1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO,
SOCJALNEGO
Pieczęć wpływu
1. WNIOSEK DOTYCZY (należy właściwe podkreślić):
1.1. zawarcia umowy najmu:
- lokalu na czas nieoznaczony, - lokalu na czas oznaczony,
- lokalu celem poprawy warunków mieszkaniowych (dotyczy wnioskodawców posiadających tytuł prawny do lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice);
1.2. regulacji tytułu prawnego do zajmowanego lokalu:
- po śmierci najemcy,
- po opuszczeniu lokalu przez najemcę, - o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu.
2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe
2.4. Data urodzenia
dd-mm-rrrr ― ― 2.5. Miejsce urodzenia
2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki
2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy
3. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY - POBYT STAŁY
3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina
3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu
3.7.
Od dnia ……….
4. 4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY – POBYT CZASOWY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inne niż zameldowania)
4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina
4.4. Ulica 4.5. Nr budynku 4.6. Nr lokalu
4.7. od dnia
……… 4.8. do dnia
………..
………..
……
………….………
………
………....………
………
………....
5.
ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY
(należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 3 lub 4, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania korespondencja będzie dostarczana na adres zamieszkania)5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina
5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu
2
6. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU
6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe
6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia
6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki
6.8. Telefon stacjonarny 6.9. Telefon komórkowy
7. ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU
7. 1. Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina
7.4. Ulica 7.5. Nr budynku 7.6. Nr lokalu
7.7. Pobyt stały/pobyt czasowy
(należy właściwe podkreślić)
7.8.
od dnia ……….
7.9.
do dnia ………..
8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU (tylko, jeżeli jest inny niż adres
zameldowania)
8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina
8.4. Ulica 8.5. Nr budynku 8.6. Nr lokalu
8.7. od dnia
……….
8.8. do dnia
………...
9. ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU (tylko jeżeli jest inny niż adres w punkcie 7 lub 8, korespondencja będzie dostarczana na adres wnioskodawcy)
9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina
9.4. Ulica 9.5. Nr budynku 9.6. Nr lokalu
Uwaga:
1.Pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania.
2.Pobytem czasowym jest przebywanie bez zamiaru zmiany miejsca pobytu stałego w innej miejscowości pod oznaczonym adresem lub w tej samej miejscowości, lecz pod innym adresem.
3.Mówiąc o pobycie czasowym obywatela polskiego należy przez to rozumieć przebywanie poza miejscem pobytu stałego przez okres 3 miesięcy.
4.Obywatel polski przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązany
zameldować się w miejscu pobytu stałego lub czasowego najpóźniej w 30 dniu, licząc od dnia
przybycia do tego miejsca.
3
Lp. Imię Nazwisko
Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa,
brat, siostra, zięć, synowa, dalsza
rodzina, niespokrewniony)
Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y, wdowa, wdowiec)
Numer ewidencyjny PESEL
1 Wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
10. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY
10.1. ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA
10.1.1. Ulica 10.1.2. Nr budynku 10.1.3 Nr lokalu
10.2. STAN PRAWNY LOKALU (proszę właściwe podkreślić) 10.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:
z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice (komunalne) z prywatnego zasobu mieszkaniowego
inne
……….
10.2.2. Rodzaj uprawnień do lokalu
110.3. Liczba gospodarstw domowych w tym lokalu i osób zamieszkujących
Lp. Gospodarstwo domowe Liczba osób w gospodarstwie
1.
2.
3.
4.
5.
Uwaga:
Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w tym lokalu wywodzą z prawa tej osoby co ma odzwierciedlenie w oświadczeniu bądź deklaracji złożonej celem wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty zgodnie z Uchwałą nr XLVIII/375/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 08 luty 2018 r.
1 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, tytuł pochodny od najemcy (gdy umowa najmu zawarta jest np.
z rodzicami)
5 10.3. STAN TECHNICZNY LOKALU
10.3.1. Mieszkanie położone jest na:
parterze
piętrze ... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) 10.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?
TAK NIE
10.3.3. Budynek jest:
mieszkalny niemieszkalny
10.4. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU (proszę zaznaczyć wyposażenie lokalu) 10.4.1. Instalacja Wodna 10.4.2. Instalacja Centralnej Ciepłej Wody 10.4.3 . Instalacja Kanalizacyjna 10.4.4. Piec Grzewczy
10.4.5. Instalacja Gazowa 10.4.6. Instalacja Centralnego Ogrzewania 10.4.7. Inna (jaka) - ... 10.4.8 Ogrzewanie lokalu -
...
10.5. STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU
2Pomieszczenie Powierzchnia (m
2) Pomieszczenie Powierzchnia (m
2)
Czy pomieszczenie jest użytkowane
wspólnie?2
TAK NIE
Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 4 Łazienka + WC
Pokój nr 5 Kuchnia
Pokój nr 6 Łazienka
Pokój nr 7 WC
Łączna powierzchnia pokoi
Łączna powierzchnia użytkowa lokalu
2Dotyczy lokali w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą
6
11. WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU
311.1. ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY
11.1.1. Ulica 11.1.2. Nr budynku 11.1.3 Nr lokalu
11.2. STAN PRAWNY LOKALU (proszę właściwe podkreślić) 11.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:
z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa
spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym własnościowym własnościowym
inne
…..………...
...
11.2.2. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy lub inna osoba, z którą najemca jest we faktycznym pożyciu:
11.2.2.1.Imię 11.2.2.2. Nazwisko
11.2.2.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy
11.2.2.4.Rodzaj uprawnień do lokalu
411.3. Liczba gospodarstw domowych w tym lokalu i osób zamieszkujących
Lp .
Gospodarstwo domowe Liczba osób w gospodarstwie 1.
2.
3.
4.
5.
Uwaga:
Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w tym lokalu wywodzą z prawa tej osoby co ma odzwierciedlenie w oświadczeniu bądź deklaracji złożonej celem wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty zgodnie z Uchwałą nr XLVIII/375/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 08 luty 2018 r.
3 dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy
4 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
7
5Dotyczy lokali, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą
11.4. STAN TECHNICZNY LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY
11.4.1. Mieszkanie położone jest na:
parterze
piętrze ... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) 11.4.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?
TAK NIE
11.4.3. Budynek jest:
mieszkalny niemieszkalny 11.4.4. Lokal jest:
samodzielny
niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami nr ...
11.5. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU (proszę zaznaczyć w co lokal jest wyposażony)
11.4.1. Instalacja Wodna 11.4.2. Instalacja Centralnej Ciepłej Wody 11.4.3 . Instalacja Kanalizacyjna 11.4.4. Piec Grzewczy
11.4.5. Instalacja Gazowa 11.4.6. Instalacja Centralnego Ogrzewania 11.4.7. Inna (jaka) - ... 11.4.8. Inna (jaka) - ...
11.6. STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU
Pomieszczenie Powierzchnia (m
2)
Pomieszczenie Powierzchnia (m
2)
Czy pomieszczenie jest użytkowane
wspólnie?5
TAK NIE
Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój
Pokój nr 4 Łazienka + WC
Pokój nr 5 Kuchnia
Pokój nr 6 Łazienka
Pokój nr 7 WC
Łączna powierzchnia pokoi
Łączna powierzchnia
użytkowa lokalu
8
12. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAWNIONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA
Proszę podać wyłącznie żądane informacje:
12.1.
Czy wnioskodawca lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania posiada uprawnienia do zamieszkania w osobnym pokoju TAK/NIE (
właściwe zaznaczyć)należy podać numer i datę orzeczenia lekarskiego ………
wydanego przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności 12.2.
Czy wnioskodawca lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania posiada
niepełnosprawność utrudniającą znacznie bądź uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się
TAK/NIE (właściwe zaznaczyć)należy podać numer i datę orzeczenia lekarskiego ………
wydanego przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
które zostało wydane przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności (Numer orzeczenia).
9 13. OŚWIADCZENIE
13.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu Karnego własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art. 286 § 1 Kodeksu Karnego6.
13.2. Zostałam(em)/zostaliśmy* poinformowani o tym, że złożenie wniosku wiąże się z gromadzeniem i przetwarzaniem moich danych osobowych i innych podanych przeze mnie informacji w zakresie niezbędnym do ustalenia uprawnień do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, wynikających z przepisów prawa w tym prawa miejscowego oraz o udostępnianiu tych danych i informacji osobom uprawnionym do ich oceny i weryfikacji w tym członkom Społecznej Komisji Mieszkaniowej oraz o możliwości ich upublicznienia w następującym zakresie: imię i nazwisko, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości wykazu osób spełniających kryteria przewidziane w Uchwale Nr XL VIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie zmiany uchwały o zasadach wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, oraz zmienionej Uchwałą Nr LIV/418/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 21 czerwca 2018 r. w sprawie zmiany uchwały o zasadach wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, Gminie Słubice reprezentowanej przez Burmistrza Słubic w celu zaopiniowania przedłożonych propozycji podpisania umów o najem lokalu mieszkalnego oraz możliwości występowania do innych instytucji celem weryfikacji przedłożonych danych i tym samym realizacji zadań przez Zakład Administracji Mieniem Komunalnym, oraz o tym, że w celu dokonania weryfikacji i analizy wniosku dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji rodzinnej, dochodowej i materialnej wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania.
13.3. Zostałam(em) zostaliśmy* poinformowana(y) poinformowani* o treści Klauzuli Informacyjnej o Przetwarzaniu Danych Osobowych na Podstawie Przepisów Prawa, którą otrzymałam(em)otrzymaliśmy*oraz która stanowi załącznik do niniejszego wniosku.
Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem, złożone w obecności pracownika Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym:
... ...
Wnioskodawca Podpis małżonka
... ...
podpis podpis
... ...
podpis podpis
... ...
podpis podpis
14. ZAŁĄCZNIKI
15. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU dd-mm-rrrr
- -
*niepotrzebne skreślić
6 Art.286 § 1 Kodeksu karnego: „kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”
10
Załącznik do wniosku o najem lokalu mieszkalnego
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach z siedzibą przy Placu Bohaterów 13 działający w imieniu Gminy Słubice;
2. wyznaczony jest inspektor ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się za pomocą poczty elektronicznej na adres e-mail iod@zamk.pl, lub telefonicznie pod numerem 95 7584090 wewnętrzny 112;
3. administrator danych osobowych – dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach działający w imieniu Gminy Słubice – przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 1610 ze. zm.) Uchwały Nr XLVIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie zmiany uchwały o zasadach wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice;
4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO w celu związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego;
5. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja w związku z weryfikacją danych zawartych we wniosku o najem lokalu mieszkalnego;
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres weryfikacji wniosku, w przypadku uzyskania uprawnienia do ubiegania się o najem lokalu do czasu zawarcia umowy a następnie przez okres trwania umowy najmu lokalu a po upływie wskazanych terminów przez okres w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa;
7. obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 1610 ze. zm.) związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu;
8. w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
8. posiada Pani/Pan:
1) na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do swoich danych osobowych, 2) na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania swoich danych osobowych,
3) na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO,
3) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
11
w przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO;
9. nie przysługuje Pani/Panu:
1) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych,
2) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
3) na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO.
………
(data i podpis osoby wyrażającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych)
Powyższe zasady zawarte w niniejszym załączniku stosuje się począwszy od dnia
25 maja 2018 roku.
12
...
Słubice, dnia ……...nazwisko i imię
...
adres
...
nr ewidencyjny PESEL
OŚWIADCZENIE
wnioskujących oraz osób małoletnich6/ innych osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego
z zasobu Gminy Słubice
Oświadczam, że ja oraz moje małoletnie dzieci* posiadamy następujące tytuły prawne:
I. Stan majątkowy (własność).7 1. Mieszkania:
(struktura, wielkość /w m2/, charakter własności – należy uwzględnić także mieszkania w trakcie budowy).
...
2. Nieruchomości:
- dom (struktura, wielkość w m2, charakter własności – należy uwzględnić także domy w trakcie budowy).
...
- place, działki (powierzchnia w m2, charakter własności).
...
- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych, charakter własności, wartość szacunkowa).
...
3. Ruchomości:
- samochody (typ, rocznik)
...
- inne ruchomości (rodzaj)
...
- inne (rodzaj)
...
4. Posiadane zasoby:
- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. – wysokość nominalna)
...
- przedmioty wartościowe
...
5. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
...
...
6 należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny
7 działających przez swoich przedstawicieli
13
II. Inne tytuły prawne (najem, dzierżawa, użyczenie, prawo rzeczowe do lokalu spółdzielczego, inne) do lokali mieszkalnych i użytkowych, budynków lub ich części, a także innych nieruchomości:
1. Mieszkania:
(struktura, wielkość w m2, rodzaj tytułu prawnego).
...
2. Nieruchomości:
- dom (struktura, wielkość w m2, rodzaj tytułu prawnego).
...
- place, działki (powierzchnia w m2, rodzaj tytułu prawnego).
...
- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych, rodzaj tytułu prawnego).
...
3. Inne, dodatkowe informacje o posiadanych tytułach prawnych:
...
...
III. Pożytki (określić wszelkie pożytki uzyskiwane z rzeczy i nieruchomości opisanych w pkt I i II):
...
...
...
Oświadczam, że innych tytułów prawnych, niż wymienione wyżej nie posiadam.
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art. 286 § 1 Kodeksu karnego, stanowiącego „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
...
podpisy osób składających oświadczenie, złożone w obecności pracownika Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach
* niepotrzebne
skreślić Dnia ...
tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego nr ……….
wydanego przez……….
dnia ………...
14
(pieczątka Zakładu Pracy)ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i
...
Zamieszkały/a w ... przy ul...
jest zatrudniony/a ...
od dnia ……….……… na czas ……….………..., w wymiarze (wielkość etatu) ……….. .
Dochody Pana/i wypłacone w ostatnich 3 miesiącach przedstawiają się następująco:
Okres Przychód Koszty
uzyskania
Składka na ubezp. emer.
płacona przez pracownika
Składka na ubezp. rent.
płacona przez pracownika
Składka na ubezp. chor.
płacona przez pracownika
Dochód podlegający opodatkowaniu
A B C D E A - (B+C+D+E)
RAZEM
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Zakładzie Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach.
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)
15
OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA
1.
Ostatni adres stałego……… zameldowania
...
2.
Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu: wypowiedzenie umowy najmu
...
decyzja o wymeldowaniu z urzędu-
...
wyrok Sądu orzekający eksmisję-
...
inne-
...
...
3.
Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego
...
...
tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie
dowodu osobistego nr ……….……….
wydanego przez ……….………...
dnia ………..…..
...
podpis osoby składającej wniosek
16
……….. Słubice, dnia ………
nazwisko i imię
………...
adres
OŚWIADCZENIE
w sprawie uzyskiwanych dochodów przez wnioskodawców oraz osób małoletnich lub przez inne osoby zgłoszone we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegające się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice
Lp. Nazwa podmiotu
wypłacającego Rodzaj uzyskanego dochodu Wysokość uzyskanego
dochodu
Oświadczam, że nie posiadam żadnych innych dochodów poza wykazanymi w niniejszym oświadczeniu i załączonymi do wniosku o najem lokalu mieszkalnego.
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art. 286 § 1 Kodeksu karnego, stanowiącego „kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
*niepotrzebne skreślić
tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie
dowodu osobistego nr ……….……….
wydanego przez ……….………...
dnia ………..………..
………..…
podpis osób składających oświadczenie złożone w obecności pracownika Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym
