Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego
……….dnia……….
Gmina Tomaszów Lubelski ul. 29 Listopada 9
22 – 600 Tomaszów Lubelski
FORMULARZ OFERTOWY I. Dane osoby składającej ofertę
Nazwa Oferenta Adres
Telefon/fax e-mail REGON NIP
II. Oferta cenowa
W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert dotyczących usługi polegającej na zakupie wraz z dostawą wyposażenia gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej do placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Tomaszów Lubelski oświadczam, że oferuję wykonanie następujące usługi za cenę podaną w poniższej tabeli:
I. II.
Usługa Kwota łączna brutto w zł.
Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Jana Kochanowskiego w Łaszczówce
Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Żołnierzy września 1939r. W Majdanie Górnym
Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej w Pasiekach Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej
im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Podhorcach
Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Ordynacji Zamoyskiej w Sabaudii
Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. papieża Jana Pawła II w Szarowoli
CAŁKOWITA WARTOŚĆ BRUTTO
………
( podpis osoby składającej ofertę)
1. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Jana Kochanowskiego w Łaszczówce.
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Łaszczówka
2. Biurko
szt. 1 SP Łaszczówka
3. Kozetka
szt. 1 SP Łaszczówka
4. Parawan
szt. 1 SP Łaszczówka
5. Tablica/Test
Ishihary szt. 1 SP Łaszczówka
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Łaszczówka
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Łaszczówka
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Łaszczówka
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Łaszczówka
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Łaszczówka
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Łaszczówka
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Łaszczówka
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu i masy ciała
szt. 1 SP Łaszczówka
Razem
2. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Żołnierzy Września 1939r. W Majdanie Górnym.
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Majdan Górny
2. Biurko
szt. 1 SP Majdan Górny
3. Kozetka
szt. 1 SP Majdan Górny
4. Parawan
szt. 1 SP Majdan Górny
5. Tablica/Test Ishihary
szt. 1 SP Majdan Górny
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Majdan Górny
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Majdan Górny
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Majdan Górny
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Majdan Górny
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Majdan Górny
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Majdan Górny
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Majdan Górny
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu i masy ciała
szt. 1 SP Majdan Górny
Razem
3. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej w Pasiekach.
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Pasieki
2. Biurko
szt. 1 SP Pasieki
3. Kozetka
szt. 1 SP Pasieki
4. Parawan
szt. 1 SP Pasieki
5. Tablica/Test
Ishihary szt. 1 SP Pasieki
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Pasieki
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Pasieki
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Pasieki
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Pasieki
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Pasieki
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Pasieki
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Pasieki
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Pasieki
Razem
4. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Podhorcach
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Podhorce
2. Biurko
szt. 1 SP Podhorce
3. Kozetka
szt. 1 SP Podhorce
4. Parawan
szt. 1 SP Podhorce
5. Tablica/Test
Ishihary szt. 1 SP Podhorce
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Podhorce
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Podhorce
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Podhorce
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Podhorce
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Podhorce
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Podhorce
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Podhorce
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu i masy ciała
szt. 1 SP Podhorce
Razem
5. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Ordynacji Zamoyskiej w Sabaudii.
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Sabaudia
2. Biurko
szt. 1 SP Sabaudia
3. Kozetka
szt. 1 SP Sabaudia
4. Parawan
szt. 1 SP Sabaudia
5. Tablica/Test
Ishihary szt. 1 SP Sabaudia
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Sabaudia
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Sabaudia
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Sabaudia
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Sabaudia
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Sabaudia
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Sabaudia
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Sabaudia
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Sabaudia
Razem
6. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Papieża Jana Pawła II w Szarowoli.
1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana
cena jednostkowa brutto
Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)
1. Szafa medyczna
szt. 1 SP Szarowola
2. Biurko
szt. 1 SP Szarowola
3. Kozetka
szt. 1 SP Szarowola
4. Parawan
szt. 1 SP Szarowola
5. Tablica/Test
Ishihary szt. 1 SP Szarowola
6. Ciśnieniomierz zegarowy ze
stetoskopem szt. 1 SP Szarowola
7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem
szt. 1 SP Szarowola
8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem
szt. 1 SP Szarowola
9. Stolik zabiegowy
z pojemnikami szt. 1 SP Szarowola
10. Elektroniczna waga medyczna ze
wzrostomierzem szt. 1 SP Szarowola
11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery
szt. 1 SP Szarowola
12. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Szarowola
13. Tablice-siatki centylowe wzrostu
i masy ciała szt. 1 SP Szarowola
Razem