Zasadność oraz skuteczność diet stosowanych w celu przedoperacyjnej redukcji masy ciała u pacjentów kwalifikowanych do operacji bariatrycznej

(1)

Zasadność oraz skuteczność diet stosowanych w celu

przedoperacyjnej redukcji masy ciała u pacjentów

kwalifikowanych do operacji bariatrycznej

Validity and efficacy of diets used for preoperative weight reduction

among patients qualified for bariatric surgery

Weronika Jastrzębska

^E,F

, Iwona Boniecka

^AE

, Dorota Szostak-Węgierek

^E

Zakład Dietetyki Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Kierownik: dr hab. n. o zdr. Dorota Szostak-Węgierek

Historia artykułu: Otrzymano: 21.12.2020 Zaakceptowano: 11.03.2021 Opublikowano: 12.03.2021

STRESZCZENIE: Wstęp: Operacje bariatryczne są obecnie najskuteczniejszą metodą redukcji masy ciała u pacjentów chorujących na otyłość olbrzymią. Istotnym elementem przygotowania do chirurgicznego leczenia otyłości jest redukcja masy ciała.

Cel: Celem pracy było przedstawienie dotychczasowej wiedzy na temat przedoperacyjnej redukcji masy ciała oraz diet stosowanych w tym celu.

Materiał i metodyka: W pracy wykorzystano publikacje naukowe dostępne w bazie PubMed/MEDLINE opublikowane w latach 2005–2020 oraz stanowiska i wytyczne towarzystw, takich jak: Sekcja Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery oraz International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter i European Association for the Study of Obesity.

Wyniki: Badania wykazują, że nawet niewielka redukcja masy w okresie poprzedzającym operację ułatwia jej przeprowadzenie, zmniejsza liczbę powikłań, umożliwia skrócenia czasu trwania zabiegu oraz hospitalizacji. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów, że zwiększa ona redukcję masy ciała w okresie pooperacyjnym. Zastosowanie zbilansowanej diety ubogoenergetycznej w okresie przedoperacyjnym przygotowuje pacjenta do zmian sposobu żywienia, przez co poprawia jego stan odżywienia. Dieta niskokaloryczna (ang. low calorie diet; LCD) lub bardzo niskokaloryczna (ang. very low calorie diet; VLCD) mogą być skuteczną metodą redukcji masy ciała przed operacją, jednakże takie postępowanie nie pozwala na modyfikację nawyków żywieniowych. Zastosowanie diety bardzo niskokalorycznej ketogenicznej (ang. very low calorie ketogenic diet; VLCKD) pozostaje przedmiotem dyskusji.

Wnioski: Istnieje konieczność przeprowadzenia dużych badań randomizowanych oceniających krótko i długofalowe korzyści z przedoperacyjnej utraty masy ciała oraz metody redukcji masy ciała u pacjentów kwalifikowanych do operacji bariatrycznych, a także ujednolicenia kryteriów postępowania żywieniowego z chorym w okresie przedoperacyjnym.

SŁOWA KLUCZOWE: chirurgia bariatryczna, otyłość, przedoperacyjna utrata masy ciała

ABSTRACT: Introduction: Bariatric surgery is the most effective method of weight reduction among patients suffering from morbid obesity. Reduction of body weight before surgery is an important element.

Aim: The aim of the study was to present the current knowledge on preoperative weight reduction and diet for this purpose.

Material and methods: To achieve the aims of the paper, we used articles available in the PubMed/MEDLINE database published in 2005–2020, as well as the guidelines of societies such as Metabolic and Bariatric Surgery Chapter of the Association of Polish Surgeons, American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders- European Chapter and European Association for the Study of Obesity.

Results: Studies show that even a modest reduction in weight in the early preoperative period facilitates surgery and reduces the number of complications. The available data do not support the effect of preoperative weight loss on increased postoperative weight loss. The use of balanced, energy-restricted diet in the preoperative period prepares the patient for changes in the way of nutrition, which improves the nutritional status of patient. Low calorie (LCD) or very low calorie (VLCD) diet can be an effective method of weight loss before surgery, however, this approach does not allow to modify eating habits. The use of a very low calorie ketogenic diet (VLCKD) remains under discussion.

Conclusion: There is a need for large randomized trials to assess short- and long-term benefits of preoperative weight loss and methods of weight loss among patients qualified for bariatric surgery, also the standardization of nutritional management in the preoperative period.

KEYWORDS: bariatric surgery, obesity, preoperative weight loss

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WYKAZ SKRÓTÓW

ALT – aminotransferaza alaninowa AST – aminotransferaza asparaginianowa BMI – indeks masy ciała

EASO – European Association for the Study of Obesity EWL – utrata nadmiernej masy ciała

IFSO-EC – International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter

LCD – dieta niskokaloryczna

LRYGB – laparoskopowe wyłączenie żołądkowe pętli Roux-Y LSG – rękawowa resekcja żołądka sposobem laparoskopowym NAFLD – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby VLCD – dieta bardzo niskokaloryczna

VLCKD – dieta bardzo niskokaloryczna ketogeniczna WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

WSTĘP

Na podstawie wieloletnich danych epidemiologicznych, otyłość została nazwana epidemią XXI w. [1]. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 r., prawie 650 mln osób doro- słych na świecie chorowało na otyłość [2].

Otyłość jest definiowana na podstawie wskaźnika Body Mass In- dex (BMI = masa ciała [kg]/wzrost[m]²). Otyłość I stopnia roz- poznawana jest, gdy BMI mieści się w przedziale 30–34,9 kg/m², II stopnia, gdy jest w przedziale 35–39,9 kg/m², a III stopnia, gdy jest równe lub przekracza 40 kg/m². W przypadku pa- cjentów z otyłością olbrzymią stworzono dodatkowe kategorie, tj. otyłość IV stopnia (super obesity) dla BMI 50–59,9 kg/m² oraz otyłość V stopnia (super super obesity) dla BMI ≥ 60 kg/m² [3, 4].

Otyłość zwiększa ryzyko wielu innych chorób, m.in.: zaburzeń glikemicznych, w tym cukrzycy typu 2, dyslipidemii, chorób ser- cowo-naczyniowych, niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wą- troby (ang. nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD), obturacyj- nego bezdechu sennego, a także nowotworów [5, 6]. Dane WHO pokazują, że 35% przypadków choroby niedokrwiennej serca, 55%

przypadków nadciśnienia tętniczego oraz 80% przypadków cukrzycy w Europie wiąże się z występowaniem nadwagi i otyłości.

Ponadto, otyłość jest przyczyną 10–13% zgonów, a ogólnoświa- towa liczba zgonów z powodu otyłości przewyższa liczbę zgo- nów spowodowanych niedowagą [7]. Wśród licznych powikłań nadwagi i otyłości wymienia się również skutki psychologiczne, takie jak: obniżona samoocena, brak akceptacji własnego wy- glądu, izolacja społeczna, które negatywnie wpływają na jakość życia osób otyłych [8, 9].

Badania pokazują, że długotrwała i skuteczna redukcja masy cia- ła za pomocną zmiany stylu życia oraz farmakoterapii jest trudna do osiągnięcia, szczególnie w przypadku otyłości olbrzymiej [10].

Obecnie chirurgia bariatryczna stanowi najskuteczniejszą meto- dę umożliwiającą długotrwałą utratę masy ciała, a także leczenia chorób towarzyszących otyłości [11].

W ostatnich latach odnotowuje się stały wzrost liczby przepro- wadzanych operacji bariatrycznych. Trend ten jest zauważalny również w Polsce. Statystyki Narodowego Funduszu Zdrowia pokazują, że w 2019 r. wykonano 4532 zabiegów bariatrycznych, podczas gdy w 2018 r. było ich 3790 [12]. Według Walędziaka i wsp. [13], procedury laparoskopowe stanowią 98,5% wszyst- kich zabiegów. Najczęściej przeprowadzanym rodzajem operacji jest rękawowa resekcja żołądka sposobem laparoskopowym (ang. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy; LSG), a następnie laparo- skopowe wyłączenie żołądkowe pętli Roux-Y (ang. Laparoskopic Roux-Y Gastric Bypass; LRYGB) [13].

Zgodnie z polskimi rekomendacjami, minimalny czas przygotowania do operacji powinien wynosić 3 miesiące, przy czym za optymalny uznano okres 6–12 miesięcy. W tym czasie, zgodnie z rekomendacjami Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, należy zastosować interwencję dietetyczną umożliwiającą minimum 5% redukcję masy ciała lub 5% redukcję tkanki tłuszczowej [14, 15].

Przedoperacyjna utrata masy ciała stanowi nadal przedmiot dyskusji. Pomimo wielu dowodów na korzyści wynikające z utraty masy ciała w tym czasie, takie jak: zmniejszenie liczby powikłań, mniejsza utrata krwi w trakcie zabiegu oraz krótsza hospitaliza- cja, w aktualnych rekomendacjach American Association of Cli- nical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery oraz International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC) i European Association for the Study of Obesity (EASO) brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących przedoperacyjnej redukcji masy ciała [16, 17].

Istnieje wiele diet, które oprócz redukcji masy ciała niosą dodatkowe, zarówno pozytywne, jak i negatywne, konsekwencje zdrowotne dla chorego. Ich stosowanie zależy od czynników, takich jak m.in.: choroby współistniejące oraz czas przygotowania do operacji.

STOSOWANIE DIET REDUKCYJNYCH W OKRESIE

PRZEDOPERACYJNYM A POOPERACYJNA

REDUKCJA MASY CIAŁA

Badania retrospektywne wskazują na związek pomiędzy przedopera- cyjną utratą masy ciała i trwałością efektu operacji w postaci zwięk- szonej redukcji masy ciała w okresie pooperacyjnym. W jednym z nich Hutcheon i wsp. [18] ocenili pacjentów poddanych operacji SG i RYGB. Wszyscy uczestnicy badania przed przeprowadzeniem zabiegu przez 4 tygodnie stosowali dietę niskokaloryczną (ang. low calorie diet; LCD) o wartości energetycznej 1200 kcal (przy czym węglowodany dostarczały 45% energii, białka – 35% energii, a tłusz- cze – 20% energii). Dieta była realizowana przy użyciu produktów zastępujących posiłki OPTIFAST dostarczających w ciągu doby 800 kcal (100 g węglowodanów, 70 g białka, 15 g tłuszczu, 100% dziennego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne) oraz 1 posiłku przygotowanego samodzielnie przez badanego (od 85 do 115 g chudego produktu zawierającego białko, od 1 do 2 filiżanek gotowanych lub surowych warzyw niezawierających skrobi, od Niniejsza praca stanowi podsumowanie dotychczasowej wiedzy na temat zasadności oraz skuteczności diet stosowanych w celu przedoperacyjnej

redukcji masy ciała u pacjentów kwalifikowanych do operacji bariatrycznej.

(3)

o zwiększonej zawartości białka może poprawić stan odżywienia chorego oraz ułatwić mu wprowadzenie zaleceń dietetycznych po operacji. Niedobory żywieniowe stanowią istotny problem u kandydatów do chirurgicznego leczenia otyłości, a należą do nich głównie: niedobory witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza, witaminy D3, a także miedzi, cynku i witaminy A. Co więcej, w tej grupie pacjentów odnotowuje się obniżone stężenia ferrytyny oraz albumin w surowicy, świadczące o niedożywieniu jakościowym.

Operacja bariatryczna przyczynia się do powstawania oraz pogłę- bienia istniejących niedoborów żywieniowych poprzez wpływ na przyjmowanie pokarmów i wchłanianie substancji odżywczych.

Zalecenia British Obesity and Metabolic Surgery Society podkreśla- ją potrzebę identyfikacji oraz leczenia niedoborów żywieniowych w okresie poprzedzającym operację bariatryczną. Odpowiednio zbilansowana dieta umożliwia poprawę stanu odżywienia pacjenta przed operacją [25].

Biorąc pod uwagę powyższe, przedoperacyjna interwencja żywie- niowa stanowi istotny element postępowania z pacjentem kwali- fikowanym do operacji bariatrycznej. Leczenie otyłości wyma- ga współpracy pacjenta z zespołem specjalistów, w tym przede wszystkim z lekarzem, psychologiem oraz dietetykiem. Zadaniem dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów, ich korygowanie oraz kształtowanie prawidłowych nawyków ży- wieniowych. W tym celu chory powinien prowadzić dzienniczek żywieniowy. Należy w nim zapisywać godziny posiłków, ich skład oraz gramaturę/ilość spożytych produktów i potraw, napojów i przekąsek. Prowadzenie dzienniczka żywieniowego umożliwia ocenę wartości energetycznej i odżywczej dotychczasowej diety chorego, identyfikację najczęściej popełnianych błędów oraz ich korygowanie. Zalecany deficyt energetyczny w diecie ubogoenergetycznej powinien wynosić od 500 do 1000 kcal/dzień.

Według zaleceń European Guidelines for Obesity Management in Adults [26], średni deficyt energetyczny umożliwiający reduk- cję masy ciała o 0,5 kg/tydzień wynosi około 500–600 kcal/dzień, jednakże powinien być indywidualnie dostosowany do pacjenta. Cel ten można zrealizować poprzez uregulowanie sposobu żywienia oraz edukację prowadzącą do świadomego wybierania produktów. Zalecenia dietetyczne powinny podkreślać potrzebę zmian, zarówno jakościowych, jak i ilościowych, diety: zwiększenie spożycia warzyw, owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, niskotłuszczowego nabiału oraz eliminację produktów przetworzonych, będących źródłem tłuszczów nasyconych i typu trans, sodu oraz zawierających sacharozę i fruktozę. Pacjent powinien jadać posiłki co 3–4 godziny, przy czym pierwszy posiłek powinien spożyć w ciągu pierwszej godziny od przebudzenia, a ostatni 2–3 godziny przed snem. Istotną kwestią jest również planowanie ja- dłospisu. Chory powinien również umiejętnie dobierać produkty spożywcze, analizując ich skład. Należy zrezygnować ze słonych oraz słodkich przekąsek, a także słodkich napojów oraz alkoholu.

Ponadto, należy zwrócić uwagę na okoliczności spożywania po- karmów. W tym czasie warto wprowadzić niektóre zalecenia pooperacyjne, np.: staranne przeżuwanie pokarmów, spożywanie ich w spokojnej atmosferze, unikanie spożywania posiłków w trakcie wykonywania innych czynności (np. oglądania telewizji), unikanie picia w trakcie posiłku, 30 minut przed nim i do 30 minut po nim.

Wprowadzenie wymienionych zasad umożliwia redukcję masy cia- ła przed zabiegiem oraz przygotowanie do pooperacyjnego sposobu żywienia [27]. Nawet niewielka redukcja masy ciała może mieć pozytywny wpływ na zdrowie. Zalecenia europejskie pod- kreślają, że diety charakteryzujące się zmienionymi proporcjami 0,5 do 1 filiżanki owoców, ≤ 1 łyżkę tłuszczu). Pacjentom zalecono

również spożywanie przynajmniej 2200 ml dziennie bezkalorycz- nych, bezkofeinowych i niegazowanych napojów oraz podejmowa- nie aktywności fizycznej o umiarkowanej lub dużej intensywności (30 minut/dzień). Celem była utrata przez pacjentów minimum 8% nadmiernej masy ciała (ang. excess weight loss; EWL) w cią- gu 4 tygodni. Pacjentów podzielono następnie na 2 grupy, tj.: (1) uczestników badania, którzy osiągnęli ten cel oraz (2) tych, którzy go nie osiągnęli. Wykazano, że pacjenci, których % EWL wynosił

≥ 8% EWL przed operacją uzyskali większy % EWL niż osoby, któ- rych % EWL wynosił < 8, zarówno po 3 miesiącach (42,3 ± 13,2%

vs 36,1 ± 10,9%, p < 0,001), 6 miesiącach (56,0 ± 18,1% vs 47,5 ± 14,1%, p < 0,001), jak i 12 miesiącach od operacji (65,1 ± 23,3% vs 55,7 ± 22,2%, p = 0,003). Do podobnych wniosków doszli Giorda- no i Victorzon [19], analizujący rezultaty uzyskane u 548 pacjen- tów poddanych operacji LRYGB. Badani byli zachęcani do zastosowania diety niskokalorycznej na 2–4 tygodnie przed operacją w celu redukcji ok. 8% aktualnej masy ciała. Pacjentów podzielono na trzy grupy pod względem wielkości uzyskanego efektu (grupa A – redukcja < 5% aktualnej masy ciała; grupa B – redukcja ≥ 5% i ≤ 10%, grupa C – redukcja > 10% aktualnej masy ciała). Wykazano, że średnia utrata nadmiernej masy ciała po 12 miesiącach od zabiegu była istotnie większa w grupie C w porównaniu z grupą A (od- powiednio % EWL – 72,7% vs % EWL – 63,1%; p = 0,015). Z kolei badanie Scandinavian Obesity Registry [20], prowadzone w dużej grupie pacjentów poddanych operacji RYGB (n = 20564), wykazało, że przedoperacyjna utrata masy ciała była pozytywnie skorelowa- na z długoterminową utratą masy ciała, przy czym największy efekt zaobserwowano przy przedoperacyjnym BMI > 45,7 kg/m² po 12 miesiącach od operacji (p < 0,001). Zależności tej nie potwierdzili Horwitz i wsp. [21], którzy porównali grupę pacjentów poddanych obowiązkowemu programowi przedoperacyjnej redukcji masy z gru- pą pacjentów nieuczestniczących w tym programie. W przypadku każdej z grup efekty uzyskane po 12 miesiącach oraz 24 miesiącach od operacji były zbliżone. Analiza danych uzyskanych od firm ubez- pieczeniowych wymagających do refundacji zabiegu uczestnictwa kandydatów do operacji bariatrycznych w programach redukcji masy ciała wykazała, że nie ma wystarczających dowodów na to, że utrata masy ciała przed zabiegiem wywiera wyraźny wpływ na wyniki pooperacyjne [22]. Co więcej, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery [23] w 2016 r. opublikowało zaktualizowane sta- nowisko, w którym podkreślono, że przedoperacyjna utrata masy ciała wymagana przez firmy ubezpieczeniowe nie wpływa na póź- niejsze efekty operacji.

Zatem badania nie dostarczają jednoznacznych danych na temat za- leżności pomiędzy przedoperacyjną utratą masy ciała a długotermi- nowymi rezultatami w postaci zwiększonej redukcji masy. Istnieje jednak wiele dowodów na inne korzyści wynikające z przedoperacyjnej redukcji masy ciała.

STOSOWANIE RÓŻNYCH DIET REDUKCYJNYCH

W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM A KORZYŚCI

ZDROWOTNE

W przypadku pacjentów chorujących na otyłość olbrzymią chi- rurgiczne zabiegi laparoskopowe stanowią wyzwanie ze względu na znaczne nagromadzenie wisceralnej tkanki tłuszczowej, zwięk- szoną objętość wątroby oraz jej stłuszczenie. Ponadto, jak wskazu- ją Gils Contreras i wsp. [24], zastosowanie diety niskokalorycznej

(4)

(1200 kcal/dzień) przez 4 tygodnie umożliwiła skrócenie czasu trwania operacji oraz hospitalizacji po zabiegu [18]. Korzy- ści płynące z zastosowania schematu LCD potwierdzili także Ekici i Ferhatoglu [37], podkreślając jednak, że część pacjentów przygotowujących się do operacji bariatrycznej ma trudności z wprowadzeniem zakładanych restrykcji żywieniowych. Gils Contreras i wsp. [24] wskazali, iż pacjenci przygotowujący się do operacji bariatrycznej uzyskują lepsze efekty w postaci przedoperacyjnej redukcji masy ciała dzięki zastosowaniu diety VLCD (ang. very low calorie diet) dostarczającej 800 kcal/dzień niż diety LCD (1200 kcal/dzień). Obie interwencje dietetyczne wywarły po- dobny wpływ na: parametry biochemiczne, objętość wątroby, czę- stość powikłań chirurgicznych i długość pobytu w szpitalu.

Badania Faria i wsp. [38] wskazały, że zastosowanie przez 14 dni diety VLCD (760 kcal/dzień) złożonej wyłącznie z posiłków w formie płynnej (jogurt, mleko odtłuszczone, zupa krem z warzyw), w po- równaniu z dietą opartą o produkty spożywcze o różnorodnej kon- systencji (grillowana pierś z kurczaka z warzywami, świeże owoce, pieczywo), umożliwia większą utratę masy ciała, redukcję wisceralnej tkanki tłuszczowej oraz skrócenie czasu trwania operacji. Po- mimo tych korzyści wykazano, że zaleceń diety płynnej przestrze- gało tylko 28% badanych. W badaniu przeprowadzonym przez Van Nieuwenhove i wsp. [39] zaleceń diety VLCD, opartej o produkty zastępujące posiłki w formie płynnej, nie przestrzegało 10,7% chorych, a jako przyczynę niepowodzenia podawano m.in. nietolerancję diety. Niestety istnieje szereg przeciwwskazań do stosowania prze- mysłowo przetworzonych diet płynnych VLCD, do których należą m.in.: zaburzenia rytmu i niewydolność serca, niestabilna choroba wieńcowa, ciężkie przewlekłe choroby nerek, trzustki i wątroby [40].

Jedną z najnowszych metod przedoperacyjnej redukcji masy ciała jest dieta VLCKD (ang. very low calorie ketogenic diet). Pierwotnym zastosowaniem diety ketogenicznej było leczenie padaczki lekoopor- nej u dzieci. Kolejne badania pokazały, że zastosowanie niskokalo- rycznego schematu żywieniowego opartego na zasadach diety ketogenicznej umożliwia szybką utratę masy ciała przy zachowaniu beztłuszczowej masy ciała, co stanowiło podstawę do stworzenia założeń diety VLCKD [41].

Dieta ta zakłada znaczne ograniczenie spożycia węglowodanów, zwykle do ok. 13% energii, przy zwiększonej konsumpcji tłuszczów (ok. 44% energii) oraz białka (ok. 43% energii), dostarczając średnio ok. 800 kcal/dzień [42, 43]. W przypadku formy bardzo restrykcyj- nej, dieta powinna dostarczać 90% energii z tłuszczów, 10% energii z białka oraz węglowodanów [44]. Ocenia się, że stosowanie VLCKD u pacjentów otyłych wykazuje korzystny wpływ na: skład ciała, profil lipidowy, a także ekspresję genów stanu zapalnego. W badaniu Merra i wsp. [43] losowo przypisano otyłych pacjentów do jednej z trzech grupy stosujących dietę VLCKD o kaloryczności wyliczonej poprzez odjęcie 1000 kcal od wartości spoczynkowej przemiany materii, przy założeniu maksymalnego dziennego spoży- cia węglowodanów w ilości 50 g. W grupie VLCKD1 połowę dziennego spożycia białka stanowiły suplementy białka serwatkowego.

Diety grup VLCKD2 oraz VLCKD3 różniły się od diety VLCKD1 mniejszą zawartością węglowodanów. Było to w przypadku grupy VLCKD2 < 35 g węglowodanów (w tym > 80% energii z węglowo- danów pochodziło z cukrów prostych) oraz < 30 g węglowodanów (w tym >35% energii pochodziło z węglowodanów złożonych) dla grupy VLCKD3. Dzięki każdej diecie chorzy zredukowa- li masę ciała. Dodatkowo, w grupie VLCKD2 zaobserwowano makroskładników (niskotłuszczowe, niskowęglowodanowe lub

wysokobiałkowe) nie umożliwiają większej redukcji masy ciała niż zbilansowana dieta ubogoenergetyczna. Co więcej, zindywi- dualizowana dieta ubogoenergetyczna daje największe szanse na długoterminowy sukces w postaci trwałej utraty masy ciała [26].

Otyłość zwiększa ryzyko powikłań, zaś powiększona wątroba może utrudniać dostęp do przewodu pokarmowego, wymuszając niekie- dy przeprowadzenie zabiegu sposobem otwartym i zwiększając ryzyko krwawień [28]. Badania wskazują, że NAFLD może dotyczyć nawet 85% pacjentów z otyłością olbrzymią [29]. NAFLD przyczynia się dodatkowo do zwiększonej kruchości wątroby, a co za tym idzie – do zwiększonego ryzyka krwawień podczas zabiegu [30].

Dowiedziono, że przedoperacyjna utrata masy ciała zmniejsza ryzyko wymienionych powikłań okołooperacyjnych m.in. na skutek zmniejszenia objętości wątroby oraz ilości tłuszczu trzewnego [31, 32]. Dobrym przykładem diety, która wykazuje korzystny wpływ na objętość wątroby, zawartość wisceralnej tkanki tłuszczowej oraz beztłuszczowej masy ciała, jest dieta śródziemnomorska, co po- twierdzają wyniki badań Schiavo i wsp. [33]. Jednak brakuje więk- szej liczby badań potwierdzających skuteczność tego rodzaju diety wśród chorych przygotowujących się do operacji bariatrycznych.

Niezależnie od rodzaju zastosowanej krótkoterminowej interwencji żywieniowej istotna jest dzienna podaż energii. Według Ta- besh i wsp. [34], rekomendowana kaloryczność diety LCD powinna wynosić od 800 do 1200 kcal/dzień, zaś VLCD od 500 do 800 kcal/dzień. Realizacja zaleceń diety LCD może opierać się na spo- życiu standardowych produktów spożywczych oraz suplementacji preparatami o wysokiej zawartości białka. Ten rodzaj interwencji zalecany jest pacjentom diabetologicznym przygotowujących się do operacji. W przypadku diety VLCD należy zachować szczególną ostrożność. Istotne jest przede wszystkim monitorowanie podaży białka w celu ograniczenia utraty beztłuszczowej masy ciała. Stoso- wanie tej interwencji dietetycznej może powodować skutki ubocz- ne, takie jak: kamica żółciowa, bóle i zawroty głowy, zaburzenia elektrolitowe oraz zaparcia. Dieta VLCD jest najczęściej wykorzy- stywana do szybkiej utraty masy ciała w przypadku ograniczone- go czasu na przygotowanie pacjenta do operacji [34]. Diety VLCD można realizować poprzez stosowanie posiłków przygotowanych ze standardowych produktów spożywczych oraz gotowych prepa- ratów zastępujących posiłki.

Analiza wyników badań przeprowadzona przez van Wissen i wsp. [35]

pokazała, że zastosowanie diet niskokalorycznych (od 456 kcal/dzień do 1520 kcal/dzień) trwających od 2 do 12 tygodni pozwala na zmniejszenie objętości wątroby, a wielkość efektu jest zależna od czasu trwania interwencji żywieniowej. Wyniki badań Wolf i wsp. [36] nie tylko potwierdzają, że zastosowanie diety LCD (1200 kcal/dzień) przez 2 tygodnie wpływa korzystnie na objętość wątroby, ale również na jej budowę i funkcje poprzez zmniejszenie stłuszczenia, stanu zapalnego, co ma odzwierciedlenie w aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AST) w surowicy. W badaniu tym dzienna racja pokarmowa pacjenta składała się z następujących posiłków:

2 razy dziennie koktajl proteinowy, dostarczający 20–30 g biał- ka na porcję i nie więcej niż 200 kilokalorii, następnie posiłek obiadowy składający się z produktu białkowego (90–180 g) i warzyw (1 filiżanka) oraz 2 przekąski do wyboru: owoc, 180 g od- tłuszczonego jogurtu greckiego bądź kolejny koktajl proteinowy.

Ponadto, w innym badaniu wykazano, że redukcja masy ciała na poziomie ≥ 8% EWL uzyskana poprzez zastosowanie diety LCD

(5)

systematyczny oraz metaanaliza 13 badań dotyczących bezpieczeń- stwa i efektywności stosowania diet VLCKD u pacjentów z nadwa- gą i otyłością wykazały, że ich zastosowanie wiązało się z: norma- lizacją glikemii, redukcją stężenia triglicerydów oraz cholesterolu całkowitego w surowicy, redukcją skurczowego i rozkurczowego ci- śnienia krwi, a także obniżało stężenie ALT i AST w surowicy [48].

Na koniec warto podkreślić, że nadmierne i długotrwałe restrykcje żywieniowe nie wiążą się z lepszym efektem w postaci większej redukcji stłuszczenia wątroby [31].

WNIOSKI

Istnieje wiele korzyści wynikających z przedoperacyjnej redukcji masy ciała u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów bariatrycznych, w tym: spadek masy ciała (ubytek tkanki tłuszczowej), zmniejszenie objętości wątroby i zasobów tłuszczu trzewnego, zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych (m.in. krwawień), skrócenie czasu operacji i hospitalizacji oraz przygotowanie do pooperacyjnych zmian w sposobie żywienia. Skuteczność diet umożliwiających krót- koterminowe uzyskanie redukcji masy ciała, czyli LCD oraz VLCD, została szeroko udokumentowana w piśmiennictwie, podczas gdy zasadność stosowania diety VLCKD jest nadal dyskusyjna. W przypadku każdego modelu przedoperacyjnej interwencji dietetycznej istnieje konieczność przeprowadzenia badań randomizowanych, mających na celu sprawdzenie, czy przedoperacyjna redukcja masy ciała ma wpływ na wielkość spadku masy ciała w okresie pooperacyjnym. Należy również zwrócić uwagę na potrzebę ujednolicenia kryteriów postępowania żywieniowego w celu przedoperacyjnej redukcji masy ciała.

zmniejszenie obwodu pasa (p = 0,02) oraz masy tłuszczu całkowitego (p < 0,05), w grupie VLCKD1 odnotowano obniżenie stężenia LDL-C (p < 0,01) oraz HDL-C w surowicy (p < 0,01), zaś w przypadku grupy VLCKD3 redukcję stężenia białka CRP (p = 0,02). Z kolei badanie Albanese i wsp. [45] wykazało, że zastosowanie diety VLCKD skutkuje mniejszą utratą krwi oraz wyższym stężeniem hemoglobiny po operacji bariatrycznej, które wiążą się z lepszym gojeniem rany, a co za tym idzie – zmniejszeniem ryzyka powikłań wynikających z nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego. Leonetti i wsp. [46] odnotowali, że krótkotrwała dieta VLCKD jest bezpieczna i skuteczna oraz nie wpływa negatywnie na funkcje nerek i wątroby. Jednak pomimo korzyści wykazanych w dotychczasowych badaniach, należy zaznaczyć, że istnieje sto- sunkowo niewiele danych na temat zastosowania schematu VLCKD w celu przedoperacyjnej redukcji masy ciała. Ponadto, jak wykazano w modelach zwierzęcych, dieta ketogeniczna, bazująca na pro- duktach dostarczających dużej ilości białka, wiąże się ze znacznym wydalaniem związków azotowych i może przyczynić się do uszko- dzenia nerek [47]. Nadmierna podaż białka z dietą może również prowadzić do zakwaszenia organizmu oraz zaburzeń elektrolito- wych. Należy również mieć na względzie, że zarówno diety wyso- kobiałkowe, jak i wysokotłuszczowe, dostarczają znacznych ilości cholesterolu i nasyconych kwasów tłuszczowych, zwiększając ryzyko rozwoju miażdżycy [40]. Mimo to, w ostatnich latach wzrasta jej popularność jako diety sprzyjającej redukcji masy ciała. Wśród głów- nych korzyści powodujących wzrost zainteresowania tym sposobem żywienia wymienia się zmniejszenie głodu oraz szybko pojawiające się uczucie sytości [48]. Rosnąca popularność diety ketogenicznej spowodowana jest również jej korzystnym wpływem na nastrój oraz potencjalnym działaniem antydepresyjnym [49]. Co więcej, przegląd

14. Budzyński A., Major P., Głuszek S. et al.: Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. Med Prakt Chir, 2016; 6: 13–25.

15. Szeliga J., Wyleżoł M., Major P., Budzyński A. et al.: Metabolic and Bariatric Sur- gery Chapter of the Association of Polish Surgeons. Bariatric and metabolic surgery care standards. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2020; 15(3): 391–394.

16. Mechanick J.I., Apovian C., Brethauer S. et al.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update: cosponsored by American Asso- ciation of Clinical Endocrinologists/- American College of Endocrinology, the Obesity Society, American Society for Metabolic & bariatric surgery, obesity medicine association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis, 2020; 16(2): 175–247.

17. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M. et al.: International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European As- sociation for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary Euro- pean guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg, 2014; 24: 42–55.

18. Hutcheon D.A., Hale A.L., Ewing J.A. et al.: Short-Term Preoperative Weight Loss and Postoperative Outcomes in Bariatric Surgery. J Am Coll Surg, 2018;

226(4): 514–524.

19. Giordano S., Victorzon M.: The impact of preoperative weight loss before laparoscopic gastric bypass. Obes Surg, 2014; 24: 669–674.

20. Gerber P., Anderin C., Gustafsson U.O., Thorell A.: Weight loss before gastric bypass and postoperative weight change: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Surg Obes Relat Dis, 2016; 12(3): 556–562.

21. Horwitz D., Saunders J.K., Ude-Welcome A., Parikh M.: Insurance-manda- ted medical weight management before bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis, 2016; 12(3): 496–499.

22. Eng V., Garcia L., Khoury H., Morton J., Azagury D.: Preoperative weight loss:

is waiting longer before bariatric surgery more effective? Surg Obes Relat Dis, 2019; 15(6): 951–957.

23. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.: https://asmbs.org/app/

uploads/2011/03/2016-Preoperative-Weight-Loss.pdf (dostęp: 30.09.20 r.).

PIŚMIENNICTWO

1. Upadhyay J., Farr O., Perakakis N., Ghaly W., Mantzoros C.: Obesity as a Dise- ase. Med Clin North Am, 2018; 102(1): 13–33.

2. World Health Organization: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (dostęp: 27.04.20 r.).

3. World Health Organization: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi (dostęp:

11.05.20 r.).

4. Moon R.C., Nelson L., Teixeira A.F., Jawad M.A.: Outcomes of Roux-en-Y gastric bypass in the super obese: comparison of body mass index 50–60 kg/m(2) and ≥ 60 kg/m(2) with the morbidly obese. Surg Obes Relat Dis, 2016; 12(2): 292–296.

5. Cox A.J., West N.P., Cripps A.W.: Obesity, inflammation, and the gut microbio- ta. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015; 3(3): 207–215.

6. Na Y.M., Park H.A., Kang J.H. et al.: Obesity, obesity related disease, and disabi- lity. Korean J Fam Med, 2011; 32(7): 412–422.

7. World Health Organization: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/

detail/obesity-and-overweight (dostęp: 5.11.2020 r.).

8. Major P., Matłok M., Pędziwiatr M. et al.: Quality of life after bariatric surgery.

Obes. Surg, 2015; 25: 1703–1710.

9. Olszanecka-Glinianowicz M.: Depresja – przyczyna czy skutek otyłości? Endo- krynol. Otył. Zab. Przem. Mat, 2008; 4(2): 78–85.

10. Wing R., Phelan S.: Long-term weight loss maintenance. Am. J. Clin. Nutr., 2005; 82(1): 222–225.

11. Sjöström L.: Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med, 2013; 273: 219–234.

12. Mapa Statystyk NFZ: http://www.sga.waw.pl/web/mapNFZ/index.htm- l?w=0&z=0&o=0&j=262&k=1&y1=2018&y2=2019 (dostęp: 4.11.20 r.).

13. Walędziak M., Różańska-Walędziak A.M., Kowalewski P.K. et al.: Present trends in bariatric surgery in Poland. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2019;

14(1): 86–89.

(6)

Liczba słów: 3400 Liczba stron: 6 Tabele: – Ryciny: – Piśmiennictwo: 49 10.5604/01.3001.0014.7953 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13669

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode dr n. med. Iwona Boniecka; Zakład Dietetyki Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny; ul. Erazma Ciołka 27, 01-445 Warszawa, Polska; tel.: +48 (22) 57 20 931; e-mail: iboniecka@wum.edu.pl

Jastrzebska W., Boniecka I., Szostak-Wegierek D.: Validity and efficacy of diets used for preoperative weight reduction among patients qualified for bariatric surgery; Pol Przegl Chir 2021: 93 (2): 1-6

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy:

24. Gils Contreras A., Bonada Sanjaume A., Montero Jaime M. et al.: Effects of Two Preoperatory Weight Loss Diets on Hepatic Volume, Metabolic Parameters, and Surgical Complications in Morbid Obese Bariatric Surgery Candidates: a Ran- domized Clinical Trial. Obes Surg, 2018; 28(12): 3756–3768.

25. O'Kane M., Parretti HM., Pinkney J. et al.: British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery – 2020 update. Obes Rev, 2020; 21(11): 13087.

26. Yumuk V., Tsigos C., Fried M. et al.: Obesity Management Task Force of the Eu- ropean Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts, 2015; 8(6): 402–424.

27. Podgórska L., Paśnik K.: Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego ba- riatrycznie. Piel. Zdr. Publ., 2014; 4(3): 277–228.

28. Schwartz M.L., Drew R.L., Chazin-Caldie M.: Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: preoperative determinants of prolonged operative times, conversion to open gastric bypasses, and postoperative complications. Obes Surg, 2003;

13(5): 734–738.

29. Fazel Y., Koenig A.B., Sayiner M., Goodman Z.D., Younossi Z.M.: Epidemiolo- gy and natural history of non-alcoholic fatty liver disease. Metabolism, 2016;

65(8): 1017–1025.

30. Gerber P., Anderin C., Thorell A.: Weight loss prior to bariatric surgery: an upda- ted review of the literature. Scand J Surg, 2015; 104(1): 33–39.

31. Colles S.L., Dixon J.B., Marks P., Strauss B.J., O'Brien P.E.: Preoperative weight loss with a very-low-energy diet: quantitation of changes in liver and abdominal fat by serial imaging. Am J Clin Nutr, 2006; 84(2): 304–311.

32. Holderbaum M., Casagrande D.S., Sussenbach S., Buss C.: Effects of very low calorie diets on liver size and weight loss in the preoperative period of bariatric surgery: a systematic review. Surg Obes Relat Dis, 2018; 14(2): 237–244.

33. Schiavo L., Scalera G., Sergio R. et al.: Clinical impact of Mediterranean-enri- ched-protein diet on liver size, visceral fat, fat mass, and fat-free mass in patients undergoing sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis, 2015; 11(5): 1164–1170.

34. Tabesh M.R., Maleklou F., Ejtehadi F., Alizadeh Z.: Nutrition, Physical Activity, and Prescription of Supplements in Pre- and Post-bariatric Surgery Patients: a Practical Guideline. Obes Surg, 2019; 10: 3385–3400.

35. van Wissen J., Bakker N., Doodeman H.J. et al.: Preoperative Methods to Re- duce Liver Volume in Bariatric Surgery: a Systematic Review. Obes Surg, 2016;

26(2): 251–256.

36. Wolf R.M., Oshima K., Canner J.K., Steele K.E.: Impact of a preoperative low- -calorie diet on liver histology in patients with fatty liver disease undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis, 2019; 15(10): 1766–1772.

37. Ekici U., Ferhatoglu M.F.: Perioperative and Postoperative Effects of Preopera- tive Low-Calorie Restrictive Diets on Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. J Gastrointest Surg, 2020; 24(2): 313–319.

38. Faria S.L., Faria O.P., de Almeida C.M. et al.: Effects of a very low calorie diet in the preoperative stage of bariatric surgery: a randomized trial. Surg Obes Relat Dis., 2015; 11(1): 230–237.

39. Van Nieuwenhove Y., Dambrauskas Z., Campillo-Soto A. et al.: Preoperative very low-calorie diet and operative outcome after laparoscopic gastric bypass:

A randomized multicenter study. Arch Surg, 2011; 146: 1300–1305.

40. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzin- nej, Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością: https://107sw.mil.pl/udary/pacjent/

wp-content/uploads/2019/11/12.11.2019-Oty%C5%82os%CC%81c%CC%81- Rekomendacje-lekarzy-POZ.pdf (dostęp: 19.11.20 r.).

41. Caprio M., Infante M., Moriconi E. et al.: Very-low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest, 2019; 42(11): 1365–1386.

42. Cicero A.F., Benelli M., Brancaleoni M.: Middle and Long-Term Impact of a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet on Cardiometabolic Factors: A Mul- ti-Center, Cross-Sectional, Clinical Study. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2015; 22(4): 389–394.

43. Merra G., Miranda R., Barrucco S. et al.: Very-low-calorie ketogenic diet with aminoacid supplement versus very low restricted-calorie diet for preserving muscle mass during weight loss: a pilot double-blind study. Eur Rev Med Phar- macol Sci, 2016; 20(12): 2613–2621.

44. Luat A.F., Coyle L., Kamat D.: The ketogenic diet: a practical guide for pediatri- cians. Pediatr Ann, 2016; 45: 446–450.

45. Albanese A., Prevedello L., Markovich M.: Pre-operative Very Low Calorie Keto- genic Diet (VLCKD) vs. Very Low Calorie Diet (VLCD): Surgical Impact. Obes Surg, 2019; 29(1): 292–296.

46. Leonetti F., Campanile F.C., Coccia F. et al.: Very low-carbohydrate ketogenic diet before bariatric surgery: prospective evaluation of a sequential diet. Obes Surg, 2015; 25(1): 64–71.

47. Cenci L., Paoli A., Omar H.R. et al.: Internist, anesthesiologist and surgeon use of ketogenic diet. Minerva Gastroenterol Dietol, 2018; 64(1): 84–93.

48. Pondel N., Liśkiwicz A., Liśkiewicz D.: Dieta ketogeniczna-mechanizm dzia- łania i perspektywy zastosowania w terapii: dane z badań klinicznych. Postępy Biochemii, 2020; 66(3): 1–17.

49. Ricci A., Idzikowski M.A., Soares C.N., Brietzke E.: Exploring the mechanisms of action of the antidepressant effect of the ketogenic diet. Rev Neurosci, 2020;

31(6): 637–648.