0ŚWIADCZENIE MAJĄTKO
STAROSTWo poi^rlATO1^rE sEKRET%ęjieASTkus-E#ETARZA
Y:'.. 3 0 -04- 2021
E
Nr sprawy ...
członka zarządu powiatu, sekretarza Dowfiatug skamnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzaj ącej i czlonka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu
starosty'
S.:.dria..W..„Qy:.®.].r.
(miejscowość)
Uwa8a:
1.Osoba skladająca oświadczenńe obowi:łzana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupelnego wypdnienia kaźdej z rubiyk.
2.Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdii]ją w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ''nie dotyczy".
3.Osoba skladająca oświadczemie obo wiązana jest określić przynależność poszczególnych skladników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspó]nością majątkov/ą.
4.Oświadczenie majątkowe dotyczy mająt}\{u w kraju i za granicą.
5.0świadczenie maj ątkowe obej muj c rów nież wierzytelności pieniężne.
6.W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części 8 zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszka]iia skladającego oświadczenie oraz miejsca połoźenia nieruchomości.
czĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
urodzony(a)
. . _ .... '.flQ
&4...Qffi!flĘ35.S
azwiskt] o z nazwisko
kribrib
rodowe)
O -Wo fte29&o -ftoócx, bp. !.', .
(miej sce zźLtrudnieni f'., stanowisko lub fiinkcja)
po zapoznaniu się z przepisami us:awy z tlnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz.1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o sami:irządzie powiatowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 511), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące m(')j Tnajątek odrębny:
1.
Zasoby pieniężne:
-środki pieniężne zgromadzone w walucie polskH3j
•€9Pf OĆ)
- środki pieniężne zgromadzone w walucie
-papiery wartościowe:
11.
1. Dom o
tytuł prav
24o
2. Mieszkanie o powierzchni: ...4€& ....
tytuł
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..
' k# ._, €`_.
m2, 0 Wartości: ... % ...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym
4. Inne nieruchomości:
o wartości: ...
tytuł prawny:
dm;cńbLL
111.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 1 0°/o RZzrz!
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
udziałów w
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta akcji: ...
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegł)m dochód w
-...--..- #
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej pairistwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalne.i osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze
datę nabycia, od mto.__..-
rzetargu - należy podać opis mienia i
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami
formę prawną i przedmiot działalności):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub j est€m przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmot
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami
/`,,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki)
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...,...
-jestem członkiem rady nadzorczej (od
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym
dochód w wysokości:
dochód w
-jestemczłonkiemzarządu(odkiedy):...,...4#.4„...
-jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kie.dy):
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od
Z tego tytuhi osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegł)p
3. W fimdacj ach prowadzących działalność
-jestem członkiem zarządu (od kiedy)
dochód w
-jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kietly): ... JW.C ...
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegł)m
VIII.
dochód w
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z aniem kwot uzyskiwanych z
/,'
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżE`j 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
d,.mM'.-&5.
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w t)m zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały ud2'ieloiie (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w
