... ………., dnia ...2011 r
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...
...
( adres zamieszkania)
………… ………
(nr telefonu )
Dyrektor
……….
w ……….
W N I O S E K
o dofinansowania zakupu podręczników uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę w:
szkole podstawowej w klasach I-III
szkole podstawowej w klasach I-III - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej)
szkole podstawowej w klasach IV-VI - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej)
gimnazjum w klasie III
gimnazjum w klasach I-III - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej)
zasadniczej szkole zawodowej - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) szkole ponadgimnazjalnej - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej)*
* właściwe zaznaczyć znakiem „X”
1.
Wnioskodawca
(właściwe zaznaczyć znakiem „X"): Rodzic/opiekun prawny Rodzic zastępczy Pracownik socjalny
Wnoszę o przyznanie pomocy dla : Lp
Imię i nazwisko ucznia
PESEL Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania Nazwa szkoły Klasa
Posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK / NIE
Dofinansowanie do kwoty*
ŁĄCZNIE WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE:
*klasy I-III SP do kwoty 180 zł.; klasa I-III gimnazjum do kwoty 325,00 zł.; klasa IV-VI SP do kwoty 210,00 zł.; zasadnicze szkoły zawodowe do kwoty 315,00 zł.; szkoły ponadgimnazjalne do kwoty 390,00 zł.
2. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc
( Wypełniają tylko rodziny spełniające kryterium dochodowe – 351,00 zł.)Lp. Nazwisko i imię Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa do ucznia ubiegającego
się o pomoc
Miejsce pracy/ szkoła DOCHÓD NETTO
ŹRÓDŁO DOCHODU (GOSPODARSTWO ROLNE
ilość ha x 207 zł)
RAZEM DOCHÓD W RODZINIE
……….
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
Liczba osób w rodzinie
……….. ………..
3. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodu netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 351 zł netto). Należy dołączyć zaświadczenia o dochodach dla każdej z wyżej wymienionych osób.
W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu oświadczenie o wysokości dochodu.
W przypadku uczniów posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) do wniosku należy dołączyć tylko kopię tego orzeczenia.
W przypadku gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu z w/w świadczeń.
4. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny:*
Nazwa załącznika
Zaświadczenia z zakładów pracy o wysokości dochodów netto
Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy ( z prawem lub bez prawa do zasiłku zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) – właściwe podkreślić Zaświadczenie lub potwierdzenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych, dodatków do zasiłków
Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów lub oświadczenie, przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów
Odcinek renty, emerytury lub decyzja ZUS/KRUS o przyznaniu świadczenia Dokument potwierdzający opłacenie składki KRUS
Nakaz płatniczy z 2011 r. lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego
W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą na zasadach ogólnych lub na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu działalności lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz oświadczenie lub zaświadczenie z biura rachunkowego o wysokości osiągniętego dochodu netto z tytułu prowadzenia tej działalności
Zaświadczenie z GOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego
Oświadczenie rodziców, pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych
Oświadczenie rodziców, pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac poza granicami kraju
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Inne dokumenty, wymienić jakie……….
* Należy zaznaczyć wstawiając „X”
5. Uzasadnienie wnioskodawcy w przypadku ucznia z rodziny nie spełniającej kryterium
dochodowego spełniającej przesłanki określone w art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej tj. (
ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczo- wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, braku umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo-wychowawcze, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej ).………
………
………
………
………
……….
II. Nazwa banku i numer konta:
1. Imię i nazwisko posiadacza rachunku 2. Stopień pokrewieństwa
3. Pełna nazwa banku 4. Numer konta bankowego
OŚWIADCZENIE
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§ 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą.
Art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
3. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora ………
w ………..… o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy.
... ...
miejscowość, data (czytelny podpis wnioskodawcy)
