I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU/WNIOSKODAWCY

1 Program pn.: „Aktywizacja osób bezrobotnych w wieku 30+ zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie (II)”

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Myszków dn. ……….

...

pieczęć firmowa zakładu

WNIOSEK

w sprawie dokonania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r (tekst jednolity Dz. U z 2015 poz.149 z późn. zm.), rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 1041), a w przypadku , gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.)

W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o zapoznanie się z zasadami refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia się udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać

treści wniosku. Jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: „nie dotyczy”, „brak” lub

„nie posiadam”.

1. Oznaczenie podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego……….………..

………...

2. Adres firmy ………..………...……….……..………

(ulica, kod, miejscowość, telefon kontaktowy, adres e-mail )

………....………..……....…

3. W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą dodatkowo:

 imię i nazwisko Właściciela: …....………...…

 numer PESEL: ………....…….…

 adres miejsca zamieszkania: ………...…….…

………...………

4. Osoba/by reprezentujące firmę...………..

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy, adres e-mail )

………

………

5. Rodzaj prowadzonej działalności...………

I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU/WNIOSKODAWCY

6. NIP………...……REGON…………...………

7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej...PKD ...

(zgodnie z dokumentem rejestracyjnym)

8. Forma prawna prowadzonej działalności ...………..

9. Forma opodatkowania (*właściwe zaznaczyć):  pełna księgowość,  księga przychodów i rozchodów,  ryczałt,  karta podatkowa

10. Nazwa Banku i nr konta...……….

UWAGA!!! Działalność musi być prowadzona przez Podmiot co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.

Do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej.

11. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat:……….…….…

(dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę).

12. Stan zatrudnienia w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku*:

Miesiąc, rok

Liczba zatrudnionych

osób

Liczba etatów

w tym:

Przyczyna rozwiązania stosunku pracy**/art.

z kodeksu pracy Zatrudnionych

na podstawie umów o pracę

Zatrudnionych na podstawie

umów cywilnych

1 2 3 4 5

suma

*Stan zatrudnienia ustalony na podstawie liczby zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno – prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych).

**W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem lub na mocy porozumienia stron wskazać czy nastąpiło to na wniosek pracownika czy pracodawcy.

13. Średnioroczne zatrudnienie z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wyliczone zgodnie z sumą kolumny 2 podzielonej przez 6 miesięcy...………

14. Dotychczasowa współpraca z Urzędem Pracy w okresie ostatnich 24 m-cy:

………

………..

3 1. Liczba deklarowanych do utworzenia stanowisk pracy (ogółem) ………..

Tabela 1.

Lp.

Nazwa zawodu, rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana na tworzonym stanowisku

pracy

Liczba miejsc pracy

Wymagane kwalifikacje jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez PUP

Poziom wykształcenia ………..…….

Zawód* ……….……….

Umiejętności ……….……….…………

……….………….

Uprawnienia ………..……..……….…

………..……….

Kwalifikacje

……….………..

Doświadczenie zawodowe ...

...

Poziom wykształcenia ………..…....

Zawód* ………...…..…..…….

Umiejętności ……….……...…..………

………..…….

Uprawnienia ………...…....………

………….………….……….

Kwalifikacje zawodowe

...

Doświadczenie zawodowe ………...

...

 Wskazane przez Pracodawcę wymagania w Tab. 1 stanowić będą podstawę przyznania refundacji i będą wiążące przez cały okres trwania umowy, aż do jej wygaśnięcia.

* według Klasyfikacji zawodów i specjalności

2. Godziny pracy ……….. zmianowość ...……….

3. Adres miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych:

………

………..……...

II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH

Tabela 2

Plany rozwoju przedsięwzięcia w kontekście tworzenia refundowanego stanowiska pracy oraz obowiązków pełnionych przez zatrudnianą osobę:

a. plany rozwoju podmiotu (np. rozszerzenie skali dotychczasowej działalności, ew. podjęcie nowej):

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

b. uzasadnienie tworzenia refundowanego stanowiska pracy:

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

4. Wnioskowana kwota refundacji ……….………słownie:

...………...…………( max. 22 000,00zł).

5 Zestawienie nie może zawierać wydatków, na których finansowanie wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne.

Lp. Wyszczególnienie

( nazwa maszyny, urządzenia, osprzętowania itp.) Ilość sztuk

Cena jednostkowa

brutto

Wartość ogółem

Źródła finansowania wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy w PLN

środki własne*

( min.25%)

Środki z PUP – refundacja

NETTO VAT BRUTTO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

SUMA

*środki własne, to wkład własny pracodawcy niezbędny do całkowitego utworzenia stanowiska pracy. Mogą to być środki trwałe, wyposażenie.

... ...

( data) ( pieczęć i podpis wnioskodawcy) III. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Nazwa stanowiska pracy

………...………

Mi

…….………

Lp. Zakupy w ramach wnioskowanej kwoty Kwota brutto Wyjaśnienia i uzasadnienie dotyczące zastosowania planowanych zakupów na refundowanym stanowisku pracy, podstawa nabycia.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

SUMA

IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY W RAMACH REFUNDACJI KOSZTÓW, W TYM ŚRODKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAPEWNIENIA ZGODNOŚCI STANOWISK PRACY

(SPECYFIKACJĘ NALEŻY PRZYGOTOWAĆ DLA KAŻDEGO STANOWISKA OSOBNO).

7 V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI

KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

Zaznaczyć wybraną „X”

a) poręczenie cywilne dokonane przez poręczycieli,

b) blokada rachunku bankowego,

c) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) , d) gwarancja bankowa,

e) zastaw na prawach lub rzeczach,

f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

PUP zastrzega sobie wybór formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków

VI. OŚWIADCZENIE : Oświadczam, że:

 nazwa podmiotu……….

 adres siedziby………..

□

□

pomoc/y de minimis w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków

Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis (zob. poniżej pkt 5).

* odpowiednie zaznacz

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

...

Imię i nazwisko ...

Telefon

………...

Data i podpis

...

Stanowisko służbowe

VII. OŚWIADCZENIE : Oświadczam, że

 nazwa podmiotu……….

 adres siedziby………..

□

□

* odpowiednie zaznacz

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

...

Imię i nazwisko ...

Telefon

………...

Data i podpis

...

Stanowisko służbowe

Do wniosku obowiązkowo należy dołączyć:

1. dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu, w którym zostaną utworzone miejsca pracy,

2. umowę spółki w przypadku spółek cywilnych,

3. w przypadku niepublicznych przedszkoli i niepublicznych szkół, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych,

4. w przypadku producenta rolnego - dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie

ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty

potwierdzające jego ubezpieczenie,

5. w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze:

- oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro) Załącznik nr 3 do wniosku,

6. w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów

kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze,

7. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz. 1543) – formularz do pobrania ze strony internetowej: www.pupmyszkow.pl

Ponadto prosimy o dołączenie dokumentów, które będą niezbędne do ewentualnego przygotowania umowy:

1. kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną przedsiębiorstwa ( wpis do rejestru sądowego lub inne);

2. kserokopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON;

3. kserokopię decyzji o nadaniu nr NIP.

Wszystkie kserokopie wymaganych załączników

muszą być poświadczone „za zgodność” z oryginałem przez Wnioskodawcę.

ADNOTACJA URZĘDU

Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku i przekazuję do opinii Komisji*.

Wniosek zostaje skierowany do uzupełnienia z uwagi na: brak wymaganych załączników*,

………..……….………...…

( inne przyczyny )

*niepotrzebne skreślić ………..……….

(data i podpis pracownika PUP)

9 VIII. OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO:

Oświadczam, że:

1) nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn

niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,

2) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne,

Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,

3) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych,

4) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,

5) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U.

z 2014r. poz. 1417 z późn. zm.),

6) posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku,

7) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).

Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

………

Podpis producenta rolnego

IX. OŚWIADCZENIE PODMIOTU

Oświadczam, że:

1) nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę

bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji;

2) prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej) *;

3) prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły);*

4) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne,

Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;

5) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;

6) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;

7) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014r. poz. 1417 z późn. zm.),

8) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z póź. zm.).

Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy :

- otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję,

- zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.

Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

………...………...

*niepotrzebne skreślić pieczątka podmiotu podpis i ew. pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

11 Załącznik nr 1 do wniosku

OŚWIADCZENIE O CHARAKTERZE WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI TRANSPORTOWEJ U WNIOSKODAWCY.

Niniejsze oświadczenie składają jedynie podmioty, które we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (lub we wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego) w punkcie określenie przedmiotu działalności mają zapis o jakiejkolwiek formie wykonywania transportu drogowego, morskiego, kolejowego –towarowego lub osobowego.

Niniejszym oświadczam, iż:

1. Działalność transportową faktycznie:

 prowadzę  nie prowadzę

2. Prowadzona działalność transportowa ma charakter:

 działalności podstawowej; działalności wykonywane okazjonalnie;

 działalności sezonowej;

3. Wielkość przychodów z działalności transportowej prowadzonej przez

przedsiębiorcę w stosunku do przychodów ogólnych na koniec poprzedniego roku obrotowego wynosi:

 1 - 5%; 5 – 10%;  10 – 25%; 25 – 50%;  50 – 75 %;  75 – 100%

4. Uwagi:

………...

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

...

(data, pieczęć i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 2 do wniosku

Myszków, dnia ...

...………

pieczęć firmowa zakładu

SKŁADNIKI MAJĄTKU*

W związku ze złożonym wnioskiem o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz wskazaniem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego poddaniu się egzekucji przez dłużnika, poniżej wymieniam składniki posiadanego majątku, z którego można dochodzić należności.

Składniki majątku Szacunkowa wartość majątku

Rodzaj własności (np.

współwłasność małżeńska, własność osobista)

*załącznik należy wypełnić w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

Oświadczam, iż w/w składniki majątku nie są obciążone z tytułu innych zobowiązań.

Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

...

(pieczęć i podpis wnioskodawcy)

13 Załącznik nr 3 do wniosku

Myszków dnia …………..………

………..…

pieczęć firmowa zakładu

Oświadczenie o pomocy de minimis

dla podmiotów ubiegających się o wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy

Oświadczam, że w okresie obejmującym 3 lata podatkowe poprzedzające dzień złożenia wniosku, nie uzyskałem (łam)/ uzyskałem (łam) * pomocy de minimis.

W przypadku korzystania z pomocy de minimis w tym okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru oraz załączyć zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis.

Lp. Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia

pomocy

Wartość pomocy

w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub

umowy

Łącznie :

---

Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

………

( pieczęć i podpis wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić