Urazy ręki u pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi

(1)

Urazy ręki u pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi

Hand injuries in polytrauma patients

Andrzej Żyluk

^1ABDEF

, Filip Fliciński

^1B

, Cezary Pakulski

^2B

1Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk

2Centrum Leczenia Urazów Wielkonarządowych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie;

Kierownik: dr hab. n. med. Cezary Pakulski

Historia artykułu: Otrzymano: 25.02.2021 Zaakceptowano: 17.03.2021 Opublikowano: 19.03.2021

STRESZCZENIE: Wstęp: Urazy ręki i przedramienia są stosunkowo rzadkie u pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi; ich częstotliwość jest szacowana na ok. 2–5%. Zwykle nie stanowią zagrożenia życia i dlatego są traktowane jako drugorzędne, ustępując miejsca poważniejszym obrażeniom innych okolic ciała. Jednak powinny one być leczone niezwłocznie po ustabilizowaniu stanu pacjentów, ponieważ zbyt późne ich zaopatrzenie może skutkować poważną dysfunkcją ręki.

Cel: Celem pracy była analiza częstotliwości występowania, spektrum i metod leczenia urazów przedramienia i ręki wśród pacjentów Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych (CLUW) SPSK 1 w Szczecinie przez 4 lata.

Materiał i metody: Materiał badawczy stanowiły dane medyczne 17 chorych, 11 mężczyzn (65%) i 6 kobiet (35%), w wieku śr. 34 lat (zakres 19–62) leczonych w CLUW, którzy dodatkowo mieli uraz ręki i/lub przedramienia.

Wyniki: Najczęstszą składową urazu wielonarządowego, któremu towarzyszył uraz ręki, były: złamania dużych kości (kręgosłup, miednica i kończyny) – 12 przypadków (70%), urazy klatki piersiowej – 11 (65%), twarzoczaszki – 9 (53%), czaszkowo-mózgowe – 8 (47%) i brzucha – 4 (29%). Najczęstszym urazem kończyny górnej było złamanie dalszego końca kości promieniowej – 9 chorych (53%). Dwie chore doznały rozległego zmiażdżenia z oskalpowaniem kończyny górnej, który to uraz był głównym powodem przyjęcia do CLUW. Dziewięciu chorych wymagało leczenia operacyjnego, najczęściej zespolenia kości promieniowej płytką. Wszyscy pacjenci przeżyli.

Wnioski: W pracy podkreślono zasadność prawidłowego zaopatrzenia urazów ręki niezwłocznie po ustabilizowaniu stanu chorego z obrażeniem wielonarządowym.

SŁOWA KLUCZOWE: epidemiologia, uraz kończyny górnej, uraz wielonarządowy

ABSTRACT: Introduction: Hand and forearm injuries are relatively rare in polytrauma patients; their incidence is estimated at 2–5%. Hand and forearm injuries are usually not life threatening, and, therefore are considered of secondary importance, replaced by serious injuries of other body parts. However, they should be treated immediately after stabilization of the general condition of patients, as their delayed management may result in serious dysfunction of the hand.

Aim: The aim of this study was to determine the incidence, distribution and methods of treatment of hand and forearm injuries in patients treated at the Polytrauma Centre of the SPSK 1 in Szczecin over the period of 4 years. Medical records of 16 patients, 11 men (65%) and 5 women (35%) with a mean age of 34 years (range 19–62) who were treated at the Polytrauma Centre and sustained an additional injury to the hand and/or forearm were analyzed.

Results: The most common component of polytrauma with associated hand injury was major bone fractures (spine, pelvis and extremities) – 12 cases (70%), followed by chest – 11 (65%), maxillofacial – 9 (53%), brain – 8 (47%) and abdominal injuries – 5 (29%). The most common injury of the distal upper limb was fracture of the distal radius – 9 patients (53%). Two patients sustained excessive crush-degloving injuries which were the primary cause of their admission to the Polytrauma Centre. Nine patients required surgery, predominantly fixation of the distal radius with a plate. All patients survived.

Conclusion: The importance of the correct management of hand injuries performed promptly after stabilization of the general condition of polytraumatized patients was emphasized.

KEYWORDS: epidemiology, polytrauma, upper limb trauma

ISS – ang. Injury Severity Score OIOM – oddział intensywnej terapii OUN – ośrodkowy układ nerwowy PIP – staw międzypaliczkowy bliższy

PRWHE – ang. Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation quickDASH – ang. Disability of Arm, Shoulder and Hand RR – ciśnienie tętnicze

SOR – szpitalny oddział ratunkowy TK – tomografia komputerowa

WYKAZ SKRÓTÓW

AIS – ang. Abbreviated Injury Scale

ALTS – ang. Advanced Trauma Life Support

angio-TK – tomografia komputerowa naczyń krwionośnych CLUW – Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych DKKŁ – dalszy koniec kości łokciowej

DKKP – dalszy koniec kości promieniowej GCS – skala Glasgow

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WSTĘP

Częstotliwość występowania urazów dalszej części kończyny górnej w obrażeniach wielonarządowych jest szacowana na ok. 2–5% [1].

Są to zatem urazy stosunkowo rzadkie. Zwykle nie stanowią one za- grożenia życia i dlatego są traktowane jako drugorzędne, ustępując miejsca obrażeniom: głowy, klatki piersiowej, brzucha i miednicy, jako potencjalnie mogącym prowadzić do zgonu. Zgodnie z zasa- dami ATLS (ang. Advanced Trauma Life Support) i zdrowym roz- sądkiem, urazy zagrażające życiu powinny być traktowane prioryte- towo pod względem diagnostycznym i terapeutycznym, natomiast pozostałe „mogą poczekać” [2]. Choć taka gradacja priorytetów jest zrozumiała, to powoduje, że istotna cześć „drobniejszych” urazów bywa przeoczana, rozpoznawana lub leczona z opóźnieniem. Konse- kwencją takiego postępowania bywają sytuacje, kiedy największym problemem pacjenta wypisywanego do domu, po skutecznym leczeniu ciężkiego, zagrażającego życiu urazu, jest bolesna i niesprawna ręka. Częstym powodem takiego scenariusza jest wadliwie wygo- jone złamanie dalszego końca kości promieniowej, złamania i prze- mieszczenia kości nadgarstka, rzadziej złamania i zwichnięcia kości śródręcza i palców. Przyczyną niesprawności ręki mogą być także przeoczone, zastarzałe uszkodzenia ścięgien i nerwów. Tacy pacjenci wymagają później operacji rekonstrukcyjnych lub korekcyjnych i przez to ich powrót do sprawności i pracy znacznie się przedłuża.

Postępy w ratownictwie medycznym, udzielaniu pierwszej pomocy, szybkim transporcie do szpitala, diagnostyce i leczeniu spowodowa- ły poprawę wskaźnika przeżywalności i zmniejszenia uszczerbku na zdrowiu pacjentów z urazami wielonarządowymi. Utworzenie wyspe- cjalizowanych oddziałów (centrów urazów wielonarządowych) przy- czyniło się nie tylko do podniesienia skuteczności i jakości leczenia urazów bezpośrednio zagrażających życiu, lecz także mniej niebez- piecznych, ale ważnych dla późniejszego funkcjonowania obrażeń ręki.

CEL

Celem pracy była analiza częstotliwości występowania i metod leczenia urazów dalszej części kończyny górnej (przedramienia i ręki) wśród pacjentów Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych (CLUW) SPSK 1 w Szczecinie w latach 2017–2020.

MATERIAŁ I METODY

Materiał badawczy stanowiły dane medyczne 17 chorych, 11 męż- czyzn (65%) i 6 kobiet (35%), w wieku śr. 34 lat (zakres 19–62), którzy doznali urazów wielonarządowych, wymagających leczenia w CLUW i mieli dodatkowo uraz dalszej części kończyny górnej (przedramienia lub ręki). Dane z 4 lat (2017–2020) pozyskano z elektronicznej bazy danych pacjentów CLUW, które zostały udostępnione autorom pracy. Przy analizie cyfrowej bazy danych skupiono się na przyczynach urazów wielonarządowych, spektrum doznanych obrażeń, rodza- ju obrażeń ręki i przedramienia, sposobów oraz czasu ich leczenia.

WYNIKI

W latach 2017–2020, w Centrum Leczenia Urazów Wielonarzą- dowych SPSK 1 w Szczecinie, leczono łącznie 272 chorych z urazami wielonarządowymi, w tym 17 osób z towarzyszącym urazem

dalszej części kończyny górnej (przedramienia i ręki). Częstotliwość występowania tych urazów w badanej grupie wynosiła więc 6,2%.

W badanej grupie 17 chorych było 11 mężczyzn (65%) i 6 kobiet (35%), w wieku śr. 34 lat (zakres 19–64). Z tej liczby, u dwóch chorych sam uraz kończyny górnej był na tyle poważny, że stanowił pierwotną przyczynę hospitalizacji w CLUW, natomiast pozostałe obrażenia były mniej groźne. Najczęstszą przyczyną urazów były:

wypadek komunikacyjny – 10 przypadków (59%), upadek z wyso- kości – 5 (29%), jeden (6%) uraz spowodowany przez śrubę mo- torówki i jeden uraz (6%) od ran zadanych nożem. Wśród urazów komunikacyjnych 4 dotyczyły motocyklistów, 4 kierowców lub pasażerów samochodów, jeden osoby potrąconej przez samochód i jeden osoby przejechanej przez ciągnik. W 5 przypadkach (31%) ofiary urazów były pod wpływem alkoholu.

Zakres obrażeń (Tab. I.)

Najczęstszą składową urazu wielonarządowego były: obrażenia kostne (kręgosłup, miednica i kończyny) – 12 przypadków (70%), urazy klatki piersiowej – 11 (65%), twarzoczaszki – 9 (53%), czaszkowo-mózgowe – 8 (47%) i brzucha – 5 (29%). Wśród urazów kostnych najczęstsze były złamania kości kończyny dolnej – łącz-

LICZBA CHORYCH N = 17

Wiek śr. 34 lata (zakres

(19–64)

Płeć M = 11, K = 6

Urazy kostne n = 12

Miednica Udo Podudzie Ramię Kręgosłup

Leczenia operacyjnego wymagało

55 54 2n = 11

Urazy klatki piersiowej n = 11

Złamania żeber Stłuczenie płuca Odma opłucnowa Złamanie mostka Krwiak opłucnej

Nikt nie wymagał leczenia operacyjnego

77 52 1n = 0

Urazy twarzoczaszki Liczne złamania kości

n = 9 9n = 6

Urazy czaszkowo-mózgowe n = 8

Stłuczenie mózgu Krwiak podtwardówkowy Krwiak nadtwardówkowy Krwawienie podpajęczynówkowe Złamanie czaszki

44 32 1n = 3

Urazy brzucha n = 5

Wątroba

Krwawienie wewnątrzotrzewnowe Śledziona

Krezka Jelito cienkie

22 12 1n = 3

Przeżycie/zgon 17/0

Czas pobytu w CLUW śr. 15 dni (4–40)

Tab. I. Specyfika obrażeń wchodzących w skład urazów wielonarządowych w ana- lizowanej grupie.

(3)

RODZAJ URAZU LICZBA CHORYCH LECZENIE OPERACYJNE LECZENIE ZACHOWAWCZE CZAS OD URAZU DO OPERACJI

# dkkp 9 4 5 3., 4., 23. i 23. doba

# kości śródręcza 3 – 3 –

# kości przedramienia (trzony) 2 2 – 4. i 10. doba

Zmiażdżenie i oskalpowanie

kończyny górnej 2 2 – W dniu urazu

# kości łódeczkowatej i zwichnięcie

okołoksiężycowate 1 1 – 8. doba

# dkkł i kości łódeczkowatej 1 1 – 23. doba

Zwichnięcie palca w PIP 1 – 1 –

Uszkodzenie ścięgien zginaczy

głębokich palców 1 – 1 –

Tab. II. Rodzaje urazów kończyny górnej, sposób i czas ich leczenia.

nie 10 przypadków, miednicy – 5 i kości ramiennej – 4 przypadki. Prawie wszyscy chorzy z urazami kostnymi wymagali leczenia operacyjnego, z czego najczęściej była to stabilizacja wieloodła- mowych złamań miednicy, zespolenie złamań kości udowej i ko- ści podudzia. Wśród urazów klatki piersiowej do najczęstszych należały złamania kilku żeber, stłuczenie płuca i odmy opłucno- we. Żaden z chorych nie wymagał torakotomii, a 5 było leczonych drenażem ssącym jamy opłucnowej. Urazy twarzoczaszki dotyczy- ły zwykle licznych złamań kości szczękowej, żuchwy i oczodołu, z których większość (n = 6) wymagało zaopatrzenia operacyjnego.

Wśród urazów głowy najczęstsze były krwiaki wewnątrzczaszkowe – 7 przypadków i stłuczenia mózgu – 4 przypadki; 3 chorych wy- magało leczenia operacyjnego – kraniektomii i ewakuacji krwiaka.

U 5 osób stwierdzono urazy brzucha, z których 3 wymagały lapa- rotomii z powodu krwawienia wewnątrzotrzewnowego: w jednym przypadku z rozerwanej krezki jelita cienkiego i pęknięcia wątroby, w drugim, z powodu pęknięcia wątroby i śledziony, a w 3 z powodu ran kłutych krezki i jelita cienkiego.

Urazy ręki i przedramienia (Tab. II.)

Najczęstszym urazem było złamanie dalszego końca kości promieniowej, stwierdzone u 9 chorych (56%). U 4 z tych chorych złama- nie było przemieszczone i o niestabilnej konfiguracji, co wymagało leczenia operacyjnego – zespolenia płytką tytanową z dostępu dło- niowego u trzech i stabilizacji zewnętrznej u jednego (Ryc. 1A.–C.).

Pacjent, po wypisaniu z CLUW, miał wykonaną ostateczną operację zespolenia złamania płytką (Ryc. 1D., 1E.). Drugim – co do często- tliwości – urazem było złamanie jednej kości śródręcza, z niewiel- kim przemieszczeniem, kwalifikującym się do leczenia zachowaw- czego. 2 chorych miało złamania trzonów kości przedramienia, 1 obu kości, a 1 tylko kości łokciowej; obaj byli operowani, a zła- mane kości zespolono płytkami tytanowymi. Jeden pacjent doznał zwichnięcia okołoksiężycowatego nadgarstka, które wymagało na- stawienia operacyjnego i zespolenia towarzyszącego złamania kości łódeczkowatej śrubą kaniulowaną. Jeszcze inny chory miał złamanie dalszego końca kości łokciowej i kości łódeczkowatej, oba urazy zaopatrzone operacyjnie. Ostatnia pacjentka doznała urazu ścięgien zginaczy głębokich palców III i IV lewej ręki od ran zadanych nożem.

Ten uraz został przeoczony w trakcie pobytu w CLUW i potem na oddziale chirurgicznym; pacjentka nie została jeszcze zoperowana i wymaga odroczonej rekonstrukcji tych ścięgien. Operacje urazów

ręki i przedramienia wykonywano zwykle po ustabilizowaniu się stanu chorych, od 3. do 23. doby po urazie. Dwie chore z rozległym zmiażdżeniem i oskalpowaniem kończyny górnej były operowane w dniu urazu. Te przypadki zostaną omówione osobno.

PRZYPADEK 1.

22-letnia kobieta była pasażerką samochodu, który dachował.

W trakcie wypadku prawą kończynę miała opartą łokciem o otwarte okno, przez co doznała jej zmiażdżenia z częściowym oskalpowaniem. Po przywiezieniu na SOR w stanie ciężkim, przytomna, we wstrząsie pourazowym (RR = 80/60 mm Hg, tętno 126/min).

Miała ranę tłuczoną głowy, uraz nosa, podbiegnięcia krwawe na klatce piersiowej i prawej kończynie dolnej. W tomografii kom- puterowej nie stwierdzono żadnych obrażeń wewnętrznych ani złamań, z wyjątkiem złamania kości nosowej. Prawa kończyna górna była częściowo oskalpowana, od połowy ramienia aż do nadgarstka, a odwarstwiona skóra była stłuczona i zasiniona. Tęt- no na t. promieniowej nie było wyczuwalne, ale ukrwienie palców było prawidłowe. Po przyjęciu do CLUW i szybkim ustabilizowaniu pacjentka była operowana. Oczyszczono rany, wycięto niedo- krwione tkanki i pokryto odsłonięte mięśnie odwarstwioną skórą.

Wykonano także fasciotomię na dłoniowej stronie przedramienia, aby zapobiec ew. powstaniu ciasnoty podpowięziowej. W ciągu na- stępnego tygodnia pacjentka była operowana jeszcze raz, z powodu częściowej martwicy odwarstwionej skóry. Po 8 dobach w CLUW została wybudzona ze śpiączki farmakologicznej i przekazana do oddziału autorów, gdzie przeszła jeszcze 2 operacje: plastykę pła- tową skóry i pokrycie ubytków przeszczepami skóry pośredniej grubości. Uzyskano pokrycie skórą całej kończyny i chora odzy- skała pełną ruchomość palców. W 25. dobie od urazu wypisana do domu w stanie dobrym.

PRZYPADEK 2.

59-letnia kobieta wpadła do wody z ruszającej dużej łodzi motoro- wej, doznając zmiażdżenia lewej kończyny górnej przez śrubę. Po- nadto prawdopodobnie zachłysnęła się, ponieważ przebywała pod wodą ok. minuty. Po przywiezieniu do SOR w stanie ciężkim, nie- przytomna, we wstrząsie pourazowym (RR = 90/50 mm Hg, tętno Łączna liczba urazów wynosi 20, ponieważ 3 chorych ze złamaniem dkkp uległo jeszcze urazom w obrębie ręki.

# – złamanie; dkkp – dalszy koniec kości promieniowej; dkkł – dalszy koniec kości łokciowej; PIP – staw międzypaliczkowy bliższy

(4)

112/min), zaintubowana. Lewa kończyna górna była zmiażdżona, z widoczną deformacją w okolicy łokcia, wskazująca na złamania kości. Skóra częściowo odwarstwiona od dalszej części ramienia aż do nadgarstka, poszatkowana, stłuczona i zasiniona. Tętno na t. promieniowej nie było wyczuwalne, ale ukrwienie palców wy- dawało się prawidłowe, choć ręka była chłodniejsza od prawej, zdrowej. W TK nie stwierdzono żadnych istotnych obrażeń we- wnętrznych ani złamań innych kości, poza złamaniem obu kości przedramienia lewego i zmiażdżeniowym złamaniem kłykcia lewej kości ramiennej, ze zwichnięciem stawu łokciowego (Ryc. 2A.).

Po przyjęciu do CLUW i wstępnym ustabilizowaniu pacjentka była operowana przez zespół ortopedyczny i chirurga ręki. Złamanie trzo- nu kości promieniowej zostało zespolone płytą, a kości łokciowej śródszpikowymi drutami K. Złamanie dalszego końca kości ramiennej zostało ufiksowane w stabilizatorze zewnętrznym (Ryc. 2B., C.).

Wykonano oczyszczenie ran, wycięcie niedokrwionych tkanek i pokrycie odsłoniętych mięśni odwarstwioną skórą. Nie wykonywano fasciotomii, ponieważ powięź na przedramieniu była rozerwana.

Pod koniec operacji stwierdzono, że palce ręki lewej są wyraźnie

chłodne, a pulsoksymetr nie wykazywał na nich żadnej saturacji.

Wobec tego pacjentkę, bez wybudzania, przewieziono do Zakładu Radiologii, gdzie wykonano angio-TK kończyny, które wykazało brak przepływu tętniczego od poziomu dalszej części tętnicy ramiennej.

Po powrocie na salę operacyjną wykonano odsłonięcie tętnicy ramiennej w bliższej części ramienia i dole łokciowym, stwierdzając jej stłuczenie, ale bez przerwania ciągłości. Podejrzewając zakrze- picę tętniczą, nacięto tętnicę, nie stwierdzając wypływu krwi. Po wprowadzeniu cewnika do części bliższej i dalszej, ewakuowano z obu stron zakrzepy i uzyskano wypływ krwi, ale o dosyć słabym nasileniu, jak na tętnicę tej wielkości (przy RR pacjentki 90/70 mm Hg). Po zszyciu otworu w tętnicy stan ukrwienia palców ręki się nie poprawił, a saturacja była dalej zerowa. Wobec tego wykonano od- słonięcie i nacięcie tętnicy łokciowej w dalszej części przedramienia, wprowadzono cewnik Fogarty’ego do jej części bliższej i dalszej, ewakuując z obu stron zakrzepy. Po trombektomii uzyskano wypływ krwi z bliższej części tętnicy łokciowej, wobec czego zszyto ją. Po tym zabiegu palce lekko się zaróżowiły, ale pulsoksymetr nadal nie wykazywał saturacji. Mimo tego zakończono operację, a chorą prze- kazano z powrotem do CLUW. Następnego dnia rano operowana

Ryc. 1. (A) Wieloodłamowe, zmiażdżeniowe złamanie dkkp u pacjenta z urazem wielonarządowym, unieruchomione w szynie gipsowej. (B) Złamanie z Ryc. 1A. ufiksowane w stabilizatorze zewnętrznym:

projekcja p–a. (C) Złamanie z Ryc. 1A. ufiksowane w stabilizatorze zewnętrznym: projekcja boczna. (D) Złamanie z Ryc. 1A. zespolone płytą: projekcja p–a. (E) Złamanie z Ryc. 1A. zespolone płytą: projekcja boczna.

A B C

D E

(5)

promieniowej i łokciowej, co skutkowało zakrzepicą pourazową i ostrym niedokrwieniem ręki. Wszyscy pacjenci z analizowanej grupy przeżyli i zostali wypisani z CLUW. Niestety, w pracy nie oceniano, jakie były końcowe wyniki leczenia obrażeń ręki.

Klinika autorów jest jednostką konsultującą urazy ręki w CLUW.

Przez lata współpracy wypracowano algorytm postępowania, dzięki któremu obrażenia te są szybko rozpoznawane i prawidłowo za- opatrywane. Bezpośrednio po urazie, złamania są unieruchamiane w szynie gipsowej i tak pozostawiane, a cały wysiłek jest kierowany na ratowanie życia pacjentów. Jest to prawidłowe podejście, jednak – jak już wspomniano we wstępie – znacznie przemieszczonym złamaniem dkkp lub zwichniętym nadgarstkiem trzeba się zająć niezwłocznie po ustabilizowaniu się stanu chorego.

PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA

W piśmiennictwie można znaleźć pojedyncze prace analizujące duże grupy chorych z obrażeniami wielonarządowymi i towa- rzyszącymi im urazami kończyn górnych. Są to prace oparte na danych z narodowych rejestrów urazowych, niemieckich i nider- landzkich. Poniżej przedstawiono niektóre z nich.

Fitschen-Oestern et al. (2020) analizowali przypadki urazów koń- czyny górnej u pacjentów z urazami wielonarządowymi, zarejestro- wanymi w Rejestrze Urazów Niemieckiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej (The TraumaRegister DGU – Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie) w latach 2007–2017. W tej ogólnokrajowej bazie rejestrowane są dane z 645 szpitali Republiki Federalnej Niemiec.

W tym okresie do Rejestru zgłoszono łącznie 139 931 pacjentów z urazami wielonarządowymi, z których 50 459 (36%) miało dodatkowo jakiś uraz kończyny górnej, a 89 472 (64%) nie miało takiego urazu. Najczęstszą przyczyną urazu wielonarządowego był wypadek komunikacyjny (24%). Pacjenci z urazami kończyny górnej byli statystycznie istotnie częściej ofiarami wypadków motocyklo- wych i upadków z wysokości (śr. 23%), niż ci bez urazów kończyn (śr. 15%). Pacjenci bez urazu kończyny górnej mieli więcej cięż- ręka była prawidłowo ukrwiona, z saturacją z palców 98%. Pacjent-

ka przebywała w CLUW łącznie 18 dni, z powodu zapalenia płuc, niewydolności oddechowej i konieczności przedłużonej sztucznej wentylacji. Jej stan powoli się poprawiał i w 16. dobie została wzbu- dzona ze śpiączki i przekazana do oddziału ortopedycznego. Rany na kończynie zagoiły się.

DYSKUSJA

Przedstawiona analiza wykazuje, że urazy ręki i przedramienia są umiarkowanie częste u pacjentów z obrażeniami wielonarządowy- mi. Najczęstsze były złamania dalszego końca kości promieniowej, stanowiąc ponad połowę wszystkich urazów. Najczęstszymi ob- rażeniami głównymi u pacjentów z urazami ręki i przedramienia były złamania innych kości szkieletu – 12/17 przypadków (70%), w tym: kości udowej, miednicy, podudzia i kości ramiennej. Na kolejnych miejscach były obrażenia klatki piersiowej – 11/17 przy- padków (65%), twarzoczaszki – 9/17 (53%) i czaszkowo-mózgowe – 8/17 (47%). Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa, w których za najczęstszy uraz główny u pacjentów z obrażeniami kończyn górnych jest uraz klatki piersiowej [1, 2, 3]. Najczęstszą przyczy- ną urazu wielonarządowego był wypadek komunikacyjny – 10/17 przypadków (59%), w tym motocyklowy w 4 (23%). Upadek z wy- sokości był przyczyną 5/17 urazów (29%). Urazy ręki i nadgarstka były rozpoznawane we wszystkich, z wyjątkiem jednego przypadkach w ciągu pierwszych 2 dób pobytu w CLUW, natomiast operacje, jeżeli były konieczne, wykonywano zaraz po ustabilizowaniu się stanu pacjentów. Leczenia operacyjnego wymagało 10 z 16 pa- cjentów (62%), z czego najczęściej były to złamania dalszego koń- ca kości promieniowej. U 1 chorej uszkodzenie ścięgien zginaczy palców ręki zostało przeoczone. Problem przeoczonych urazów rąk u chorych z urazami wielonarządowymi opisano w publikacji Fitschen-Oestern et al., która zostanie omówiona w dalszej części pracy [3]. U 2 osób, ciężki, zmiażdżeniowy uraz kończyny górnej był obrażeniem głównym i ci pacjenci byli operowani z przyczyn życiowych, w dniu urazu. Jedna pacjentka miała uszkodzenie ścięgien zginaczy, a inna doznała stłuczenia tętnicy ramiennej,

Ryc. 2.(A) Złamanie obu kości przedramienia i wieloodłamowe, zmiażdżeniowe złamanie kłykcia kości ramiennej. (B) Złamania z Ryc. 2A. zaopatrzone operacyjnie: projekcja p-a.

(C) Złamania z Ryc. 2A. zaopatrzone operacyjnie: projekcja boczna. # – złamanie.

A B C

# kości łokciowej

# kości promieniowej

# wieloodlamowe kłykcia kości ramiennej

(6)

codziennego, lecz także do oceny dolegliwości, które sprawia koń- czyna. Zakres punktacji obu skal wynosi 0–100, gdzie 0 oznacza brak bólu i pełną sprawność kończyny, a 100 zupełną niespraw- ność (kalectwo). Średnia wartość punktacji skali quickDASH dla całej grupy wynosiła 17 punktów, a skali PRWHE 14 punktów, co oznaczało ogólnie dobrą czynność ręki. Autorzy stwierdzili statystycznie istotną korelację o umiarkowanej sile między gorszym wynikiem czynnościowym leczenia urazu ręki a towarzyszącym urazem bliższej części kończyny górnej (przedramienia i ramienia) i cięższym urazem wielonarządowym, wyrażonym wyższą punk- tacją skali ISS (ang. Injury Severity Score). Najgorsze wyniki uzy- skało 5 pacjentów, z których 3 miało uszkodzenie splotu ramien- nego, jeden ciężki uraz OUN, a ostatni otwarte złamanie dalszego końca kości ramiennej [1].

Banerjee et al. (2013) analizowali przypadki urazów kończyn (górnej i dolnej) u pacjentów z urazami wielonarządowymi, zarejestrowa- nymi w TraumaRegister DGU w latach 2002–2009. W tym okresie do Rejestru zgłoszono łącznie 24 885 pacjentów z urazami wielo- narządowymi, z których 14 582 (59%) miało dodatkowo złamanie w obrębie kończyny, a 10 303 (41%) nie miało takiego urazu. Z tej liczby obrażenia dalszego odcinka kończyny górnej (ręka i przed- ramię) stwierdzono u 5972 pacjentów (24%). Najczęściej były to złamania kości promieniowej – 10%, łokciowej – 5% i kości nadgarstka/ręki – 4,4%). Autorzy stwierdzili, że pacjenci z urazami kończyn mieli statystycznie istotnie częściej ciężkie urazy klatki piersiowej (ang. Abbreviated Injury Scale, AIS thorax > 3) i gło- wy (GCS < 8) niż ci bez tych urazów. Pacjenci z towarzyszącymi urazami kończyn mieli istotnie częściej przetaczany koncentrat krwinek czerwonych, więcej wykonanych operacji, dłuższy okres hospitalizacji i pobytu w OIOM niż osoby bez urazów kończyn.

Niestety, autorzy nie analizowali pacjentów z obrażeniami koń- czyny górnej i dolnej osobno [4].

Dane z innych pozycji piśmiennictwa wskazują na podobne, jak we wcześniej wymienionych pracach, zależności między ryzy- kiem urazu kończyny górnej a specyfiką urazu wielonarządowego.

Obrażenia dalszej części kończyny górnej zdarzają się częściej u osób młodszych (< 45 lat) i przy wysokoenergetycznym mecha- nizmie urazu (wypadek motocyklowy, upadek z wysokości > 3 m) [1, 5, 6, 7]. Obrażenie zasadnicze, któremu towarzyszy uraz koń- czyny górnej, dotyczy często klatki piersiowej [8, 9].

WNIOSKI

W podsumowaniu stwierdzamy, że urazy ręki i przedramienia są umiarkowanie częste u pacjentów z obrażeniami wielonarządo- wymi, przy czym najczęstsze są złamania dalszego końca kości promieniowej. Większość urazów wymaga leczenia operacyjnego, czego przyczyną jest ich wysokoenergetyczny charakter.

Zwykle nie są one powodem do leczenia w pierwszej kolejności, jednak powinno się nimi zająć niezwłocznie po ustabilizowaniu się stanu chorego.

kich obrażeń ośrodkowego układu nerwowego (w punktacji Glas- gow – GCS < 8) – 22%, niż ci z urazami kończyny górnej – 15%

(p < 0,01). Najczęstszym obrażeniem głównym u pacjentów z urazami kończyn górnych był uraz klatki piersiowej.

Z ogólnej liczby 50 459 osób z urazami kończyny górnej, u 10 971 (22%) dotyczył on ręki, nadgarstka lub przedramienia. Najwięcej było złamań kości promieniowej – 6088 (55%), łokciowej – 3071 (28%), kości śródręcza – 1316 (12%) i złamań/zwichnięć w obrębie nadgarstka – 925 (8%). Odnotowano łącznie 1329 (12%) obrażeń nerwów, ścięgien i naczyń.

U 727 chorych (6,6%) uraz dalszego odcinka kończyny był zdia- gnozowany z opóźnieniem lub przeoczony w okresie pierwszego tygodnia pobytu w OIOM. Najwięcej takich przypadków doty- czyło uszkodzeń nerwów (n = 195 – 25% wszystkich obrażeń ner- wów), złamań lub zwichnięć w obrębie nadgarstka (n = 104 – 11%) i uszkodzeń ścięgien (n = 54 – 11%).

Autorzy stwierdzili, że czynnikami sprzyjającymi opóźnieniu lub przeoczeniu urazu dalszego odcinka kończyny górnej były obra- żenia kilku (więcej niż dwóch) okolic ciała jednocześnie, młodszy wiek chorych i bezpośrednie przekazanie pacjenta z oddziału ra- tunkowego do OIOM [3].

Ferree et al. (2017) przedstawili wyniki analizy urazów ręki u pa- cjentów z obrażeniami wielonarządowymi, leczonymi w jednym ośrodku (Utrecht) w Niderlandach w latach 2009–2014. W tym okresie zarejestrowano 2046 osób z obrażeniami wielonarządo- wymi, z których 72 (3,5%) miało towarzyszące urazy (złamania lub zwichnięcia) w obrębie ręki i nadgarstka. Najczęstszą przyczyną urazu był wypadek komunikacyjny: motocyklowy – 28 osób (39%) i samochodowy – 19 (26%); 14 osób (19%) doznało urazu wsku- tek upadku z wysokości. U 72 pacjentów stwierdzono łącznie 119 złamań i zwichnięć, najwięcej złamań kości śródręcza – 57 (48%), złamań i zwichnięć kości nadgarstka – 34 (28%) i złamań placów – 28 (24%). W tej pracy nie zarejestrowano obrażeń nerwów, ścię- gien i skóry ani urazów przedramienia, łokcia i ramienia. Leczenia operacyjnego wymagało 46 chorych (39%); operowano 24 (42%) złamania kości śródręcza, 15 (44%) złamań lub zwichnięć kości nadgarstka i 7 złamań palców (25%). Najczęstszym obrażeniem głównym u pacjentów z urazami kończyn górnych był uraz klatki piersiowej, stwierdzony u 46 pacjentów (64%), a drugim uraz gło- wy u 38 osób (53%). Obrażenia klatki piersiowej były statystycznie istotnie częstsze u pacjentów ze złamaniami ręki i nadgarstka niż w grupie bez złamań (64% vs 45%, p = 0,01), a obrażenia głowy statystycznie istotnie rzadsze (53% vs 70%, p = 0,001).

Autorzy ocenili także wyniki leczenia u 52 pacjentów po okresie śr. 4,5 roku od urazu. Funkcję ręki oceniano przy użyciu 2 standa- ryzowanych kwestionariuszy: quickDASH (ang. Disability of Arm, Shoulder and Hand) i PRWHE (ang. Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation). Oba instrumenty służą nie tylko do subiektywnej oce- ny sprawności kończyny górnej w wykonywaniu czynności życia

(7)

6. Hahn M.P., Richter D., Ostermann P.A., Muhr G.: Injury pattern after fall from great height. An analysis of 101 cases. Unfallchirurg, 1995; 98(12): 609–613.

7. Schaedel-Hoepfner M., Siebert H.: Operative strategies for hand injuries in multiple trauma. A systematic review of the literature. Unfallchirurg, 2005;

108(10): 850–857.

8. Bayer J., Lefering R., Reinhardt S. et al.: Thoracic trauma severity contribu- tes to differences in intensive care therapy and mortality of severely injured patients: analysis based on the TraumaRegister DGU. World J Emerg Surg, 2017; 12: 43.

9. Ernstberger A., Joeris A., Daigl M. et al.: Decrease of morbidity in road traf- fic accidents in a high income country – an analysis of 24 405 accidents in a 21 year period. Injury, 2015; 46(Suppl. 4): 135–143.

PIŚMIENNICTWO

1. Ferree S., van der Vliet Q.M.J., van Heijl M. et al.: Fractures and dislocations of the hand in polytrauma patients: incidence, injury pattern and functional outcome. Injury, 2017; 48(4): 930–935.

2. van Olden G.D., Meeuwis J.D., Bolhuis H.W., Boxma H., Goris R.J.A.: Clinical impact of advanced trauma life support. J Emerg Med, 2004; 22(7): 522–525.

3. Fitschen-Oestern S., Lippross S., Lefering R. et al.: Missed hand and forearm injuries in multiple trauma patients: An analysis from the TraumaRegister DGU. Injury, 2020; 51(7): 1608–1617.

4. Banerjee M., Bouillon B., Shafizadeh S. et al.: German trauma registry gro- up. Epidemiology of extremity injuries in multiple trauma patients. Injury, 2013; 44(8): 1015–1021.

5. Herzberg G., Comtet J.J., Linscheid R.L. et al.: Perilu nate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am, 1993; 18(5): 768–779.

Liczba słów: 4102 Liczba stron: 7 Tabele: 2 Ryciny: 2 Piśmiennictwo: 9 10.5604/01.3001.0014.8086 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13873

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcodeode prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk; Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie; ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, Polska; tel.: +48 91 425 3196; e-mail: azyluk@hotmail.com Zyluk A., Flicinski F., Pakulski C.: Hand injuries in polytrauma patients; Pol Przegl Chir 2021; 93(4): 1-7

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: