ZABURZENIA JEDZENIA (ODŻYWIANIA SIĘ)
Magdalena Kasjaniuk
Biologiczna regulacja odżywiania
Ośrodek zbierający informacje: podwzgórze- jądro łukowate
Równowaga dwóch przeciwwstawnych układów- oreksogenicznego (zwiększającego łaknienie-
neuropeptyd Y, melanpkortyna, oreksyna A i B, galaninia) i anoreksogenicznego (zmniejszającego łaknienie- leptyna kortykoliberyna CRH, hormon stymulujący melanocyty, propriomelanokortyna POMC, neurotensyna, serotonina)
Leptyna to hormon produkowany przez komórki tłuszczowe. Za jego syntezę jest odpowiedzialny gen ob. Jest przenoszona przez krew do mózgu, gdzie działa na neurony w podwzgórzu, obniża to wydzielanie neuropeptydu Y który jest silnym stymulatorem apetytu.
Leptyna wstrzymuje więc chęć pobierania pokarmu, gdy zapasy tłuszczu są duże, a wzmaga apetyt, gdy są małe. Zarówno u myszy, jak i u człowieka mutacje w genie kodującym leptynę oraz innych genach związanych z tym systemem regulacji powodują przejadanie się i otyłość.
Działanie leptyny
nasilenie glukoneogenezy
wzrost lipolizy w tkance tłuszczowej, a w konsekwencji wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych we krwi
spadek lipogenezy
spadek produkcji insuliny
spadek transportu glukozy do adipocytów wpływ na ekspresję genów
zmniejszenie produkcji neuropeptydu Y wzrost produkcji melanokortyny
aktywuje makrofagi i monocyty
reguluje fagocytozę i indukuje ekspresję cytokiny indukuje proliferację komórek T-naiwnych
hamuje proliferację komórek T-pamięci
hamuje różnicowanie się osteoklastów, jednocześnie pobudza dojrzewanie osteoblastów
powoduje zwiększenie różnicowania komórek macierzy szpiku kostnego w kierunku powstania preosteoblastów
Zaburzenia odżywiania:
Grupa zaburzeń psychicznych charakteryzująca się
nieprawidłowymi zachowaniami związanymi z odżywianiem się i swoistymi objawami psychopatologicznymi
Rodzaje zaburzeń odżywiania wg ICD-10:
F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy
F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna
F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się
F50.9 Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone
Kwestionariusz zaburzeń odżywiania
Czy jesteś nadmiernie zainteresowany jedzeniem, dietami, swoją wagą?
Czy jesz pomimo, że nie jesteś głodny, lub tracisz kontrolę nad jedzeniem?
Czy uważasz się za zbyt grubego, pomimo tego, że inni uważają cię za szczupłego?
Czy nadużywasz środków przeczyszczających lub
moczopędnych?
Kwestionariusz zaburzeń odżywiania
Czy denerwuje cię to, że nie potrafisz zmienić swoich sposobów jedzenia?
Czy wymiotujesz po to aby schudnąć?
Jeśli jesteś kobietą, to czy masz zatrzymanie miesiączek?
Czy twoje samopoczucie zależy głównie od tego ile
zjadłeś?
Epidemiologia:
Cecha anorexia nervosa bulimia nervosa
rozpowszechnienie 0,51-3,7% populacji ogólnej 1% kobiet i 0,1% mężczyzn typowy wiek
zachorowania 14-18 r.ż. 16-25 r.ż.
M:K 1:20 1:10
rasa ₁ biali biali
klasa społeczna ₂ średnia i wyższa średnia i wyższa
1 U emigrantów przybywających do krajów „zachodnich” występuje częściej niż wynika to z rozpowszechnienia dla danej grupy etnicznej
2 Obecnie również częściej w niższych klasach społecznych.
Kryteria rozpoznania jadłowstrętu psychicznego wg ICD-10
Spadek masy ciała (u dzieci brak jej przyrostu), prowadzący do osiągnięcia m. ciała co najmniej o 15 % poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wzroście i w danym wieku (dla osób dorosłych kryterium BMI w JP ≤ 17,5)
Spadek wagi jest narzucony samemu sobie przez unikanie „tuczącego pożywienia”
Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie niskiego progu masy ciała
Zaburzenia endokrynne osi przysadkowo-gonadalnej przejawiające się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych
zainteresowań i potencji (wyjątek stanowią kobiety chorujące na JP które stosują substytucyjne leczenie hormonalne)
Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznawania BP
Jeżeli brak jednego z tych objawów to rozpoznajemy jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)
Nie rozpoznajemy jadłowstrętu w przypadku z.o.
podobnych, ale wywołanych chorobą somatyczną.
Dodatkowo pacjenci z JP mogą prowokować wymioty, stosować intensywne ćwiczenia fizyczne oraz leki
zmniejszające łaknienie i/lub moczopędne jednak objawy te nie są niezbędne do rozpoznania JP zgodnie z ICD-10.
Kryteria rozpoznania JP według DSM 5
Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci, wieku, zdrowia fizycznego)
Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, lub utrzymujące się zachowania
uniemożliwiające przybranie na wadze przy znacząco obniżonej m. ciała
Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała, nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub
utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt niskiej wagi ciała
Według DSM 5 wyróżnia się 2 subtypy jadłowstrętu
psychicznego:
1. anoreksja resytykcyjna- ograniczanie posiłków i
nieregularne stosowanie środków przeczyszczających
2. anoreksja żarłoczno-przeczyszczająca- regularnie
występujące podczas epizodów JP napady objadania się i/lub wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, stosowanie wlewów doodbytniczych
Zachowania wskazujące na JP
- Stosowanie bardzo ścisłych, odchudzających diet, lub częste głodówki
- Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np. liczenie kęsów, dzielenie jedzenia na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia dla innych , po to aby
odmówić zjedzenia posiłku, twierdząc, że zjadło się już w czasie jego przygotowywania
- Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim stanie jakby się wszystko zjadło
Zachowania wskazujące na JP
- Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem, pomimo niskiej wagi
- Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie (niedzielny obiad, wyjście do pizzerii)
- Stosowania długich, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (bieganie, aerobik)
- Zakładanie obszernych ubrań , aby ukryć swoją chudość - Używanie środków przeczyszczających, moczopędnych
Zachowania wskazujące na JP
- Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (sprawdzanie etykietek)
- Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze
- Powtarzające się w czasie posiłków skargi na dolegliwości brzuszne (wymioty, biegunka)
- Twierdzenie po powrocie do domu, iż poza nim zjadło się tak dużo, że zjedzenie posiłku w domu byłoby już szkodliwe
Etiopatogeneza anoreksji
Wieloczynnikowe uwarunkowanie:
genetyczne- predyspozycja
wydarzenia życiowe- wyzwalające
środowisko rodzinne- podtrzymujące
społeczno-kulturowe – predysponujące/ podtrzymujące
Czynniki genetyczne
Zwiększona częstość z.o. (5-7%) u krewnych I stopnia osób z jadłowstrętem psychicznym
Najczęściej współwystępowanie JP dotyczy sióstr
Zgodność zachorowań u około 44% bliźniąt jednojajowych, 12 % u dwujajowych
Czynniki biologiczne
Zaburzenia czynności układu serotoninergicznego,
noradrenergicznego oraz kortykoliberyny i swoista reakcja na głodzenie
Zaburzenia w poziomach regulatorów odczuwania głodu i sytości (stężenia leptyny, greliny, oreksyn, neuropeptydu Y)
Zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady oraz podwzgórze-przysadka-nadnercza
Czynniki pozabiologiczne
Czynniki osobowościowe: cechy osobowości obsesyjno- kompulsyjnej, histrionicznej, schizoidalnej
Czynniki rodzinne: sztywność relacji, brak sposobów
rozwiązywania konfliktów, blokowanie procesu autonomii, dominująca matka i bierny, wycofujący się ojciec,
demonstracyjna nadopiekuńczość, tłumiona agresja i odrzucenie
Czynniki społeczno-kulturowe: rozpowszechniany przez media wzorzec idealnego wyglądu kobiety,kontrola nad ciałem jako gwarancja atrakcyjności i powodzenia
Model rozwoju JP
1. Niska samoocena, niezadowolenie z kształtów i
rozmiarów swojego ciała, cechy obsesyjno-kompulsyjne
2. Stresujące wydarzenia życiowe, środowisko rodzinne
3. Odchudzanie się, spadek masy ciała, ukrywanie niejedzenia
4. Zadowolenie, przejściowa poprawa samooceny, wzrost aktywności
5. Lęk przed przytyciem, usztywnienie zachowań związanych z jedzeniem, depresja
6. Objawy somatyczne i powikłania związane z głodzeniem się, wyniszczeniem
Powikłania jadłowstrętu psychicznego
Ogólne: hipotermia (temp. poniżej 36 stopni) , obrzęki (z niedoboru białka, przewodnienia, zaburzeń elektrolitowych)
Układ krążenia: bradykardia (poniżej 60 uderzeń na minutę), zaburzenia rytmu, hipotonia (ortostatyczna) (poniżej 100/60 mmHg)
Skóra: wysuszenie, oziębienie, rozstępy, ,,meszek płodowy’’- lanugo, wypadanie włosów
Jama ustna: paradentoza- wypadanie zębów, próchnica, zajady- pęknięcia kącików ust, zapalenie języka, pleśniawki
Układ rozrodczy: brak wydzielania hormonów płciowych żeńskich, zaniki narządów rodnych, niepłodność, zanik popędu płciowego
Powikłania c.d.
Kości: przed końcem dojrzewania- zahamowanie wzrostu, niska masa kostna, osteoporoza (odwapnienie kości z dużą łamliwością)- u 50% osób po roku choroby (złamania nieurazowe- kręgosłup, żebra, kończyny; obniżenie maksymalnego wzrostu, bóle kostno- mięśniowe, inwalidztwo)
Mięśnie: uogólnione zaniki, osłabienie
Mózg: zaniki substancji szarej (gorsze zapamiętywanie, uczenie się,osłabienie koncentracji),obniżony metabolizm mózgowy
Przewód pokarmowy: uszkodzenie wątroby, trzustki, zaparcia, stany zapalne, bolesne skurcze żołądka, jelit; refluks
Szpik i krew: uszkodzeni szpiku, obniżenie liczby krwinek białych (skłonność do ciężkich infekcji, gruźlica płuc, grzybica), spadek krwinek czerwonych i hemoglobiny (męczliwość, bladość, duszność, zmiany paznokci), niska liczba płytek krwi (gorsza krzepliwość krwi, skłonność do krwawień)
Układ moczowy: częste zakażenia, zwiększenie skłonności do kamicy nerkowej, uszkodzenie nerek z odwodnienia
Rozpoznanie różnicowe
Bulimia, ale: w przypadku bulimii utrata masy ciała (lub jej niedobór) rzadko przekracza 15% (bulimia pojawia się u ok. 15-30% pacjentów z
jadłowstrętem psychicznym w ciągu 2 lat od początku choroby)
Choroby somatyczne (ch. Crohna, nadczynność tarczycy, ch. Addisona, cukrzyca), ch. nowotworowe
Zaburzenia psychotyczne
Depresja
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia osobowości
OCD
Używanie SPA
Diagnostyka różnicowa c.d.
cecha Depresja Anoreksja psychiczna
apetyt brak Apetyt, odczuwanie głodu
(utrata apetytu w późnym etapie choroby)
Skupienie na kaloriach Rzadko nasilone Zawsze nasilone
Lęk przed otyłością Najczęściej brak silny
Postrzeganie własnego
ciała Niezaburzone zaburzone
U ok. 50% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym występuje jednocześnie duża depresja lub dystymia.
Śmiertelność i przyczyny zgonów w przebiegu JP
5- 10% chorych umiera z powodu bezpośrednich powikłań anoreksji w przebiegu wyniszczenia organizmu (zatrzymanie akcji serca, niewydolność nerek, wstrząs) lub powikłań odległych (np. powikłania gruźlicy, ciężkie stany chirurgiczne- np. zapalenie trzustki)
Wskaźnik śmiertelności (0,56%/rok) jest ponad 12 razy większy od rocznego odsetka śmiertelności z powodu wszystkich innych przyczyn u kobiet między 15. a 24. rokiem życia w p.o.
200-krotnie większy od rocznego odsetka samobójstw w p.o.
Śmiertelność w JP rośnie wraz z czasem trwania choroby, gwałtownym spadkiem m.ciała, nasileniem wyniszczenia, wymiotami, używaniem
środków przeczyszczających, poważnymi zab. elektrolitowymi, zbyt szybko prowadzoną realimentacją
Śmiertelność w jadłowstręcie psychicznym
Autorzy Wskaźnik śmiertelności po
5 latach Wskaźnik śmiertelności po więcej niż 15 latach
Morgan, Russell
(1975, 1983) 5% 15% (po 20 latach)
Engel i in.
(1992) 4,5% 23,8% (po 17 latach)
Anoreksja i Bulimia Psychiczna, Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się.
Pod red. B. Józefik
Leczenie jadłowstrętu psychicznego
Kompleksowe!!! Kontrakt terapeutyczny
1. Normalizacja stanu somatycznego, realimentacja
(wzrost m.c. ambulatoryjnie o 0,25-0,5 kg, w szpitalu o 0,5-1,5 kg na tydzień), suplementacja multiwitaminami, odżywianie parenteralne tylko w sytuacjach wyjątkowych!
UWAGA! Zespół realimentacyjny: zaburzenia metabolizmu glukozy, retencja wody, niewydolność krążeniowo-oddechowa, poważne
zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia rytmu serca, kwasica metaboliczna, refeeding pancreatitis, zespół tętnicy krezkowej górnej (SMAS), ostra
niewydolność nerek.
2. Edukacja pacjenta, rodziny, konsultacja dietetyczna.
3. Psychoterapia:indywidualna, behawioralno- poznawcza (CBT), rodzinna
4. Leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych.
Leczenie c.d.
5. Ewentualnie farmakoterapia
wyrównany stan somatyczny i BMI>=15 kg/m
2
krótkotrwałe podawanie BDZ o dłuższym okresie działania w małych dawkach
Mianseryna- małe dawki (10-30 mg)
przy towarzyszących objawach depresyjnych lub
obsesyjno-kompulsyjnych stosuje się SSRI, nie zaleca się TLPD (ryzyko wystąpienia lub nasilenia zab. ze
strony ukł. krążenia)
leki p/psychotyczne II generacji (gł. olanzapina) w
postaci opornej na inne formy terapii
Wskazania do hospitalizacji pacjentów z z.o.
Niska masa ciała (dla dorosłych BMI < 16 lub spadek masy ciała powyżej 25 % m. należnej)
Powikłania somatyczne (bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niskie wartości RR, dyselektrolitemie)
Gwałtowny i trwały spadek ilości przyjmowanego pokarmu oraz masy ciała
Czynniki dodatkowe np. infekcje przy niskiej m. ciała
Nasilone, niekontrolowane obj. bulimii
Ciężkie uzależnienia od alkoholu/ SPA
Leczenie bez zgody pacjentów z JP
W sytuacji zagrożenia życia z powodów somatycznych, zachowań samobójczych zgodnie z art 33 UoZLiLD oraz art. 23, 24 lub 29 UoOZP
Dlaczego tak trudno skutecznie leczyć anoreksję?
Egosyntoniczny charakter zaburzenia
Mała motywacja do leczenia
Wysoki opór – lęk przed przytyciem
Negowanie objawów choroby
Żarłoczność psychiczna (bulimia psychiczna, bulimia nervosa, BP)
Epizodyczne, niekontrolowane, gwałtowne spożywanie bardzo dużych ilości pokarmów o charakterze
kompulsyjnym, z prowokowaniem wymiotów i stosowaniem środków przeczyszczających i/lub moczopędnych, głodzeniem się, intensywnym
wysiłkiem fizycznym. Wszystkie te działania mają na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała.
Prezentowane zachowania nie poddają się kontroli
chorego.
Kryteria rozpoznawania BP według ICD-10
Występowanie nawracających epizodów przejadania się (co najmniej 2 razy w tygodniu w przeciągu 3 miesięcy), w czasie których w krótkim okresie czasu spożywane są duże ilości
pokarmu
Utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (głód)
Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom „tycia” z pomocą jednej lub więcej z metod: prowokowanie wymiotów, prowokowanie wydalania stolca, kolejne okresy głodowania, stosowanie leków obniżających łaknienie,preparatów tarczycy, diuretyków,
zaniechanie przyjmowania insuliny u chorych na DM
Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem (zwykle prowadzi do niedoboru masy ciała)
Kryteria bulimii według DSM 5
A. Nawracające epizody objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje się obiema z następujących cech:
1. jedzenie w wyodrębnionym okresie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości pożywienia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach;
2. poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie takiego epizodu (np.
poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować na tym, ile się zjada).
B. Nawracające, nieodpowiednie zachowania kompensacyjne podejmowane w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała, takie jak: prowokowanie
wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych,
wlewów przeczyszczających lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne.
C. Napady objadania się i następujące po nich zachowania kompensacyjne pojawiają się minimum raz w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące.
D. Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała.
E. Zaburzenie nie występuje podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego.
Rozpoznanie różnicowe
Choroby przewodu pokarmowego
Nadużywanie SPA (kanabinole i inne)
Choroby neurologiczne: n apady padaczkowe, guzy OUN, zespół Klüvera-Bucy’ego- uszkodzenie płata skroniowego i układu limbicznego, zesp. Kleinego-Levina-zab. czynności podwzgórza i układu limbicznego
Osobowość borderline
Depresja, zaburzenia lękowe
Cukrzyca
Epidemiologia
BP dotyczy 1-3 % kobiet, 10-krotnie rzadziej dotyczy mężczyzn (0,1%).
Nierzadko dotyczy osób które wcześniej chorowały na anoreksję (10-15%)
BP zaczyna się najczęściej około 16-25 r.ż.
Bulimia występuje częściej w grupach osób
podejmujących działalności, w których preferowana jest szczupła sylwetka
Występuje najczęściej wśród rasy białej
Etiologia
Czynniki biologiczne: zgodność zachorowań wśród bliźniąt jednojajowych 23%, wśród bliźniąt dwujajowych 8%.
Łączna dziedziczność bulimii 30-60%
Rola chromosomu 10(p)
Neuroprzekaźniki i neuromodulatory: nieprawidłowa
(zmniejszona) aktywność serotoninergiczna- zmniejszenie stężenia kwasu indolooctowego.
Podczas badań u części pacjentów prowokacja wymiotów powodowała wzrost poziomu endorfin (wzmocnienie zachowania)
Większa predyspozycja do BP gdy krewni cierpieli na otyłość lub zaburzenia depresyjne
Etiologia c.d.
Czynniki rodzinne: nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, nieprawidłowa budowa rodziny, alkoholizm i inne uzależnienia, przemoc psychiczna i fizyczna, sztywność relacji i tendencja do nadmiernego wiązania utrudniającego uzyskanie autonomii,
obarczanie dzieci odpowiedzialnością za rodzinę, wysoki poziom negatywnych emocji
Czynniki osobowościowe: niestabilność emocjonalna, niska kontrola nad impulsywnymi zachowaniami, nietolerancja krytyki i braku akceptacji w otoczeniu, brak wytrwałości w dążeniu do
odległego celu, niezdolność do określenia swojej tożsamości, celów preferencji, poczucie pustki wewnętrznej, skłonność do intensywnych, ale niestałych związków (szybkie idealizowanie, a potem potępianie innych ludzi), skłonność do działań autodestrukcyjnych,
sugestywność, uleganie wpływom otoczenia, potrzeba silnych doznań z otoczenia- cechy osobowości z pogranicza
Etiologia c.d.
Czynniki społeczno – kulturowe: model idealnej, szczupłej sylwetki, wymagania wobec „nowoczesnej kobiety”
Wydarzenia życiowe: uwagi ze strony otoczenia dotyczące sylwetki, intensywne odchudzanie,
wykorzystanie seksualne
Przebieg i rokowanie
Rzadko przebieg wyniszczający.
Wyleczenie u ok. 60% chorych.
50% pacjentów nawrót w ciągu 5 lat.
Powikłania BP
Jama ustna: próchnica, paradentoza, nadżerki szkliwa zębów, obrzęk i stany zapalne ślinianek
Przewód pokarmowy: przewlekłe zapalenie gardła, przełyku, błony śluzowej żołądka, refluks, owrzodzenia przełyku i
żołądka (bóle, krwawienia, krwotoki), powiększenie i pęknięcie żołądka, zaparcia, niedrożność jelit,
uszkodzenie i zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby
Metabolizm: niski poziom sodu, potasu, magnezu, wapnia (zaburzenia pracy serca, mięśni- bolesne skurcze,
uszkodzenie nerwów- drętwienia, mrowienia), odwodnienie (spadek ciśnienia krwi, niewydolność nerek, wstrząs),
niedobory witamin i pierwiastków śladowych (wypadanie włosów, zajady, zmiany skórne i paznokci)
Powikłania c.d.
Układ rozrodczy: wahania poziomów hormonów płciowych żeńskich- nieregularne miesiączki lub zatrzymanie,
niepłodność, znaczne ryzyko poronienia ciąży,
przedwczesnego porodu, niedoborów masy ciała i witamin u noworodka
Leczenie żarłoczności psychicznej
Leczenie ambulatoryjne Kiedy hospitalizacja?
- jeśli prawidłowe i odpowiednio długie
(kilkumiesięczne) leczenie ambulatoryjne nie przyniosło efektu
- duża częstość napadów objadania się i prowokowania wymiotów
- znaczne niedobory potasu i fosforu z zaburzeniami krążenia
- zaburzenia nastroju
- myśli i tendencje „s”
Leczenie żarłoczności psychicznej
Monitorowanie stanu somatycznego Kontrakt terapeutyczny
Edukacja, grupy samopomocowe
Psychoterapia: indywidualna, behawioralno- poznawcza, rodzinna, interpersonalna,
psychodynamiczna, grupowa Farmakoterapia
Leki przeciwdepresyjne (LPD), najczęściej SSRI
(fluoksetyna 40-80 mg/doba, sertralina 100 mg/dobę), też SNRI (reboksetyna, wenlafaksyna), inozytol,
topiramat (50-200 mg/d)
Inne zaburzenie jedzenia
Napady objadania się – BED – binge eating disorders-
istotą zaburzenia jest utrata kontroli nad wielkością przyjmowanych pokarmów, porcje przyjmowanych pokarmów są zdecydowanie większe niż normalnie
Kryteria rozpoznawania BED wg DSM 5
A. Nawracające epizody objadania się, które charakteryzuje:
Jedzenie przez pewien czas (np. w ciągu dwóch godzin) dużych ilości pokarmów, więcej niż to się zdarza większości osób w podobnym przedziale czasu i podobnych okolicznościach
Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu
B. Epizody jedzenia są skojarzone z co najmniej trzema z poniższych cech:
jedzeniem szybciej niż w przypadku większości ludzi
jedzeniem aż do uczucia dyskomfortu
jedzeniem większych ilości pokarmów niż to wynika z głodu
jedzeniem samotnie ze względu na przeżywanie zakłopotania z powodu ilości przyjmowanych pokarmów
przeżywaniem po epizodzie niezadowolenia z siebie, obniżonego nastroju, poczucia winy
C. Objadanie się powoduje wyraźne cierpienie
D. Epizody objadania występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące
E. Epizody nie łączą się z regularnie występującymi niewłaściwymi zachowaniami kompensacyjnymi i nie występują w przebiegu bulimii lub jadłowstrętu psychicznego
Podział BED
W zależności od częstości epizodów objadania się wyróżniamy 4 stopnie ciężkości zaburzenia:
łagodny (średnio 1–3 epizodów w tygodniu)
umiarkowany (średnio 4–7 epizodów w tygodniu)
ciężki (średnio 8–13 epizodów w tygodniu)
bardzo ciężki (średnio co najmniej 14 epizodów w tygodniu)
Epidemiologia i etiologia
1,5-3% populacji- badania przeprowadzone w USA
Czynniki biologiczne- zaburzenia w zakresie ukł.
serotoninergicznego, dopaminergicznego (niższy poziom receptorów D2)
Czynnik rodzinne- częstsze występowanie w rodzinach depresji i otyłości
Czynniki psychospołeczne- częste występowanie w przeszłości nadużyć fizycznych i seksualnych,
dyskryminacja, wyśmiewanie z powodu nadwagi
Zaburzenia współistniejące
Somatyczne: nadwaga, otyłość, nadcisnienie tętnicze, cukrzyca t.2
Psychiczne: zaburzenia nastroju (depresja, CHAD), zab.
lękowe, nadużywanie SPA, zaburzenia kontroli impulsów, zab. osobowości
Leczenie BED
Zindywidualizowane i kompleksowe
Indywidualny program behawioralny
Psychoterapia i ewentualnie farmakoterapia (leki
przeciwdepresyjne: SSRI, SNRI, hamujące łaknienie:
orlistat, sibutramina, przeciwdrgawkowe: topiramat, zonisamid)
Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń
Upośledzenie umysłowe
Zaburzenia rozwoju psychicznego
Specyficzne zaburzenia rozwoju a. mowy i języka
b. umiejętności szkolnych c. funkcji motorycznych
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń
Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie
Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD) Zaburzenia zachowania
Zaburzenia emocjonalne zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie (np. lęk przed separacją w dzieciństwie, lęk społeczny)
Zaburzenia funkcjonowania społecznego zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
a. mutyzm wybiórczy
b. zaburzenia przywiązania
Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń
Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie- c.d.
- Tiki
- Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne
- Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne - Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie - Pica
- Stereotypie ruchowe - Jąkanie się
- Mowa bezładna
Upośledzenie umysłowe (UU)-
definicja i kryteria diagnostyczne
Obniżenie sprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej
+
Istotne obniżenie możliwości adaptacyjnych
IQ (II) = (wiek umysłowy/wiek kalendarzowy) X 100
UU
dane demograficzne i epidemiologiczne
- Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej - M :K = 2 : 1
- UU w stopniu lekkim bardziej rozpowszechnione w
niższych warstwach społecznych
UU- klasyfikacja wg ICD-10
II
Przeciętny II: 100 + 15
„Pograniczny” II: 70 - 85
UU lekkie: 50 - 69 (85%) UU umiarkowane: 35 - 49 (10%)
UU znaczne : 20 – 34 (3-4%) UU głębokie: < 20 (1-2%)
+ Zaburzenia funkcjonowania społecznego
UU- obraz kliniczny
UU lekkie (II 50-69, 85% przypadków)
W literaturze anglojęzycznej grupa określana jako “Educable”
Wiek umysłowy 9-12 lat
Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy
W okresie przedszkolnym nabywana jest zdolność adekwatnego porozumiewania się (mowa) i podstawowe umiejętności społeczne Osoby dorosłe są zazwyczaj zdolne samodzielnie funkcjonować i podejmować pracę, mogą wymagać wsparcia i nadzoru
UU- obraz kliniczny
Umiarkowane UU (II 35-49 ), 10 % przypadków Grupa określana jako “Trainable”
Umiejętności szkolne do poziomu II klasy Wiek umysłowy 6-9 lat
Większość nabywa zdolności porozumiewania się w okresie przedszkolnym (z opóźnieniem)
Większość osiąga pewien stopień niezależności w zakresie samoobsługi (może wymagać nadzoru)
Osoby dorosłe zdolne do podejmowania niewykwalifikowanej pracy w warunkach pomocy i nadzoru
Dobre funkcjonowanie w chroniącym środowisku
UU- obraz kliniczny
UU znaczne ( II 20 - 34), 3-4 % przypadków Wiek umysłowy: 3-6 lat
Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna
Nie nabywają umiejętności adekwatnego porozumiewania się (lub w niewielkim stopniu) w okresie przedszkolnym
Mogą nauczyć się mówić i osiągnąć zdolność samoobsługi w elementarnym zakresie w okresie wieku szkolnego
Mogą nauczyć się najprostszych czynności matematycznych (liczenie) i wzrokowego rozpoznawania niektórych słów
Osoby dorosłe mogą wykonywać proste zadania w warunkach ścisłego nadzoru
UU- obraz kliniczny
UU głębokie (II <20), 1-2 % przypadków Wiek umysłowy: <3 lat
Zazwyczaj towarzysząca niesprawność fizyczna (wady
rozwojowe), poważne ograniczenia w zakresie poruszania, samoobsługi, kontroli zwieraczy
Mowa niewykształcona lub ograniczona do pojedynczych słów Wymagają stałej opieki - niezdolne do samodzielnej egzystencji
UU- zaburzenia towarzyszące
25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną ma problemy psychiatryczne
Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych: 10- 15%
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy
większe niż w populacji ogólnej
UU- zaburzenia towarzyszące
- ADHD
- Zaburzenia nastroju
- Całościowe zaburzenia rozwojowe - Stereotypie ruchowe
- Zaburzenia zachowania
UU- Etiologia
W ~ 50% ustalona przyczyna
W większości przypadków uu w stopniu lekkim
przyczyna pozostaje nieustalona
Etiologia- czynniki genetyczne
- Translokacje chromosomów ( Zespół Downa - trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18)
- Inne nieprawidłowości liczby chromosomów ( Zespół Turnera - 45 X, Klinefeltera -47 XXY)
- Aberracje chromosomalne (Zespół kruchego X, 5Q
delecja)
Etiologia- czynniki genetyczne
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne:
Fenyloketonuria, Galaktozemia, choroby spichrzeniowe (ch. Taya-Sachsa. ch. Huntera )
- Genetycznie uwarunkowane schorzenia neurologiczne
(Neurofibromatozy, Sclerosis Tuberosa)
Etiologia- czynniki genetyczne
Zaburzenia rozwoju oun
(Anencephalia, hydrocephalus, microcephalia,
spina bifida)
Etiologia- biologiczne czynniki środowiskowe
Czynniki działające w okresie ciąży:
- infekcje, - hipoksja,
- niewydolność łożyska, - cukrzyca ,
- nadużywanie alkoholu i innych SPA (FAS: płodowy zespół alkoholowy!!!)
Przedwczesny lub traumatyczny poród
Etiologia- biologiczne czynniki środowiskowe
Infekcje (w okresie płodowym lub wczesnodziecięcym):
Herpes simplex HIV
Hemophilus influenzae
Zapalenie opon mózg-rdz.
Różyczka,
Toxoplasmoza Malaria
Urazy głowy
Zatrucia (np. ołowiem)
Etiologia- biologiczne czynniki społeczne
Brak podstawowej opieki
Znacząca deprywacja stymulacji rozwoju społecznego, rozwoju mowy
Zaburzenia psychiczne (np.autyzm dziecięcy)
UU- przebieg i rokowanie
Różnorodny przebieg i rokowanie w znacznym stopniu uwarunkowane rodzajem przyczyny UU (np.
schorzeniem neurologicznym)- w części przypadków przebieg postępujący
W UU lekkim i umiarkowanym dużo większy wpływ czynników środowiskowych (stymulacja rozwoju!)
Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na
całe życie
UU- postępowanie terapeutyczne
Wsparcie i pomoc w rozwoju i codziennym funkcjonowaniu Adekwatne możliwości kształcenia (zindywidualizowane programy i metody nauczania, wspieranie rozwoju mowy) Interwencje behawioralne- modyfikacja niepożądanych zachowań
Praca w warunkach chronionych (dorośli)
Leczenie farmakologiczne w uzasadnionych sytuacjach (leczenie zaburzeń współistniejących, poważne problemy behawioralne)
Wsparcie społeczne dla rodziny
Specyficzne zaburzenia rozwojowe
Dotyczą dzieci w NORMIE INTELEKTUALNEJ Dotyczą ok. 5% uczniów
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy
Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
Osiągnięcia w zakresie czytania, umiejętności matematycznych lub analizy dźwiękowo-literowej (oceniane wystandaryzowanymi
testami) pozostają znacząco poniżej (ponad dwa odchylenia standardowe dla danego testu) osiągnięć oczekiwanych w stosunku do wieku, procesu edukacji i poziomu inteligencji dziecka)
Jeśli obecne są zaburzenia funkcji określonych zmysłów (np.
wzroku), trudności muszą przekraczać zakres zazwyczaj spotykanych przy danym deficycie
Trudności w osiągnięciach szkolnych znacząco wpływają na
osiągnięcia w szkole lub inne aktywności i zadania codziennego życia, które wymagają umiejętności matematycznych, czytania lub pisania
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
SZRU czytania (dysleksja rozwojowa)
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej):
dysortografia
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej):
dysgrafia
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
SZRU matematycznych (dyskalkulia)
Lęk separacyjny (SAD)
Główne zadanie rozwojowe w okresie
niemowlęcym to wytworzenie więzi z
rodzicem/ opiekunem
Lęk separacyjny
Przywiązanie Zdolność do
„zatrzymania” obrazu obiektu w umyśle
dziecka (“stałość obiektu”)
Lęk przed separacją (8-9 miesiąc życia)
Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)
Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub, że straci się go np. pójdzie i nie wróci
Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.)
Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem
Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać, budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania poza domem, sny o rozdzieleniu)
Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)
Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu)
Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z oddzieleniem od opiekuna
Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia domu).
Początek przed 6 rokiem życia
Czas trwania minimum 4 tygodnie
Lęk przed separacją w dzieciństwie–
rozpowszechnienie, przebieg
Dotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji Może utrzymywać się przez wiele lat
Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z agorafobią
Lęk przed separacją w dzieciństwie- objawy towarzyszące
Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z koncentracją uwagi, wycofanie społeczne,
Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami, ciemnością
Rozważania na temat śmierci i umierania Wybuchy złości, zachowania agresywne Niezwykłe doznania zmysłowe
Skargi somatyczne
Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków)
