Telopeptide β-CTx in multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. Is it a new prognostic marker in the wait-and see strategy accepted for patients with MGUS?

(1)

WSTÊP

Rozpoznanie swoistych objawów mono- klonalnego rozplemu komórek stanowi w przypadku wiêkszoœci chorób nowotworowych podstawê dla podjêcia odpowied- niego postêpowania terapeutycznego, stwa- rzaj¹cego szansê na wyd³u¿enie ¿ycia chorego. Kiedy jednak na podstawie wyniku badania laboratoryjnego rozpoznawana jest gammapatia monoklonalna – serologiczny objaw nieprawid³owej proliferacji limfocytów linii B, z zasady nie jest podejmowane ukierunkowane leczenie pacjenta z tym sygna³em klonalnego rozplemu, dopóki inne badania diagnostyczne nie potwierdz¹ z³o- œliwego charakteru limfoproliferacji. Brak w badaniach klinicznych i laboratoryjnych dalszych dowodów rozrostu z³oœliwego stanowi warunek kwalifikowania tej szczegól- nej dysproteinemii do immunoglobulinemii monoklonalnych o znaczeniu nieustalonym – MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significancy) [1].

Z ocen retrospektywnych wynika jednak,

¿e u ok. 1/3 osób z MGUS, po ró¿nym, czêsto nawet kilkunastoletnim wystêpowa- niu w surowicy i/lub moczu homogennej immunoglobuliny pojawiaj¹ siê objawy kli- niczne typowe dla rozplemu zmienionych nowotworowo limfocytów linii B, najczêœciej komórek krañcowego ich zró¿nicowania – plazmocytów [1]. Nadal jednak nie wiado- mo w nastêpstwie czego u ok. 30 proc.

osób z MGUS dochodzi do dalszych od- kszta³ceñ w genomie komórek macierzy- stych klonu prekursorowego dla homogen- nych immunoglobulin [2, 3].

Sugerowana mo¿liwoœæ rozpoznawania wœród osób z MGUS, tych z wysokim ryzy- kiem transformacji w kierunku szpiczaka, na podstawie zwiêkszonej sekrecji Il–1βprzez klonalne plazmocyty, nie znalaz³a jeszcze zastosowania w rutynowej diagnostyce kli- nicznej [4]. St¹d u pacjentów z MGUS w dalszym ci¹gu praktykowana jest strate- gia patrz i czekaj. Kiedy jednak dochodzi do kompleksowych zmian w genomie ko- mórek linii B i w zwi¹zku z tym do zmian w ekspresji ich struktur powierzchniowych (Syndecan-1, VLA-4, VLA-5, ICAM-1, NCAM) oraz sekrecyjnych (Il-1β, Il-3, Il-6, TNF-β, TGF-β, IGF-1) nastêpstwem imma- nentnym zasiedlania siê w szpiku zmienionych plazmocytów jest degradacja macierzy kostnej otaczaj¹cej rdzeñ nowotworowy [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Bia³kowe i mineralne pro- dukty tej degradacji uwalniane i przenoszo- ne do p³ynów ustrojowych pozwalaj¹ oce- niaæ stopieñ aktywowania osteoklastów i po- stêpuj¹c¹ osteolizê [10].

Spoœród zidentyfikowanych w ostatnich latach produktów rozpadu kolagenu typu I, wysok¹ swoistoœci¹ strukturaln¹ charakte- ryzuje siê usieciowany pyrolidyn¹ i dezok- sypirolidyn¹ C-koñcowy fragment ³añcucha α1 cz¹steczki bia³ka – telopeptyd β-CTx z epitopem EKAHDGGR [11].

Stê¿enia markera osteolizy – telopeptydu β-CTx oznaczono w surowicy 40 chorych na szpiczaka mnogiego (MM) w ró¿nych stadiach zaawansowania choroby oraz u 19 pacjentów z gammapati¹ monoklonaln¹ o nieustalonym znaczeniu (MGUS) i 20 osób zdrowych. Stê¿enia telopeptydu porównano ze stê¿eniami bia³ka C-reaktywnego (CRP) i wapnia ca³kowitego (Cac.), oznaczonymi w surowicy wszystkich badanych, a u chorych na MM z oznaczonymi ponadto stê¿eniami Il-6 i sIl-6R.

U 45 proc. chorych na MM stê¿enia β-CTx by³y wy¿sze od najwy¿szego oznaczonego u osób zdrowych, a ró¿nice statystycznie istotne by³y pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu u chorych na MM i u pacjentów z MGUS (p=0,035) oraz u chorych na MM i u osób zdrowych (p=0,0002).

U chorych na MM obserwowano do- datni¹ korelacjê pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu a stadium zaawansowania choroby wg Durie i Salomona oraz kwalifikacj¹ radiologiczn¹ zmian w tkance kostnej, jak równie¿ stê¿e- niami CRP, Cac., sIl-6R.

Podwy¿szone u 27 proc. chorych na MM stê¿enia Cac. nie ró¿ni³y siê w sposób istotny od stê¿eñ tego pierwiastka oznaczonych w surowicy osób z MGUS i osób zdrowych.

Prawie 2-krotnie wiêksza czêstoœæ podwy¿szonych stê¿eñ β-CTx w stosunku do czêstoœci hiperkalcemii w grupie chorych na MM, jak równie¿

prawid³owe poziomy telopeptydu u 5 spoœród 6 chorych bêd¹cych w fazie stabilizacji choroby wskazu- j¹, ¿e poziom β-CTx mo¿e byæ czu-

³ym wskaŸnikiem aktualnej dynamiki procesu degradacji tkanki kostnej.

S³owa kluczowe: telopeptyd β-CTx, szpiczak mnogi, gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS).

1Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej Akademii Medycznej w £odzi

2Klinika Hematologii Akademii Medycznej w

£odzi W

Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) 33;; ((112288––113366))

Telopeptyd β -CTx w surowicy chorych na szpiczaka mnogiego i u osób z gammapati¹

monoklonaln¹ o nieustalonym znaczeniu (MGUS)

Nowy wskaŸnik prognostyczny w strategii

patrz i czekaj, przyjêtej dla pacjentów z MGUS?

Telopeptide β -CTx in multiple myeloma and monoclonal

gammopathy of undetermined significance. Is it a new prognostic marker in the wait-and see strategy accepted

for patients with MGUS?

Jadwiga Jarkowska-Koz³owska

¹

, Agnieszka Wierzbowska

²

,

Beata Janasik

¹

(2)

Celem przeprowadzonych przez nas ba- dañ by³a ocena czêstoœci wystêpowania zwiêkszonych stê¿eñ telopeptydu β-CTx w surowicy chorych na MM i pacjentów z MGUS na tle oznaczonych równoczeœnie stê¿eñ efektora cytokin zapalnych i osteotropowych – bia³ka C-reaktywnego oraz tradycyjnego, laboratoryjnego wskaŸnika osteolizy – wapnia ca³kowitego. Ponadto stê¿enia β-CTx oznaczone w surowicy chorych na MM porównano z oznaczonymi w surowicy tych osób stê¿eniami Il-6 i sIl-6R – aktywatorami ³añcucha trandukto- rowego TRAF 6 osteoklastów [12, 13].

PACJENCI I METODY

Badania przeprowadzono u 40 chorych na MM, 19 pacjentów z MGUS i 20 osób zdrowych. W surowicy wszystkich chorych na szpiczaka mnogiego oznaczono stê¿e- nia β-CTx, CRP, Cac, a u wiêkszoœci (n=31) dodatkowo Il-6 i sIl-6R. W grupie chorych na MM by³o 18 kobiet i 22 mê¿- czyzn w wieku 43–90 lat (mediana = 69 lat). Stopieñ zaawansowania rozrostu i okres kliniczny choroby ustalany by³ z uwzglêdnieniem kryteriów Durie i Salo- mona, a stopieñ zaawansowania zmian w tkance kostnej wg oceny RTG, zgodnie z przyjêt¹ dla szpiczaków punktacj¹ 0, 1, 2, 3 (0 – brak zmian, 1 – osteoporoza, 2 – mniej ni¿ 10 ognisk osteolitycznych, 3 – wiêcej ni¿ 10 ognisk osteolitycznych) [14].

Ka¿dy pacjent w dniu pobierania krwi by³ poddany badaniu lekarskiemu w celu wy- kluczenia infekcji lub innych odczynów od- pornoœciowych. Charakterystykê kliniczn¹ chorych ujêto w tab. 1.

U osób z MGUS i u osób zdrowych oznaczono w surowicy stê¿enia β-CTx, CRP i Cac. U osób z MGUS badania przeprowa- dzone by³y w trakcie rozpoznawanej po raz pierwszy dysproteinemii, która stanowi³a do- datkowe powik³anie choroby podstawowej o charakterze przewlek³ym. W grupie tej by-

³o 6 kobiet i 13 mê¿czyzn w wieku 47–80 lat (mediana=67). U 5 osób leczon¹ choro- b¹ przewlek³¹ by³a cukrzyca, u 3 osób nie- wydolnoœæ kr¹¿enia, w tym u 1 choroba wieñcowa z zaostrzeniem, u 2 osób zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowego z przewlek³ym zapaleniem trzustki, a ponadto pojedynczo:

rak krtani, przewlek³e zapalenie w¹troby, przerost gruczo³u krokowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, rozedma p³uc, infek- cja uk³adu moczowego, krwawienia z nosa.

Do grupy tej w³¹czono tak¿e pacjenta z mIg, badanego ambulatoryjnie, który nie zg³asza³ ¿adnych dolegliwoœci wymagaj¹- cych hospitalizacji. U wszystkich osób z tej grupy homogenn¹ immunoglobulin¹ by³a IgG typu κ lub χ (κ=11, χ=8).

W grupie osób zdrowych by³o 19 kobiet i 6 mê¿czyzn w wieku 46–81 lat (mediana=58). Osoby te nie zg³asza³y dolegliwo- œci, które (poza wiekiem) mog³yby mieæ wp³yw na poziom oznaczanych wskaŸników.

Krew do badañ pobierano w godzinach rannych od osób bêd¹cych na czczo.

Stê¿enia telopeptydu β-CTx oznaczane by³y w materiale uprzednio mro¿onym w temp. –20⁰C, metod¹ immunoenzymatycz- n¹, przy u¿yciu zestawu odczynnikowego Serum CrossLabs^TM One Step Elisa firmy Osteometer-Biotech. Przeciwcia³o monoklo- nalne u¿yte w tym zestawie rozpoznaje β izomer epitopu EHAHDGGR w ³añcuchu α1kolagenu typu I.

Stê¿enia bia³ka C-reaktywnego oznaczano metod¹ immunonefelometryczn¹ w ne- felometerze firmy Beckman typ Array 360, bezpoœrednio po uzyskaniu surowic. Po- ziom wapnia ca³kowitego oznaczano meto- d¹ kolorymetryczn¹ w analizatorze firmy Vi- tros z u¿yciem zestawu Vitros Ektachem Clinical Chemistry Slides w surowicach œwie¿ych i mro¿onych. Stê¿enia Il-6 oraz receptora sIl-6R oznaczano metod¹ immu- noenzymatyczn¹ typu Elisa, wykorzystuj¹c zestawy odczynnikowe firmy Quantiline R&D System Inc. USA. Analizê statystycz- n¹ uzyskanych wyników przeprowadzono za pomoc¹ testu U-Manna-Whitney’a i wspó³czynników korelacji Pearsona z u¿y- ciem programu komputerowego Statistica.

WYNIKI

Stężenia wskaźników osteolizy ( β -CTx i Cac.) i ostrej fazy (CRP) uwszystkich badanych oraz ocena statystyczna zależności

Stê¿enia telopeptydu β-CTx w surowicy wiêkszoœci chorych na MM by³y znacznie wy¿sze ni¿ w surowicy osób zdrowych. Naj- wy¿sze stê¿enie telopeptydu oznaczone u chorego na MM wynosi³o 41 500 pM/l i by³o prawie 6-krotnie wy¿sze od przyjêtej wartoœci granicznej 7 000 pM/l – najwy¿- szego stê¿enia oznaczonego w surowicy osób zdrowych. U 18/40 chorych na MM stê¿enia β-CTx przekracza³y tê wartoœæ, a mediana stê¿eñ dla tej grupy chorych równa 6 800 pM/L by³a 2-krotnie wy¿sza od mediany stê¿eñ β-CTx w grupie osób zdrowych. Równie¿ stê¿enia telopeptydu w surowicy chorych na MM i w surowicy osób z MGUS ró¿ni³y siê istotnie (p=0,035). Na- tomiast nie by³o istotnych ró¿nic pomiêdzy stê¿eniami β-CTx w surowicy osób z MGUS i osób zdrowych (p=0,106), choæ wartoœæ œrednia i mediana stê¿eñ u osób z MGUS by³y wy¿sze ni¿ u osób zdrowych (tab. 2.).

Stê¿enia bia³ka C-reaktywnego w surowicy chorych na MM by³y wy¿sze i ró¿ni-

³y siê w sposób istotny od stê¿eñ tego bia³ka w surowicy osób z MGUS (p=0,0388) i osób zdrowych (p=0,0364).

Natomiast pomiêdzy stê¿eniami CRP u osób z MGUS i osób zdrowych ró¿nice nie by³y znamienne statystycznie (p=0,391).

Stê¿enia wapnia ca³kowitego w surowicy chorych na MM nie ró¿ni³y siê istotnie od stê¿eñ tego pierwiastka w surowicy osób z MGUS (p=0,65) i osób zdrowych (p=0,538) tak¿e i wtedy, gdy analizowano In case of diagnosis of monoclonal

gammopathy of undetermined significance (MGUS) there is no specific treatment.

However, as results from previous re- trospective estimations, after different time periods, in about 1/3 of persons with MGUS the symptoms typical for proliferation of plasmocytes, are observed.

It is still not known however, why in about 30% of patients with MGUS de- formation in parent cells genom of precursor clon have progressed.

Therefore in patients with MGUS the wait-and-see strategy has been ap- plied.

Protein and mineral products of the bone degradation which are excre- ted into body fluids have mode possi- ble the estimation of increasing oste- olysis.

Telopeptyde β-CTx – C-end fragment of 1 chain type I collagen with epito- pe EKAHDGGR is a structurally specific marker of bone resorption.

Telopeptyde β-CTx was assayed in the serum of 40 multiple myeloma (MM) patients in different clinical sta- ges, 19 patients with MGUS and 20 healthy individuals. The β-CTx concentrations were compared with CRP and Cac. in all sera examined. More- over in MM patients β-CTx concentration levels were compared with Il-6 and sIL-6R.

We observed an elevated level of β-CTx above the upper reference li- mit in 45% of MM patients. The serum telopeptyde concentrations were significantly higher in MM patients than in MGUS patients (p=0,035) and in healthy controls (p=0,0002).

There was also a significant correlation between the telopeptyde serum concentration in MM patients and clinical stage of disease accor- ding to DurieSalomon and radiolo- gical evaluation of bone lesions as well as the serum CRP, Cac. and sIl- 6R levels. However ,there was no significant difference between Cac.

concentrations elevated in 27% of MM patients and Cac. concentrations in patients with MGUS as well as healthy persons. No difference between serum β-CTx, CRP and Cac. concentrations in MGUS patients compared with normal individuals was observed.

Almost two times higher occurrence of increased β-CTx concentrations in comparison with frequency of hy- percalcemia in MM patients and normal level o telopeptyde in 5/6 of MM patients with stable disease de- W

(3)

poziomy wapnia skorygowane w stosunku do stê¿enia albuminy (ryc. 1.).

U chorych na szpiczaka mnogiego stê-

¿enia markera osteolizy – telopeptydu β-CTx korelowa³y istotnie ze stê¿eniami naj- silniejszego spoœród bia³ek ostrej fazy – bia³ka C-reaktywnego (r=0,40) i pozioma- mi wapnia w surowicy (r=0,49). Nie by³o natomiast zale¿noœci istotnej pomiêdzy stê-

¿eniami CRP i wapnia ca³kowitego (r=0,16).

U pacjentów z MGUS pomiêdzy stê¿e- niami wskaŸników osteolizy β-CTx i Cac.

oraz ostrej fazy CRP nie by³o zale¿noœci istotnej na poziomie p≤0,05.

Stężenia Il-6 i sIl-6R uchorych na MM

Stê¿enia Il-6 i sIl-6R w surowicy chorych na MM by³y istotnie wy¿sze przy p≤0,001 od stê¿eñ tych mediatorów oznaczonych w surowicy osób zdrowych (tab. 3.).

Zależność pomiędzy oznaczonymi w surowicy chorych na MM stężeniami aktywatorów

(Il-6, sIl-6R) i ich efektorów ( β -CTx, CRP)

Stê¿enia markera osteolizy – telopeptydu β-CTx nie wystêpuj¹ w zale¿noœci istot-

nej ze stê¿eniami Il-6 (r=0,142), a korelu- j¹ istotnie ze stê¿eniami rozpuszczalnej formy receptora tej cytokiny (r=0,494). Od- wrotnie, stê¿enia CRP koreluj¹ ze stê¿eniami interleukiny-6 (r=0,45), a nie koreluj¹ ze stê¿eniami sIl-6R (r=0,17). Brak tak¿e istotnej zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniami Il-6 i sIl-6R (r=0,05) (ryc. 2.).

Zależność pomiędzy stężeniami β -CTx uchorych na MM a stadium i fazą choroby oraz stopniem zaawansowania zmian w tkance kostnej

Stê¿enia telopeptydu w zestawieniu z ocen¹ kliniczn¹ choroby ró¿ni¹ siê istotnie miêdzy sob¹ przy p≤0,05. Pocz¹wszy od stadium IIB i w dalszych stadiach war- toœci β-CTx by³y istotnie coraz wy¿sze, a poziomy istotnoœci ró¿nic by³y nastêpu- j¹ce: dla IIA/IIIB p=0,02; IIB/IIIB p=0,045;

IIIA/IIIB p=0,013. Uwzglêdniaj¹c fazy choroby stwierdzono wzrost stê¿enia β-CTx u 13/25 chorych w fazie rozpoznania, u 6/9 w fazie progresji i u 1/6 w fazie stabilizacji choroby. Wartoœci œrednie ze stê-

¿eñ β-CTx, zestawionych odpowiednio z ocen¹ radiologiczn¹ zmian kostnych by-

³y coraz wy¿sze, a ró¿nica istotna staty- monstrate that serum β-CTx may be

sensitive indicator of current bone resorption dynamics.

Key words: Telopeptide β-CTx, multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS).

W

y

y==44227766,,44xx--1100664411 rr==00,,4488

BBCCTTxx((ppMM//ll))

C

Caacc.. ((mmmmooll//ll)) 45 000

40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ryc. 1. Korelacje pomiêdzy poziomem ββ-CTx a stê¿eniami CRP i Cac w surowicy chorych na MM y

y==110099778899xx++77995544,,22 rr==00,,4400

45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000

00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18

C CRRPP ((gg//ll))

(4)

Wspó³czesna Onkologia

132

stycznie wystêpowa³a pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu u chorych z 1 i 3 stopniem zmian (p≤0,014) (ryc. 3. i 4.).

DYSKUSJA

Postêpuj¹ca degradacja tkanki kostnej jako nastêpstwo interakcji komórek pod- œcieliska szpiku z plazmocytami o zmienio- nej ekspresji cz¹steczek adhezyjnych i cytokin osteotropowych stanowi w przypadku osób z MGUS sygna³ pog³êbiaj¹cej siê niestabilnoœci kariotypowej [4, 6, 15, 16].

Niestabilnoœæ ta pozostaje w relacji z pro- liferacj¹ i ró¿nicowaniem siê prekursorów limfo-hematopoetycznych w szpiku oraz progresj¹ kliniczn¹ w kierunku szpiczaka mnogiego [3]. Do chwili obecnej nie roz- poznano na podstawie przeprowadzonych badañ genotypów osób z MGUS konwen- cjonalnego kariotypu sugeruj¹cego praw- dopodobieñstwo przekszta³cenia siê tej limfoproliferacji ³agodnej w rozrost o charakterze z³oœliwym [3, 17]. Dlatego nieinwazyjne serologiczne wskaŸniki pato- mechanizmów wyzwalanych przez transfor- muj¹ce siê plazmocyty s¹ bardzo u¿ytecz- ne w trakcie obserwacji pacjentów z MGUS. Przy ewentualnej zmianie kwali-

fikacji monoklonalnej immunoglobulinemii i w³¹czaniu osoby z MGUS do programu swoistego leczenia, pod uwagê brane s¹ przede wszystkim dynamika przyrostu stê-

¿enia monoklonalnej Ig oraz objawy roz- przestrzeniania siê zmian litycznych w tkance kostnej [18]. W przypadku tych ostatnich, bardzo dobrym narzêdziem oceny wydaje siê byæ telopeptyd β-CTx [19].

U badanych przez nas chorych na MM wzrost stê¿enia β-CTX stwierdzono u 45 proc. osób, podczas gdy stê¿enie tradycyjnego, biochemicznego wskaŸnika osteolizy – wapnia ca³kowitego by³o zwiêkszo- ne tylko u 11/40 badanych. Zwiêkszony prawie u po³owy chorych na MM poziom produktu rozpadu kolagenu – telopeptyd β- CTx jest istotnie skorelowany z oznaczonymi u chorych stê¿eniami Cac. i CRP, a fakt ten jest zgodny z aktualnym stanem wie- dzy na temat udzia³u plejotropowej Il-6 w aktywowaniu procesu osteolizy poprzez stymulacjê syntezy RANKL i wp³yw na eks- presje receptora RANK [12, 20, 21]. Je¿e- li jednak stê¿enia wskaŸnika degradacji macierzy kostnej wystêpuj¹ w zale¿noœci istotnej ze stê¿eniami innego efektora ak- tywnoœci interleukiny-6 – bia³ka C-reakty-

wnego (r=0,40) to pomiêdzy β-CTx a stê-

¿eniem samej Il-6 takiej zale¿noœci nie stwierdzono. Natomiast pomiêdzy stê¿e- niem rozpuszczalnej formy receptora Il-6 a stê¿eniem β-CTX zale¿noœæ istotna wy- stêpuje (r=0,46). W konsekwencji stê¿enia Il-6 w surowicy chorych na MM nie koreluj¹ ze stê¿eniami sIl-6R. Brak relacji ilo- œciowych pomiêdzy Il-6 a sIl-6R nie u³atwia interpretacji uzyskanych przez nas wyni- ków, zgodny jest jednak z obserwacjami tych autorów, którzy tak¿e nie stwierdzali u chorych na MM zale¿noœci statystycznie istotnej pomiêdzy stê¿eniami plejotropowej Il-6 a stê¿eniem jej receptora uwalnianego z powierzchni komórek wra¿liwych na cy- tokinê [13, 22, 23].

Na podstawie dotychczasowych badañ przeprowadzonych u chorych na MM wia- domo, ¿e stê¿enia Il-6 w surowicy s¹ po- chodn¹ stopnia syntezy tej interleukiny przez transformowane plazmocyty oraz znacznie efektywniejszej jej produkcji w ma- krofagach mikroœrodowiska szpiku. W efek- cie zarówno autokrynna, jak i parakrynna produkcja Il-6 odzwierciedla aktywnoœæ pro- liferacyjn¹ klonu nowotworowych plazmocy- tów, stopieñ zaawansowania rozrostu i roz- leg³oœæ patogennych, miêdzykomórkowych oddzia³ywañ w szpiku [7, 12, 20].

Tak¿e stê¿enia sIl-6R wg wielu autorów odzwierciedlaj¹ u chorych na MM stopieñ rozrostu nowotworowych plazmocytów, stan zaawansowania i aktywnoœæ choroby [13, 16, 25].

Z tego wzglêdu interesuj¹ce by³oby jed- noznaczne wyjaœnienie wzajemnych relacji pomiêdzy telopeptydem β-CTx – wskaŸni- kiem postêpuj¹cej osteolizy u chorych na MM a Il-6 i sIl-6R – induktorami osteokla-

Tab. 1. Charakterystyka kliniczna grupy chorych na szpiczaka mnogiego

K

Kllaassaa ii ttyypp SSttooppiieeññ m

moonnookklloonnaallnnyycchh nn zzaaaawwaannssoowwaanniiaa nn OOkkrreess nn FFaazzaa cchhoorroobbyy nn iimmmmuunnoogglloobbuulliinn zzmmiiaann ww ttkkaannccee kkoossttnneejj kklliinniicczznnyy cchhoorroobbyy

IgGκ 19 0^O 2 I A 4 rozpoznanie 25

IgGλ 7 1^O 9 I B 1 stabilizacja 6

IgAκ 6 2^O 12 II A 9 progresja 9

IgAλ 5 3^O 14 II B 3

IgDλ 3 III A 14

III B 9

Tab. 2. Charakterystyka i ocena statystyczna stê¿eñ β-CTx, CRP i Cac. w surowicy chorych na MM, osób z MGUS i zdrowych

Tab. 3. Stê¿enia Il-6 i sIl-6R w surowicy chorych na MM i u osób zdrowych oraz ocena statystyczna ró¿nic

M

MMM^a^a ZZddrroowwii^b^b OOcceennaa ssttaattyyssttyycczznnaa n

n==3311 nn==2200 Il-6 pg/ml

mediana 12,9 5,35 a–b p<0,001

zakres 0,5–306,0 0,5–16,6

sIl-6R ng/ml

mediana 57,8 39,7 a–b p<0,001

zakres 24,0–114,2 23,7–64,5

M

MMM^a^a MMGGUUSS^b^b ZZddrroowwii^c^c OOcceennaa ssttaattyyssttyycczznnaa n

n==4400 nn==1199 nn==2200

β-CTx pM/l a–c p=0,0002

mediana 6 800 4 668 3 150 a–b p=0,035

zakres 750–41 500 700–10 800 100–7 000 b–c p=0,106

CRP g/l a–c p=0,035

mediana 0,004 0,003 0,007 a–b p=0,038

zakres 0,001–0,008 0,001–0,121 0,004–0,159 b–c p=0,391

Cac. mmol/l a–c p=0,538

mediana 2,3 2,35 2,35 a–b p=0,650

zakres 2,0–4,15 2,05–2,5 2,05–2,5 b–c p=0,122

(5)

134

stów i sekrecji enzymów lizosomalnych de- graduj¹cych macierz kostn¹.

Wyjaœnienie tych relacji wydaje siê nam tym bardziej interesuj¹ce, ¿e u badanych przez nas chorych na MM z ko- lei stê¿enia CRP koreluj¹ z poziomem Il- 6 (r=0,45), a nie koreluj¹ ze stê¿eniami sIl-6R. Chwilowo mo¿na tylko przypusz- czaæ, ¿e agonistyczne oddzia³ywania Il-6 i sIl-6R na receptor RANK i ³añcuch TRAF 6 osteoklastów i byæ mo¿e brak neutrali- zuj¹cego wp³ywu osteoprotegryny powo- duj¹, ¿e proces degradacji tkanki kostnej jest silniej uzale¿niony od masy nowotworowych plazmocytów i nieprawid³owych miêdzykomórkowych oddzia³ywañ w mi- kroœrodowisku szpiku, ni¿ kreowany g³ów- nie przez Il-6 proces syntezy bia³ek ostrej fazy [12, 21, 26]. Sugestiê tê potwierdzaæ mo¿e wystêpowanie u badanych przez nas chorych na MM korelacji pomiêdzy podwy¿szonymi stê¿eniami β-CTx a kli- nicznym stadium zaawansowania szpiczaka i stopnia degradacji tkanki kostnej wg oceny RTG oraz wysoka czêstoœæ podwy¿szonych stê¿eñ telopeptydu w surowicach osób z zaawansowanym stadium rozrostu (IIIA i IIIB – 18/23).

Istotn¹ wymowê maj¹ tak¿e stê¿enia β-CTx w zestawieniu z faz¹ kliniczn¹ szpiczaka. Spoœród 25 chorych bêd¹cych w fazie rozpoznania zwiêkszone stê¿enia telopeptydu mia³o 13 (52 proc.), spoœród 9 chorych w fazie progresji zwiêkszone stê¿enia β-CTx mia³o 6 (67 proc.), a wœród 6 w okresie stabilizacji tylko u 1 osoby stê¿enia markera osteolizy przekracza³y przyjêt¹ wartoœæ graniczn¹. Prawid³owe stê¿enia telopeptydu prawie u wszystkich badanych w okresie stabilizacji choroby (5/6) pozostaj¹ w zgo- dzie z podkreœlan¹ w piœmiennictwie u¿y- tecznoœci¹ oznaczeñ produktów degradacji kolagenu w œledzeniu i ocenie bie¿¹cych zmian w tkance kostnej [27].

Nale¿y tak¿e pamiêtaæ, ¿e w aktywowaniu resorpcyjnego oddzia³ywania oste- oklastów uczestnicz¹ i inne, osteotropowe cytokiny: Il-1β, TNF, PTHrP i wiele RANKL, wœród których stê¿enia Il-1βi TNF korelu- j¹ z agresywnoœci¹ i stadium rozrostu u chorych na MM [6, 21, 27].

Podobnie do wyników naszych badañ, istotn¹ zale¿noœæ w przyroœcie stê¿enia innego produktu degradacji kolagenu – telopeptydu ICTP w stosunku do stadium zaawansowania MM wykazali Abildgaard i wsp. oraz Elomaa i wsp. Wed³ug nich stê¿enia ICTP by³y podwy¿szone u ok. 60 proc. chorych na MM i dodatkowo korelowa³y z poziomem β2-mikroglobuliny [28, 29]. Równie¿ Fonseca i wsp. oceniaj¹c obrót tkanki kostnej u chorych na MM (n=313) wykazali, i¿ stê¿enia telopeptydu ICTP silnie koreluj¹ ze stadium choroby wg klasyfikacji Durie i Salomona, a czê- stoœæ podwy¿szonych stê¿eñ telopeptydu

Ryc. 2. Korelacje pomiêdzy stê¿eniami ββ-CTx i CRP a stê¿eniami IL-6 i jej rozpuszczalnego receptora sIl-6R oznaczonymi w surowicy chorych na MM

y

y==2211,,887733xx++88773344,,99 rr==00,,1144

45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000

00 50 100 150 200 250 300 350

IIll--66 ((ppgg//mmll))

y

y==00,,11339933xx++22666633,,88 rr==00,,446655

BB--CCTTxx((ppMM//ll))

45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 s

sllll--66RR ((nngg//mmll))

y

y==00,,00000033xx++00,,00114411 rr==00,,444444

CCRRPP ((gg//ll))

IIll--66 ((ppgg//mmll)) 0,18

0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

0 50 100 150 200 250 300 350

y

y==--66EE--0088xx++00,,00227788 rr==00,,005522

CCRRPP ((gg//ll))

s

sIIll--66RR ((nngg//mmll)) 0,18

0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000

(6)

Telopeptyd β-CTx w surowicy chorych na szpiczaka mnogiego i u osób z gammapati¹ monoklonaln¹ o nieustalonym znaczeniu (MGUS)

135

by³a znacznie wiêksza u chorych w III stadium (61 proc.) ni¿ w I (31 proc.) i II (43 proc.) [30].

Punktuj¹c na tle zachowania siê telopeptydu β-CTx u chorych na MM przydat- noœæ jego oznaczeñ w monitorowaniu progresji gammapatii typu MGUS w rozrost o charakterze z³oœliwym nale¿y podkreœliæ, i¿ u badanych przez nas osób z MGUS zwiêkszone stê¿enia telopeptydu ponad wartoœæ graniczn¹ stwierdzono tylko u 4 spoœród 19 badanych, a wzrost stê-

¿enia, jak wynika z porównania ze stê¿e- niem β-CTx u osób zdrowych w równole- g³ej grupie wiekowej, nie jest statystycznie istotny przy p≤0,05.

Zwiêkszone w sposób nieznamienny tylko u 4/19 osób z MGUS stê¿enia β-CTx w surowicy mog¹ potwierdzaæ, i¿ plazmocyty na tym etapie odmiennoœci, wg Hal- lek i wsp. z zaburzeniami w apoptozie, ale bez zmian w ekspresji struktur powierzchniowych nie podlegaj¹ atypowej fiksacji w szpiku i nie maj¹ wp³ywu, lub tylko w stopniu nieznacz¹cym na proces degradacji tkanki kostnej [3].

Podsumowuj¹c wyniki przeprowadzonych oznaczeñ telopeptydu β-CTx u chorych na MM i u osób z MGUS mo¿na s¹- dziæ, i¿ monitorowanie stê¿eñ tego frag- mentu kolagenu w surowicy osób z monoklonaln¹ gammapati¹ ocenion¹ wstêpnie jako nastêpstwo niestabilnoœci kariotypowej o trudnym do przewidzenia przebiegu mo¿e byæ przydatnym, bo czul- szym ni¿ hiperkalcemia, wskaŸnikiem osteolizy – procesu immanentnie zwi¹zanego z progresj¹ limfoproliferacji typu MGUS w kierunku rozrostu z³oœliwego.

PIŒMIENNICTWO

1. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined of significance and solitary plasmocyto- ma. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 71-85.

2

2.. Chesi M, Brents A, Ely S, et al. Activated fibro- blast growth factor 3 in an oncogene that contri- butes to tumor progression in multiple myeloma.

Blood 1997; 729-36.

3. Hallek M, Bergsagel P, Anderson KC. Multiple myeloma: increasing evidence for a multistep transformation process. Blood 1998; 91: 3-21.

4. Lacy MK, Donovan A, Heimbach JK, et al.

Comparison of interleukin-1 expression by in si- tu hybrydization in MGUS and MM. Blood 1999;

93: 300-5.

5. Caligaris-Cappio F, Gregoretti MG, Merico F, et al. Bone marrow microenvironment and the progression of multiple myeloma. Leukaemia and Lymphoma 1992; 8: 15-22.

6. Donovan KA, Lacy MQ, Kline MP, et al. Con- trast in cytokine expression between patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance or multiple myeloma. Leukaemia 1998;

12: 593-600.

7. Helfrich MH, Livingstone E, Franklin IM, et al.

Expression of adhesion molecules in malignant plasma cells in multiple myeloma: comparison with

Ryc. 3. Zale¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem ββ-CTx a stadium zaawansowania szpiczaka plazmocytowego oraz zakresy stê¿eñ telopeptydu w poszczególnych okresach choroby

±

±OOddcchh..ssttdd

±

±BB³³¹¹dd ssttdd..

Œ Œrreeddnniiaa 45 000

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

IA IB IIA IIB IIIA IIIIB o

okkrreess

O

Okkrreess nn ZZaakkrreess ssttêê¿¿eeññ w

w ppMM//ll

IA 4 1 575–6 500

IB 1 5 400

IIA 9 750–10 125

IIB 3 3 300–14 750

IIIA 14 1 575–27 600

IIIB 9 2 500–41 500

Ryc. 4. Zale¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem ββ-CTx w surowicy chorych na MM a stopniem zaawansowania zmian w tkance kostnej wg oceny RTG

±

±OOddcchh..ssttdd

±

±BB³³¹¹dd ssttdd..

Œ Œrreeddnniiaa 45 000

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

0 1 2 3 R

RTTGG

S

Skkaallaa zzmmiiaann wwgg RRTTGG nn ZZaakkrreess ssttêê¿¿eeññ ww ppMM//ll

0 2 1 325–14 750

1 10 750–18 300

2 14 1 575–27 700

3 14 1 575–41 500

ββ--CCTTxx((ppMM//LL))

(7)

136

normal plasma cells and functional significance.

Haematological Oncology 1997; 11: 28-38.

8. Nishimoto N, Shima Y, Yoshizaki K, et al. Myelo- ma biology and theraphy. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 159-69.

9. Van Riet I, Van Camp B. The involvement of adhesion molecules in the biology in multiple myeloma. 1993; 9: 441-52.

10. Abildgaard N, Bentzen SN, Nielsen JL, et al. Se- rum markers of bone metabolism in multiple myeloma: prognostic value of the carboxy-terminal telopeptide of type I collagen (ICTP). British Jour- nal of Haematology 1997; 96: 103-10.

11. Bonde M, Garnero P, Fledelius Ch, et al. Measu- rement of bone degradation products in serum using antibodies reactive with an isomerised form of an 8 amino acid sequence of the C – telopeptyde of type I collagen. Journal Bone Minerals Re- search 1997; 12: 1028-34.

12. Klein B, Zhang X-G, Lu Z-Y, et al. Interleukin- 6 in human multiple myeloma. Blood 1995; 85:

863-72.

13. Stasi R, Brunetti M, Parma A, et al. The prognostic value of soluble Interleukin – 6 receptor in patients with multiple myeloma. Cancer 1998; 82:

1860-6.

14. Durie BG, Salomon SE. A clinical staging system for multiple myeloma: correlation of measu- red myeloma all mass with presenting clinical fe- atures, response to treatment and survival. Can- cer 1975; 36: 842-6.

15. Abildgaard N, Glerup H, Rungby J, Bendix-Ha- nsen K, et al. Biochemical markers of bone metabolism reflect osteoclastic and osteoblastic ac- tivity in multiple myeloma. European Journal of Haematology 2000; 64: 121-9.

16. Seidel C, Sundan A, Hjorth M, et al. Serum Syn- decan–1: a new independent prognostic marker in multiple myeloma. Blood 2000; 95: 388-92.

17. Dring AM, Davies FE, Rollinson SJ, et al. Inter- leukin-6, tumour necrosis factor and lymphotoxin polymorphisms in MGUS and MM. British Journal Haematology 2001; 112: 248-53.

18. Boccadoro M, Pileri A. Plasma cell dyscrasia:

classification, clinical and laboratory characteri- stics and differential diagnosis. Cancer 1998; 82:

1860-6.

19. Fledelius Ch, Johnsen A, Cloos P, et al. Charac- terization of urinary degradation products derived from type I collagen. J Biol Chem 1997; 272:

9975-9763.

20. Anderson KC, Lust JA. Role of cytokines in multiple myeloma. Seminars in Haematology 1999;

36: 14-20.

21. Hofbauer LC, Neubauer A, Heufelder AE. Re- ceptor activator of nuclear factor kB ligand and osteoprotegrin. Cancer 2001; 92: 460-70.

22. Kyrstonis MC, Dedoussis G, Zervas C, et al. So- luble interleukin–6 receptor (sIl-6R) a new prognostic factor in multiple myeloma. British Journal of Haematology 1996; 93: 398-400.

23. Pulkki K, Pelliniemi TT, Rajamaki A, et al. Solu- ble interleukin–6 receptor as a prognostic factor in multiple myeloma. British Journal of Haematolo- gy 1996; 92: 370-4.

24. Greipp PR, Gaillard JP, Kalish LA, et al. Inde- pendent prognostic value sIl-6R in Eastern coope- rative oncology group (ECOG) myeloma trial E9847. Proceedings of American Society Clini- cal Oncology. 1993; 12: 404-12.

25. Wierzbowska A, Urbañska-Ryœ H, Robak T.

Circulating Il-6-type cytokines and sIl-6R in patients with multiple myeloma. British Journal of Haematology 1999; 105: 412-9.

26. Bataille R, Manolagas SC, Berenson JR. Patho- genesis and management of bone lesions in multiple myeloma. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 349-59.

27. Sati HIA, Apperley JF, Greaves M, et al. Inter- leukin–s6 is expressed by plasma cells from patients with multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. British Jo- urnal of Haematology 1998; 101: 287-95.

28. Abildgaard N, Nielsen JL, Heickendorff L. Con- nective tissue components in serum in multiple myeloma: analyses of propeptides of type I and type III procollagens, type I collagen telopeptide and hyaluronan. American Journal of Hematology 1994; 46: 173-8.

29. Elomaa I, Virkunnen P, Risteli L, Risteli J. Serum concentration of thecross-linked carboxyterminal telopeptide of type I collagen (ICTP) is a useful prognostic indicator in multiple myeloma. British Journal Cancer 1992; 66: 337-41.

30. Fonseca R, Trendle MC, Leong T, et al. Progno- stic value of serum markers of bone metabolism in untreated multiple myeloma patients. British Jo- urnal of Haematology 2000; 109: 24-9.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. przyr. JJaaddwwiiggaa JJaarrkkoowwsskkaa--KKoozz³³oowwsskkaa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej Akademia Medyczna

ul. Kopciñskiego 22 90-153 £ódŸ

Postêpy Dermatologii

i Alergologii

Prenumerata w 2002 r.

Pismo pod redakcj¹ prof. Jerzego Bow- szyca i prof. Wojciecha Silnego skierowa- ne do dermatologów i alergologów.

Rada Naukowa i Kolegium Recenzenckie prof. dr hab. med. Zygmunt Adamski (Poznañ) prof. dr hab. med. Jerzy Bowszyc (Poznañ) prof. dr hab. med. Josef Buchvald (Bratys³awa) prof. dr hab. med. Wies³aw Gliñski (Warszawa) prof. dr hab. med. Pawe³ Górski (£ódŸ) prof. dr hab. med. Maciej Kaczmarski (Bia³ystok) prof. dr hab. med. Andrzej Kaszuba (£ódŸ) prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa) prof. dr hab. med. Waldemar Placek (Bydgoszcz) prof. dr hab. med. Barbara Raszeja-Kotelba (Poznañ) prof. dr hab. med. Edward Rudzki (Warszawa) prof. dr hab. med. Robert A. Schwartz (New Jersey University Medical School, Newark, USA) dr hab. med. Boles³aw Samoliñski (Warszawa) prof. dr hab. med. Wojciech Silny (Poznañ) prof. dr hab. med. Edward Zawisza (Warszawa) dr hab. med. Ryszard ¯aba (Poznañ)

Pismo jest organem Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.

W 2002 r. uka¿¹ siê 4 numery Postêpów Dermatologii i Alergologii. Informujemy, ¿e ist- nieje mo¿liwoœæ zaprenumerowania czasopisma (zeszyty 1–4/2002) w cenie 40,00 z³. Mo¿liwe jest tak¿e zakupienie pojedynczych egzempla- rzy (numer 1,2,3 lub 4) w cenie 12,00 z³ za egzemplarz.

Wp³aty prosimy dokonywaæ pod adresem:

TERMEDIA sp. z o.o.

ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ BZWBK SA III Oddzia³ Poznañ 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645

z dopiskiem: prenumerata Postêpów Dermatologii i Alergologii