Homeostaza wodno- elektrolitowa u dzieci i noworodków

Homeostaza wodno- elektrolitowa

u dzieci i noworodków

Marzena Zielińska

Przestrzenie płynowe u dzieci

 Całkowita objętość wody ustrojowej- 75-80%

masy ciała (dorośli 40-60%)

 Woda zewnątrzkomórkowa -noworodki 40% m.c.

-niemowlęta 30% m.c -dzieci starsze 20% m.c

 Woda wewnątrzkomórkowa -noworodki 35% m.c

-niemowlęta 40% m.c -dzieci starsze 45% m.c

Czynniki wpływające na

zapotrzebowanie na płyny w okresie noworodkowym

 wiek ciążowy

 wiek metrykalny

 temperatura otoczenia/wilgotność

 nieuchwytna utrata wody

 dojrzałość nerek

 podstawowe schorzenie

 predyspozycja do PDA i NEC

 szybkość metabolizmu/stopień aktywności

 wyjściowy stan nawodnienia

Ocena stopnia nawodnienia- objawy kliniczne

 częstość akcji serca

 elastyczność/napięcie skóry

 wilgotność śluzówek

 napięcie ciemiączka

 czas wypełniania się obwodowego łożyska naczyniowego

 perfuzja obwodowa

 różnica pomiędzy temperaturą centarlną a obwodową

 ciśnienie tętnicze

Ocena stopnia nawodnienia

 Ciężar ciała

 Mocz -objętość

-osmolarność i ciężar właściwy -stężenie elektrolitów

-stężenie glukozy

Ocena stopnia nawodnienia

 Osocze

-poziom elektrolitów (Na, Cl) -stężenie glukozy

-osmolarność

-poziom mocznika i kreatyniny -hematokryt

-równowaga kwasowo-zasadowa

Fizjologiczna utrata wody w 1 tygodniu życia

 Noworodki urodzone o czasie- 5 -10%

 Wcześniaki – 10-20%

Zmniejszenie objętości wody

pozakomórkowej

Nieuchwytna utrata wody u noworodków

Waga urodzeniowa [g]

< 1000 1000 – 1500 1500 – 2500

> 2500

ml/kg/dobę

60 – 80 30 – 65 15 – 30 10 - 15

Zmiany poziomów elektrolitów w osoczu w 1 tygodniu życia

 wzrost stężenia Na – utrata wody

 wzrost stężenia K – przesunięcie z przestrzeni wewnątrz do

zewnątrzkomórkowej + niedojrzałość nerek

Im niższy wiek ciążowy tym większe

zmiany stężenia elektrolitów

Poziomy glukozy w pierwszych dniach życia

 Spadek poziomu glukozy po

podwiązaniu pępowiny (60-90min)

 Obniżony poziom glikogenu u wcześniaków i noworodków

hipotroficznych – ryzyko hipoglikemii

 W 1 miesiącu życia bardzo wysokie zapotrzebowanie na glukozę ( do

16g/kg/dobę) – uwaga na

hipoglikemię

Zmiany stężenia Ca w pierwszych dniach życia

 Wysokie stężenie w krwi pępowinowej

 Po porodzie gwałtowny spadek stężenia (najniższy poziom po 24 do 48h)

 Wzrost wydzielania parathormonu

(odpowiedź na spadek Ca – mobilizacja Ca z kości)

 Bardzo niski poziom u wcześniaków,

noworodków niedotlenionych, dzieci matek cukrzycowych)

wapno zjonizowane -50%

wapno związane z albuminami – 50%

Zakresy referencyjne stężeń

wybranych elektrolitów i glukozy w okresie noworodkowym

Na 135 – 145 mmol/l

K 3,6 – 6,7 mmol/l

Cl 101 – 111 mmol/l

Ca całkowity

noworodek donoszony 2,0 – 2,75 mmol/l wcześniak 1,75 – 2,75 mmol/l Ca zjonizowany

< 72h 1,1 – 1,4 mmol/l

> 72h 1,2 – 1,5 mmol/l

glukoza 2,2 – 8,3 mol/l (40- 150mg%)

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity w 1 dobie życia

Waga dziecka

Woda

(ml/kg/dob ę)

Na

(mmol/kg/dobę) K Ca

< 1000 100 0 0 0

1000 –

2000 80 0 0 0

> 2000 60 0 0 0

Zapotrzebowanie na płyny i

elektrolity w kolejnych dniach życia noworodka

Waga

urodzenio wa

Woda

(ml/kg/dob ę)

Na

(mmol/kg/do bę)

K

(mmol/kg/do bę)

Ca

(mmol/kg/do bę)

Glukoza

(mg/kg/mi n)

< 1000 120 –

160 3 – 4 1 – 3 1 – 2 4 – 8 1000 –

2000 100 –

140 2 – 3 1 – 3 1 – 2 4 – 8

> 2000 80 –

120 2 – 3 1 – 3 1 – 2 4 - 8

Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci

 Siła skurczu mięśnia sercowego - plateau krzywej Franka-Starlinga

 Podatność i kurczliwość mięśnia sercowego mniejsza u noworodków

 Opór naczyń systemowych oraz ciśnienie tętnicze rośnie od chwili urodzenia

 Opór naczyń płucnych spada od chwili urodzenia (6-8 tydzień)

 Aktywność układu sympatycznego słabsza u noworodka

 Niższy poziom norepinefryny w mięśniu sercowym noworodka

Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci

Rzut serca

 u noworodków często na najwyższym możliwym poziomie

 zależy głównie od częstości akcji serca

Noworodki Noworodki 300ml/kg/min.

300ml/kg/min. Dzieci Dzieci

100ml/kg/min.

100ml/kg/min. Dorośli Dorośli 70- 70-

80ml/kg/min.

80ml/kg/min.

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci

Rozwój w okresie prenatalnym od 5 do 34 hbd

Pod względem histologicznym nerka w chwili urodzenia jest układem

heterogennym. Stopniowe dojrzewanie i przekształcanie w struktury homogenne dokonuje się na przestrzeni kilku

pierwszych miesięcy życia.

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci

 Ultrafiltracja pojawia się w 9 hbd

 Resorpcja cewkowa pojawia się w 14 hbd

 Przepływ nerkowy staje się bardziej intensywny od 34 hbd, największy

wzrost w ciągu 48 godz.od podwiązania

pępowiny

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci

 GFR (glomerulal filtration rate) w 1.tygodniu życia osiąga wartość 34

ml/min/1,73m² i rośnie systematycznie do 12 m-ca życia

 Cl_H2O (klirens wolnej wody) znacząco

wzrasta w ciągu pierwszych 5 dni życia - w 1.tyg.życia mała tolerancja na

nadmierną podaż płynów

 Brak możliwości skutecznego

zagęszczania moczu w 1tyg.życia

Resuscytacja płynowa a

resuscytacja objętościowa

 Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów

 Resuscytacja płynowa- uzupełnianie niedoboru wody pozakomórkowej (ECFV-

extracellular fluid volume) - głównie za pomocą krystaloidów

● utrata ponad 15% objętości krwi krążącej wymaga substytucji roztworami koloidów

Płynoterapia-wybór płynów Krystaloidy, czy koloidy?

 Krystaloidy służą uzupełnianiu strat płynowych wynikających z:

- nieuchwytnej utraty wody - produkcji moczu

 Koloidy służą uzupełnianiu deficytów osocza spowodowanych krwawieniem lub

przesunięciem bogato białkowego płynu do przestrzeni śródmiąższowej

Chapell D, Jacob M et al.” A rational approach to perioperative fliud management”

Anesthesiology, 2008

Osmolarność a osmolalność

 Osmolarność ocenia aktywność

osmotyczną płynu w odniesieniu do 1L roztworu – mosmol/1L

 Osmolalność ocenia aktywność

osmotyczną płynu w odniesieniu do

1L H20 – mosmol/kg H20

Osmolalność i osmolarność osocza

 Osmolarność osocza w praktyce równa się jej osmolalności

288 ± 5 mosmol/kgH20 291 mosmol/L

Płyn jest izotoniczny wtedy, gdy jego aktualna osmolalność równa się

osmolalności osocza

Osmolalność popularnych krystaloidów

 0,9%NaCl

-osmolarność = 308mosmol/l

-osmolalność = 286 mosmol/kgH20

 Mleczan (octan) Ringer’ a -osmolarność = 276mosmol/L

-osmolalność = 256mosmol/kgH20

Reid F, Lobo DN et al.” (Ab)normal saline and

physiological Hartmann’ s solution:a randomized

double-blind crossover study” Clin Sci 2003;104:17-24

Osmolalność popularnych krystaloidów

 5%Glukoza

-osmolalność in vitro = osmolalności osocza

-osmolalność in vivo = osmolalności wody

Sjöstrand F, Edsberg L, Hahn RG ” Volume kinetics of glucose solutions given by intravenous

infusion. Br J Anesth 2001; 87: 834-843

Roztwory zrównoważone- zbilansowane-fizjologiczne

 Roztwory, których skład elektrolitowy nie odbiega od składu osocza

 Na 142mmol/1L

 K 4,5mmol/L

 Cl 103mmo/L

 Ca 2,5mmol/L

 Mg 1,25mmol/L

 HCO3 24mmol/L

Roztwory zrównoważone- zbilansowane-fizjologiczne

 Płyn zbilansowany zawiera

odpowiednią do utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej ilość

wodorowęglanów lub

metabolizowalnych doń anionów

Zander R ” Why should they be balanced

solutions?” EJHP Practice 2006

Zawartość elektrolitów w popularnych krystaloidach

osocze 0,9%NaCl Mleczan Ringer’ a

Na 142 154 130

K 4,5 5

Ca 2,5 1

Mg 1,25 1

Cl 103 154 112

HCO3 24

mleczany 1,5 27

osmolalność 288 286 256

osmolarność 291 308 276

Konsekwencje hiperchloremii

 Kwasica hiperchloremiczna

 Wazokonstrykcja naczyń nerkowych(wzrost oporu naczyń nerkowych o 35%)

 Spadek diurezy (spadek GFR o 20%)

 Spadek ciśnienia tętniczego (supresja układu renina –aldosteron nawet do 60%)

 Wzrost masy ciała

Drummer C, Gerzer R et al. ” Effects of an acute saline infusion in fluid and

elecrtolyte metabolism in humans” Am J Physiol 1992;262: F744-F754

Konsekwencje przetaczania roztworów hipotonicznych

 spadek osmolalności osocza

 ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej- obrzęk tkanek

 wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (1ml wzrostu objętości tkanki mózgowej = wzrost o 2mmHg ICP)

Jackson J, Botle R

„Risk of intravenous administation of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital setting: Let’ s remove the handle from the pump”

An J Emerg Med. 2000

Auroy Y et al.” Hyponatremia-related death after pediatric surgery still exists in France” Br J Anaesth 2008

Roztwory koloidów

 naturalne - albuminy

 syntetyczne -żelatyny

-dekstrany

-preparaty skrobii

Koloidy syntetyczne-skrobia

 maksymalny efekt wzrostu objętości przy zastosowaniu 6%HES wynosi

120%

 masa cząsteczkowa MV 130kD

 połowiczy czas działania 7h

 katabolizm przez -amylazę

Koloidy syntetyczne-skrobia

 średni stopień podstawienia 0,4-0,42 (determinuje wpływ na układ krzepnięcia-im wyższy tym większy wpływ

 ryzyko koagulopatii >30ml/kg 6% HES

HMW-10% powyżej 10ml/h  VIII R: Ag i VIII R: RCO upośledza właściwości adhezyjne płytek

Liet JM, Bellouin AS et al.” Plasma volume expansion by medium molecular weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study” Pediatr Crit Care Med. 2003;7

Sümpelmann R, Kretz FJ et al.” Hydroxyethyl starch 130/0,42 for

perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of European prospective multicenter observational

postauthorization safety study (PASS). Pediatr Anesth 2008

III generacja skrobii- zrównoważona

 Stopień podstawienia 0,4-0,42

 Masa cząsteczkowa 130kD

 Roztwór izoonkotyczny i izotoniczy-zrównoważony

Łączy korzyści HESu 130/0,42 z zbilansowanym roztworem

elektrolitów

Porównanie składu 6%HES

zrównoważonego 130/0,42 z 6%HES 130/0,42 w 0,9%NaCl i osoczem

Elektrolity 6%HES 130/42 zrównoważony

Osocze HES130/0,42 w 0,9%Nacl

Na 137 142 154

K 4 4,5 -

Ca 2,5 2,5 -

Mg 1,5 0,85 -

Cl 118 103 154

CH3C00 34 24 -