Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Negocjacje z ogłoszeniem na:
Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie Znak sprawy: 350000/370/29/2013/ZAP
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców (w przypadku oferty wspólnej):
...
Adres*: ...
TEL.* ……….
NIP*: ……….………
FAX* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję ...
Email * na który zamawiający ma przesyłać korespondencję ...
*- w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika Wykonawcy
Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) zapoznałem się z treścią ogłoszenia dla niniejszego zamówienia, akceptuję jego treść w pełni bez zastrzeżeń i ograniczeń,
2) składam niniejszy wniosek [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]1.
______________________ dnia ___ ___ 2013 roku
____________________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców/Pełnomocnika)
Informacja dla Wykonawcy:
Oświadczenie musi być podpisane przez osobę lub osoby upełnomocnione do reprezentowania Wykonawcy.
TP
1
PT Wykonawca usuwa niepotrzebne.
Załącznik nr 2 (nazwa i adres Wykonawcy)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie
Al. Piłsudskiego 12 35-075 Rzeszów Oświadczenie
(o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: 350000/370/29/2013/ZAP)
Oświadczam, że podmiot który reprezentuję(emy) spełnia warunki określone w art. 22 ust.1 ustawy – Prawo zamówień publicznych.
...
...
(Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Pouczenie
Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum.
Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami).
Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z
późniejszymi zmianami).
Załącznik nr 3 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie
Al. J. Piłsudskiego 12 35-075 Rzeszów
Oświadczenie
(o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: 350000/370/29/2013/ZAP)
Oświadczam (y), że podmiot który reprezentuję(emy):
Nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych,
...
(Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Pouczenie
Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum.
Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami).
Załącznik nr 4 do SIWZ
(nazwa i adres Wykonawcy)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie
Al. J. Piłsudskiego 12 35-075 Rzeszów INFORMACJA
zgodnie z art.26 ust. 2d ustawy
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: 350000/370/29/2013/ZAP) informuję, że:
a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, poz. 331, z późn. zm.).*
b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2. 2 pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, poz. 331, z późn. zm.) w załączeniu przekazuję listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.*
* niepotrzebne skreślić
...
(Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Pouczenie
Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum.
Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami).
Załącznik nr 5 NAZWA I ADRES WYKONAWCY
/pieczątka/
...
miejscowość, data Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie Al. J. Piłsudskiego 12
35-075 Rzeszów Wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz
informację o podstawie do dysponowania tymi osobami.
Imię i nazwisko trenera wskazanego przez Wykonawcę do przeprowadzenia szkolenia dla części I zamówienia ……….
Wykaz wykonanych szkoleń LP Kwalifikacje
zawodowe Ukończone
studia, szkolenia,
kursy w zakresie określonym w
opisie warunku uczestniczenia
w postępowaniu
(pkt 1.1. c ogłoszenia)
Ilość lat doświadczenia dydaktycznego w prowadzeniu
szkoleń grupowych
Podmiot, na rzecz którego
zostało przeprowadz one szkolenie
Zakres tematyczny przeprowadzone
go szkolenia i data wykonania
od - do w zakresie określonym w opisie warunku uczestniczenia w
postępowaniu (pkt 1.1. c ogłoszenia)
Ilość minut jednego szkolenia
Ilość przeszkolonych
osób w ramach jednego szkolenia
Wartość jednego szkolenia w zł
brutto
Podstawa dysponowania
osobą
Jeżeli Wykonawca w wykazie wskazał osoby, którymi będzie dysponował, wówczas zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia
...
(Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Imię i nazwisko trenera wskazanego przez Wykonawcę do przeprowadzenia szkolenia dla części II zamówienia ……….
Wykaz wykonanych szkoleń LP Kwalifikacje
zawodowe Ukończone
studia, szkolenia,
kursy w zakresie określonym w
opisie warunku uczestniczenia
w postępowaniu
(pkt 1.1. c ogłoszenia)
Ilość lat doświadczenia dydaktycznego w prowadzeniu
szkoleń grupowych
Podmiot, na rzecz którego
zostało przeprowadz one szkolenie
Zakres tematyczny przeprowadzone
go szkolenia i data wykonania
od - do w zakresie określonym w opisie warunku uczestniczenia w
postępowaniu (pkt 1.1. c ogłoszenia)
Ilość minut jednego szkolenia
Ilość przeszkolonych
osób w ramach jednego szkolenia
Wartość jednego szkolenia w zł
brutto
Podstawa dysponowania
osobą
Jeżeli Wykonawca w wykazie wskazał osoby, którymi będzie dysponował, wówczas zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia
...
(Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
