-3- Poz WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. wpisać oświadczenie

Dziennik Ustaw

-3-

_{Poz. 2020}

Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

* Wpłynęło dnia

AYO. _SOLO.

z dnia 26 lutego 2003r.

. :

Załącznik nr¹²

podpis ... ^{US$NaOE ESA}

r

^SEpowo)

Przewodniczący^{4 ni}

/

^WZÓR

a.

^{Nkh zPietrz} OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

2

mgr

Uwaga:

1. każdejOsoba składająca oświadczenie obowiązanaz rubryk. jest do zgodnego z prawdą, starannego

i

zupełnego wypełnienia 2. Jeżeli poszczególnerubryki

nie

znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,należy wpisać „nie dotyczy".

3. majątkową.Osobamajątkowych,składającadochodówoświadczenie

i

zobowiązań do majątkuobowiązana jestodrębnegookreślić ⁱprzynależnośćmajątku objętegoposzczególnychmałżeńską wspólnościąskładników 4. Oświadczenie

o

^stanie majątkowym dotyczy majątku w krajuⁱza granicą.

. Oświadczenie ostanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. Wzamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.części A oświadczenia zawarte są informacje jawne,w części ^B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

CZĘŚĆA

< ^:

^|

Ja, niżej podpisany(a),

... ^r JR

^imionaisrAnazwisko oraz nazwisko rodowe)^{MA AAAA}

^en

^neoeeerenapa_y^{aaaaa heeeez eniehee}

^az

^,

4 ^Y

urodzony(a) ...

14 ^V1LA9Y9 ODP

^W..

^{JO DA, rr}

reraannoroere anna

wn

Ne ojc

sagn rawa ee oneraraaa^aeeee eros^eheeeee^esesee^araeko cze ^r

po zapoznaniu

się

^{z przepisami ustawy}

z

^{dnia 8 marca 1990 r. o} samorządzie gminnym (Dz. U. _z 2017 r.

poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

—środki

pieniężne

zgromadzone

eee eeeaoa^zzaawe^etzaccc DAD...

lod

1a

ae a

^{EKSESEAPianaaa wee}

^SE

^{na kwotę: ...}

Ze zmianądzenie wskarbnika gminy, kierownika Jednostki organizacyjnej gminy, osobysprawie określenia wzorówwprowadzonąprzez ^{$ |} pktformularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta,^I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrówzarządzającej

z

dnia 28 czerwcai członka organu zarządzającego gminną osobą²⁰¹⁷

r.

zmieniającego rozporzą-sekretarzagminy,

prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem ¹ lipca 2017r.

Cu ^{zost ,}

Dziennik Ustaw ^—4-— Poz. 2020

l.

1. Dom otytuł prawny:powierzchni:...eeeeseoeoegose...seeveneeanenneeneene^ag eenęneeanewoeneean

edo

sonrewearenerawaawaene"s zngzy

enea

- 2. Mieszkanie o powierzchni

A.2. £D. ^m,

ą

^wartości:

^{dk 4.0 ..ODO Real}

^M fsaeweenaaenonnane

A ^{? o ©} ja Y _.

tytuł prawny:

se Wy

^psor

DRAY ^{„sz Wo. wd}

^:

ci

3. Gospodarstwo

rolne:

x

rodzaj gospodarstwa:

e ^{AR. BRAY}

^agorswwcwą, powierzchnia: ...seeeeoeeeeaneeoannseennoeeennoewe ^na O wartości: esse eeceonenaronraseeowew enea na^{bow pa}enea^aaonObawapasaoo^eneee^aPaPawanae re Pee PONara^{LOU rara}ropa^area^{reraranarararranne}

nne

rodzaj ^zabudowy: ...zeoneoenoeeeeneenoneoenneezeeeennweene dee ^{weonaawoea na}epa^reeenewweazer^{onareraenerranna aerorrnano}rawa nrnnnn

tytuł prawny: ...eeeeuecerneeosnwononnweeeeneeanaoneeoneneea ^wpeeaaeeenanee ren neeeeannnawaaer^{Mrrranearenana} wrerownrzewnanrannaze nana anannwenne Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam)'w ^roku ubiegłym przychód ⁱ dochód w wysokości: ...esaecerencznasaereeneeeea

4, Inne nieruchomości: ^Ą

powierzchnia: sscemwyamęcennne

aż

^sud

Ii.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych ^z udziałem gminnych osób prawnych ^lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie ogoby^—należy ^podać

liczbę

ⁱ emitenta udziałów:

SROSRYYE^KKSECACAceara^wesoonsnnerae ^UĘCEEOA

nA... ^{AC? Le}

^{eweereaogaLea wee Neerea PeraGYN SCPe}szopa es ao rawaeos^aPawrtapeo^aartraarea^wwaawe

Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) ^{w roku} ubiegłym dochód w wysokości: ...eeesesenreneeneeonraweeaoasraneneeneesere

2. Posiadam udziaływ innych spółkach handlowych ^—należy ^podać

liczbę

^{i emitenta udziałów:}...

s ^2. ĆeppezaaeoponaresięeOosaasYorarasa$0PsęOsuouneOeCoLOaIaTTornnaensahonazenozon nn.

eeeee^eee

s

^{LIESaEaOREeeeSNLadaaLAOEANPaEPELENOCECOLSPLPoSNESePOPEOOLOWOh a woaaaŁPŁDNANPACO NaaOPOSEOEPOewer raLEONOrTerran}

r ^a

^rane

^{anna nnn}

ⁿⁿⁿ

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych ^z udziałem gminnych osób prawnych ^lub przedsiębiorców, wktórych uczestniczą takie _ę Oso — należy podać ^{liczbę i} emitenta akcji:

ea

^{eraere eeeewawwearaweaasaczaananataraeetacie}

A ^{bŁ. LO} O.

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych

x

^{należy podać}

^liczbę

^{i emitentaakcji:} ...sseaeveevevv>

nah

^{tneta cnc}

^{nab. AOC... error ooo nen}

Dziennik Ustaw

-5-

Poz. 2020

Vv.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, ^z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek _samorządu terytorialnego, ^ich związków, komunalnej osoby prawnej_{zbyciu w} lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało drodze przetargu ^—należy podać opis mienia ⁱdatę nabycia, od KOgO: ...un.nneeeeseenonaeeoreoeeeroe eee^waewsowa

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną

i

przedmiot działalności): ...

SZYNY aweweaeenea^{LE WKS}

ESTEE

^PUBU.)PL

O eee

„>. o

—wspólnie ^z innymi osobami ...eececrccereeoee

een

^{PTAdraannne onognawowy rawdepsyKEES EEEGS REKEAreaeeeewynaewa}

Ztego

tytułu

osiągnąłem(głam) w roku ubiegłym przychód ⁱ dochód wwysokości: ...remereeeee 2. Zarządzam działalnością gospodarczą ^lubjestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną

i

przedmiot działalności): ...evrouoesororeowroseoiereoieeaoae aheee

eee nnn

— osobiście...:...vesrevereseseeeeezesorzewośewce

e e ^EE e R ^N"

ZL ^HTE EE==""RR=R= YA" U

7 VII. _.

W—jestem członkiem

^e

spółkach handlowych (nazwa, siedziba

^EE

zarządu

(od |. ^{du... UPA} jj JH ^PCM =

———<(£€q€E€ĆĆę$Ć$ŹŻ2ąEEĘRERZRZRNNNNN

ⁿⁿ

—^—Jestemjestem ^członkiemczłonkiem rady nadzorczej^{komisji rewizyjnej}(od^(od

e

^KL

^Z |

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej ^lub zajęć, ^z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

sense op sr

^Męka,

^{io ASY eee en th} e

Dziennik Ustaw

-6-

^{Poz. 2020}

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych ^(w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, ^model

i

rok produkcji): ...g...Verecggonnneonnnonroroeennsereenneanoneereneenennneenee ^weta neoawaneeneea wre

SES Era

^{wearwronwaeaenaranEE}

SENEKA CAR

Zobowiązania pieniężne ^o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte ^kredyty

i

^{pożyczki oraz}

warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku ^zjakim zdarzeniem,

w ^jakiej

wysokości):

...

Dziennik Ustaw

-7-

Poz. 2020 CZĘŚĆ B

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), ^iżna podstawie art. 233 $ 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub

zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

1

r

^{X f}

śdub-Dobruum:..

(miejscowość, data

odrenkdora),

(podpis)