Odma otrzewnowa w chirurgii laparoskopowej – metody wytwarzania i powik∏ania
Pneumoperitoneum in laparoscopic surgery – techniques of achievement and complications
Gorza∏a Ma∏gorzata
1, Malinowski Andrzej
2, Siekierski B. Pawe∏
11Szpital Specjalistyczny Âw. Zofii w Warszawie
2Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, Instytut CZMP w ¸odzi
Streszczenie
Rozwój technik endoskopowych powoduje ich zastosowanie w coraz bardziej rozleg∏ych zabiegach operacyjnych.
Ciàgle jednak najwi´cej powik∏aƒ zwiàzanych jest w pierwszym tzw. Êlepym wk∏uciem do jamy otrzewnej. W pub- likacji przedstawiono najcz´Êciej wykorzystywane metody wytworzenia odmy otrzewnowej oraz zwiàzane z nià powik∏ania. Niezb´dne jest prowadzenie dalszych badaƒ w celu okreÊlenia optymalnej metody wytwarzania odmy otrzewnowej i minimalizacji zwiàzanego z nià ryzyka operacyjnego.
S∏owa kluczowe:laparoskopia /odma otrzewnowa /ig∏a Veressa / /narz´dzia chirurgiczne trokar /powik∏ania /
Summary
The development of endoscopic techniques enables their application in numerous and increasingly extensive sur- gical procedures. Most complications related to laparoscopy are connected with the first blind entry into the peri- toneum. The following paper presents the most frequently used methods of achieving pneumoperitoneum and related complications. Further research is essential to define the optimal method for achieving pneumoperitoneum and reducing the risk of complications.
Key words:laparoscopy /pneumoperitoneum /Veress needle / /surgical instruments – trocar /complications /
Adres do korespondencji:
Ma∏gorzata Gorza∏a
Szpital Specjalistyczny Âw. Zofii Ul. ˚elazna 90
01-004 Warszawa e-mail: ggorzala@op.pl
Otrzymano: 15.09.2008
Zaakceptowano do druku: 26.02.2009
P R A C E P O G L Ñ D O W E
g i n e k o l o g i a
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Wst´p
Zainteresowanie wn´trzem i budowà cia∏a ludzkiego si´ga czasów staro˝ytnych. Pierwsze opisy endoskopii pochodzà od Hipokratesa (460-375) z prowadzonej przez niego szko∏y me- dycznej na wyspie Kos [1].
Rozwój nowo˝ytnej endoskopii datuje si´ od poczàtku XIX wieku, kiedy to w 1806 roku Bozzini [1] wykona∏ endo- skopowà obserwacj´ cewki moczowej, natomiast dopiero po- st´p technologiczny dwudziestego wieku umo˝liwi∏ rozwój chirurgii endoskopowej.
W 1910 roku Jacobaeus ze Sztokholmu [1] u˝y∏ po raz pierwszy terminu „laparoskopia” opisujàc badanie ludzkiej ja- my otrzewnej, op∏ucnej oraz osierdzia.
W roku 1938 W´gier Janos Veress [2] opisa∏ budow´ spe- cjalnej ig∏y do wytworzenia odmy op∏ucnowej u pacjentów z gruêlicà, który to instrument zosta∏ zaadaptowany i wyko- rzystywany jest do dzisiaj w celu wytworzenia odmy otrzew- nowej.
W 1924 r. Zollikoffer [1] ze Szwajcarii wykorzysta∏ dwutle- nek w´gla do wytworzenia odmy otrzewnowej, natomiast Ra- oul Palmer (1944) [1] pierwszy podkreÊla∏ istotnoÊç monitoro- wania ciÊnienia gazu w jamie otrzewnej oraz jako pierwszy wykorzysta∏ pozycj´ Trendelenburga do badania laparoskopo- wego. Od lat siedemdziesiàtych XX wieku obserwuje si´ ciàg∏y rozwój oprzyrzàdowania laparoskopowego oraz doskonalenie technik chirurgii endoskopowej, co w skojarzeniu post´pem anestezjologii pozwala na bezpieczne prowadzenie coraz bar- dziej rozleg∏ych procedur operacyjnych w zakresie chirurgii, ginekologii i urologii.
Sposoby dost´pu do jamy otrzewnej Najbardziej niebezpiecznym etapem laparoskopii, odpo- wiedzialnym za najwi´kszà liczb´ powik∏aƒ, jest uzyskanie do- st´pu do jamy otrzewnej. Ta faza zabiegu wykonywana jest najcz´Êciej „na Êlepo”, wymaga zatem od operatora doskona-
∏ej znajomoÊci anatomii pow∏ok brzusznych, jamy otrzewnej i du˝ego wyczucia operacyjnego.
Ig∏a Veressa (Veresse’s needle – VN)
U˝ycie ig∏y Veressa [3, 4] jest obecnie najcz´Êciej wykorzy- stywanym sposobem uzyskania odmy otrzewnowej. (Rycina 1). Pacjentka powinna byç u∏o˝ona w pozycji horyzontalnej.
Wprowadzenie ig∏y poprzedza naci´cie skóry w dolnej granicy pierÊcienia p´pkowego o d∏ugoÊci pozwalajàcej na wprowa- dzenie pierwszego trokara. (Rycina 2).
Nast´pnie po uniesieniu pow∏oki brzusznej wprowadza si´
ig∏´ Veressa pod kàtem oko∏o 45 stopni, wzd∏u˝ osi miednicy, pami´tajàc aby ustawiaç koniec ig∏y w kierunku macicy, z da- la od du˝ych naczyƒ miednicznych. (Rycina 3).
Po weryfikacji wewnàtrzotrzewnowego umieszczenia ig∏y Veressa rozpoczyna si´ insuflacja gazu z szybkoÊcià przep∏ywu 1 litra/minut´ do uzyskania ciÊnienia wewnàtrzbrzusznego 15mmHg. Zgodnie z wytycznymi z Middlesbrough [5], ciÊnie- nie wewnàtrzbrzuszne gazu w wysokoÊci 25mmHg wià˝e si´
uzyskaniem wi´kszej przestrzeni wewnàtrzotrzewnowej do wprowadzenia trokara oraz minimalizuje ryzyko rozwarstwia- nia si´ pow∏ok brzusznych. Nie okreÊlono jednak˝e bezpie-
uk∏adu krà˝enia. U˝ycie tak wysokiego ciÊnienia wewnàtrz- brzusznego musi byç zatem ograniczone wy∏àcznie do mo- mentu wprowadzenia pierwszego trokara po czym zreduko- wane do ciÊnienia roboczego 12-15mmHg.
U chorych po przebytych licznych laparotomiach wyko- rzystywane sà alternatywne miejsca wk∏ucia ig∏y Veressa. Jed- nym z najcz´Êciej wykorzystywanych jest punkt Palmera zlo- kalizowany w lewej okolicy pod˝ebrowej [6]. Jest to miejsce o stwierdzonym empirycznie najrzadszym wyst´powaniu zro- stów wewnàtrzotrzewnowych. W przypadku trudnoÊci z uzy- skaniem dost´pu do jamy otrzewnej od strony pow∏ok brzusz- nych mo˝na wk∏uç ig∏´ Veressa do zatoki Douglasa przez tyl- ne sklepienie pochwy [7]. Ograniczeniem tego sposobu sà ba- dalne guzy i podejrzenie zrostów w zatoce Douglasa oraz nie- ruchoma macica.
Wprowadzenie trokara
Wprowadzenie trokara jest jednà z najbardziej niebez- piecznych cz´Êci zabiegu laparoskopowego. Ostre trokary po- zwalajà na ich wprowadzenie przy u˝yciu mniejszej si∏y, nie powodujà zapadania si´ Êciany brzucha w kierunku przebie- gajàcych w miednicy mniejszej du˝ych naczyƒ krwionoÊnych i jelit. Operator powinien pami´taç aby wprowadzaç trokar w kierunku macicy, pod odpowiednim kàtem unoszàc drugà r´kà pow∏oki brzuszne. (Rycina 4).
Kàt prowadzenia trokara zale˝y od wagi pacjentki i powi- nien zawieraç si´ pomi´dzy 45-90 stopni w stosunku do p∏asz- czyzny Êciany brzucha. Wprowadzanie trokara powinno od- bywaç si´ z kontrolowanà si∏à, ruchem post´powym z lekkà rotacjà z wyczuciem przekraczania powi´zi a nast´pnie otrzewnej. Ucieczka gazu przez trokar Êwiadczy o osiàgni´ciu jamy otrzewnej.
Wprowadzenie pierwszego trokara w modyfikacji Malinowskiego
Sposób zaproponowany przez profesora Malinowskiego [8] polega na wywo∏aniu krótkotrwa∏ego wzrostu ciÊnienia ga- zu w jamie otrzewnej do 18mmHg. (Rycina 5).
Nast´pnie dzi´ki uciÊni´ciu d∏onià nadbrzusza mo˝liwe jest bardziej horyzontalne wprowadzanie trokara zwi´kszajàc
Rycina 1. Ig∏a Veressa. [z]:
www.echirurgia.pl/laparoskopia/instrumentarium_laparoskopii.htm
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
W badaniach autora tej metody, krótkotrwa∏y wzrost ciÊnienia pneumoperitoneum pozostaje bez wp∏ywu na czyn- noÊç uk∏adu krà˝enia i oddechowego i jest dobrze tolerowany przez chore.
BezpoÊrednie wprowadzenie trokara (Direct Trocar Insertion – DTI]
Technika ta polega na wprowadzeniu trokara do jamy otrzewnej bez poprzedzajàcego wytworzenia odmy otrzewno- wej [6]. W ten sposób zredukowana jest liczba procedur wyko- nywanych „na Êlepo”, krótszy jest czas operacji i zwiàzanego z nià znieczulenia. W celu bezpoÊredniego wprowadzenia tro- kara nale˝y unieÊç pow∏oki brzuszne r´kà lub przy pomocy kleszczyków i po adekwatnym naci´ciu skóry z kontrolowanà si∏à wprowadziç trokar do jamy otrzewnej. (Rycina 6). Sieç wi´ksza i jelita najcz´Êciej samoistnie odsuwajà si´ od koƒca trokara. Nast´pnie do p∏aszcza trokara wprowadza si´ optyk´
laparoskopu i pod kontrolà wzroku podajàc gaz wytwarza od- m´ otrzewnowà. Technika DTI uwa˝ana jest za alternatywnà do ig∏y Veressa. Ograniczeniem tej metody sà przebyte liczne laparotomie u operowanej pacjentki.
Laparoskopia sposobem otwartym (Open laparoscopy – OL) Technika open laparoscopy zosta∏a opisana przez Hassona w 1971 roku [9]. Mia∏a ona na celu eliminacj´ powik∏aƒ zwià- zanych ze „Êlepym” wprowadzaniem ig∏y Veressa i trokara, wytworzenia odmy pozaotrzewnowej oraz prewencj´ poope- racyjnej przepukliny p´pkowej. Jest to metoda szczególnie przydatna w przypadku pacjentek z podejrzeniem zrostów z przednià Êcianà brzucha oraz silnie rozwini´tymi mi´Êniami brzucha. W pierwszym etapie wykonuje si´ 3cm naci´cie w osi strza∏kowej na dolnym brzegu pierÊcienia p´pkowego. Nast´p- nie po wypreparowaniu warstwy powi´zi, przecina si´ jà i za- wiesza na dwóch zaczepionych na brzegach powi´zi szwach.
Po uniesieniu powi´zi, „na ostro” lub „na tempo” przechodzi si´ przez otrzewnà a nast´pnie wprowadza do jamy otrzewnej tempo zakoƒczony trokar fiksujàc go szwami powi´ziowymi.
Po zakoƒczonym zabiegu wspomniane szwy wykorzystywane sà do zamkni´cia powi´zi. Technika open laparoscopy wyd∏u-
˝a czas wejÊcia do jamy otrzewnej o oko∏o 5-10 minut w po- równami z technikami „zamkni´tymi”. Pomimo znacznej re- dukcji powik∏aƒ, takich jak uszkodzenia du˝ych naczyƒ, zator gazowy, perforacja p´cherza moczowego, nie eliminuje ich ca∏- kowicie. W doniesieniu Penfielda [10] na 10840 zabiegów lapa- roskopowych z wykorzystywaniem techniki otwartej w 6 przy- padkach dosz∏o do perforacji jelita.
Powik∏ania zwiàzane z wytwarzaniem odmy otrzewnowej
Niewàtpliwie ogólnoustrojowy wp∏yw odmy otrzewnowej a tak˝e zwiàzane z procedurà jej wytwarzania „Êlepe” wpro- wadzanie narz´dzi nie pozostajà bez wp∏ywu na generowanie powik∏aƒ Êródoperacyjnych. Obserwowane sà zaburzenia ryt- mu serca z asystolià w∏àcznie czy te˝ zator gazowy. Wi´kszoÊç zmian hemodynamicznych wynika raczej z ciÊnienia genero- wanego przez gaz ni˝ z absorpcji CO2, gdy˝ podobne zaburze- nia obserwowane sà podczas pneumoperitoneum wytwarzane- go innym gazem. W opracowaniu Herniga i Looka [11]
w trakcie operacji laparoskopowych obserwowane by∏y nast´- pujàce powik∏ania: pneumothorax – 0,01%, zaburzenia rytmu serca – 0,01%, odma podskórna - 1,7%, hipotensja wazowa- galna – 0,14% i odma Êródpiersia – 0,03%. Z kolei Philips i Ke- ith [12] zaburzenia rytmu serca obserwowali u 41,5 % opero- wanych laparoskopowo, u 5% wystàpi∏o zatrzymanie krà˝e- nia, natomiast u 1,7% pacjentów zator gazowy.
Najwi´cej komplikacji wyst´puje w czasie wprowadzania narz´dzi do jamy brzusznej. (Tabela I).
W doniesieniu Yuzpe [13] Êródlaparoskopowe uszkodzenia narzàdów obserwowa∏o ponad 25% z 407 pytanych operato- rów: 16,7% podawa∏o uszkodzenia p´cherza, jelit, naczyƒ spo- wodowane ig∏à Veressa, 16,5% opisywa∏o perforacje dokona- ne pierwszym trokarem.
W badaniu przeprowadzonym przez Lalchandiego [14]
najcz´stszà technikà uzyskania odmy otrzewnowej jest jej wy- tworzenie przy u˝yciu ig∏y Veressa. Stosuje jà 90% ginekolo- gów w Wielkiej Brytanii i Irlandii. BezpoÊrednie wejÊcie do brzucha trokarem stosuje 8% operatorów, 1% laparoskopi´
sposobem otwartym i 1% kombinacje ró˝nych technik.
Uszkodzenia spowodowane ig∏à Veressa najcz´Êciej nie stanowià wi´kszego problemu klinicznego i cz´Êç z nich nie wymaga dodatkowej interwencji chirurgicznej. Natomiast per- foracje dokonane trokarem wymagajà naprawy drogà laparo- skopowà lub per laparotomiam. Merlin i wsp. [15] wykazali re- dukcj´ ryzyka powstawania powa˝nych powik∏aƒ w przypad- ku otwartej laparoskopii (OL) w porównaniu z bezpoÊrednim wprowadzeniem trokara, nie stwierdzili ró˝nicy pomi´dzy DTI a VN w grupie powa˝nych powik∏aƒ, natomiast powik∏a- nia mniejsze wyst´powa∏y rzadziej w grupie DTI w porówna- niu z VN . W pracy Gunec i Yesidaglara [16] opartej na oce- nie 578 laparoskopii przy u˝yciu bezpoÊredniego wejÊcia tro- karem wystàpi∏o 3,3% powik∏aƒ w porównaniu z wejÊciem ig∏à Veressa-15,7%.
Tabela I. Cz´stoÊç wystepowania powik∏aƒ podczas wytworzenia odmy otrzewnowej w zale˝noÊci od zastosowanej techniki.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Wed∏ug Agresta i de Simone [17] DTI jest bezpiecznà al- ternatywà VN. Przeprowadzili oni analiz´ prospektywnà na materiale 598 szczup∏ych pacjentek (BMI<27). W grupie bez- poÊredniego wejÊcia trokarem nie zanotowano ˝adnych powi- k∏aƒ, natomiast wÊród pacjentek z grupy VN u 5,9% wystàpi-
∏y mniejsze komplikacje w postaci odmy podskórnej – 3,4%, odmy pozaotrzewnowej – 2,5% oraz powik∏ania powa˝ne w postaci uszkodzenia wàtroby – 0,3%, uszkodzenia okr´˝ni- cy – 0,3% i uszkodzenia krezki – 0,3%. Bezpieczeƒstwo Êle- pych technik wytwarzania odmy otrzewnowej potwierdza równie˝ prospektywna analiza 14 243 laparoskopii przeprowa- dzona przez Schafera i wsp. [18]. Zanotowano 22 przypadki uszkodzenia organów wewn´trznych trokarem i cztery ig∏à Veressa. Analiza 5284 laparoskopii wykonanych technikà otwartà (OL) opisanà przez Hassona [19], ujawni∏a 0,5%
powik∏aƒ (27 pacjentek). By∏y to: niewielka infekcja rany – 21 pacjentek, niewielkie krwiaki – 4, przepuklina p´pkowa – 1,
Rycina 2. Naci´cie skóry. Rycina 3. Wprowadzenie ig∏y Veressa.
Rycina 4. Wprowadzenie trokara. Rycina 5. Wytworzenie odmy otrzewnowej sposobem Malinowskiego. (Za zgodà prof. Malinowskiego).
Rycina 6. BezpoÊrednie wprowadzenie trokara.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
W celu maksymalizacji bezpieczeƒstwa niezb´dna jest przedoperacyjna ocena chorych. Uwa˝a si´, ˝e wejÊcie do brzucha jest trudniejsze u pacjentów oty∏ych. Z kolei u osób szczup∏ych wydaje si´, ˝e wzrasta ryzyko uszkodzenia du˝ych naczyƒ. Istotna jest równie˝ ocena danych dotyczàca przeby- tych przez chorego wczeÊniejszych operacji brzusznych. Aude- bert i Gomel [20] wykazali, ˝e u 25% pacjentów po przebytej laparotomii poÊrodkowej wyst´pujà lite zrosty w okolicy oko-
∏op´pkowej, po laparoskopiach zrosty oko∏op´pkowe wyst´- pujà u 7/1000, natomiast po ci´ciu Pfannenstiela zrosty w tej okolicy wyst´pujà u 69/1000 pacjentów. A zatem pacjenci po przebytych laparotomiach stanowià grup´ szczególnego ryzy- ka wystàpienia powik∏aƒ w trakcie wprowadzania narz´dzi do jamy otrzewnej. Najbardziej nara˝eni sà chorzy poddani w przesz∏oÊci du˝ym zabiegom chirurgicznym, takim jak re- sekcja jelita, operacyjne leczenie raka jajnika, czy laparotomie po rozleg∏ych urazach brzusznych.
Zrost jelita lub sieci ze Êcianà jamy brzusznej najcz´Êciej jest pierwotnie zlokalizowany z dala od okolicy p´pka, wobec czego pionowe wprowadzenie trokara lub ig∏y Veressa mo˝e obni˝yç ryzyko kolizji. Niemniej jednak u pacjentów po prze- bytych rozleg∏ych operacjach brzusznych mo˝na spodziewaç si´ zrostów równie˝ blisko pierÊcienia p´pkowego.
Wydaje si´, ˝e wyst´powanie zrostów jelitowych z konse- kwencjà ich uszkodzenia zale˝y bardziej od przyczyny przeby- tej operacji chirurgicznej ni˝ od rodzaju lub liczby przebytych laparotomii. Ryzyko uszkodzenia jelita w czasie wprowadza- nia pierwszego trokara jest raczej niskie.
W 1999 roku w Middlesbrough opisano konsensus doty- czàcy technik dost´pu laparoskopowego, w którym nie stwier- dzono mniejszego lub wi´kszego niebezpieczeƒstwa wykorzy- stania „Êlepych” technik nad wspó∏istniejàcymi metodami al- ternatywnymi [5]. W 2007 roku Vilos i wsp.[21], na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzili, ˝e technika bezpoÊred- niego wprowadzenia trokara zwiàzana jest z mniejszym ryzy- kiem wystàpienia zatoru gazowego, pozwala szybciej uzyskaç odm´ ni˝ u˝ycie ig∏y Veressa i mo˝e byç bezpiecznà alternaty- wà dla techniki wykorzystujàcej ig∏´ Veressa. Nezhat i wsp.[22]
na podstawie badania prospektywnego porównujàcego wy- tworzenie pneumoperitoneum przy pomocy ig∏y Veressa i me- todà DTI stwierdzili siedmiokrotnie mniejszà liczb´ powik∏aƒ podczas bezpoÊredniego wprowadzenia trokara.
Z kolei Ahmad i wsp. [23] na postawie analizy 568 ankiet rozes∏anych do ginekologów operujàcych technikà laparosko- powà nie wykazali przewagi którejkolwiek z metod wytworze- nia odmy otrzewnowej. W roku 2008 ten sam zespó∏ autorów [24] opublikowa∏ w bazie danych Cochrane analiz´ metod uzy- skania odmy otrzewnowej na podstawie 17 randomizowanych badaƒ, w której nie uda∏o si´ wykazaç przewagi którejkolwiek z metod. Badacze konkludujà, ˝e analizowane prace oparte zosta∏y na zbyt ma∏ej liczbie przypadków, aby mog∏y stanowiç podstaw´ do wyciàgni´cia wniosków potwierdzajàcych bez- pieczeƒstwo którejÊ z analizowanych technik.
Wskazane jest zatem prowadzenie dalszych badaƒ przy- czyniajàcych si´ do wyboru optymalnej metody wytworzenia odmy otrzewnowej w celu intensyfikacji bezpieczeƒstwa ope- rowanych laparoskopowo pacjentek.
PiÊmiennictwo
1. Gordon A. The History and Development of Endoscopic Surgery. In: Endoscopic Surgery for Gynaecologists. Ed. Sutton C, Diamond M. W.B. Saunders Company Ltd.1993, 3-7.
2. Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust - oder Bachpunktionen und Pneumothoraxbehandlung. 1938, 64, 1480-1481.
3. Paterson-Brown S. Pneumoperitoneum – induction and complications. Practical laparo- scopic surgery for general surgeons. Macintyre IMC, Butterworth Heinemann,1994, 18- 25.
4. Gordon A, Taylor P. Laparoskopia praktyczna. Ed. Gordon A, Taylor P. Warszawa:
Medyczna Agencja Wydawniczo-Informacyjna, 1994, 20-43.
5. A consensus document concerning laparoscopic entry techniques: Middlesbrough, March 19-20 1999. Gynecol Endosc. 1999, 8, 403-406.
6. Nezhat C, Nezhat F, Luciano A, [et al.]. Operative Gynecologic Laparoscopy: Principles and Techniques. New York: McGraw-Hill, Inc. 1995, 82-83.
7. Neely M, McWilliams R, Makhlouf H. Laparoscopy: routine pneumoperitoneum via the posterior fornix. Obstet Gynecol. 1975, 45, 459.
8. Malinowski A, Wojciechowski M, Obuchowska L, [i wsp.]. Wp∏yw zwi´kszonego ciÊnienia CO2 przy wytworzeniu odmy otrzewnowej w laparoskopii na bezpieczeƒstwo operacji. Ginekol Pol. 2005, 76, 195-202.
9. Hasson H. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol.
1971, 110, 886-887.
10. Penfield A. How to prevent complications of open laparoscopy. J Reprod Med. 1985, 30, 660- 663.
11. Henning H, Look D. Laparoskopie, Atlas und Lehrbuch. Ed. Stuttgard: Thieme G, 1985, 207-210.
12. Philips J, Keith D. Gynecologic laparoscopy in 1975. J Reprod Med. 1976, 16, 105-117.
13. Yuzpe A. Pneumoperitoneum needle and trocar injures in laparoscopy. A survery on possible contributing factors and prevention. J Reprod Med. 1990, 35, 485-490.
14. Lalchandani S, Philips K. Laparoscopic entry technique- a survey of practices of consult- ant gynaecologists. Gynecol Surg. 2005, 22, 245-249.
15. Merlin T, Hiller J, Maddern G, [et al.]. Systematic review of safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery.Br J Surg. 2003, 90, 668-679.
16. Gunenc M, Yesildaglar N, Bingol B, [et al.]. The safety and efficacy of direct trocar inser- tion with elevation of the rectuss heath instead of the skin for pneumoperitoneum.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005,15,80-81.
17. Agresta F, De Simone P, Ciardo L, [et al.]. Direct trocar insertion vs Veress needle in nonobese patients undergoing laparoscopic procedures: a randomized prospective sin- gle center study. Surg Endosc. 2004, 18, 1778-1781.
18. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injures during laparoscopy. Surg Endosc. 2001, 15, 275-280.
19. Hasson H, Rotman C, Rana N, [et al.]. Open laparoscopy: 29-year experience. Obstet Gynecol. 2000, 96, 763-766.
20. Audebert A, Gomel V. Role of microlaparoscopy in diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion.
Fertil Steril. 2000, 73, 631-635.
21. Vilos G, Ternamian A, Dempster J, [et al.]. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies and complications. J Obstet Gynaecol Can. 2007; 29, 433-465.
22. Nezhat F, Silfen S, Evans D, [et al.]. Comparison of direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous pneumoperitoneum with Veress needle.Obstet Gynecol. 1991, 78, 148-150.
23. Ahmad G, Duffy J, Watson A. Laparoscopic entry techniques and complications. Int J Gynaecol Obstet. 2007, 99, 52-55.
24. Ahmad G, Duffy J, Philips K, [et al.]. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2008, CD006583.
