CAŁKOWITA WARTOŚĆ BRUTTO

(1)

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego

……….dnia……….

Gmina Tomaszów Lubelski ul. 29 Listopada 9

22 – 600 Tomaszów Lubelski

FORMULARZ OFERTOWY I. Dane osoby składającej ofertę

Nazwa Oferenta Adres

Telefon/fax e-mail REGON NIP

II. Oferta cenowa

W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert dotyczących usługi polegającej na zakupie wraz z dostawą wyposażenia gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej do placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Tomaszów Lubelski oświadczam, że oferuję wykonanie następujące usługi za cenę podaną w poniższej tabeli:

I. II.

Usługa Kwota łączna brutto w zł.

Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Jana Kochanowskiego w Łaszczówce

Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Żołnierzy września 1939r. W Majdanie Górnym

Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej w Pasiekach Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej

im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Podhorcach

Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Ordynacji Zamoyskiej w Sabaudii

Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. papieża Jana Pawła II w Szarowoli

CAŁKOWITA WARTOŚĆ BRUTTO

………

( podpis osoby składającej ofertę)

(2)

1. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Jana Kochanowskiego w Łaszczówce.

1 Nazwa j.m Ilość Miejsce dostawy Oferowana

cena jednostkowa brutto

Oferowana wartość brutto ( ilość x oferowana cena jednostkowa)

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Łaszczówka

2. Biurko

3. Kozetka

4. Parawan

5. Tablica/Test

Ishihary szt. 1 SP Łaszczówka

6. Ciśnieniomierz zegarowy ze

stetoskopem szt. 1 SP Łaszczówka

7. Mankiety dziecięce do ciśnieniomierza zegarowego ze stetoskopem

8. Przenośna apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Łaszczówka

10. Elektroniczna waga medyczna ze

wzrostomierzem szt. 1 SP Łaszczówka

11. Tablica Snellena do badania ostrości wzroku litery

12. Tablice-siatki centylowe wzrostu

i masy ciała szt. 1 SP Łaszczówka

13. Tablice-siatki centylowe wzrostu i masy ciała

Razem

2. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Żołnierzy Września 1939r. W Majdanie Górnym.

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Majdan Górny

2. Biurko

3. Kozetka

4. Parawan

5. Tablica/Test Ishihary

stetoskopem szt. 1 SP Majdan Górny

(3)

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Majdan Górny

wzrostomierzem szt. 1 SP Majdan Górny

i masy ciała szt. 1 SP Majdan Górny

Razem

3. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej w Pasiekach.

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Pasieki

2. Biurko

szt. 1 SP Pasieki

3. Kozetka

szt. 1 SP Pasieki

4. Parawan

szt. 1 SP Pasieki

5. Tablica/Test

Ishihary szt. 1 SP Pasieki

stetoskopem szt. 1 SP Pasieki

szt. 1 SP Pasieki

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Pasieki

wzrostomierzem szt. 1 SP Pasieki

szt. 1 SP Pasieki

i masy ciała szt. 1 SP Pasieki

Razem

(4)

4. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Podhorcach

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Podhorce

2. Biurko

szt. 1 SP Podhorce

3. Kozetka

szt. 1 SP Podhorce

4. Parawan

szt. 1 SP Podhorce

5. Tablica/Test

Ishihary szt. 1 SP Podhorce

stetoskopem szt. 1 SP Podhorce

szt. 1 SP Podhorce

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Podhorce

wzrostomierzem szt. 1 SP Podhorce

szt. 1 SP Podhorce

i masy ciała szt. 1 SP Podhorce

szt. 1 SP Podhorce

Razem

(5)

5. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Ordynacji Zamoyskiej w Sabaudii.

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Sabaudia

2. Biurko

szt. 1 SP Sabaudia

3. Kozetka

szt. 1 SP Sabaudia

4. Parawan

szt. 1 SP Sabaudia

5. Tablica/Test

Ishihary szt. 1 SP Sabaudia

stetoskopem szt. 1 SP Sabaudia

szt. 1 SP Sabaudia

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Sabaudia

wzrostomierzem szt. 1 SP Sabaudia

szt. 1 SP Sabaudia

i masy ciała szt. 1 SP Sabaudia

Razem

(6)

6. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Papieża Jana Pawła II w Szarowoli.

1. Szafa medyczna

szt. 1 SP Szarowola

2. Biurko

szt. 1 SP Szarowola

3. Kozetka

szt. 1 SP Szarowola

4. Parawan

szt. 1 SP Szarowola

5. Tablica/Test

Ishihary szt. 1 SP Szarowola

stetoskopem szt. 1 SP Szarowola

szt. 1 SP Szarowola

9. Stolik zabiegowy

z pojemnikami szt. 1 SP Szarowola

wzrostomierzem szt. 1 SP Szarowola

szt. 1 SP Szarowola

i masy ciała szt. 1 SP Szarowola

Razem

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia ofertowego na usługę polegającą na zakupie wraz z dostawą wyposażenia gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej do placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Tomaszów Lubelski”

CAŁKOWITA WARTOŚĆ BRUTTO

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego

……….dnia……….

Gmina Tomaszów Lubelski ul. 29 Listopada 9

22 – 600 Tomaszów Lubelski

FORMULARZ OFERTOWY I. Dane osoby składającej ofertę

Nazwa Oferenta Adres

Telefon/fax e-mail REGON NIP

II. Oferta cenowa

………

1. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Jana Kochanowskiego w Łaszczówce.

2. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Żołnierzy Września 1939r. W Majdanie Górnym.

3. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej w Pasiekach.

4. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Podhorcach

5. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Ordynacji Zamoyskiej w Sabaudii.

6. Wyposażenie gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Szkole Podstawowej im. Papieża Jana Pawła II w Szarowoli.

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia ofertowego na usługę polegającą na zakupie wraz z dostawą wyposażenia gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej do placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Tomaszów Lubelski”

Ja (imię i nazwisko): ...

Zamieszkały: ... ...

reprezentując firmę (nazwa): ...

jako (stanowisko służbowe): ...

w imieniu reprezentowanej przez mnie firmy oświadczam, że:

Posiadam/y uprawnienia do wykonywania określonej w zamówieniu działalności.

Posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

Znajduję/my się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

Nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia zgodnie Ustawą Prawo zamówień publicznych

……….. ……….

(miejscowość, data) (podpis osób uprawnionych)