Temat 1 Pierwsza pomoc w przypadku krwotoku zewnętrznego i wewnętrznego

Temat 1

Pierwsza pomoc w przypadku krwotoku zewnętrznego i wewnętrznego

Po powstaniu rany krew ulega wynaczynieniu – zjawisko to określane jest mianem krwawienia lub krwotoku.

Krwotokiem(łac. haemorrhagia) nazywamy nagłą utratę krwi (dużej ilości w krótkim czasie), prowadzącą do zaburzeń ogólnoustrojowych, a nawet zagrożenia życia.

Krwawienie– to powolna utrata krwi, początkowo nie dająca objawów klinicznych.

Intensywność krwawienia zależy od wielkości rany i zdolności organizmu do naturalnego ograniczenia lub zatrzymania krwawienia. W wypadku mniejszych ran stosunkowo szybko dochodzi do wytworzenia skrzepu i zatrzymania krwawienia – wystarcza zwolnienie przepływu krwi wskutek naturalnego skurczu naczyń lub w wyniku zastosowania opatrunku. W przypadku większej rany z szybkim wypływem krwi, zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy, tworzenie skrzepu jest utrudnione, a skurcz naczyń może okazać się niewystarczający.

Grozi to szybką utratą krwi krążącej i powstaniem wstrząsu hipowolemicznego(patrz scenariusz 29), co może, przy braku odpowiedniego działania, doprowadzić do śmierci z wykrwawienia.

KLASYFIKACJA UTRATY KRWI

Według ATLS (Advanced Trauma Life Support), krwotoki dzieli się na 4 stopnie, w zależności od ilości utraconej krwi

· I stopień – utrata do 15% krwi krążącej. Zazwyczaj tracąc do 15% nie obserwuje się zmian w funkcjonowaniu organizmu. Niepotrzebne jest uzupełnianie utraconej krwi płynami.

· II stopień – utrata od 15 do 30% krwi krążącej. U pacjenta można zaobserwować tachykardię oraz niewielką różnice między wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi. Mechanizmem obronnym, przed niedokrwieniem głównych narządów jest skurcz naczyń na obwodzie (wazokonstrykcja), co objawia się spadkiem temperatury i bladością powłok skórnych. Mogą się pojawić niewielkie zmiany w zachowaniu pacjenta. Utraconą krew uzupełnia się krystaloidami.

· III stopień utrata od 30 do 40% krwi krążącej. Obserwuje się spadek ciśnienia krwi, tachykardię, zmniejszenie się nawrotu kapilarnego, pogorszenie się stanu psychicznego pacjenta. Utraconą krew uzupełnia się krystaloidami, koloidami oraz toczy się krew i preparaty krwiopochodne.

· IV stopień utrata krwi krążącej powyżej 40%. Przy tak dużej utracie krwi, organizm jest na skraju wydolności, jeśli nie zostaną szybko podjęte środki zapobiegające dalszej utracie krwi oraz natychmiastowe uzupełnienie objętości krwi krążącej, może dojść w krótkim czasie do śmierci pacjenta.

PODZIAŁ KRWOTOKÓW: 

I - w zależności od rodzaju uszkodzonego naczynia:

1. tętniczy- z rany wypływa żywoczerwona krew pod dużym ciśnieniem w sposób ciągły lub tryskający;

2. żylny -z rany wypływa krew ciemnoczerwona w sposób ciągły wolnym strumieniem;

3. z naczyń włosowatych- sączenie krwi;

4. krwawienie miąższowe- po uszkodzeniu naczyń miąższowych/płuca, wątroba, nerki, śledziona/, naczynia krwionośne nie ulegają zapadnięciu, ponieważ są związane z miąższem narządu i istnieje niebezpieczeństwo szybkiego wykrwawienia się

II - w zależności od miejsca wystąpienia krwotoku:

1. pierwotny- bezpośrednio po uszkodzeniu naczynia krwionośnego;

2. odczynowy- 24h po zszyciu rany operacyjnej lub urazowej w wyniku ześlizgnięcia się podwiązki lub niedostatecznej hemostazy w czasie zabiegu;

3. wtórny -4-10 dni po urazie lub operacji w ranie pooperacyjnej jako następstwo zakażenia

III - w zależności od miejsca wynaczynienia się krwi:

1. wewnętrzne- wynaczynienie się krwi do tkanek lub jam ciała;

2. zewnętrzne - gdy krew wydobywa się na zewnątrz z rany lub powłok skórnych;

· bezpośredni - krew wypływa wprost na zewnątrz np. z rany powłok;

· pośredni -krew wypływa z narządów i układów kontaktujących się ze światem zewnętrznym np.

z przewodu pokarmowego, z dróg oddechowych

PODSTAWOWE OBJAWY KRWOTOKU/KRWAWIENIA

· bladość skóry

· ogólne osłabienie

· przyspieszone i ledwo wyczuwalne tętno (tętno nitkowate)

· znaczne obniżenie ciśnienia krwi

· mroczki przed oczami

· niepokój

· szum w uszach

· zimny pot

· w części przypadków utrata przytomności

Rys. Wpływ wystąpienia krwotoku na niektóre parametry życiowe

Każdy ratownik powinien być świadomy ryzyka infekcji, na jakie naraża się w kontakcie z krwią lub innymi płynami ustrojowymi poszkodowanego. Bardzo wiele chorób zakaźnych jest przenoszonych przez krew.

Zdrowa skóra stanowi wystarczającą barierę dla bakterii i wirusów, ale zawsze istnieje ryzyko skaleczenia lub innego mikrourazu powodującego przerwanie tej bariery. Priorytetową więc sprawą jest stosowanie odpowiednich środków ochronnych, zwłaszcza w sytuacji zewnętrznego krwawienia. Środki ochrony stosowane przez ratownika to rękawiczki, maska i okulary ochronne jak również mycie i dezynfekowanie rąk.

PIERWSZA POMOC W PRZYPADKU KRWOTOKU ZEWNĘTRZNEGO 1. Ocena sytuacji

2. Ocena bezpieczeństwa –sobie (stosuj środki ochrony osobistej ) i poszkodowanemu 3. Ocen stan ogólny poszkodowanego- przytomność i oddech

4. Wezwij pomoc specjalistyczną

5. Ułóż szkodowanego w pozycji leżącej/półleżącej wykonaj badanie urazowe 6. Odsłoń uszkodzoną okolicę

7. Wstępnie zatamuj krwawienie

· np uniesienie kończyny ku górze ponad poziom serca

· bezpośredni ucisk na ranę płasko ułożonymi palcami lub dłonią prze jałowy opatrunek jeśli nie dysponujesz opatrunkiem poszkodowany sam powinien ucisnąć sobie ran. Przyciskamy krwawiące naczynie do rany , najskuteczniej: przy krwotokach z kończyn dolnych –do tętnicy udowej, przy krwotokach kończyny górnej –do tętnicy ramiennej

· wykonaj zgięcie w stawach biodrowym, kolanowym, łokciowym 8. wykonaj opatrunek uciskowy

9. wykonaj unieruchomienie uszkodzonej kończyny , unieść kończynę ponad poziom serca . Jest to działanie p/bólowe, p/zapalne, p/wstrząsowe , powoduje to zmniejszenie krwawienia

10. zapewnij poszkodowanemu dalsza pomoc

· zdejmij mokra odzież , okryj folia NRC , kocem, bluzą –żeby zapobiegać hipotermii

· nie zostawiaj poszkodowanego samego, chyba ze musisz udzielić pomocy innym poszkodowanym

· utrzymuj kontakt słowny , sprawdzaj parametry życiowe

11. Przekaz informacje o zdarzeniu, udzielonej pomocy zespołowi ratownictwa medycznego

OPATRUNEK UCISKOWY:

l zasada działania opatrunku uciskowego: zatrzymywany jest przepływ tylko w wybranej tętnicy, krążenie w kończynie odbywa się dalej poprzez sieć mniejszych, pobocznych naczyń krwionośnych

Jeśli mimo ucisku rana nadal krwawi, nie należy zdejmować opatrunku, lecz dołożyć następną warstwę materiału opatrunkowego i przymocować go bandażem . Po wykonaniu opatrunku uciskowego zawsze należy

unieruchomić kończynę

OPASKA UCISKOWA to rodzaj opatrunku stosowanego do udzielania pierwszej pomocy. Opaska ta pomaga zatrzymywać silne krwawienia, które zagrażają życiu poprzez dociśnięcie tętnicy do kości i całkowite zamknięcie jej światła. Oryginalna opaska jest giętka, ma długość 1 metra i szerokość 5 centymetrów. Posiada zapięcie, najczęściej guzik lub zapinkę. Przed jej położeniem na ranę zawsze nakłada się podkładkę zrobioną z miękkiego materiału. Po jej prawidłowym założeniu zanika tętno i blednie skóra w jej pobliżu. Zawsze opatrunek powinien zdjąć lekarz. Nie zawsze stosuje się oryginalną opaskę. Można też zastosować inne materiały, stanowiące zastępczą opaskę uciskową. Może to być np. chusta trójkątna, krawat albo pasek materiału, posiadający odpowiednią szerokość, mankiet od ciśnieniomierza.

Według najnowszych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji opaskę uciskową stosujemy tylko w specyficznych sytuacjach: wypadku masowego, amputacji, zmiażdżenia. Zakłada się ją około 5 centymetrów powyżej miejsca krwotoku, ale nigdy poniżej łokcia lub kolana, ponieważ w tym przypadku tętnica wejdzie pomiędzy 2 kości i opaska nie zadziała właściwie. Po założeniu opaski należy zanotować godzinę i zapisać ją na kartce umieszczonej w pobliżu opatrunku. Dopuszczalny czas stosowania opaski to 1,5-2 h

Uszkodzenie naczyń szyjnych

Uszkodzenie naczyń w obrębie szyi może dotyczyć zarówna żył jak i tętnic.

Skutki:

· uszkodzenie żył szyjnych może spowodować zator powietrzny

· uszkodzenie tętnic szyjnych – wskutek szybkiego wypływu krwi, pod ciśnieniem – prowadzi do wykrwawienia poszkodowanego.

Objawy:

· widoczna rana szyi

· krwawienia żylne – wypływa ciemna krew (w przypadku uszkodzonej żyły)

· krwawienie tętnicze – jasnoczerwona krew wypływa pod dużym ciśnieniem (w przypadku uszkodzonej tętnicy).

Postępowanie:

1. W przypadku uszkodzonej żyły należy zatamować krwawienie, przykładając jałowy opatrunek, folię. W przypadku braku powyższych materiałów można przyłożyć rękę. Metodą zatamowania masywnego krwawienia jest przyciśnięcie uszkodzonych naczyń szyjnych do szyjnego odcinka kręgosłupa ręką ratownika.

2. W przypadku krwawienia tętniczego działanie musi być bardzo szybkie! Krwawienie należyzatamować, stosując ucisk na uszkodzoną tętnicę. Ucisk (na tętnicę szyjną) może być tylko jednostronny.

Uciskanie tętnic po obydwu stronach szyi powoduje zaburzenia ukrwienia mózgowia!

Krwawienie z nosa (łac. Epistaxis)

To często występujący objaw chorobowy polegający na utracie krwi, kiedy źródło krwawienia znajduje się w obrębie jamy nosowej. Krwawienie z nosa może mieć różne nasilenie - od niewielkiego plamienia do

poważnego, zagrażającego życiu krwotoku. Krwawieniu sprzyja cienka i wrażliwa błona śluzowa jamy nosowej oraz silne jej ukrwienie z tętnic szyjnych i liczne połączenia między nimi.

Najczęstszym miejscem krwawienia jest miejsce (splot) Kiesselbacha (łac. locus Kiesselbachii) lub inaczej trójkąt (pole) Little’a zlokalizowany na przednio-dolnej części przegrody nosa. Rzadziej zdarzają się krwawienia z tylnego odcinka jamy nosowej tzw krwawienia tylne ze splotu Woodruffa)

Do najczęstszych przyczyn krwawienia z nosa należą:

1. przyczyny miejscowe :

· mechaniczne np. wypadek komunikacyjny ,upadek z wysokości , pobicie

· mikrourazy np. podczas dłubania w nosie, ciało obce

· ostre choroby zapalne błony śluzowej nosa , zatok przynosowych

· wysuszenie błony śluzowej nosa

· perforacja błony śluzowej nosa

· nowotwory złośliwe i łagodne

· choroby naczyń

· zjawisko idiomatyczne o nieustalonej przyczynie 2. przyczyny ogólne:

· choroby ogólnoustrojowe np. nadciśnienie tętnicze, miażdżyca , gruźlica , kiła

· choroby zakaźne np. grypa, mononukleoza, malaria, dur plamisty

· zatrucia substancjami chemicznymi np. toksycznymi, drażniącymi , pyłami oparami

· choroby krwi i układu krwiotwórczego np. białaczka , niedokrwistość, małopłykowość

· zaburzenia hormonalne

· alkohol

· ciąża

· stosowanie niektórych leków np. przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne

3. przyczyny rzekome ( źródło krwawienia znajduje się poza nosem ,a krew tylko spływa do nosa)

· krwawienie żylaków przełyku

· wymioty krwawe z żołądka

· krwioplucie z płuc

· krwawienie z nowotworów gardła, krtani, tchawicy i płuc

Krwawienia z przedniego odcina jamy nosowej są łatwe do rozpoznania .W taki przypadku prawie zawsze z jednego przewodu nosowego wypływa jasnoczerwona krew lub widoczne są krwiste plamy na chusteczce.

Krwawienia z tylnego odcinka jamy nosowej są trudniejsze do rozpoznania .Mogą przebiegać bezobjawowo- rozpoznaje się je na podstawie dodatkowych badań –albo mogą się charakteryzować ogólnym osłabieniem,

krwiopluciem, nudnościami, wymiotami.

Pierwsza pomoc w przypadku wystąpienia krwotoku z nosa:

1. Ocena sytuacji

2. Ocena bezpieczeństwa

3. Ocena stanu ogólny poszkodowanego 4. Postępuj wg zasad :

· Posądź poszkodowanego z głową lekko pochyloną do przodu. Nie odchylaj głowy do tylu ponieważ powoduje to spływanie krwi do tchawicy lub gardła może to spowodować np.

zakrztuszenie lub błędna interpretacje wyników przez lekarzy przy dalszym badaniu. Poza tym przy nisko ułożonej głowie krwawienie się nasila. Można lekko ścisnąć skrzydełka nosa.

· Poinformuj poszkodowanego aby oddychał ustami, powstrzymał się od mówienia i kaszlu

· Połóż na karku zimy okład np. nasączony zimna woda ręcznik lub owinięte w ściereczkę kostki lodu. Zimno spowoduje obkurczenie się naczyń krwionośnych i zmniejszy się krwotok.

· Daj poszkodowanemu gazik lub chusteczkę, która ma przyłożyć sobie do nosa.

· Po 10 minutach krwawienie powinno ustać - wytrzyj nos poszkodowanego , ale jeszcze niech chwilę trzyma głowę pochyloną

· Jeżeli krwotok z nosa jest masywny, nie ustępuje po zastosowaniu wyżej wymienionych środków (trwa dłużej niż 15-20 minut) lub doszło do urazu głowy, szyi lub gdy u ratowanego występują zaburzenia świadomości należny natychmiast skontaktować się z lekarzem/pogotowiem

Lekarz dysponuje różnymi środkami, które mogą zahamować krwawienie, np. włożenie tamponu z waty lub gazy do otworu nosowego spowoduje ucisk i przerwie krwawienie, czasem konieczne jest „przypalenie”

(kauteryzacja) krwawiących naczyń.

W przypadku często powtarzających się krwawień należy przeprowadzić bardziej szczegółowe badania, w celu ustalenia ich przyczyny i leczenia choroby podstawowej.

Jeżeli krwawienie z nosa jest następstwem urazu głowy, należy sprawdzić kolor wyciekającego płynu.

Jasnoróżowe zabarwienie świadczy o złamaniu podstawy czaszki ofiary urazu, a wypływająca ciecz to płyn mózgowo- rdzeniowy wówczas nie należy ściskać skrzydełek nosa tylko pozwolić na swobodny wypływ płyny na zew. Szczelne zatkanie otworu nosowego może doprowadzić do obrzęku mózgu i śmierci poszkodowanego

Krwotok wewnętrzny jest szczególnym rodzajem krwotoku, w którym dochodzi do wylania się krwi z uszkodzonych naczyń do przestrzeni organizmu. Przestrzenie te mogą być otwarte lub zamknięte. W przypadku tych pierwszych objawy pojawiają się dużo wcześniej, co zwiększa szanse chorego na przeżycie. Niestety, jeśli

dojdzie do wynaczynienia krwi do przestrzeni zamkniętej, a w dodatku nierozciągliwej, to w wówczas stan pacjenta może pogarszać się bardzo gwałtownie.

Kiedy występuje?

Najczęstszym powodem wystąpienia krwotoku wewnętrznego są wszelkie urazy bez przerwania ciągłości skóry, np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości lub samoistne pęknięcie naczynia krwionośnego (np. tętniaka), może również być skutkiem zaostrzenia przewlekłej choroby np.choroby wrzodowej żołądka- krwawienie z wrzodu żołądka

Urazy jamy brzusznej

Obrażenia brzucha nie są dość częste ,stanowią 2% wszystkich obrażeń ciała, ale obarczone SA dużą śmiertelnością 5-10%. Dzielimy je na:

1. zamknięte (tępe )80% wszystkich obrażeń

· przyczyna są najczęściej wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości

· w tępych razach jamy brzusznej najczęściej dochodzi do obrażeń wątroby i śledziony.

· urazy te są często powiązane z innymi uszkodzeniami np. głowy, klatki piersiowej, miednicy 2. otwarte ( penetrujące ):

· przyczyna może być ugodzenie nożem, „nadzianie na ostry pal”, rany postrzałowe.

· w penetrujących razach jamy brzusznej najczęściej dochodzi do obrażeń jelita cienkiego

Urazom brzucha często towarzyszy krwawienie zew., wew. , wylanie się zawartości narządów np. żołądka do jamy brzusznej , wytrzewienie czyli wypadnięcie trzewi zwane ewentracją (patrz scenariusz 20 )

Objawy obrażeń tępych :

· ból brzucha

· wzmożone napięcie mięśniowe tzw. obrona mięśniowa

· zasinienie , otarcie powłok brzusznych

· bolesność uciskowa, objawy otrzewnowe

· wstrząs ( patrz scenariusz 29 )

DLA CIEKAWYCH OBJAWY OTRZEWNOWE Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej należą:

· ból silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do barków, wzmagany przez każdy ruch –

charakterystyczna jest pozycja z podkurczonymi nogami, bowiem podkurczenie nóg zmniejsza napięcie mięśni brzucha a zatem i łagodzi ból

· bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana

· obrona mięśniowa – mięśnie brzucha odruchowo napinają się, niekiedy stając się deskowate (perforacja żołądka i dwunastnicy)

· zatrzymanie oddawania gazów i stolca – wskutek porażennej niedrożności jelit

· brak szmerów perystaltycznych, niekiedy "objaw dzwonu śmierci" – przyczyna taka, jak zatrzymania gazów stolca

· objaw Blumberga- charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w

momencie gwałtownego zwolnienia ucisku.

· objaw Rovsinga- objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. 

· objaw kaszlowy – w związku ze wzrostem

napięcia mięśni brzucha podczas kaszlu u chorego z zapaleniem otrzewnej występuje ból, 

· objaw Jaworskiego - objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból.

Objawy obrażeń penetrujących:

· widoczne rany w obrębie jamy brzusznej

· ból brzucha

· krwawienie

· wytrzewienie

· obecność ciał obcych

· wstrząs ( patrz scenariusz 29 )

OGÓLNE ZASADY PIERWSZEJ POMOCY PRZY RANACH BRZUCHA 1. ocena sytuacji

2. ocena bezpieczeństwa

3. ocena stanu ogólnego poszkodowanego 4. Wstępne działania pierwszej pomocy

· Wezwanie pomocy

· Ułożenie poszkodowanego na plecach z koniczynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych –taka pozycja zmniejsza napięcie powłok brzusznych , zmniejsza ból

spowodowany urazem

· odsłoń odzież , załóż jałowy opatrunek

· w przypadku wytrzebienia postępuj według zasad podanych w scenariuszu 19 –opatrunek wilgotny

· nie wolno podawać poszkodowanemu nic do pici, jedzenia, w przypadku kaszlu lub kichania należy przycisnąć opatrunek ,aby zapobiec wydostaniu się zawartości brzucha na zewnątrz.

5. Zapewnić poszkodowanemu komfort psychiczny i termiczny aż do przyjazdu zespołu ratunkowego

KRWOTOK WEWNĘTRZNY w JAMIE BRZUSZNEJ

Krew wypływa do wewnątrz ciała (np. do mięśni, jamy brzusznej). Widać pogarszający się stan poszkodowanego. Najczęściej obserwujemy rozwijający sie wstrząs krwotoczny. Zatrzymanie krwotoku wewnętrznego odbywa się najczęściej w warunkach sali operacyjnej dlatego konieczne jest szybkie wezwanie służb ratownictwa medycznego (pogotowia ratunkowego). Przyczyną krwotoku wewnętrznego może być uraz (np. silne uderzenie w brzuch, złamanie kości kończyny) lub choroba układowa (np. pęknięcie wrzodu żołądka w przebiegu choroby wrzodowej żołądka) 

Objawy:

· brzuch staje się twardy, napięty

· mogą wystąpić nudności i wymioty

· silny ból brzucha

Jeżeli występuje przerwanie ciągłości przewodu pokarmowego, pojawia się w wymiotach lub stolcu krew.

Barwa krwi może powiedzieć o tym, w jakim miejscu występuje krwotok. Krew czerwona- krwotok w przełyku(gardło), krew fusowata- krwotok na wysokości żołądka, lub trochę niżej. Ścięcie krwi powodują kwasy żołądkowe. Krew w stolcu (żywoczerwona)- uszkodzenie jelita cienkiego lub odbytu.

Pomoc przy krwotoku jamy brzusznej:

· wezwanie pomocy

· odpowiednie ułożenie osoby, pozycja półleżąca, głowa i tułów na podwyższeniu, pod nogami ułożony koc, tak, aby były one ugięte w stawach kolanowych,

· okryć folią NRC , aby chronić przed utratą ciepła /działanie przeciwwstrząsowe

· nie podawać nic doustnie, żadnej wody, tabletek itp.

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Do 25% zgonów pourazowych dochodzi w wyniku obrażeń klatki piersiowej. Mnogie obrażenia ciała dotyczą często także klatki piersiowej. Jednocześnie tylko 15% pacjentów wymaga interwencji chirurgicznej z powodu urazu tej okolicy. Do poważnych obrażeń klatki piersiowej może dojść w wyniku wypadków

komunikacyjnych, upadków z wysokości, postrzałów, przygniecenia, pchnięcia ostrym narzędziem oraz w przebiegu innych mechanizmów.

Patofizjologia urazów klatki piersiowej

Najczęstszą konsekwencją urazu klatki piersiowej jest niedotlenienie, które może być spowodowane niedrożnością dróg oddechowych, zaburzeniami mechaniki wentylacji, zaburzonym stosunkiem wentylacji do perfuzji w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej lub niewydolnością krążenia w wyniku bezpośredniego urazu mięśnia sercowego lub wstrząsu hipowolemicznego.

Przyczyną takiego stanu może być:

· niedrożność dróg oddechowych

· otwarta odma opłucnowa

· prężna odma opłucnowa

· wiotka klatka piersiowa

· masywne krwawienie do jamy opłucnej

· tamponada osierdzia.

Rzadziej przyczyną stanu chorego są inne trudniej rozpoznawalne obrażenia, wymagające często diagnostyki obrazowej:

· urazowe pęknięcie aorty

· obrażenia tchawicy i/lub drzewa oskrzelowego

· stłuczenie płuca

· rozdarcie przepony

· obrażenia przełyku

· stłuczenie serca.

Otwarta odma opłucnowa (patrz scenariusz 20) Patofizjologia

Odma otwarta jest spowodowana penetrującą do jamy opłucnowej raną klatki piersiowej. Nasilenie objawów jest proporcjonalne do wielkości rany. Objawy wynikają ze zniesienia ujemnego ciśnienia koniecznego dla mechaniki oddychania w jamie opłucnej.

Objawy:

· uczucie duszności/niewydolność oddechowa

· zaburzenia świadomości

· widoczna rana klatki piersiowej

· asymetryczna ruchomość klatki piersiowej

· brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

· wypuk bębenkowy po stronie urazu.

Postępowanie:

· zapewnienie drożności dróg oddechowych

· podanie tlenu

· doraźne zamknięcie rany za pomocą opatrunku z mechanizmem zastawkowym

· ostateczne chirurgiczne zamknięcie rany oraz drenaż klatki piersiowej.

Prężna odma opłucnowa (patrz scenariusz 20) Patofizjologia

Do tej postaci odmy dochodzi, gdy w wyniku urazu dojdzie do sytuacji, w której powietrze może dostać się do jamy opłucnowej, ale nie może się z niej wydostać. Takie przypadki zdarzają się zwykle w wyniku urazu tkanki płucnej. Efektem tego jest stopniowy wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej, zapadanie się płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową i utrudnienia napełniania prawej połowy serca.

Objawy:

· uczucie duszności/niewydolność oddechowa

· zaburzenia świadomości

· przesunięcie tchawicy na zdrową stronę (rzadko obserwowane)

· poszerzone żyły szyjne

· asymetryczna ruchomość klatki piersiowej

· rozedma podskórna

· brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

· wypuk bębenkowy po stronie uraz

· objawy wstrząsu mechanicznego spowodowanego niewydolnością prawokomorową.

Postępowanie:

· zapewnienie drożności dróg oddechowych

· podanie tlenu

· doraźne odbarczenie odmy za pomocą igły z zastawką bezzwrotną, wkłutą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad trzecim żebrem, w linii środkowo-obojczykowej

· ostateczne zaopatrzenie odmy drenażem ssącym klatki piersiowej.

Krwawienie do jamy opłucnej

to gromadzenie się krwi w jamie opłucnowej. Określane jest też jako krwiak opłucnej.

Skutki:

Napływająca do opłucnej krew może pochodzić z uszkodzonych naczyń ściennych klatki piersiowej, dużych naczyń znajdujących się w śródpiersiu oraz z płuc. Krwawienie może doprowadzić do rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego, a gromadząca się krew w opłucnej, wskutek ucisku na płuco – do zaburzeń oddychania.

Objawy:

Przy gromadzeniu się krwi w jamie opłucnowej objawy mogą być podobne, jak w przypadku odmy opłucnowej:

· zaburzenia oddychania

· nadmierne wypełnienie żył szyjnych

· przy masywnym krwawieniu – objawy wstrząsu hipowolemicznego (wtedy żyły szyjne są zapadnięte).

Postępowanie:

1. Wezwanie pomocy

2. Udrożnienie dróg oddechowych

3. Gdy poszkodowany jest przytomny – pozycja siedząca lub półsiedząca; poprawia to oddychanie. Jeśli stwierdza się objawy wstrząsu hipowolemicznego – pozycja przeciwwstrząsowa

W przypadku stwierdzenia obecności penetrującego ciała obcego w klatce piersiowej, np. pręta, noża należy je ustabilizować poprzez przyłożenie opatrunku. Takiego ciała obcego nie wolno usuwać na miejscu zdarzenia!

Grozi to powstaniem otwartej rany klatki piersiowej, odmy opłucnowej oraz masywnym krwiakiem!

Tamponada serca Jest to obecność dużej ilości płynu (krwi) w worku osierdziowym.

Skutki:

Normalnie w worku osierdziowym znajduje się niewielka ilość płynu. Jeśli jednak w worku osierdziowym gromadzi się np. duża ilość krwi, która może pochodzić z pękniętego serca, czy rozerwanych dużych naczyń to powoduje ucisk serca i tym samym pogarsza wyrzut krwi na obwód. W związku z tym praca serca jest upośledzona – serce uciskane coraz bardziej nie może się skuteczne kurczyć. Gdy miejsca zaczyna brakować- serce zostaje niedotlenione i dochodzi do zatrzymania jego akcji w fazie rozkurczu.

Objawy:

Zaburzenia ze strony układu krążenia:

· słabo wyczuwalne tętno

· nadmiernie wypełnione żyły szyjne (krew nie może spłynąć do serca)

· tony serca bardzo słabo słyszalne – przy osłuchiwaniu stetoskopem.

Postępowanie:

1. Wezwanie pomocy

2. Ułożenie poszkodowanego w pozycji półsiedzącej, aby zmniejszyć napływ krwi do serca i tym samym do osierdzia

3. Kontrolowanie oddechu i tętna

4. Jeśli rozpoznanie tamponady serca jest pewne, należy ją obarczyć poprzez nakłucie worka osierdziowego i odciągnięcie płynu. Jest to jednak postępowanie przyrządowe i nie wszyscy ratownicy mają do tego uprawnienia. Wykonywanie tej procedury wymaga odpowiedniego przeszkolenia.

Czasami rozpoznanie tamponady serca może być trudne. Należy zróżnicować ją z odmą opłucnową wentylową.

Poniższa tabela przedstawia podobieństwa i różnice w obu przypadkach.

Porównywane parametry Odma opłucnowa wentylowa Tamponada serca

Wypełnienie żył szyjnych Nadmierne Nadmierne

Pozycja tchawicy na szyi Przesunięta w stronę przeciwną do występującej odmy

W linii środkowej – nie jest przesunięta

Odgłos opukowy Nadmiernie jawny nad miejscem występowania odmy

Prawidłowy – symetryczny

URAZY GŁOWY

Należą do najbardziej zdradliwych obrażeń, z jakimi możemy się spotkać. W większości przypadków kończy się na kilku zadrapaniach, siniakach, guzach i lekkim bólu głowy. Jednak czasami za tymi pozornie niegroźnymi objawami może się kryć poważne uszkodzenie naszego „centrum dowodzenia” – mózgu.

Dodatkowo dość często ciężkim i niebezpiecznym urazom głowy początkowo nie towarzyszą żadne objawy, dlatego ta właśnie grupa wymaga zwiększonej uwagi ratownika.

Przyczyny urazów głowy:

Obecnie, tak samo jak w przypadku urazów innych okolic ciała, główną przyczyną ciężkich urazów głowy u osób dorosłych są wypadki komunikacyjne (wtedy najczęściej dochodzi do mnogich obrażeń wielonarządowych), ale ryzyko takie istnieje również w innych okolicznościach. Można tu wymienić: upadek z

wysokości, skoki do wody (występuje ryzyko zarówno urazu głowy, jak i uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym), a także przy uprawianiu sportów takich jak boks, hokej czy rugby. Szczególnie niebezpieczną sytuacją są wypadki w pracy, w których doszło do zadziałania znacznej siły na zabezpieczenie głowy (kask) i jest ono uszkodzone lub – co gorsza – pracownik nie zastosował się do przepisów BHP i nie używał odpowiednich zabezpieczeń. Uraz głowy należy również podejrzewać u wszystkich znalezionych nieprzytomnych osób, także tych znajdujących się pod wpływem alkoholu, u osób, które doznały ataku padaczkowego lub zostały rażone prądem (a także piorunem).

Wybrane przypadki urazów głowy i ich powikłań 1. Obrażenia powłok czaszki

Skóra głowy dość często ulega rożnym urazom. Jest ona grubsza niż w innych okolicach ciała, dlatego jest w stanie pochłonąć znaczną ilość działającej energii urazu. Kolejną cechą skory głowy jest jej bogate unaczynienie, które z jednej strony umożliwia szybkie zazwyczaj i niepowikłane gojenie, ale z drugiej sprawia, że rany tej okolicy, nawet niewielkie, obficie krwawią. Najlżejszymi obrażeniami powłok czaszki są otarcia niewymagające zwykle pomocy lekarskiej, przy zadziałaniu większej siły może dojść do krwawienia podokostnowego lub podczepcowego bez naruszenia ciągłości powłok, które niebezpieczne są jedynie dla niemowląt. Rozerwania skory głowy w przeważającejwiększości przypadkow powinny być opracowane

chirurgicznie, oczyszczone i zszyte – jeśli znajdują się w okolicy czołowej – szwem kosmetycznym przy

zastosowaniu znieczulenia miejscowego. Nie zszywa się jedynie ran bardzo małych, bardzo płytkich, silnie zanieczyszczonych lub zadawnionych.

2. Złamania kości czaszki

Złamania kości czaszki można z grubsza podzielić na dwie duże grupy: złamania kości sklepienia czaszki i złamania kości podstawy czaszki. Aby doszło do złamania, siła urazu musi być duża, gdyż czaszka mająca za zadanie ochronę mózgu jest stosunkowo odporna (patrz scenariusz 24)

3. Wstrząśnienie i stłuczenie mózgu

Są to następstwa urazów czaszkowo- mózgowych wszelakiego typu, w których wiodącym objawem jest utrata przytomności.

Wstrząśnienie mózgu Mianem tym określamy stan, w którym na skutek nagłego zadziałania siły (przyśpieszenie, hamowanie) dochodzi do przeniesienia się drgań z powłok i czaszki na mózgowie i czasowego zaburzenia jego funkcji (w szczególności tzw. tworu siatkowatego, który odpowiedzialny jest za stan czuwania). W tym przypadku nie ma bezpośredniego organicznego uszkodzenia mózgu, ale występuje nagła, chwilowa utrata przytomności oraz tzw. niepamięć wsteczna – po odzyskaniu przytomności poszkodowany nie przypomina sobie momentu, w którym doszło do urazu, a także co się z nim działo przez ten czas. Objawami towarzyszącymi

wstrząśnieniu mózgu mogą być: nudności, wymioty, senność i ból głowy. Objawy niepowikłanego wstrząśnienia mózgu ustępują z reguły do 3 dni.

Stłuczenie mózgu Stłuczenie mózgu jest poważniejszym następstwem urazu niż wstrząśnienie. Dochodzi do

rożnego stopnia strukturalnego uszkodzenia określonej okolicy mózgu (wynaczynienie krwi, zakrzepy, rozerwanie, martwica), które powstaje na skutek znacznej różnicy ciśnień w jamie czaszki. Uszkodzenie może obejmować rożną grubość tkanki mózgowej. Stłuczenie charakteryzuje się początkową utratą przytomności, trwającą dłużej niż w przypadku wstrząśnienia mózgu, oraz rożnego stopnia zaburzeniami neurologicznymi, które zależą od tego, które miejsca są uszkodzone (np. zaburzenia mowy, pamięci – przy uszkodzeniu płata skroniowego, ubytki pola widzenia – przy uszkodzeniu płata potylicznego itp.). Uszkodzenia te mogą być trwałe.

4.Krwawienie środczaszkowe

Siła urazu, która wywołuje wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu, może również spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych. Uraz najczęściej dotyczy naczyń powierzchownych mózgu, biegnących na powierzchni kory, między tkanką mózgową a kośćmi czaszki. Ponieważ tkanka mózgowa jest zamknięta w „kostnej puszce”

(czaszce), wynaczyniona krew, która nie ma żadnych możliwości odpływu, spowoduje powstanie efektu masy.

Mózg może przez pewien czas za pomocą mechanizmów kompensacyjnych, takich jak przemieszczenie części płynu mózgowo- rdzeniowego do kanału kręgowego, wyrównać efekt masy wywołany nagromadzoną w czaszce krwią, są to jednak bardzo ograniczone możliwości, które szybko się wyczerpują. Odpowiednio do siły krwawienia do jamy czaszki powstaje ucisk na istotę białą mózgu. Taki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego nazywa się nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą się utrzymywać stosunkowo długo po przebytym urazie. W takim przypadku poszkodowany ma krótkotrwałą utratę przytomności bezpośrednio po urazie, po której odzyskuje przytomność (faza przejaśnienia), a następnie ponownie ją traci, jeżeli ciągle podkrwawia z naczyń krwionośnych w mózgu, co powoduje systematyczny, powolny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

KRWAWIENIEWEWNĄTRZCZASZKOWE

W przypadku urazu głowy może dojść do przerwania naczyń krwionośnych znajdujących się pomiędzy błonami otaczającymi mózg. Zewnętrzna, grubsza błona to opona twarda. Biegnące pod nią naczynia są podatne na rozerwania powodujące krwotok podtwardówkowy. Czasami w miejscu urazu pojawia się początkowo niewielki krwiak podtwardówkowy, który powiększa się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, i w końcu osiąga znaczne rozmiary. W niektórych przypadkach krwiak powstaje po oponą twardą (krwiak nadtwardówkowy), w innych - w tkance mózgowej (krwiak śródmózgowy).

· między czaszką a oponą twardą – nazywane krwiakiem nadtwardówkowym

· między oponą twardą a mózgiem – nazywane krwiakiem podtwardówkowym

· krew wnika do mózgu – nazywane krwiakiem śródmózgowym.

W zależności od szybkości narastania krwawienia wyróżnia się:

· krwiak ostry

· krwiak podostry

· krwiak przewlekły.

Skutki:

Niezależnie od miejsca powstawania krwiaka wewnątrzczaszkowego – wskutek dodatkowej objętości jaką zajmuje – dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy czaszki. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje utratę przytomności, zmiany w oddychaniu (zwolnienie), pracy serca (zwolnienie) oraz ciśnieniu tętniczym krwi (wzrost) – co określane jest triadą Cushinga.

Poniższa tabela przedstawia porównanie objawów towarzyszących wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami towarzyszącymi wstrząsowi hipowolemicznemu (patrz scenariusz 29)

Oceniane parametry Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Wstrząs hipowolemiczny

Przytomność Spadek Spadek

Częstość oddechów Spadek Wzrost

Czynność serca Spadek Wzrost

Ciśnienie tętnicze krwi Wzrost Spadek

Narastanie krwiaka wewnątrzczaszkowego może powodować rozszerzenie źrenicy po tej samej stronie, po której narasta krwawienie.

Ostry krwiak nadtwardówkowy

Krew gromadzi się między czaszką, a oponą twardą. Najczęściej jest to krew tętnicza z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej. Często współistnieje linijne uszkodzenie kości czaszki.

Objawy:

· poszkodowany jest nieprzytomny, następnie odzyskuje przytomność na pewien okres czasu (tzw. okres przejaśnienia), a potem ponownie ją traci

· może współistnieć porażenie mięśni (paraliż) po stronie przeciwnej do miejsca urazu głowy

· rozszerzenie i brak reakcji na światło źrenicy po stronie urazu.

Ostry krwiak podtwardówkowy

Krew – najczęściej żylna z naczyń uchodzących do zatok opony – gromadzi się między oponą twardą a mózgiem. Narastanie krwiaka nie jest gwałtowne (ponieważ jest to krwawienie żylne). Często miejsce powstawania krwiaka odpowiada miejscu złamania czaszki.

Objawy:

· zmienny stopień zaburzeń świadomości

· ból głowy

· wymioty

· może współistnieć porażenie mięśni (paraliż) po stronie przeciwnej do miejsca urazu głowy.

Krwiak śródmózgowy

Krew gromadzi się w różnych miejscach w obrębie mózgu. Krwiak śródmózgowi może być spowodowany tępymi urazami czaszki lub też penetrującymi ciałami obcymi.

Objawy:

Zależą od rozległości urazu oraz od miejsca, w którym powstaje krwiak:

· zmienny stopień zaburzeń świadomości

· może współistnieć porażenie połowiczne, porażenia nerwów czaszkowych.

Ogólne postępowanie w przypadku urazu głowy na miejscu wypadku

Jak zawsze pierwszeństwo ma ocena zagrożenia ratownika i poszkodowanego na miejscu zdarzenia oraz w przypadku grożącego niebezpieczeństwa, przeniesienie poszkodowanego w inne, bezpieczne miejsce. Ocena podstawowych funkcji życiowych (A – drogi oddechowe B – prawidłowy oddech C – oznaki krążenia), w razie konieczności zastosowanie pozycji bocznej ustalonej. Jeżeli poszkodowany jest przytomny, to bardzo istotne i bardzo pomocne dla dalszego postępowania jest dokładne zebranie informacji dotyczących mechanizmu urazu oraz tego, czy doszło do utraty przytomności, jeśli tak – to na jaki czas (gdy pacjent jest w stanie przypomnieć sobie te fakty). Nie należy bagatelizować incydentu. Poszkodowany powinien być poddany obserwacji w szpitalu lub w przypadku lżejszych urazów – w domu – przez okres co najmniej 24 h (wtedy niebezpieczeństwo ujawnienia się powikłań jest największe). Jeżeli dojdzie do otwartego uszkodzenia, ranę na głowie przykrywa się suchym, jałowym opatrunkiem, nie wolno usuwać ciał obcych – może to zrobić jedynie wyszkolony personel w warunkach sali operacyjnej. Nie wolno naciskać na naruszoną część czaszki ani tym bardziej na tkankę mózgową. Obowiązuje także zakaz dotykania i wciskania wpadniętego fragmentu mózgu do wnętrza czaszki. Każdą ranę głowy, do głębokości której mamy jakiekolwiek wątpliwości, należy traktować jako otwarte uszkodzenie czaszki. Gdy zauważymy, że z uszu lub nosa wycieka płyn mózgowo -rdzeniowy, nie należy hamować wypływu, gdyż w ten sposób spowodować można wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i pogorszyć stan pacjenta – można przyłożyć jałowy opatrunek. Ponadto jak w każdym przypadku obowiązuje tamowanie krwawień i wsparcie psychiczne poszkodowanego. Wezwanie pomocy jest niezbędne nie tylko w przypadku pacjentów nieprzytomnych lub w ciężkim stanie, ale także jeżeli poszkodowany wydaje się być zdezorientowany, nie pamięta, co się stało lub świadkowie podają krótkotrwałą utratę przytomności, napad padaczkowy czy inne niepokojące objawy. Pomoc należy wezwać, jeżeli mamy choć cień wątpliwości, co do stanu poszkodowanego, który doznał urazu głowy, nawet gdy na pierwszy rzut oka wydaje się, że wszystko jest w porządku. Jeżeli uraz nie wymaga pomocy lekarskiej, poszkodowany przez następne 48-72 godziny powinien pozostawać stale pod opieką odpowiedzialnej pełnoletniej osoby, która obserwować będzie, czy nie pojawią się u niego ewentualne objawy niebezpiecznych powikłań urazu, którego doznał. W takim przypadku, jeżeli stan poszkodowanego na to pozwala, należy niezwłocznie przewieźć go do najbliższego szpitala, w którym znajduje

się oddział chirurgii urazowej lub neurochirurgii, a w razie braku możliwości transportu lub utraty przytomności wezwać karetkę pogotowia ratunkowego.