Aktualne poglàdy dotyczàce leczenia
chorych z b∏oniakiem ziarnistym jajnika
Current views on treatment of the ovarian granulosa-cell tumor
Grabiec Marek
1, Kwiatkowski Mariusz
2, Walentowicz Ma∏gorzata
1,Gr´êlikowska Urszula
11Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Piel´gniarstwa Ginekologicznego UMK w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
2Oddzia∏ Kliniczny Onkologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Streszczenie
Ziarniszczak ( b∏oniak ziarnisty, folliculoma ) jest rzadkim nowotworem jajnika i stanowi oko∏o 5% wszystkich guzów z∏oÊliwych tego narzàdu [1].
Jest najcz´stszym nowotworem wywodzàcym si´ ze sznurów p∏ciowych, stwierdza si´ go w ponad 70% przypad- ków [1].
B∏oniak ziarnisty nale˝y do guzów hormonalnie czynnych, wywodzi si´ z komórek ziarnistych zr´bu, które produkujà estradiol. Jego nadmierna sekrecja wywo∏uje szereg objawów klinicznych, które sà pomocne w diagnostyce tego nowotworu.
Wyró˝niamy dwa typy b∏oniaka ziarnistego: typ m∏odzieƒczy (5%) i typ doros∏ych (95%).
Typ m∏odzieƒczy rozpoznawany jest zazwyczaj (90%) w I stopniu zaawansowania wg FIGO i wià˝e si´ z lepszym rokowaniem, a zabieg operacyjny jest cz´sto wystarczajàcà metodà leczenia [1]. Guzy w wy˝szym stopniu zaawan- sowania cechujà si´ bardziej agresywnym przebiegiem z cz´stymi nawrotami i koniecznoÊcià leczenia skojarzonego [2]
Rozpoznanie ziarniszczaka typu doros∏ych wià˝e si´ z bardziej agresywnym przebiegiem, cz´stszymi nawrotami i wy˝szà ÊmiertelnoÊcià. Postaç pierwotnie zaawansowana miejscowo nawraca cz´sto wiele lat po zabiegu. Pacjent- ki z zaawansowanà chorobà wymagajà adjuwantowej radioterapii bàdê chemioterapii [1]. Tak zwane stare leki (po- chodne platyny) jak i nowe (taksany) wykazujà aktywnoÊç w leczeniu b∏oniaka ziarnistego.
Aktualnie podstawowym post´powaniem jest chemioterapia wed∏ug schematu BEP (Bleomycyna, Etopozyd, Cisplatyna). Istnieje jednak koniecznoÊç przeprowadzenia randomizowanych badaƒ klinicznych w celu ustalenia standardów post´powania u tych chorych.
S∏owa kluczowe:b∏oniak ziarnisty/operacja/radioterapia/chemioterapia/wznowa/
Adres do korespondencji:
Marek Grabiec
Centrum Onkologii w Bydgoszczy ul. Romanowskiej 2
85-796 Bydgoszcz
e-mail: grabiecm@co.bydgoszcz.pl
Otrzymano: 15.04.2007
Zaakceptowano do druku: 15.11.2007
P R A C E P O G L Ñ D O W E
g i n e k o l o g i a
Wst´p
Celem pracy by∏o przedstawienie, na podstawie przeglàdu piÊmiennictwa, aktualnego stanu wiedzy dotyczàcego diagno- styki, post´powania leczniczego i kontroli u pacjentek z roz- poznaniem b∏oniaka ziarnistego.
Folliculoma jest nowotworem, który mo˝e wystàpiç u ko- biet w ka˝dym wieku, jednak szczyt zachorowalnoÊci przypa- da na okres oko∏omenopauzalny i wczesny pomenopauzalny.
Âredni wiek chorych okreÊlany jest na 50-54 lata [3].
Wiele czynników ryzyka jest branych pod uwag´ jako spraw- cze, jednak ˝aden nie ma uznanego statusu. Stan menopauzal- ny, wielorództwo, leczenie niep∏odnoÊci, leki antykoncepcyjne, jak równie˝ mutacje w obr´bie genów BRCA1 I BRCA2 nie wià˝à si´ z wi´kszym ryzykiem zachorowalnoÊci na ten nowo- tworu [4].
Diagnostyka
Folliculoma, podobnie jak rak jajnika, pomimo osiàgni´- cia znacznych rozmiarów (>10-15cm) mo˝e przez wiele mie- si´cy przebiegaç bezobjawowo.
Chore zg∏aszajà si´ do lekarza rodzinnego z objawami dys- komfortu w jamie brzusznej i problemami gastrycznymi [5].
Pierwszym objawem mo˝e byç t´py, d∏ugo utrzymujàcy si´ ból w jamie brzusznej lub miednicy wywo∏any uciskiem guza na inne struktury. Silny, ostry ból mo˝e byç wywo∏any skr´tem jajnika [7]. Diagnostyka obejmuje badanie USG, tomografi´
komputerowà, rezonans magnetyczny, a ostatnio badanie PET [7].
Z uwagi na bogate unaczynienie guza cz´sto dochodzi do jego p´kni´cia, dajàc mylne rozpoznanie cià˝y ektopowej [3].
B∏oniak ziarnisty nale˝y do guzów hormonalnie czynnych i z uwagi na to mo˝e dawaç objawy zwiàzane z sekrecjà estra- diolu [9]. Kobiety w wieku pomenopauzalnym cz´sto zg∏asza- jà si´ do ginekologa z powodu krwawienia z dróg rodnych [3].
Wià˝e si´ to z nadmiernà i d∏ugotrwa∏à ekspozycjà endo- metrium na estradiol. U kobiet miesiàczkujàcych krwawienia wyst´pujà nieregularnie, mogà wystàpiç masywne krwotoki,
a z drugiej strony wtórny brak miesiàczki [7]. Rzadko mo˝e wystàpiç niep∏odnoÊç zwiàzana z nadmiernym wydzielaniem inhibiny.
Równie˝ sporadycznie obserwuje si´ objawy hirsutyzmu w nast´pstwie wzmo˝onego wydzielania androgenów. W tych przypadkach stwierdza si´ komponent´ guza wywodzàcego si´ z komórek Sertoliego-Leydiga [9].
Nadmiar estradiolu u chorych na b∏oniaka ziarnistego do- prowadza do szeregu zmian morfologicznych w b∏onie Êluzo- wej macicy ∏àcznie z hiperplazjà gruczo∏owà, atypià, rakiem gruczo∏owym in situ, a nawet inwazyjnym rakiem endome- trium [7].
Rak b∏ony Êluzowej macicy wyst´puje u oko∏o 5-10% cho- rych z rozpoznaniem ziarniszczaka. Jest wówczas dobrze zró˝- nicowany, w niskim stopniu zaawansowania klinicznego i do- brze rokuje.
W przypadku wspó∏istnienia tego nowotworu z guzem przydatków nale˝y rozwa˝yç mo˝liwoÊç wspó∏istnienia ziar- niszczaka jajnika, a nie zak∏adaç a priori, ˝e jest to przerzut ra- ka. Niekiedy mo˝emy mieç tak˝e do czynienia z synchronicz- nym rakiem endometrium i nowotworem jajnika.
Parametry biochemiczne krwi i poziomy hormonów rzad- ko sà przydatne w diagnostyce b∏oniaka ziarnistego. Wynika to z faktu, ˝e wszystkie pacjentki z guzem wywodzàcym si´
z jajnika kwalifikujà si´ do zabiegu operacyjnego dla oceny rozleg∏oÊci choroby, ustalenia ostatecznego rozpoznania histo- patologicznego oraz okreÊlenia dalszego post´powania onko- logicznego. Ponadto, myÊlàc o nowotworach wywodzàcych si´
z jajnika, ziarniszczak jest rzadko brany pod uwag´ we wst´p- nym rozpoznaniu.
Oznaczenie estradiolu nie u wszystkich pacjentek jest przydatne w monitorowaniu wyników leczenia, poniewa˝
u oko∏o 30% chorych nie stwierdza si´ podwy˝szonego pozio- mu tego hormonu. Wynika to z braku komórek tekalnych w cz´Êci guzów. Komórki tekalne produkujà prekursor estra- diolu, który w komórkach ziarnistych przy udziale aromataz przekszta∏cany jest w postaç aktywnà [10].
Summary
The granulosa-cell tumor ( folliculoma ) is a rare type of ovarian neoplasm, accounting for 5% of all cases [1]. It is the most common type of sex cord-stromal tumors, diagnosed in 70% of cases.
The granulosa-cell tumor is a hormone active one, originating from granulosa cells which produce estradiol.
Overproduction of estradiol is helpful in the diagnosis of the tumor because of its numerous symptoms.
There are two types of folliculoma: juvenile (5%) and adult (95%).
The juvenile type is mostly recognized ( 90% ) in FIGO I stage and has a better prognosis. Operation is often a suf- ficient way of treatment in this group [1]. Tumors in higher stages are more aggressive and must be treated fur- ther[2].
The adult folliculoma is more aggressive in its nature. Patients with the disease diagnosed in higher stages must be treated by adjuvant radiotherapy or chemotherapy[1]. Recurrence appears often many years after the treatment and has high mortality. Many old ( platinum) and new (taxans) agents are active when used in treatment of this type of tumor. Randomized study must be made to establish standard therapy of granulosa-cell tumor. Currently, the most frequent way of treatment is chemotherapy with BEP (Blemycyna, Etopozyd, Cisplatyna).
Key words:Granulosa-Cell Tumor/surgery/radiotherapy/drug therapy/recurrence/
Cz´Êç guzów wydziela testosteron, dlatego w tych przy- padkach mo˝e on byç przydatny w monitorowaniu przebiegu choroby [7].
Innym polipeptydem mogàcym mieç zastosowanie w mo- nitorowaniu chorych jest inhibina [11]. Jest ona produkowana przez komórki ziarniste i podlega regulacji za pomocà sprz´-
˝enia zwrotnego przez FSH. Poziom inhibiny mo˝e byç pod- wy˝szony w b∏oniaku ziarnistym u kobiet przed i pomenopau- zalnych. Udowodniono, ˝e podwy˝szone poziomy inhibiny sà bardziej przydatne ni˝ st´˝enie estradiolu w monitorowaniu przebiegu choroby. Inhibina jest jednak markerem niespecy- ficznym i jej poziom bywa podwy˝szony równie˝ w raku jajni- ka, zw∏aszcza odmianie Êluzowej [12].
Czynniki prognostyczne
Zidentyfikowanie czynników prognostycznych w b∏oniaku ziarnistym jest trudne i dyskusyjne ze wzgl´du na rzadkoÊç te- go nowotworu.
Brown i wspó∏autorzy uwa˝ajà, ˝e najwa˝niejszym z nich jest stopieƒ zaawansowania klinicznego wg FIGO [13].
W swoim materiale okreÊlili, ˝e prze˝ycie dziesi´cioletnie cho- rych w I i II stopniu zaawansowania wg FIGO si´ga odpo- wiednio 90% i 60%, podczas gdy w stopniu III i IV wg FIGO nie przekracza 35%.
Do istotnych czynników prognostycznych nale˝y zaliczyç wielkoÊç guza. Niektórzy autorzy przyjmujà, ˝e rozmiar zmia- ny nowotworowej powy˝ej 10cm rokuje gorzej [14].
W przypadkach zaawansowanych, podobnie jak w przy- padku raka jajnika, pierwotna maksymalna cytoredukcja jest najwa˝niejszym czynnikiem prognostycznym.
Wiek chorych przez niektórych autorów jest kwestionowa- ny jako czynnik prognostyczny, jednak uwa˝a si´ , ˝e chore poni˝ej 40 roku ˝ycia rokujà gorzej [6, 15].
Bidziƒski i wsp. po przeanalizowaniu 48 przypadków ziar- niszczaka stwierdzili 79% 5-letnich prze˝yç wolnych od choro- by, a za istotne czynniki prognostyczne uwa˝ajà p´kni´cie gu- za, zaawansowanie kliniczne wg FIGO oraz incydenty niere- gularnych krwawieƒ [16].
Istnieje równie˝ szereg wyk∏adników patomorfologicznych majàcych wp∏yw na okreÊlenie rokowania. Jednym z nich jest indeks mitotyczny. Ogólnie uwa˝a si´ ˝e obecnoÊç powy˝ej 4- 10 mitoz na 10 pól znacznie pogarsza rokowanie [4, 5].
Chudecka-G∏az i wsp. po analizie wyników histopatolo- gicznych kobiet zmar∏ych z powodu ziarniszczaka u wszyst- kich stwierdzi∏a atypi´ komórkowà i wysoki indeks mitotycz- ny [6].
Leczenie operacyjne
Podstawowà metodà leczenia guzów jajnika jest leczenie operacyjne [2]. Jego g∏ówne za∏o˝enia nie ró˝nià si´ od tych przyj´tych w raku jajnika i powinny obejmowaç dobry wglàd w ca∏à jam´ brzusznà. Stàd te˝ pow∏oki brzuszne powinny byç otwarte ci´ciem poÊrodkowym z mo˝liwoÊcià przed∏u˝enia powy˝ej p´pka.
Zabieg przeprowadzony zgodnie z protoko∏em jest nie- zb´dny w celu postawienia prawid∏owego rozpoznania histo- patologicznego, okreÊlenia stopnia zaawansowania choroby oraz okreÊlenia czynników prognostycznych i predykcyjnych.
B∏oniak ziarnisty najcz´Êciej rozpoznawany jest w stopniu I
zaawansowania wg FIGO (oko∏o 78-91% przypadków). Nale-
˝y pami´taç, ˝e postaç zaawansowana najcz´Êciej obejmuje przerzuty do narzàdów miednicy, w´z∏ów ch∏onnych mied- nicznych, oko∏oaortalnych oraz sieci. Rzadko wyst´pujà prze- rzuty do wàtroby, p∏uc, czy koÊci.
U kobiet w m∏odym wieku z zaawansowaniem choroby w stopniu IA wg FIGO, które zamierzajà rodziç wykonuje si´
zabieg oszcz´dzajàcy. Proponowanym wówczas leczeniem jest wykonanie jednostronnego usuni´cia jajnika, usuni´cie sieci oraz w´z∏ów ch∏onnych z jednoczesnym pobraniem licznych wycinków. U tych kobiet bezwzgl´dnie nale˝y wykonaç biop- sj´ endometrium celem wykluczenia raka.
Mo˝liwoÊç wykonania zabiegu oszcz´dzajàcego wynika z faktu, ˝e ziarniszczak przebiega zazwyczaj z zaj´ciem jedne- go jajnika. Nale˝y jednak pami´taç, ˝e obustronna choroba mo˝e obejmowaç 2-8% rozpoznaƒ.
Leczenie adjuwantowe
Jak wspomniano wczeÊniej b∏oniak ziarnisty wyst´puje rzadko i dlatego nie ma randomizowanych badaƒ klinicznych odnoÊnie leczenia adjuwantowego [1].
Wydaje si´, ˝e pacjentki w stopniu IA z niskim ryzykiem na- wrotu nie odnoszà korzyÊci z takiej terapii i powinny byç pod- dane tylko wnikliwej obserwacji klinicznej. Niskie ryzyko na- wrotu oznacza, ˝e guz jest mniejszy ni˝ 10cm, z niskim indek- sem mitotycznym i nieuszkodzonà torebkà guza.
U pozosta∏ych chorych w stopniu I i II nale˝y rozwa˝yç podanie chemioterapii lub zastosowanie radioterapii na okoli- ce miednicy lub ca∏e pole brzuszne z boost'em na miednic´
mniejszà. Chore w III i IV stopniu wg FIGO kwalifikujà si´
do leczenia uzupe∏niajàcego [13].
Rola radioterapii w leczeniu ziarniszczaka Brak randomizowanych badaƒ klinicznych uniemo˝liwia okreÊlenie jednoznacznych wskazaƒ do zastosowania uzupe∏- niajàcej radioterapii [15]. Nie ma dowodów na to, ˝e radiote- rapia u pacjentek w stopniu I wg FIGO z dobrymi czynnika- mi prognostycznymi wp∏ywa na popraw´ wyników leczenia, natomiast w grupie chorych z niekorzystnymi czynnikami ro- kowniczymi i w II stopniu zaawansowania zastosowanie ra- dioterapii mo˝e byç opcjonalne z chemioterapià [15, 17].
Kilka badaƒ retrospektywnych w zaawansowanej postaci b∏oniaka ziarnistego wykaza∏o pozytywne wyniki po zastoso- waniu radioterapii w leczeniu adjuwantowym [15, 17]. Na chwil´ obecnà nie ma badaƒ prospektywnych na ten temat, co uniemo˝liwia wprowadzenie jasnych wytycznych post´powa- nia. W przedstawionych badaniach nie okreÊlono dok∏adnie napromienianych pól oraz nie sprecyzowano dawek.
Savage przeprowadzi∏ analiz´ efektów leczenia 62 chorych na b∏oniaka ziarnistego, z czego 8 otrzyma∏o nast´powà tele- radioterapi´ po nieradykalnym zabiegu operacyjnym [15].
Cztery chore uzyska∏y ca∏kowità remisj´, która u 3 trwa∏a po- nad 4 lata.
Wolf natomiast przeanalizowa∏ 14 przypadków pacjentek z postacià zaawansowanà lub wznowà choroby [17]. Dwie chore otrzyma∏y przed radioterapià 2 serie chemioterapii opartej na pochodnych platyny. U 10 zastosowano teleradio- terapi´ na pola brzuszne z boost'em na miednic´, a u 2 napro- mieniano miednic´. Czas obserwacji wynosi∏ 13 lat.
SzeÊç chorych pozosta∏o w remisji przez ca∏y czas obser- wacji. Trzy kolejne pacjentki uzyska∏y ca∏kowità remisj´, któ- ra trwa∏a 4 lata.
Istniejà jednak prace, które negujà radioterapi´ jako meto- d´ opcjonalnà do chemioterapii w b∏oniaku ziarnistym, ze wzgl´du na z∏o˝onoÊç problemu i trudnoÊci z ustaleniem ob- szaru napromieniania [7, 9].
Rola chemioterapii w leczeniu b∏oniaka ziarnistego
Leczeniem z wyboru postaci ograniczonej ziarniszczaka ze z∏ymi czynnikami rokowniczymi i w postaci zaawansowanej jest chemioterapia oparta na pochodnych platyny w po∏àcze- niu z bleomycynà i etopozydem.
W porównaniu z napromienianiem ca∏ej jamy brzusznej jest ona lepiej tolerowana i cz´sto szerzej dost´pna. Schemat ten jest skuteczny i daje wysokie odpowiedzi na leczenie. Brak jednak badaƒ ewidentnie potwierdzajàcych popraw´ wyników leczenia po dodaniu do pochodnych platyny bleomycyny i etopozydu.
Z uwagi na brak badaƒ randomizowanych nie wiemy czy inne kombinacje leków np. cisplatyna+adriamycyna+cyklo- fosfamid lub cisplatyna+gemcytabina nie da∏yby podobnego odsetka odpowiedzi, przy lepszej tolerancji leczenia.
Obszernà analiz´ odnoÊnie zastosowania programu BEP przeprowadzi∏ Homesley w badaniu GOG (Gynecologic On- cology Group Study). Zebra∏ dane od 75 pacjentek z 21 oÊrod- ków z czasem obserwacji 8 lat [18]. W analizowanej grupie, pa- cjentki w chwili w∏àczenia do programu BEP by∏y w stadium rozsiewu choroby lub ze wznowà procesu nowotworowego.
By∏a to grupa heterogenna, z agresywnym przebiegiem.
OsiemnaÊcie chorych zdyskwalifikowano z badania z uwa- gi na z∏e rozpoznanie histopatologiczne oraz niew∏aÊciwe wy- stopniowanie. Dowodzi to jak trudnym problemem jest dia- gnostyka rzadkich nowotworów.
Po zastosowaniu chemioterapii wg schematu BEP przeprowa- dzono operacje second-look u 38 pacjentek. U 14 (37%) z nich nie znaleziono choroby nowotworowej, u 4 odnotowano pro- gresj´, u 14 stwierdzono stabilizacj´, u 4 cz´Êciowà remisj´, na- tomiast u 2 klinicznà progresj´.
W okresie trzyletniej obserwacji 69% pacjentek w stopniu III/IV i 51% w grupie z nawrotem choroby po chemioterapii BEP by∏o wolnych od progresji.
Niestety ziarniszczak wykazuje tendencje do póênych na- wrotów, zw∏aszcza w postaci ograniczonej, dlatego wyniki przedstawione przez Homesley'a nie mogà byç przyj´te za ostateczne i wià˝àce, jednak potwierdzajà aktywnoÊç schema- tu BEP w b∏oniaku ziarnistym.
W ostatnich latach zainteresowano si´ aktywnoÊcià taksa- nów w leczeniu nowotworów gonadalnych wywodzàcych si´
ze sznurów p∏ciowych. Jednak i w tym przypadku brakuje ba- daƒ randomizowanych. W oÊrodkach amerykaƒskich taksany sà u˝ywane w leczeniu adjuwantowym od wielu lat, zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z pochodnymi platyny.
Brown przeanalizowa∏ retrospektywnie 44 przypadki (z 222 pierwotnie zg∏oszonych) chorych leczonych w latach 1985-2002 z zastosowaniem taksanów w leczeniu adjuwanto- wym we wszystkich stopniach klinicznych jak i we wznowach po leczeniu innymi schematami chemioterapii [13].
Po zakoƒczeniu leczenia 89% chorych by∏a wolna od cho- roby, a 78% uzyska∏o d∏ugotrwa∏a remisj´. Jedna z dwóch pa- cjentek, które po operacji mia∏y zmiany mierzalne osiàgn´∏a ca∏kowità remisj´ po zastosowaniu paklitakselu z pochodnymi platyny. Trudno jednak definitywnie uznaç te pacjentki za wy- leczone z uwagi na mo˝liwoÊç póênych nawrotów, które cz´sto zdarzajà si´ w b∏oniaku ziarnistym.
Przedstawiajàc swoje wyniki Brown podkreÊla∏ dobrà tole- rancj´ taksanów w leczeniu nowotworów wywodzàcych si´ ze sznurów p∏ciowych. U szeÊciu chorych odnotowano neutrope- ni´, u jednej niedokrwistoÊç, u jednej trombocytopeni´, u jed- nej mielodysplazj´, u jednej wystàpi∏a nadwra˝liwoÊç na pre- parat.
Z przedstawionych doniesieƒ wynika, ˝e najbardziej opty- malnym rozwiàzaniem by∏oby przeprowadzenie badania kli- nicznego, porównujàcego skutecznoÊç i tolerancj´ programu BEP z taksanami w po∏àczeniu z pochodnymi platyny i w mo- noterapii.
Wznowy po leczeniu
B∏oniak ziarnisty jest nowotworem wykazujàcym sk∏on- noÊç do póênych nawrotów i dlatego chore wymagajà d∏ugo- letnich obserwacji.
Lauszus przeanalizowa∏ retrospektywnie historie 37 pa- cjentek w stopniu I wg FIGO operowanych w latach 1962- 1996. Prze˝ycia wynosi∏y odpowiednio: 5 lat – 93%, 10 lat – 84%, 20 lat – 62% [19]. Wznowy lokalne w miednicy mniejszej wyst´pujà w oko∏o 30-45% przypadków, jednak oko∏o 55-70%
chorych ma przerzuty poza miednic´ mniejszà. Zmiany mogà zlokalizowaç si´ w otrzewnej, wàtrobie, p∏ucach, a nawet w ko- Êciach. Podobnie jak w pierwszej linii leczenia tak i w przypad- ku wznowy nie okreÊlono jasnych wytycznych odnoÊnie post´- powania terapeutycznego.
Zawsze nale˝y rozwa˝yç cytoredukcj´ [20]. Je˝eli jest ona optymalna, wskazana jest uzupe∏niajàca radioterapia. Opcjo- nalnym leczeniem jest uzupe∏niajàca chemioterapia zw∏aszcza u pacjentek z pozostawionymi zmianami resztkowymi. Takie post´powanie jest post´powaniem z wyboru, szczególnie u chorych z póênymi nawrotami choroby [1]. Z uwagi na sk∏onnoÊç do póênych nawrotów po leczeniu pierwotnym mo- nitorowanie pacjentek powinno mieç miejsce przez wiele lat [6, 21].
PiÊmiennictwo
1. Schumer S, Connistra S. Granulosa cell tumor of the ovary.J Clin Oncol. 2003, 21, 1180-1189.
2. Ellouze S, Krichen-Makni S, Trabelsi K, [et al.]. Granulosa-cell tumor of the ovary: report of 16 cases.J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006, 35, 767-772.
3. Fox H, Agrawal K, Langley F. A clinicopathologic study of 92 cases of granulosa cell tumor of the ovary with special reference to the factors influencin prognosis. Cancer.
1975, 35, 231-241.
4. Willemsen W, Kruitwagen R, Bastiaans B, [et al.]. Ovarian stimulation and granulosa-cell tumor. Lancet. 1993, 341, 986-988.
5. Stenwig J, Hazekamp T, Beecham B. Granulosa cell tumors of the ovary. A clinico- pathological study of 118 cases with long-term follow up. Gynecol Oncol. 1979, 7, 136-152.
6. Chudecka-G∏az A, Rzepka-Górska I, B∏ogowska A, [i wsp.] Ziarniszczak w ró˝nych okre- sach ˝ycia kobiety. Ginekol Pol. 2003 , 74, 689-694.
7. Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B, [et al.]. Granulosa cell tumors of the ovary: prog- nostic factors and outcome. Gynecol Oncol. 1994, 52, 50-55.
8. Ko S, Wan Y, Ng S, [et al.]. Adult ovarian granulosa cell tumors: spectrum of sono- graphic and CT findings with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1999, 172, 1227-1233.
9. Evans A, Gaffey T, Malkasian G, [et al.]. Clinicopathologic review of 118 granulosa and 82 theca cell tumors.Obstet Gynecol. 1980, 55, 231-238.
10. Lappohn R, Burger H, Bouma J. Inhibin as a marker for granulosa-cell tumors. N Engl J Med. 1989, 321, 790-793.
11. Boggess J, Soules M, Goff B, [et al.]. Serum inhibin and disease status in women with ovarian granulosa cell tumors. Gynecol Oncol. 1997, 64, 64-69.
12. Healy D, Burger H, Mamers P, [et al.]. Elevated serum inhibin concetrations in postemnopausal women with ovarian tumors. N Engl J Med. 1993, 329, 1539-1542.
13. Brown J, Shvartsman H, Deavers H, [et al.]. The activity of taxanes in the treatment of sex cord-stromal ovarian tumors. J Clin Oncol. 2004, 22, 1517-1523.
14. Miller B, Barron B, Wan J, [et al.]. Prognostic factors in adult granulosa cell tumors of the ovary. Cancer. 1997, 79, 1951-1955.
15. Savage P, Constenla D, Fisher C, [et al.]. Granulosa cell tumors of the ovary: demo- graphics, survival and the management of advanced disease. (R Cell Radiol.). Clin Oncol. 1998, 10, 242-245.
16. Bidziƒski M, Krynicki R, Lindner B, [i wsp.] Ziarniszczak jajnika - ocena wybranych czyn- ników klinicznych i terapeutycznych w ich prognostycznym znaczeniu. Ginekol Pol.
2001, 72, 1449-1454.
17. Wolf J, Mullen J, Eifel P, [et al.]. Radiation treatment of advanced or recurrent granu- losa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol.1999, 73, 35-41.
18. Homesley H, Bundy B, Hurteau J, [et al.]. Bleomycin, etoposide and cisplatin combina- tion therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1999, 72, 131-137.
19. Lauszus F, Petersen A, Greisen J, [et al.]. Granulosa cell tumor of the ovary: a popula- tion-based study of 37 women with stage I disease. Gynecol Oncol. 2001, 81, 456-460.
20. Schwartz P, Smith J. Treatment of ovarian stromal tumors. Am J Obstst Gynecol.1976, 125, 402-411.
21. Ziarkiewicz-Wróblewska B, Górnicka B, Pawlak J, [ i wsp.] Przerzut ziarniszczaka jajnika do nadnerczy po 13 latach od pierwotnego rozpoznania – trudnoÊci diagnostyczne i analiza immunohistochemiczna. Wiad Lek. 2003, 56, 594-597.
K O M U N I K A T
Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa
Wydzia∏u Lekarskiego Uniwersytetu Jagielloƒskiego Collegium Medicum
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej
z a p r a s z a j à n a
I MI¢DZYNARODOWY KONGRES
„Rak jajnika”
19-21.06.2008
Kraków
Auditorium Maximum Uniwersytetu Jagielloƒskiego ul. Krupnicza 35, Kraków
T e m a t y K o n g r e s u
1. Epidemiologia i etiopatogeneza raka jajnika.
2. Diagnostyka raka jajnika (USG, CT, NMRI, PET, markery nowotworowe)
3. Leczenie chirurgiczne raka jajnika.
4. Chemioterapia w raku jajnika.
5. Radioterapia i immunoterapia raka jajnika.
6. Znaczenie second-look laparotomy i second-look surgery w raku jajnika.
7. Wykrywanie i post´powanie terapeutyczne w przypadku wznowy nowotworu.
8. Antykoncepcja i hormonalna terapia zast´pcza a rak jajnika.
9. Rola piel´gniarki i po∏o˝nej w opiece nad chorà na raka jajnika.
Kongres poprzedzaç b´dà Warsztaty Wspó∏czesne Techniki Operacyjne i Diagnostyka Ultrasonograficzna w Raku Jajnika, które odb´dà si´ w dniu 18-19.06.2008 r. w auli Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa CMUJ, ul. Kopernika 23, Kraków
Termin zg∏aszania udzia∏u w Warsztatach i Kongresie do 15.05.2008 r.
Termin nadsy∏ania prac do 15.03.2008r.
INFORMACJE:
Biuro Kongresu: Symposium Cracoviense ul. Krupnicza 3, 31-123 Kraków tel. 012/4227600, fax: 012/4213857
e-mail: info@symposium.pl www.symposium.pl/kolposkopia
Organizatorzy:
Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Jagielloƒskiego CM
ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków tel. 012/4248560, fax: 012/4248584 e-mail: onkologia@gin.cm-uj.krakow.pl
