania i kwalifikacji pacjentów.
Kluczowy jest rozwój projektów poprawiających jakość postępowania z pacjentem z uszkodzeniem mózgu.
