DIAGN. LAB., 1971, T. VII, NR 3
KRYSTYNA FRANKOWSKA, HANNA TRZASKA 7
WARTOŚĆ PROGNOSTYCZNA
POZIOMU PRZECIWCIAŁ ANTY-RH, OKREŚLONEGO W CZASIE CIĄŻY ODCZYNEM PAPAINOWYM I POŚREDNIM ODCZYNEM ANTYGLOBULINOWYM
Z Zakładu Serologii Instytutu Hematologii w Warszawie Kierownik Zakładu: doc. dr med. H. Seyfriedowa
Praca zawiera zestawienie stanu klinicznego 100 noworodków z po- ziomem matczynych przeciwciał anty-Rh (anty-D) określonym pośred- nim odczynem antyglobulinowym i odczynem papainowym. Na podsta- wie przeprowadzonych badań autorki uznają za graniczne wartości miana 1/16 w pośrednim odczynie antyglobulinowym i 1/64 w odczy- nie papainowym. Jeżeli poziom przeciwciał matczynych nie przekroczy tych wartości po VI miesiącu księżycowym ciąży, to stopień zagrożenia życia płodu na skutek choroby hemolitycznej noworodków można uznać za bardzo niski. Jednak około 30/e dzieci wymaga leczenia przetocze- niami krwi. Przy wzroście miana powyżej 1/64 w pośrednim odczynie antyglobulinowym, obserwuje się około 80%/e śmiertelności okołoporo-
dowej płodów Rh+. ,
Na podstawie poziomu przeciwciał określonego obu omawianymi od- czynami nie można wnioskować, czy obserwowana ciąża zakończy się porodem dziecka konfliktowego, czy też niekonjliktowego dziecka Rh—.
W pracowni immunopatologii ciąży przy Instytucie Hematologii okre- śla się rytunowo poziom przeciwciał anty-Rh odczynem koloidowym, pa- painowym, a od 1968 r. również pośrednim odczynem antyglobulinowym.
Zebrane poprzednio dane (1) wskazywaly,-ze poziom przeciwcial u matek określony odczynem papainowym wykazuje wyraźną korelację ze stanem klinicznym urodzonych przez nie dzieci, natomiast. odczynem koloidowym nie wykrywa się przeciwciał u około 30%/0 kobiet z niewątpliwą immuni- zacją antygenami układu Rh.
Celem obecnej pracy było stwierdzenie czy — i w jakim stopniu — określenia miana pośrednim odczynem antyglobulinowym ułatwia roko- wanie w konflikcie Rh.
MATERIAŁ I METODYKA
Materiał obejmuje badania serologiczne, przeprowadzone w latach 1968—1970 u 100 kobiet ciężarnych z przeciwciałami anty-Rh (anty-D). Badania były wykony- wane w różnych okresach ciąży, zależnie od terminu w jakim kobiety zgłaszały się do Ośrodka. Wszystkie kobiety miały określany poziom przeciwciał anty-Rh przynajmniej jeden raz w drugiej połowie ciąży (po VI miesiącu księżycowym) i podane w pracy wyniki odnoszą się do tego okresu.
278 K. Frankowska, H. Trzaska Nr 3
Porody odbyły się w różnych szpitalach Warszawy lub województwa warszaw- skiego. Oceny klinicznego stanu żywo urodzonych dzieci Rh(+) dokonano na pod- stawie informacji, czy w okresie noworodkowym stosowane było leczenie krwią (przetoczenia wymienne lub uzupełniające), czy też zdaniem pediatrów leczenie ta- kie było zbędne. Przy całej niedoskonałości takiej oceny był to jedyny miernik możliwy do zastosowania we wszystkich przypadkach. Większość szpitali nie podała dokładnych wyników badań dodatkowych, wykonanych po porodzie i w dalszych dniach życia dziecka.
Po wykryciu przeciwciał anty-Rh u kobiety ciężarnej określano swoistość tych przeciwciał oraz ich poziom w odczynie papainowym i pośrednim odczynie anty-
„globulinowym. Jeśli przeciwciałom anty-D towarzyszyły przeciwciała anty-C lub anty-E, ich poziom był również oznaczany, jednak w pracy podano jedynie miano przeciwciał anty-D.
+
Technika odczynu papainowego
Surowicę badaną rozcieńczano w postępie geometrycznym inną surowicą, nie za- wierającą odpornościowych przeciwciał. Kolejno rozcieńczenia przenoszono na szkiełka podstawowe. Do każdej kropli dodawano jedną kroplę odczynnika papainowego i jedną kroplę 10% zawiesiny krwinek Rh+- (ceDee) w 0,9070 roztworze NaCL.
Szkiełka umieszczano w wilgotnej komorze, a następnie inkubowano przez 30 mi- 'nut w temperaturze +379C. Wynik odczytywano makroskopowo.
Technika pośredniego odczynu antyglobulinowego
Badaną surowicę rozcieńczano w probówkach 0,9°/е roztworem NaCl. Do każdej próbki zawierającej 5 kropli rozcieńczonej surowicy dodawano 2 Krople 50% za- wiesiny krwinek Rhe- (ecDee), inkubowano przez 60 minut i przemywano krwinki czterokrotnie 0,9%/a roztworem NaCl, Krwinki umieszczano na szkiełkach podsta- wowych i do każdej kropli krwinek dodawano 1 kroplę surowicy anty-globulino- wej. Wynik odczytywano makroskopowo po 10 minutach inkubacji w temperaturze pokójowej.
Do określania miana z reguły używano w obu odczynach tych samych krwinek Rh+.
Tabela I
Stan kliniczny dzieci urodzonych z obserwowanych ciąż
Stan kliniczny Liczba dzieci Uwagi
Dzieci RH (--) mie leczone krwią 19
Dzieci Rh (+) leczone przetaczania- 30 dzieci leczonych przetoczenia-
mi krwi 35 mi wymiennymi, 5 noworodków
otrzymało jedynie przetoczenia uzupełniające
Płody martwe lub zmarłe po porodzie 22 Niekonfliktowe dzieci Rh (—) 24
razem:
100
‘ i
Nr 3 Przeciwciała anty Rh a prognoza konjliktu 279
WYNIKI
W tabeli I podano stan kliniczny dzieci, których matki były badane w czasie ciąży. ‘
Z punktu widzenia klinicysty prowadzacego ciaze najwieksze znaczenie mają wyniki oznaczeń uzyskane w drugiej połowie ciąży. Na ryc. 1 za- znaczono najwyższy poziom przeciwciał anty-D stwierdzony po VI mie- siącu księżycowym. Jeśli w tym okresie przeprowadzano badania kilka- krotnie — wybrano najwyższe miano uzyskane w obu odczynach serolo- gicznych. W połu zawartym pomiędzy wartością miana 1/32 w pośrednim odczynie antyglobulinowym a 1/128 w odczynie papainowym — mieszczą się z I wyjątkiem wyniki wszystkich kobiet, które urodziły dzieci Rh(+-) nie leczone krwią. Te wartości mian stanowią również granice niskiego zagrożenia życia płodu: tylko jedna kobieta, u której miano przeciwciał nie przekroczyło wartości 1/2 w odczynie antyglobulinowym i 1/16 w od- czynie papainowym, urodziła przedwcześnie płód zmacerowany.
Е 2048 7 4 % x
= 8 ХА
с 1024 р.
a 7
= 512 и
3 а 256 x A x хех А gy
> 128) Bal kx xx 0AlX xi x
8 5 g 64 8 2 | eje PAPER 2 2 |e00***| 9 fix alo /|XAA ee = o. Ciąże zakończone porodami dzieci Rh+nie leczonych krwią ,
"8 3 = = 16 Г Клад ® бо о ZAK . — © €1gze zakończone porodami dzieci Rh+leczonych prze- toczeniami uzupalniającymi
ЖА e Ciąze zakończone pęrodami
g 8 8 & \Soal * z ‘ dzieci Rh+leczonych prze-
toczeniami wymiennymi N 4 . e оо * (1д2е zakończone porodami
a te aiz dzieci oe tub гтаг-
Q 2 614 | хол lych po porodzie ;
5 z joo 4 (iaze zakończone porodami
= 1 ZTOlsalolo dzieci Rh—
O ka
Ol,
0 и
o 1
ja 2 4
8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4006 8000 18000 32000
pa
Miano przeciwcial w odczynie papainowym
Ryc. 1. Najwyższy poziom przeciwciał anty-D, stwierdzony po VI miesiącu księżycowym.
Na podstawie danych zamieszczonych w powyższej rycinie można by są- dzić, że podane dła obu odczynów graniczne wartości mian mają podobną wartość prognostyczną. Chcąc dokładniej przeanalizować to zagadnienie wyniki zestawiono w tabeli II.
Z tabeli tej wynika, że jeśli poziom przeciwciał matki nie przekraczał wartości 1/16 w pośrednim odczynie antyglobulinowym, tylko 11 nowo- rodków na 29 żywo urodzonych dzieci Rh(+) tj. 380/0 wymagało lecze- nia krwią. Gdy natomiast poziom przeciwciał matki był niższy od 1/128 w odczynie papainowym — 55% dzieci Rh(-+) było leczonych krwią.
Związek klinicznego stanu dzieci z poziomem matczynych przeciwciał anty-D obrazują tabela III i ryc. 2.
280
K. Frankowska, H. Trzaska Nr 3 Tabela II
Graniczne wartości poziomu przeciwciał anty-D u matek a stan kliniczny dzieci
a. ‘ Dzieci martwe 0. 1
Najwyższy poziom lub zmarłe po Dzieci Rh (+) e si Dzieci Rh (--) przeciwciał po VI. m. c. porodzie leczone krwią |nie leczone rwią
< 1/32
w pośrednim odczynie antyglobulinowym 1 „ 11 18 14
< 1/128 2 20 18 15
w odczyńie papainowym |
Tabela III
Stan kliniczny noworodków przy różnym poziomie po VI miesiącu ciąży
Odczyn papainowy
przeciwciał anty-D u matki
Stan kliniczny dzieci Miano przeciwciał
anty-D w surowicy matki Ее leczone krwią | leczone krwią Rh (--) Rh(-+-) nie zdrowe Rh(—)
21/512 10 5 | 5
1/128 1/32 — 1/64 — 1/256 10 1 10 12 3 1 4 6
- 1/8 — 1/16 <1/4 1 7 9 3
1 6 6
Pośredni odczyn antyglobulinowy
Stan kliniczny dzieci
Miano przeciwciał
anty-D w surowicy matki martwe lub mee BG porodzie leczone krwia Rh(-|-) leczone krwią Rh(-L) nie Rh г)
211/512 3 1
1/128 1/32 — 1/64 1/8 — 1/16 <1/4 — 1/256
12 6 1
. 21 3 8 3
11 7 1 5 4 5 9 Jak w poprzednich zestawieniach wzięto tu pod uwagę najwyższe mia- no przeciwciał po VI miesiącu księżycowym ciąży, określone odczynem papainowym i pośrednim odczynem antyglobulinowym. W tabeli III umieszczono w odpowiednich rubrykach liczbę noworodków urodzonych przy wskazanym mianie przeciwciał u matki. Na ryc. 2 podano poziom przeciwciał u 76 kobiet, które urodziły dzieci Rh(+). Liczbę kobiet, u których stwierdzono jednakowy 100%/ i obliczono jaki procent dzieci urodzonych io iwci zywał stan kliniczny podany w tabeli III.
Nr 3 Przeciwciała anty Rh a prognoza konfliktu 281
M ODCZYN PAPAINOWY р. | POŚREDNI ODCZYN ANTYGLOBULINOWY
ва РЯ
|.
<4 <4 8-16 32-64 128-255 S512
Miano przeciwcial . Dzieci martwe CA Dzieci leczone krwią CI Dzieci nie leczone
Ryc. 2. Stan kliniczny dzieci Rh+ przy różnym poziomie przeciwciał anty-D, stwierdzonym u matek po VI miesiącu księżycowym ciąży.
OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA
Uważa się w zasadzie, że odczyny enzymatyczne są najczulszymi od- czynami, służącymi do wykrycia przeciwciał anty-Rh. Z podanych w obecnej pracy wykresów można odczytać, że w odczynie papainowym otrzymuje się naczęściej wyższe wartości miana, niż pośrednim odczy- nem antyglobulinowym. Przy słabej immunizacji nie udaje się w ogóle wykryć przeciwciał anty-Rh odczynem antyglobulinowym, podczas gdy w odczynie papainowym występują bardzo wyraźne reakcje dodatnie. Wydaje się jednak niewątpliwe, że obu t i nieco inne typy: przeciwciał anty-Rh. Wskazują na to przypadki, w któ- rych miano określone pośrednim odczynem antyglobulinowym jest wyż- sze niż w odczynie papainowym.
Być może, na kontakt z antygenami układu Rh ustrój odpowiada prze- de wszystkim wytworzeniem przeciwciał, aktywnych in vitro w odczy- nach enzymatycznych. Przeciwciała te mogą osiągać bardzo wysoki po- ziom w okresie ciąży i niewątpliwie przenikają przez łożysko, skoro ob- serwuje się ich wyraźny wpływ na stan Kliniczny płodu (ryc. 2). Prze- ciwciała wykrywane pośrednim odczynem antyglobulinowym albo osią- gają niższy poziom w surowicy matki albo też przy pomocy stosowa- nych metod nie potrafimy wykazać in vitro ich rzeczywistego poziomu. Bez względu na trudne do wyjaśnienia mechanizmy immunologiczne, działające in vivo, można stwierdzić, że przeciwciała wykrywane obu od- czynami powodują chorobę hemolityczną noworodków i określanie pozio- mu tych przeciwciał w okresie ciąży ma znaczenie prognostyczne.
Wydaje się, że poziom przeciwciał w pośrednim odczynie antyglobuli- nowym pozwala bardziej precyzyjnie przewidzieć nasilenie choroby he- molitycznej u noworodka. Zestawienie najwyższych wartości jakie osiąg- nęło miano przeciwciał po VI miesiącu księżycowym ciąży (ryc. 2) pozwa-
282 K, Frankowska; H. Trzaska №3 la ustalić dwie linie demarkacyjne dla odczynu antyglobulinowego: jedna z nich przebiega na granicy miana 1/16i 1/32, druga na granicy miana 1/64 i 1/128. Poniżej granicznej wartości miana wynoszącej 1/32 istnieje bardzo małe prawdopodobieństwo śmierci płodu na skutek choroby he- molitycznej (30/0), natomiast duże prawdopodobieństwo urodzenia dziecka Rh(+) nie wymagającego leczenia krwią (60%/). Po przekroczeniu drugiej wo urodzone dzieci Rh-- wykazują bardzo ciężkie objawy choroby hemo- litycznej.
Wykreślenie linii granicznej dla poziomu przeciwciał, określonego od- ci urodziły się martwe lub zmarły po porodzie i tylko и 5% kobiet, któ- rych dzieci nie wymagały leczenia krwią. Tak więc powyżej miana 1/64 w odczynie papainowym istnieje minimalna szansa urodzenia dziecka Rh-- bez choroby hemolitycznej, natomiast gwałtownie wzrasta prawdo- podobieństwo śmierci płodu. Choroba hemolityczna wyleczona przetocze- niami krwi występowała jednak u dużego odsetka dzieci, których matki miały względnie niskie miano przeciwciał w tym odczynie. Na 35 kobiet, których dzieci otrzymały transfuzje 20 (57/0) miało przed porodem mia- no niższe niż 1/128 w odczynie i
notowano ani jednego porodu zywego dziecka Rh+.
Powyzsze spostrzezenia nie przesądzają o zastąpieniu w badaniach la- boratoryjnych odczynu papainowego pośrednim odczynem antyglobuli- nowym. Na podstawie naszego doświadczenia najbardziej umotywowane jest określenie poziomu przeciwciał równolegle pośrednim odczynem an- tyglobulinowym i odczynem papainowym. Jeśli w ostatnich miesiącach ciąży wartość miana nie przekracza 1/16 w odczynie antyglobulinowym
klinicysty, prowadzącego konfliktową ciążę.
Należy podkreślić, że powyższe wyniki odnoszą się do ściśle określonej techniki badań, podanej na początku pracy.
WNIOSKI
1. Poziom przeciwciał anty-D określony zarówno pośrednim odczynem antyglobulinowym jak i odczynem papainowym u kobiet ciężarnych wy- kazuje korelację ze stanem klinicznym urodzonych przez nie dzieci. 2. Jeśli w ostatnich miesiącach ciąży wartość miana nie przekracza 1/16 w odczynie antyglobulinowym i 1/164 w odczynie papainowym,
ae
7
№ 3 Przeciwciała anty Rh a prognoza konfliktu 283 prawdopodobieństwo śmierci płodu spowodowanej konfliktem serologicz- nym jest bardzo małe.
3. Wzrost miana powyżej 1/64 w pośrednim odczynie antyglobulino- wym świadczy o dużym zagrożeniu życia dziecka (ponad 80%/, śmiertel- ności okołoporodowej dzieci Rh+).
4. Jakkolwiek poziom przeciwciał anty-D określony pośrednim odczy- nem antyglobulinowym zdaje się wykazywać większe znaczenie progno- styczne, w praktyce uzasadnione jest równoległe stosowanie obu omawia- nych odczynów serologicznych.
К. Франковска, Х. Тшаска
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ АНТИ-ВН ОПРЕДЕЛЯЕМОГО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ПАПАИНОВОЙ
РЕАКЦИИ И КОСВЕННОЙ АНТИГЛОБУЛИНОВОЙ РЕАКЦИИ И КОСВЕННОЙ АНТИГЛОБУЛИНОВОЙ РЕАКЦИИ
Содержание
Работа содержит сопоставление клинического состояния 100 новорожденных с уровнем антител матери анти-Вь (анти-О), определяемым косвенной антигло- булиновой реакцией и папаиновой реакцией. На основании проведенных исследо- ваний авторы предельными величинами титра считают 1/16 в косвенной анти- глобулиновой реакции и 1/64 при папаиновой реакции. Если уровен антител матери не превьшпает этих значений после УТ лунного месяца, то стенень угрозы для жизни плода в результате гемолитической болезни новорожденных можно считать очень низкой, Однако около 30%/ детей неабходима траисфузия.
При увеличении титра свыше 1/64 в косвенной. анатиглобулиновой реакции на- блюдается около 80%/ околородовой смертности плодов Rh--.
На основании Уровня антител определенного обеими реакциями нельзя за- ключать, какой исход получит наблюдаемая беременность, родится ли ребенок конфликтный или же неконфликтный ВВ (—). |
К. Frankowska, H. Trzaska
THE PROGNOSTIC VALUE OF ANTIBODIES ANTI-RH LEVEL EXAMINATION IN PREGNANCY USING PAPAIN AND INDIRECT
ANTIGLOBULIN TESTS Summary
The clinical status of 100 inborn infants with maternal anti-Rh (anti-D) antibo- dies estimated using antiglobulin and papain tests was examined. The highest limit levels were suggested as follows: for indirect antiglobulins test — 1/16 and for pa- pain test — 1/64. If the level of maternal antibodies after 6th moon-month of preg- nancy was not higher than described above the chance of hemolytic disease of fetus may be very low. However in these cases about 30°/s of inborn infants requ- ire blood therapy. If the levels of indirect antiglobulin test are highe than 1/64 the intra, partum mortality of Rh+ fetuses was about 80%/o.
Using both methods it is impossible to suggest whether the infant will have se- rological conflict or not as in the case of Rh(—) one.
284 K. Frankowska, H. Trzaska Nr 3
PIŚMIENNICTWO
1. Frankowska K.: Wartość prognostyczna badań serologicznych w konflikcie Rh pomiędzy matką a płodem. Rozprawa na stopień doktora biologii, 1968 r.
Wpłynęło dnia 12. XII. 1970
Adres autorek: Zakład Serolo gii Instytutu Hematologii, Warszawa, ul. Cho- cimska 5
