POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Narutowicza 6, 08 - 200 Łosice tel./fax: 83 357 19 67
www.puplosice.pl e-mail: walo@praca.gov.pl
Załącznik Nr 1
do Regulaminu organizowania oraz odbywania stażu przez bezrobotnych zarejestrowanych
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach
... ...
(pieczęć firmowa Organizatora) (miejscowość, data)
STAROSTA POWIATU ŁOSICKIEGO ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W ŁOSICACH
W N I O S E K
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ
Zgodnie z art. 53 oraz art. 61a ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz.
1160) wnioskuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnej/ych.
Wypełniając Wniosek proszę o zapoznanie się z informacjami zawartymi na 7 i 8 stronie Wniosku oraz z „Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu przez bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach” dostępnym w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej www.puplosice.pl.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
1. Pełna nazwa Organizatora: ...
...
2. Adres siedziby Organizatora: ...
Nr telefonu...Nr fax...
E-mail...
3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Organizatora/osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu na podstawie pełnomocnictwa:
...
4. Imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego Wniosku:………
………
5. NIP ...
6. REGON ...
7. PKD ...
POWIATOWY URZĄD PRACY w Łosicach
8. Forma prawna Organizatora:
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka (proszę podać rodzaj) ………..
stowarzyszenie fundacja
inna (proszę podać jaka) ……….
9. Data rozpoczęcia działalności oraz miejsce i profil działalności:
…...
………...
10. Liczba pracowników zatrudnionych u Organizatora w dniu składania Wniosku w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: ...
UWAGA: nie należy uwzględniać pracowników wykonujących pracę lub świadczących usługi na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło oraz umowy o pracę nakładczą.
11. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu składania Wniosku:
w ramach umów zawartych z PUP Łosice ...
w ramach umów zawartych z innymi jednostkami ...
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU
1. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób) ... bezrobotnego/ych do odbycia stażu.
(Mając na uwadze środki finansowe przeznaczone na organizację stażu, oraz kierując się zasadą efektywności i celowości Urząd zastrzega sobie możliwość zmniejszenia liczby stażystów).
2. Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące):
6 miesięcy
inny …………... miesięcy
na niżej wymienionych stanowiskach:
Lp.
Nazwa zawodu lub specjalności
Zawód musi być ustalony zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 07 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności
na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2014 r. poz. 1145)
(www.psz.praca.gov.pl).
Nazwa stanowiska
Liczba miejsc
stażu
Wymagany poziom wykształcenia
Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy
Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych
1.
2.
3.
F u n d a c j a
3. Opis warunków pracy na ww. stanowisku/stanowiskach:
praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin (dotyczy stanowiska wymienionego w pkt. 2 poz. ………)
praca na wysokości do 3 metrów/powyżej 3 metrów* (dotyczy stanowiska wymienionego w pkt. 2 poz. ………)
wymagane aktualne badania sanitarno – epidemiologiczne (dotyczy stanowiska wymienionego w pkt. 2 poz. ………)
inne czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe (proszę podać jakie i którego stanowiska dotyczy)
………..………...
..………...……….………
4. Dane osobowe proponowanego kandydata/kandydatów do odbycia stażu:
1. Imię i nazwisko ...
PESEL ...
2. Imię i nazwisko ...
PESEL ...
3. Imię i nazwisko ...
PESEL ...
W przypadku, gdy wskazany kandydat nie zakwalifikuje się do skierowania na staż, czy Organizator wyraża zgodę na skierowanie przez Urząd innego kandydata?:
TAK, WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY
5. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres): ...
...
UWAGA: W sytuacji, gdy program stażu obejmuje pracę poza stałym miejscem odbywania stażu lub pracę w delegacji należy określić obszar np. teren miasta, powiatu, województwa.
6. Godziny odbywania stażu: od ... do ...
UWAGA: Czas pracy stażysty nie może przekroczyć 8 godzin dziennie i 40 godzin tygodniowo, a stażysty będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin dziennie i 35 godzin tygodniowo.
7. Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu:
UWAGA: Jeden opiekun może sprawować opiekę nad 3 stażystami
Imię i nazwisko ………...
Stanowisko ...
Nr telefonu ...
*Niewłaściwe skreślić
8. Z uwagi na charakter pracy ww. zawodu wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w:
1. systemie zmianowym TAK/NIE * 2. porze nocnej TAK/NIE * 3. niedzielę i święta TAK/NIE *
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” proszę o jej szczegółowe uzasadnienie:
………
………
………...
...
...
...
...
9. Deklaruję zawarcie umowy dla ... bezrobotnego/ych po
(proszę podać liczbę osób)
zakończonym stażu na okres:
powyżej 1 miesiąca 2 - 3 miesięcy
powyżej 3 miesięcy
Zawarcie umowy z osobą bezrobotną po zakończonym stażu nastąpi na podstawie:
umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy,
umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy (jednak nie niższym niż ½ etatu),
umowy cywilnoprawnej, której miesięczna wartość osiągnie wysokość, co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę,
umowy cywilnoprawnej, której miesięczna wartość osiągnie wysokość, co najmniej połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę.
10. Zatrudnienie pracownika u Organizatora odbywa się w formie procedur konkursowych wynikających z obowiązujących przepisów w tym zakresie, gdyż jestem:
jednostką administracji państwowej jednostką administracji samorządowej jednostką służby cywilnej
inną jednostką budżetową, (proszę podać jaką) ...
*Niewłaściwe skreślić
III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA ORGANIZATORA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W ŁOSICACH
Organizator korzystał/nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego/PFRON* w 2014/2015* roku w zakresie organizacji następujących form wsparcia:
Lp. Forma wsparcia
Numer umowy
Imię i nazwisko osób odbywających staż/zatrudnionych w ramach danej formy wsparcia
Imię i nazwisko osób zatrudnionych po zakończonym stażu/zatrudnionych w ramach
poszczególnych form wsparcia
2014 2015 2014 2015
1. STAŻ
2 STAŻ W RAMACH BONU STAŻOWEGO
3. PRACE
INTERWENCYJNE
4. ROBOTY PUBLICZNE
5.
DOPOSAŻENIE LUB WYPOSAŻENIE STANOWISKA PRACY 6.
ZATRUDNIENIE W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO
IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU
Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, lub zatajania prawdy oświadczam, że:
1. Posiadam/nie posiadam* nieuregulowane/ych zobowiązania/ń podatkowe/ych w Urzędzie Skarbowym.
2. Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne w ZUS lub KRUS.
3. Toczy się/nie toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe.
4. Został/nie został* zgłoszony Wniosek o likwidację firmy.
5. Zostałem/nie zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
*Niewłaściwe skreślić
6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych i prowadzę osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej.
7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział specjalny produkcji rolnej.
8. Pod adresem wskazanym jako miejsce odbywania stażu, są spełnione/nie są spełnione* warunki pracy dla danego stanowiska.
9. Jestem/nie jestem* współmałżonkiem, rodzicem, dzieckiem, rodzeństwem osoby bezrobotnej wskazanej we Wniosku jako kandydat do odbycia stażu – dotyczy wyłącznie Organizatora, który wskazał kandydata.
10. Osoba bezrobotna wskazana we Wniosku jest/nie jest* domownikiem mojego gospodarstwa rolnego – dotyczy wyłącznie Organizatora, który wskazał kandydata.
11. Zapewnię/nie zapewnię* stażyście/stażystom opiekuna w czasie godzin odbywanego stażu.
12. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i gospodarczą/ej w zakresie handlu na bazarach i targowiskach (z wyjątkiem Organizatorów posiadających stały punkt handlowy).
13. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i w zakresie handlu obwoźnego.
14. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia Wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* jako osoba bezrobotna jednorazowo środki z Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
15. Zobowiązuję się do wydania osobie bezrobotnej przyjętej na staż skierowania na niezbędne badania lekarskie lub psychologiczne oraz do sfinansowania kosztów tych badań.
16. Zobowiązuję się do przeszkolenia osoby bezrobotnej przyjętej na staż na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych.
17. Zapoznałem się z „Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu przez bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach” obowiązującym w Urzędzie.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182).
Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Organizatorów z którymi zawarto umowy o zorganizowanie stażu poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni.
Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Organizatorów przekazywany jest również Powiatowej Radzie Rynku Pracy w Łosicach.
Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
... ...
V. DODATKOWE INFORMACJE
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wpisując treść w każdej wyznaczonej pozycji.
Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Kompletność oraz staranność i dokładność wypełnienia Wniosku będą miały istotne znaczenie dla sposobu jego rozpatrzenia.
2. O rozpatrzeniu Wniosku Organizator zostanie pisemnie poinformowany w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego Wniosku. W przypadku braku możliwości rozpatrzenia Wniosku (np.
konieczność uzupełnienia Wniosku, duża ilość złożonych Wniosków, ograniczona wielkość środków), Urząd powiadamia Organizatora o przyczynie zwłoki i wskazuje nowy termin rozpatrzenia Wniosku.
3. W przypadku Wniosku, który jest niekompletny Urząd wzywa Organizatora do jego uzupełnienia.
Jeżeli Organizator w terminie 7 dni od otrzymania wezwania nie uzupełni braków, Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia.
Do wniosku Organizator dołącza następujące załączniki :
1) dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku;
2) dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl/, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku – dotyczy spółek prawa handlowego, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego;
3) kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP, kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopię dokumentu potwierdzającego formę prawną Organizatora np. statut regulamin, uchwała - dotyczy jednostek administracji państwowej, samorządowej, służby cywilnej i innych jednostek budżetowych;
4) kopię umowy spółki cywilnej oraz dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej przez każdego wspólnika w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku - dotyczy spółek cywilnych;
5) kopię dokumentu potwierdzającego prawo do posiadanej nieruchomości/budynku/lokalu/
w którym ma być odbywany staż, o ile nie wynika to z dokumentów przedstawionych przez Organizatora;
6) kopię pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym;
7) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach;
8) formularz „ Zgłoszenie krajowej oferty pracy”.
W przypadku, gdy o zorganizowanie stażu ubiega się pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U.
z 2013 r., poz. 1403 z późn. zm.) do Wniosku należy dołączyć:
1) zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach przeliczeniowych) i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego - dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej;
2) zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników;
3) kopię zaświadczenia z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach „Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności”;
4) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego stwierdzające figurowanie Organizatora w ewidencji podatników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej lub kopię decyzji w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej - dotyczy osób fizycznych prowadzących dział specjalny produkcji rolnej;
5) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach;
6) formularz „Zgłoszenie krajowej oferty pracy”.
Wniosek należy złożyć z kompletem dokumentów. Kopie załączanych dokumentów są potwierdzane przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą „Sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu”, podpisem oraz aktualną datą.
Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy przy składaniu niniejszego wniosku.
