Irradiated platelet concentrate or platelet concentrate after pathogen reduction – what component to choose for transfusion-associated graft-versus-host disease prophylaxis?

(1)

Praca poglądowa/Review

Koncentrat płytek krwi napromieniowany czy poddany redukcji biologicznych czynników

chorobotwórczych – który sk ładnik wybra ć w celu pro ﬁlaktyki poprzetoczeniowej choroby

przeszczep-przeciw-gospodarzowi?

Irradiated platelet concentrate or platelet concentrate after pathogen reduction – what component to choose for

transfusion-associated graft-versus-host disease prophylaxis?

Piotr Olbromski

¹

, Piotr Radziwon

^2,3,

*

1OddziałGinekologiczno-Położniczy,SpecjalistycznyZakładOpiekiZdrowotnejnadMatkąiDzieckiemwPoznaniu, Kierownik:lek.medAdamKujawa,Polska

2RegionalneCentrumKrwiodawstwaiKrwiolecznictwawBiałymstoku,Kierownik:

prof.drhab.n.med.PiotrRadziwon,Polska

3KlinikaHematologii,UniwersytetMedycznywBiałymstoku,Kierownik:prof.drhab.n.med.JanuszKłoczko,Polska

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:30.01.2016 Zaakceptowano:13.04.2016 Dostępneonline:24.04.2016

Słowakluczowe:

TA-GVHD

napromieniowanie

redukcjabiologicznychczynników chorobotwórczych

koncentratpłytekkrwi

Keywords:

TA-GVHD

Irradiation

abstract

Attributablemortalityduetotransfusion-associatedgraft-versus-hostdisease(TA-GVHD) incontrarytothereactionoccurringaftertransplantationshasbeenestimatedtobemore than95%.Thistypeofreactionmayoccurnotonlyinimmunocompromisedpatientsbut alsoinpatientswithoutimmunedeficits.Becausethereiscurrentlynoavailabletreatment forTA-GVHDandveryhighmortalitythegoalhasbeentoreducethelikelihoodofoccur- renceinrecipientsatriskofTA-GVHD.Theremovalofalllymphocytesfrombloodcompo- nentsisverydifficultandhighlyimpracticable.Mucheasierwaytoneutralizelymphocytes presentsirreversibleinjuryoftheirgeneticmaterial.Itcanbeachievedbyusingionizing irradiation(gamma-orX-ray)orpathogenreductiontechnologies(PRT).PRTuseultraviolet lightwithorwithoutphotosensitizers.SincePRTcausedamagetonucleicacids,theyalso havepotentialtoinactivatelymphocytesT,makingthemunabletoproliferate,engraftand causeTA-GVHD.Transmissionofinfections,particularlythosenotroutinelytestedinblood components, presents still significant problem in spite of constant improvement of methodsapplied for donor qualification,blood testingandpreparation techniques.PRT havea goaltominimizetheriskoftransfusion-related pathogentransmission. PRTare

*Adresdokorespondencji:RegionalneCentrumKrwiodawstwaiKrwiolecznictwainBiałystokul.MariiSkłodowskiej-Curie23, 15-950Białystok,Polska.Tel.:+48857447002;fax:+48857447133.

Adresemail:piotr.radziwon@wp.pl(P.Radziwon).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2016.04.004

zo.o.Allrightsreserved.Allrightsreserved.

(2)

Wstęp

Poprzetoczeniowachorobaprzeszczep-przeciw-biorcy(Trans- fusion-Associated Graft-Versus-Host Disease; TA-GVHD) jest rzadką, w ponad 95% śmiertelnąreakcją poprzetoczeniową [1, 2]. TA-GVHD spowodowana jest wszczepieniem się leukocytówdawcyzawartych w przetaczanychskładnikach krwi w organizm biorcy a następnie ich klonalnym rozro- stem z następczym niszczeniem tkanek gospodarza [2, 3].

Choroba rozwija się na skutek niemożności rozwinięcia przezorganizmbiorcyodpowiedziimmunologicznejprzeciw leukocytom dawcy obecnym w przetaczanych składnikach krwi.Tegotypureakcjamożewystąpićupacjentówzarów- nozupośledzonąodpornością,jakizcałkowiciesprawnym układemimmunologicznym[4]. Wzwiązku z brakiemsku- tecznych metodleczeniaTA-GVHD ibardzowysoką śmier- telnością niezwykle istotne jest stosowanie proﬁlaktyki ubiorców szczególnienarażonych nawystąpienietejreak- cji. Celemproﬁlaktyki jest zapobieganieproliferacji przeto- czonych limfocytówdawcy,poprzezzniszczenieichaktyw- nościmitotycznej.

Patogeneza TA-GVHD

Wszystkie komórkowe składniki krwi zawierają limfocyty.

Po przetoczeniu układ odpornościowybiorcy krwi niszczy limfocytydawcy.Nie następujetojednak odrazu,dlatego upacjentówzcałkowiciesprawnymukłademodpornościo- wym nawet po kilku dniach po przetoczeniu można wykryć limfocyty dawcy w krwi obwodowej(mikrochime- ryzm)[5].Kluczowedlarozwojuchorobyjestwszczepienie się limfocytów dawcy w organizmie biorcy i ich dalsza proliferacja[1].

Czynniki i grupy ryzyka wystąpienia TA-GVHD

Przetaczanie komórkowych składników krwi zawierających żywe limfocyty jest obarczone ryzykiem TA-GVHD [1, 2].

Uważa się, że liczba 1–810⁴ limfocytów/kg masy ciała biorcyprzetoczonychdoorganizmugospodarzajestwystar- czającado rozwoju TA-GVHD [6,7]. Ponadtowykazano, że przetoczenia składników krótko przechowywanych (do 3.

doby)wiążąsięzwiększymryzykiemrozwojuTA-GVHDniż składników przechowywanych powyżej 7 dni [2]. Najwięk- szym ryzykiem TA-GVHD obarczone są przetoczenia kon- centratówgranulocytarnych,ponieważzawierajądużeilości limfocytów.

ReakcjaTA-GVHDzachodziwtedy,gdyspełnionesątrzy warunki[1,2]:

1) przetoczony składnik krwi zawiera żywe immunologicz- niekompetentneleukocyty;

2) leukocyty obecne w składniku krwi i komórki biorcy różnią się pod względem antygenów HLA i antygeny gospodarzazostająrozpoznanejakoobceprzezleukocyty dawcy;

3) układimmunologicznygospodarzajestniezdolny(niewy- dolność układu lub podobieństwo antygenowe biorcy i dawcy) do rozpoznania i wytworzenia reakcji przeciw przetoczonymkomórkom;

Komórkoweskładnikikrwi,nawettepoddaneleukoreduk- cji zawierają żywe immunokompetentne leukocyty dawcy.

Decydująceznaczenie dla rozwojuTA-GvHD mawydolność układu immunologicznego biorcy w rozpoznaniu i eli- minowaniu limfocytów dawcy [8]. W przypadku istnienia zaburzeń eliminacji limfocytów dawcy z organizmu biorcy może dojść do proliferacji klonalnej komórek CD4+ i CD8+

dawcysprzyjającychrozwojowiTA-GvHD[1,8].Wyróżniasię pierwotne(wrodzone)orazwtórne(wprzebiegu choróblub/i leczenia immunosupresyjnego) upośledzenie odpowiedzi układuodpornościowego.Allogenicznelimfocytymogąunik- nąćrozpoznaniaieliminacjitakżewtedy,gdyistnieje podo- bieństwo antygenowekomórek dawcy i biorcy utrudniające lub umożliwiające komórkom biorcy identyﬁkację komórek dawcy jako „obcych” [2, 4, 9]. W szczególnych okoliczno- ściach, kiedy dawca jesthomozygotądla układu HLA klasy I względem haplotypu biorcy, możliwe jest niewykrycie allogenicznychlimfocytówprzezukładodpornościowybiorcy (Ryc.1)[1]. Prawdopodobieństwowystąpieniatakiejsytuacji jestrelatywniewysokiewspołeczeństwachomałymstopniu zróżnicowania genów kodujących antygenyHLA, takich jak naprzykładspołeczeństwojapońskie[4, 9].Ryzykozwiększa sięrównieżwprzypadkuprzetoczeńodosóbbliskospokrew- nionych (w szczególności pokrewieństwa drugiego stopnia wobecbiorcy)lubKKPdobieranychpodwzględemzgodności antygenów HLA[10]. Grupy chorych z podwyższonym ryzy- kiemwystąpieniaTA-GVHDprzedstawiatabelaI[11].

Objawy TA-GVHD

Przebieg choroby jest różny u dorosłych i noworodków.

U dorosłych pierwsze objawy pojawiają się około 10. doby poprzetoczeniu krwi,azgon następujenajczęściejokoło3.

tygodnia poprzetoczeniu.Natomiast unoworodkówpierw- szeobjawypojawiająsięokoło28.dniapotransfuzji,azgon około 51. dnia po transfuzji [1]. TA-GVHD rozpoczyna się gorączką powyżej 388C. Bardzo szybko występują zmiany

Pathogenreduction

Plateletconcentrate

equallyeffectiveinTA-GVHDprophylaxisasgammairradiationandaccordingtocurrent guidelinesmaybeappliedalternatively.HoweverPRThaveadvantageovergammairradia- tionbecausetheyadditionallydecreasetheriskofpathogentransmissionviaplateletcon- centratetransfusionandlimitproinﬂammatorycytokineproductionaswellaslymphocyte activationinbloodcomponents.

(3)

skórne. Na tułowiu pacjenta pojawia się rumień, który rozszerza się na kończyny górne i dolne. Bardzo często zmianyskórneewoluująwwysypkęocharakterzegrudkowo- -plamistym. Ciężki przebieg postaci skórnej charakteryzuje sięzmianamipęcherzowymi,anawetpęcherzamikrwotocz- nymi[2,8].Występującezmianyskórnesąskutkiemwakuo- lizacji komórek warstwy podstawnej naskórka z naciekiem komórekjednojądrzastychpochodzącychoddawcyskładnika idegradacjąkomórekwarstwypodstawnejskórybiorcy.Mogą sięteżtworzyćpęcherzeiowrzodzeniaskóry.Naciekikomó- rekjednojądrzastych występująrównież w innychtkankach biorcy.Wichwynikudochodzidozajęciaprocesemchorobo- wymdrobnychprzewodówżółciowych.Skutkujetoichobtu- racjąiwystąpieniemcholestazyz żółtaczką[2, 8]. Dowyżej opisanych objawów dołączają objawy żołądkowo-jelitowe w postaci zaburzeń łaknienia, nudności, wymiotów oraz wodnisto-krwistej biegunki [2, 8, 12]. Powyższe objawy są bardzo podobne do objawów GVHD związanego z prze- szczepieniem szpiku. Wynika to z podobieństwa w pato- genezietychchorób.Istniejejednakjednazasadniczaróżnica.

Zewzględunato,żepoprzeszczepieniuszpikkostnybiorcy zastąpionyjestszpikiemkostnymdawcyGVHD,nieobejmuje szpikukostnego. NatomiastwTA-GVHD wszpikustwierdza sięnaciekanielimfocytówdawcypodobnedoresztytkanek.

Dochodzi aplazji/hipoplazjiszpiku,a wefekcie pancytopenii [2].Zajęcieszpikukostnegodecydujeodużo cięższymprze- biegu choroby i bardzo złym rokowaniu. Poważnym proble- memklinicznymjestneutropeniaizwiązanazniąpodatność nainfekcje,któreprzebiegająbardzodynamicznieiznacząco przyczyniają się do wysokiej śmiertelności [12]. Przyczyną zgonuw przebieguTA-GVHDmożebyćrównieżkrwotok[2].

W obrazie mikroskopowym bioptatu szpiku obserwuje się ubogokomórkowylubaplastycznyszpikznaciekiemlimfocy- tarnymioznakamihemofagocytozy[8].

Rozpoznanie TA-GVHD

Wbadaniachlaboratoryjnychwsurowicykrwistwierdzasię podwyższone stężenie bilirubiny i zwiększoną aktywność aminotransferaz,wbadaniachhistopatologicznychwycinków skóry stwierdza się obecność wodniczek w warstwie podstawnej naskórkainaciekilimfocytarne.Limfocyty Tdawcy w organizmiebiorcy (skóra, szpik, wątroba) można wykryć, Ryc.1–NiezgodnośćantygenówukładuHLAwystępująca

wprzypadkuprzetoczeńskładnikówkrwiotrzymanychod biorcówspokrewnionychzdawcąlubskładnikówkrwi dobieranychwukładzieHLA(np.wprzypadkuoporności naprzetaczanepłytkikrwi)stwarzającaryzyko

wystąpieniaTA-GVHD.Gdykomórkidawcysą

homozygotąwstosunkudojednegozhaplotypówbiorcy, tokomórkibiorcyniesąstanierozpoznaćichjakoobce iodrzucić.Komórkidawcynatomiastrozpoznajądrugi haplotypnakomórkachbiorcyiwywołująchorobę przeszczep-przeciw-gospodarzowi

Fig.1–IncompatibilityofHLAantigensoccurringin transfusionsofbloodcomponentsharvestedfromdonors relatedtorecipientsorbloodcomponentscompatibleinHLA system(e.g.transfusedinplateletrefractorinesscases) presentingTA-GVHDrisk.Ifdonorcellsarehomozygotestoone oftherecipientshaplotypesrecipient'simmunecellsarenot abletoclassifydonorcellsasalienandneutralizethem, whereasdonorcellsrecognizethesecondhaplotypeonrecipient cellsanddevelopgraft-versus-hostdisease

TabelaI–Grupyryzyka,wktórychnależystosować profilaktykęTA-GVHD[10]

TableI–RiskgroupswhereTA-GVHDprophylaxishastobe applied[10]

Gruparyzyka

1. Biorcyskładnikówkrwiotrzymanychoddawców spokrewnionychzbiorcą(IiIIstopieńpokrewieństwa).

2. BiorcyskładnikówkrwizgodnychwukładzieHLA.

3. Biorcyzniewydolnościąukładuimmunologicznego (szczególniezzespołemdużegoniedoborulimfocytówT) (zespółWiskottaiAldricha,chorobaLeinera).

4. Biorcykoncentratówgranulocytów.

5. Płodypoddaneprzetoczeniomwewnątrzmacicznym inoworodkipoddaneprzetoczeniomwymiennym.

Wcześniakiinoworodkizniskąurodzeniowąmasąciała (<1300g)

6. Biorcyallogenicznegoprzeszczepukomórek krwiotwórczych–odrozpoczęciakondycjonującej chemio-i/lubradioterapiiażdochwilizakończenia proﬁlaktykiGVHDzwiązanejzprzeszczepieniem,zwykle przezok.6miesięcypoprzeszczepieniulubdouzyskania liczbylimfocytówwekrwipowyżej10⁹/l.

7. BiorcyzprzewlekłąGVHD.

8. Biorcyskładnikówkrwiwtrakcieleczenia immunosupresyjnego.

9. Biorcyskładnikówkrwibędącydawcamiszpikulub komórekkrwiotwórczychpobieranychzkrwiobwodowej– dosiedmiudniprzedpobraniemmateriałudoprzeszczepu orazwdniupobierania.

10. Chorzyzakwaliﬁkowanidoprzeszczepuautologicznego komórekkrwiotwórczych-wtrakciepobieraniamateriału doprzeszczepu,jakido7dniprzedpobraniem.

11. Biorcyautologicznegoprzeszczepuszpikulubkomórek krwiotwórczychpobranychzkrwiobwodowej–od momenturozpoczęciachemio-/radioterapii

kondycjonującejdo3miesięcy(do6miesięcy,jeżelibyło wykonanenapromieniowaniecałegociała)po

przeszczepieniu.

12. ChorzynachorobęHodgkina.

13. Chorzyleczenianalogamipuryn(np.ﬂudarabina, kladrybina,deoxycoformicyna)lubantagonistamipuryn (np.bendamustyna,clofarabina).

14. Chorzyprzyjmującyalemtuzumab(anty-CD52).

(4)

stosując typowanie HLA, analizę cytogenetyczną lub gene- tyczny odcisk palca [10] oraz analizę sekwencji DNA (...).

WceluzdiagnozowaniaTA-GVHDnależypotwierdzić(bada- niamicytogenetycznymi)wszczepieniesięlimfocytówdawcy worganizmbiorcy,awięcwystępowaniechimeryzmukomó- rek układu odpornościowego. Badaniami uzupełniającymi diagnostykęsą:biopsjaszpikuibiopsjawątroby[11].Przeko- nującym dowodem obecności TA-GVHD jest wykrycie wbadaniuhistologicznymnaciekówlimfocytarnychwskórze orazlicznych zmiankomórkowych,takichjak zwyrodnienie komórekwarstwyskórywłaściwej,dyskeratozyczyhyperke- ratozy.NapodstawiebiopsjiniemożnajednakrozpoznaćTA- GVHD.Stwierdzeniewszczepieniaallogenicznychlimfocytów, któreniepowodujeżadnychobjawówklinicznych,nieupraw- nia do rozpoznania TA-GVHD. Obecność limfocytów dawcy współistniejąca z określonymobrazem klinicznym jestpod- stawąrozpoznaniaTA-GvHD[1,10,12].

Leczenie TA-GVHD

Schematy leczenia stosowane u chorych na GVHD związa- nym z przeszczepem szpiku kostnego nie sprawdzają się wleczeniuTA-GVHD.Nabardzowysokąśmiertelnośćniema wpływu aniczasrozpoznaniachoroby,anirozpoczęciatera- pii.Brakskutecznejmetody leczeniaTA-GVHD wskazujena konieczność stosowania proﬁlaktyki. Niezbędne jest skuteczne identyﬁkowanie pacjentów o podwyższonym ryzyku iprzetaczanieimtylkoskładnikówkrwipoddanychprocedu- romograniczającymmożliwośćwystąpieniaTA-GVHD[13].

Sposoby zapobiegania TA-GVHD

Rutynowostosowaneﬁltrynawetnajnowszejgeneracjiprze- znaczone dousuwanialeukocytów z komórkowychskładni- ków krwi nie zabezpieczają przed ryzykiem rozwinięcia TA-GvHD (w ubogoleukocytarnych składnikach krwi nadal może pozostawać do 110⁶ leukocytów). Wystąpieniu TA-GVHDzapobiegająproceduryuszkadzającemateriałgene- tycznylimfocytówdawcy.

Naświetlanie promieniowaniem jonizującym KKP

Dawkapromieniowaniamusibyćtakdobrana,abyniezabu- rzała funkcji płytek krwi i granulocytów, a jednocześnie zapobiegałaproliferacjilimfocytów.Rekomendowanewartości stosowanegopromieniowaniawahająsięmiędzy25a50Gy.

Najszerzej stosowanąmetodą naświetlaniaskładników krwi jeststosowaniepromieniowaniagamma,któregoźródłemjest izotoppromieniotwórczy.Alternatywąjestużyciepromienio- waniaXemitowanegoprzezlampęrentgenowską.

Wpływ promieniowania jonizującego na funkcje płytek krwi

Promieniowanie jonizujące w dawce stosowanej w proﬁlak- tyceTA-GVHD(20–50Gy)niemaistotnegowpływunafunkcje

płytek krwi i na jakość koncentratów krwinek płytkowych krwiprzechowywanych7dniniezależnie,czyzostałynapro- mieniowanew1dobie,czyw5dobieprzechowywania.KKP mogąbyć naświetlone(jednorazowo) przez cały okresprze- chowywania[14–16].

Promienie jonizujące a ryzyko przeniesienia zakażenia przez przetaczane KKP

KKPprzechowywane są w temp20–248C, comoże sprzyjać wzrostowi bakterii wewnątrz tych składników. Zanieczy- szczenia biologiczne KKP mogą wynikać z czynnej infekcji dawcylub nieprawidłowościtechnicznychpodczas pobiera- nialub preparatyki krwi.Obecniestosowane w proﬁlaktyce TA-GVHDdawkipromieniowaniajonizującego(25–50Gy)nie mają istotnego wpływu na rozwój bakterii w KKP i nie zmniejszająryzykaprzeniesienia zakażeniapoprzetoczeniu KKP[17].

Metody redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych i mechanizm ich działania

Metodyredukcjibiologicznychczynnikówchorobotwórczych (PRT)opartesąnaprocesiefotoinaktywacjipromieniamiUV z wykorzystaniemzwiązkówfotouczulających[2,8].Wyróż- nia się metody fotodynamiczne i fotochemiczne. Podczas procesu redukcji biologicznych czynników chorobotwór- czychuszkodzeniuulegająnietylkodrobnoustroje,takiejak wirusy bakterie i pierwotniaki, ale również dochodzi do inaktywacji limfocytówT, przez co stająsięone niezdolne doproliferacjiipowodowaniaTA-GVHD[18–20].

Metodyfotodynamiczne

Metodazzastosowaniemryboflawiny(SystemMirasol) W obecności egzogennej ryboflawiny (witamina B2) pod wpływempromieniowaniaUV-A,UV-B(265–370nm)omocy 6,2J/cm² zachodzi proces utleniania guaniny i degeneracji kwasów nukleinowych. Ponadtow procesiePRT z użyciem ryboflawinyifotoinaktywacjiograniczonazostajeprodukcja cytokin IL-1, IL-2, TNFa oraz produkcja alloprzeciwciał.

Procedura redukcji biologicznych czynników chorobotwór- czych z użyciemryboflawiny niezmniejsza odzysku płytek krwi po przetoczeniu i nie ma istotnego wpływu na pH, metabolizm oraz liczbę płytek krwipodczas przechowywa- nia[21, 22]. Pod wpływem promieniowania UVryboflawina rozpada sięna 4różneprodukty. Zarównoryboflawina,jak i produkty jej rozpadu, naturalnie występują we krwi ludzkiej,dlatego nie mapotrzebyusuwania ichz KKP[23].

Metodatastosowanajestdoredukcjibiologicznychczynni- kówchorobotwórczychwKKPiwosoczu.

MetodazwykorzystaniempromieniowaniaUV-C

KKP naświetlane jest promieniami UV-C o długości fal 254nm i mocy 0,2J/cm². W naświetlonych składnikach dochodzi do dimeryzacji tyminy, co zaburza proces trans- krypcjiielongacji DNA[20,24].Metodata jestobecniewII faziebadańklinicznych.

(5)

Metodyfotochemiczne

Metodazzastosowaniemsyntetycznegopsolarenu– chlorowodorkuamotosalenu(SystemIntercept)

Dodanydo KKP chlorowodorek amotosalenu pod wpływem promieniowaniaUV-A(320–400nm)omocy3J/cm²wiążesię nieodwracalnie z kwasami nukleinowymi. Po naświetleniu w ciągu 4–16 godzin metodą adsorbcji usuwa się dodany psoralenijegometabolityzeskładnika.Metodatawpływana funkcję mitochondriów płytek krwi. Na skutek tego zabu- rzony jest proces fosforylacji oksydacyjnej i wzrasta inten- sywność glikolizy beztlenowej. W wyniku tych procesów zmniejszasiępHorazstężenieglukozyiATPwpłytkachkrwi [25,26].Wzrastarównieżpoziomuwolnionychcytokinzapal- nych.WKKPpoddanychPRTmetodąInterceptdochodziteż dospadkuliczby płytek krwi,którewynikająz konieczności usunięciasubstancjiczynnejzeskładnika[26].Zewzględuna istotny spadek liczby krwinek płytkowych w składnikach poddanychPRTzalecasię,aby składnikitemiaływyjściowo wyższą liczbę płytek krwi – 3,410¹¹, aby po redukcji osiągnąć3,010¹¹.Chlorowodorekamotosalenuijegometa- bolity zostają w większości usunięteze składników podda- nych redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych.

Pozostającajegoniewielkailość nie majednaktoksycznego anikarcynogennegowpływunaorganizmludzki[23].System tenstosowanyjestzarównodoredukcjibiologicznychczynni- kówchorobotwórczychwosoczu,jakwKKP.

Metody redukcji biologicznych czynników chorobotwór- czychwekrwipełnejczyKKCzsąjeszczewfaziebadańiw odniesieniu dotych składnikówkrwi nadal jedyną metodą proﬁlaktykiGVHDpozostajenapromieniowanie.

Podsumowanie

Pomimoudoskonaleniametodkwaliﬁkacjidawców,badania pobranej krwi oraz metod jej preparatyki, przeniesienie zakażeń,szczególnietych,którychmarkeryniesąrutynowo badane w składnikach krwi (min. bakterie, pierwotniaki, wirusopryszczki,wirusZachodniegoNilu,wiruscytomegalii,

wirus Denga,parvowirusB19),podczasleczeniaskładnikami krwi pozostaje istotnym problemem klinicznym. Metody redukcjibiologicznychczynnikówchorobotwórczychmająna celuzminimalizowanieryzykaprzeniesieniazakażeńpodczas leczeniaskładnikamikrwi.WtrakcieproceduryPRTdochodzi dodegradacjimateriału genetycznegobiologicznych czynni- kówchorobotwórczychobecnychwskładnikachkrwi,atakże uszkodzenia zdolności do proliferacji leukocytów w nich obecnych.Dziękiograniczeniuwytwarzaniacytokinprozapal- nych oraz zniszczeniu zdolności proliferacyjnej limfocytów TdawcymetodyPRTskuteczniezapobiegająwystąpieniuTA- GVHDubiorcyKKP[20,27,28].

Podsumowując, niektórez metod redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych sąrównież skuteczne w pro- ﬁlaktyce TA-GVHD, jak napromieniowanie promieniami jonizującymi, i zgodnie z obowiązującymi wytycznymi można je stosować zamiennie [29, 30]. Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych ma jednak przewagę nad promieniowaniem jonizującym, ponieważ dodatkowo zmniejsza ryzyko przeniesienia poprzez przetoczenie KKP zakażenia biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi, w tym bakterii,wirusów i pierwotniaków, a także hamuje syntezę większości prozapalnych cytokin oraz aktywację limfocytówTwskładnikachkrwi(Tab.II).Ztychwzględów KKPporedukcjibiologicznychczynnikówchorobotwórczych jest bezpieczniejszy dla biorcy niż KKP napromieniowany i jako taki powinien być wybierany do przetoczeń wpierwszejkolejności.KKPpoPRTnieróżniąsięklinicznie od nieinaktywowanych i należy je przetaczać zgodnie ze standardową praktyką stosowania tych składników krwi w krwiolecznictwie[31].NapromieniowanieKKPpoPRTnie majużistotnegowpływunazmniejszenieryzykawystąpie- niaTA-GVHDiniepotrzebniepodwyższakosztKKP,niema równieżwpływunastanfunkcjonalnypłytekkrwi.

Wkład autorów/Authors’ contributions

PO – koncepcjapracy, przygotowanie pracy, przygotowanie literatury.PR–koncepcjapracy,przygotowaniepracy.

TabelaII–ZaletyiwadymetodprofilaktykiTA-GVHDstosowanychwkoncentratachpłytekkrwi[32]

TableII–AdvantagesanddisadvantagesofmethodsforTA-GVHDprophylaxisusedinplateletconcentrates[32]

napromieniowanie promieniami jonizującymi

redukcjabiologicznych czynników chorobotwórczych Zalety

SkutecznośćwzapobieganiuTA-GVHD + +

Skutecznośćwobniżaniuryzykaprzeniesienia

zakażeniawirusowego,bakteryjnego,pierwotniakowego

- +

WydłużenieterminuważnościKKP - +^*

Hamowanieuwalnianiacytokin - +

Wady

Zmniejszenieliczbypłytekkrwiwskładniku - +/-^**

Aktywacjapłytekkrwi - +/-^**

Kosztprocedury Niższy Wyższy

* polskiewytycznejeszczeniepozwalająnawydłużenieterminuważności

** wzależnościodzastosowanejmetody

(6)

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] RühlH,BeinG,SachsUJ.Transfusion-associatedgraft- versus-hostdisease.TransfusMedRev2009;23:62–71.

[2] DwyreDM,HollandPV.Transfusion-associatedgraft- versus-hostdisease.VoxSang2008;95:85–93.

[3] NishimuraM,UchidaS,MitsunagaS,YahagiY,NakajimaK, TadokoroK,etal.CharacterizationofT-CellClonesDerived FromPeripheralBloodLymphocytesofaPatientWith Transfusion-AssociatedGraft-Versus-HostDisease:Fas- MediatedKillingbyCD4”andCD8”CytotoxicT-CellClones andTumorNecrosisFactorbProductionbyCD4”T-Cell Clones.Blood1997;89:1440–1445.

[4] WagnerFFFW,FlegelWA.Transfusion-associatedgraft- versus-hostdisease:riskduetohomozygousHLA haplotypes.Transfusion1995;35:284–291.

[5] UtterGH,ReedWF,LeeTH,BuschMP.Transfusion- associatedmicrochimerism.VoxSang2007;93:188–195.

[6] CrowleyJP,SkrabutEM,ValeriCR.Immunocompetent lymphocytesinpreviouslyfrozenwashedredcells.Vox Sang1974;26:513–517.

[7] HollandPV.TransfusionAssociatedGraft-Versus-Host Disease.W:Preventionusingirradiatedbloodproducts.

Currentconceptsintransfusiontherapy.Arlington,VA:

AmericanAssociationofBloodBanks;1985.

[8] SchroederML.Transfusion-associatedgraft-versus-host disease.BrJHaematol2002;117:275–287.

[9] ShivdasaniRA,HaluskaFG,DockNL,DoverJS,KinekeEJ, AndersonKC.Briefreport:graftversus-hostdisease associatedwithtransfusionofbloodfromunrelatedHLA- homozygousdonors.NEnglJMed1993;328:766–770.

[10] PogłódR.Poprzetoczeniowachoroba-przeszczepprzeciw gospodarzowi.ActaHaematolPol2009;40:425–434.

[11] RadziwonP.Potransfuzyjnachorobaprzeszczepprzeciw gospodarzowi.Onkologiapodyplomie2015;5:2–7.

[12] JujiT,NishimuraM,WatanabeY,UchidaS,OkazakiH, TadokoroK.Transfusion-associatedgraft-versus-host disease.ISBTScienceSeries2009;4:236–240.

[13] KingKE,NessPM.Howdowepreventtransfusion- associatedgraft-versus-hostdiseaseinchildren?

Transfusion2011;51:916–920.

[14] TynngårdN,StuderM,LindahlTL,TrinksM,BerlinG.The effectofgammairradiationonthequalityofapheresis plateletsduringstoragefor7days.Transfusion 2008;48:1669–1675.

[15] VanderMeerPF,PieterszRN.Gammairradiationdoesnot affect7-daystorageofplateletconcentrates.VoxSang 2005;89:97–99.

[16] ZhuM,XuW,WangBL,SuH.Hemostaticfunctionand transfusionefﬁcacyofapheresisplateletconcentrates treatedwithgammairradiationinusefor

thrombocytopenicpatients.TransfusMedHemother 2014;41:189–196.

[17] HustonBM,BrecherME,BandarenkoN.Lackofefﬁcacyfor conventionalgammairradiationofplateletconcentrates toabrogatebacterialgrowth.AmJClinPathol1998;109:

743–747.

[18] MarschnerS,FastLD,Baldwin3rdWM,SlichterSJ, GoodrichRP.Whitebloodcellinactivationaftertreatment withriboﬂavinandultravioletlight.Transfusion

2010;50:2489–2498.

[19] AuBuchonJP.Updateonthestatusofpathogeninactivation methods.ISBTScienceSeries2011;6:181–188.

[20] PohlerP,MüllerM,WinklerC,SchaudienD,SewaldK, MüllerTH,etal.PathogenreductionbyultravioletClight effectivelyinactivateshumanwhitebloodcellsinplatelet products.Transfusion2015;55:337–347.

[21] AnticA,StanojkovicZ,JelicM,StanojkovicM.Clinical efﬁcacyof„buffycoat”plateletsTreatedwithriboﬂavinand ultravioletlight(MirasolPRTsystem).VoxSang2011;101 (supl.1):178.

[22] PickerSM,SchneiderV,OutianskaiaL,GathofBS.Cell viabilityduringplateletstorageincorrelationtocellular metabolismafterdifferentpathogenreduction

technologies.Transfusion2009;49:2311–2318.

[23] McCulloughJ.Anewparadigmforpreventingtransfusion– transitedinfections.AmJPathol2007;128:945–955.

[24] Knuever-HopfJ,GravemannU,LambrechtB,MuellerTH, SeltsamA.UVCtreatmentofplateletconcentratesinthe theraﬂexUV-plateletssystemonlyslightlyaffectsdisulﬁde bondsonplateletproteins.VoxSang2011;101(supl.1):179.

[25] GathofBS,TauszigME,PickerSM.Pathogeninactivation/

reductionofplateletconcentrates:turningtheoryinto practice.VoxSang2010;5:114–119.

[26] CastrilloFernandezA,ArcasOteroC,RodrigezCalvoMI.

Pathogenreductiontreatmentusingamotosalenand ultraviolet-Alight:processcontrol.VoxSang2011;101(supl.

1):178–179.

[27] FastLD,NevolaM,TavaresJ,ReddyHL,GoodrichRP, MarschnerS.Treatmentofwholebloodwithriboﬂavinplus ultravioletlight,analternativetogammairradiationinthe preventionoftransfusion-associatedgraft-versus-host disease?Transfusion2013;53:373–381.

[28] GrassJA,WafaT,ReamesA,WagesD,CorashL,Ferrara JLM,etal.Preventionoftransfusion-associatedgraft- versus-hostdiseasebyphotochemicaltreatment.Blood 1999;93:3140–3147.

[29] KorsakJ,BaranowskiW,JungA,etal.,reds.WydanieII, Wytycznewzakresieleczeniakrwiąijejskładnikamioraz produktamikrwiopochodnymiwpodmiotachleczniczych Pracazbiorowa,Warszawa:WojskowyInstytutMedyczny;

2014.

[30] ŁętowskaM,red.WydanieIII,Medycznezasadypobierania krwioddzielaniajejskładnikówiwydawaniaobowiązujące wjednostkachorganizacyjnychpublicznejsłużbykrwi, Warszawa:IHiT;2014.

[31] MazurA,RabendaN,KrólD,DrybańskaB,DylągS.

Fotoinaktywacjajakometodazwiększającabezpieczeństwo koncentratówkrwinekpłytkowych.AnnAcadMedSiles 2012;66:24–27.

[32] FastLD.Developmentsinthepreventionoftransfusion- associatedgraft-versus-hostdisease.BJH2012;158:563–568.