1 Podmiot (nazwa Wykonawcy): ………….….…….
Osoba kontaktowa Wykonawcy: ………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy: ………….………..
Adres do korespondencji: ………….………..
Telefon: ………...……..
Faks: ………..….………..
e-mail: ……….
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W ROKOWANIACH Z OGŁOSZENIEM
dotyczy postępowania na: „Zaprojektowanie i budowa nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże”, prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce ważnym od 08.04.2013,
„Regulamin”)
Zamawiający:
EDF Polska S.A.
z siedzibą przy ul. Złotej 59, 00-120 Warszawa Polska
W nawiązaniu do „ogłoszenia o zamówieniu – zamówienia sektorowe”, opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 2014/S 030-049000 („Ogłoszenie”), niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w rokowaniach z ogłoszeniem, oraz składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu.
Niniejszym akceptujemy warunki uczestnictwa określone w Ogłoszeniu o Zamówieniu.
Zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy regulamin zamówień zawartych w Regulaminie i Ogłoszeniu o Zamówieniu, a także uznajemy je za wiążące oraz zgadzamy się,
że wszelkie ewentualne sporyzwiązane z Postępowaniem prowadzonym na podstawie Regulaminu będą rozstrzygane przez Sąd Polubowny zgodnie z jego regulaminem.
Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy _____ kolejno ponumerowanych stron.
Informacje zawarte na stronie __ do __ wniosku stanowią tajemnicę naszego przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.
U. Nr 47 poz 211).
Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail].
Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty:
1. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w par. 9 ust. 3 Regulaminu;
2. Oświadczenie potwierdzające, że:
2
- Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie jest lub nie grozi jej upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec niego, zawarcie ugody z jego wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla jego wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń;
- Wykonawca i każda z jego z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości realizuje i nie przestanie terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych;
- Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie zalega z opłacaniem podatków, lub że uzyskała przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
- w stosunku do Wykonawcy ani żadnej z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
- Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskała przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu;
- Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości, nie została skazana za żadne przestępstwo związane z ich zawodową działalnością;
- Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie dopuściła się poważnego zawodowego wykroczenia;
- Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie pozostaje w konflikcie interesów z celami Zamawiającego.
3. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub odpowiedni dokument zagraniczny*;
4. Sprawozdanie finansowe lub odpowiednią część sprawozdania finansowego (tj. przynajmniej roczny bilans oraz rachunek zysków i strat) za ostatnie 3 (trzy) lata obrotowe*;
5. Informację banku lub innej instytucji oszczędnościowo-kredytowej*;
6. Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, inny dokument*;
7. Wykaz zawierający listę zrealizowanych projektów, należycie wykonanych w zakresie rzeczowym i terminowym .
8. Potwierdzone kopie certyfikatów zgodności z (i) EN ISO 9001, (ii) ISO 14001 i (iii) OHSAS 18001, lub (alternatywnie) MASE lub (alternatywnie) VCA – bądź ich odpowiedników *;
9. Tabela z liczbą wypadków przy pracy i
średnią liczbą pracowników, oddzielnie dla każdego zostatnich trzech lat kalendarzowych.
10. Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów**;
11. Pełnomocnictwo*;
[Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.]
... ...
Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby)
*) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne
**) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu
3
Załącznik nr 1
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum)
Ogólna Prezentacja Wykonawców*
Podmiot (nazwa Wykonawcy): ………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy: ………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie i budowa nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże.”, niniejszym składamy następujące dokumenty:
1. Ogólną Prezentację Wykonawców (w przypadku konsorcjum - dla wszystkich członków);
2. Informacja dotycząca osoby kontaktowej wykonawcy do spraw handlowych i technicznych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres email, adres);
... ...
Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby)
*) Poniższe dodatkowe informacje nie będą wykorzystywane w celach związanych z oceną
spełniania warunków udziału w postępowaniu i ich podanie jest nieobowiązkowe na obecnym
etapie postępowania, będą one jednak mile widziane
4
Załącznik nr 2
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU, O KTÓRYCH MOWA W
PAR. 9 UST. 3 REGULAMINU *
Podmiot (nazwa Wykonawcy): ………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy: ………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie i budowa nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże”, niniejszym oświadczamy,
że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowaw par. 9 ust. 3 Regulaminu, dotyczące:
1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2. Posiadania wiedzy i doświadczenia,
3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej,
5. Bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony środowiska w prowadzonej działalności,
6. Rzetelności i prawidłowości realizacji przez wykonawców dotychczasowych zamówień udzielonych przez którąkolwiek ze spółek z grupy EDF w Polsce i na świecie.
... ...
Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby)
*) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie może być złożone wspólnie
5
Załącznik nr 3
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, O KTÓRYCH MOWA W
PAR. 30 UST. 1B REGULAMINU*
Podmiot (nazwa Wykonawcy): ………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy: ………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie i budowa nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże”, niniejszym oświadczamy,
że jako wykonawca* nie podlegamy wykluczeniu z postępowania,z powodu podstaw, o których mowa w par. 30 ust. 1b Regulaminu oraz innych warunków określonych w Ogłoszeniu, jako, że:
1. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jesteśmy lub nie grozi nam upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec nas, zawarcie ugody z naszymi wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla naszych wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń,
2. Zarówno my jak również każda z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości realizujemy i nie przestaniemy terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych,
3. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalegamy z opłacaniem podatków, lub że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu,
4. Zarówno w stosunku do nas ani żadnej z jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
5. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalegamy z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu,
6. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, nie zostaliśmy skazani za żadne przestępstwo związane z naszą zawodową działalnością;
7. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 199 4 r. o rachunkowości nie dopuściła się poważnego zawodowego wykroczenia;
8. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie pozostajemy w konflikcie interesów z celami Zamawiającego.
9. Wszystkie dokumenty złożone w trakcie postępowania należy traktować jako zgodne z oryginałami.
... ...
Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby)
*) do wypełnienia przez każdego z członków ewentualnego konsorcjum
6
Załącznik nr 4
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum)
WYKAZY ROBÓT
Podmiot (nazwa Wykonawcy): ………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy: ………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie i budowa nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże”, niniejszym oświadczamy, że:
Posiadamy wiedzę i doświadczenie, określone w ogłoszeniu o zamówieniu, niezbędne do wykonania zamówienia:
Wykonawcy, którzy w ciągu ostatnich 10 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeśli okres prowadzenia przez nich działalności jest krótszy - to w tym krótszym okresie zrealizowali (jako generalny wykonawca, wykonawca lub członek konsorcjum działającego jako generalny wykonawca lub wykonawca) co najmniej 3 projekty EPC w energetyce zgodnie z europejskimi normami i standardami (lub równoważnymi), obejmujące roboty budowlane, wykonanie rurociągów, przeprowadzenie prac w zakresie konstrukcji stalowych, wykonanie instalacji elektrycznych, systemów DCS o łącznej wartości minimum 5.000.000,00 EUR (słownie: pięć milionów euro) każdy.
Na potwierdzenie spełniania ww. warunku, przedstawiamy następujące informacje i dokumenty:
7
Tabela: wykaz robót budowlanych wykonywane prawidłowo, w zakresie rzeczowym i terminowym określonym powyżej.
Nazwa projektu
Data rozpoczęcia
projektu
Data zakończenia
projektu
Nazwa inwestora i
dane kontaktowe
Rodzaj branży dla jakiej te prace zostały wykonane
Lokalizacja inwestycji
Nazwa generalnego wykonawcy (jeżeli Wykonawca był
zaangażowany jako podwykonawca generalnego
wykonawcy)
Zakres prac, opis zakresu prac w
krótkim podsumowaniu - maks.10 wersów
Cena prac, za które odpowiedzialny był Wykonawca
Wykaz czynności podzlecanych przez
Wykonawcę składającego wniosek.
Project X Project Y Project Z
