Nr wniosku: ...
...
data wpływu wniosku
W N I O S E K
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i technicznych
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy
(proszę wypełnić drukowanymi literami)...
imię i nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego ... wydany w dniu ...
przez ...
PESEL ... NIP ...
Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym ...
...
nr tel./fax. (z nr kier.) ...
nazwa banku ...
nr rachunku ...
Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ...
...
...
/ należy podać cel likwidacji barier architektonicznych lub technicznych/
Łączna wartość zadania /100% wartości zadania/ ...zł.
Wnioskowana kwota dofinansowania /max. 95% wartości zadania/ ...zł.
/słownie: .../
Uzasadnienie składanego wniosku
...
...
...
...
...
...
...
Stopień niepełnosprawności(1)wstawić X we właściwej rubryce 1. znaczny
- inwalidzi I grupy
- osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. umiarkowany
- inwalidzi II grupy
- osoby całkowicie niezdolne do pracy
- inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki
- pozostali inwalidzi III grupy
- osoby częściowo niezdolne do pracy
- osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia.
Termin ważności orzeczenia ...
Rodzaj niepełnosprawności(1) wstawić X we właściwej rubryce
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja kończyn
2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Sytuacja zawodowa(1) wstawić X we właściwej rubryce
1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym / studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy*
4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18
Nazwa i adres zakładu pracy/ szkoła, klasa ...
...
Dane informacyjne o Wnioskodawcy
a) wykształcenie właściwezaznacz b) rodzaj źródła utrzymania właściwezaznacz
1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę
2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej
3. zawodowe 3. renta stała* / emerytura*
4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa
5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa, stypendium
6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych
7. wyższe 7. zasiłek socjalny
8. wyższe ze stopniem naukowym 8. alimenty*/ inne*
Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu, z określeniem numeru zawartej umowy, celu, daty przyznania dofinansowania i stanu rozliczenia
Cel dofinansowania (X) ( rok, nr umowy, kwota )
1. na likwidację barier architektonicznych i technicznych a) nie korzystałam/em
b) korzystałam/em (w tym ze środków WOZiRON) 2. korzystałam/em na inne cele i rozliczyłam/em się 3. korzystałam/em na inne cele i nie rozliczyłam/em się 4. korzystałam/em i nie rozliczyłam/em się
Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuję(1) wstawić X we właściwej rubryce - samotnie
- z rodziną
- z osobami niespokrewnionymi
- z inną osobą niepełnosprawną / osobami niepełnosprawnymi
Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania* niepotrzebne skreślić
1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne* ...
2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ... (proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy ...
4. opis mieszkania: ilość pokoi... kuchnia*, bez kuchni*, łazienka*, bez łazienki*, wc*, bez wc*
5. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
6. w mieszkaniu jest: woda zimna*, ciepła*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...
...
Deklarowany udział własny Wnioskodawcy lub z innych źródeł 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
– ponad obowiązkowe 5% %
2. deklarowany % pokrycia kosztów realizacji zadania z innych źródeł %
Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier architektonicznych lub technicznych
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
...
...
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 7 dni.
Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.
...
... ...
Imię i nazwisko Wnioskodawcy /miejscowość, data/
………...…...
Adres
Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Lp.
Imię i nazwisko Stopieńpokrewieństwa Rok
urodz. Źródło dochodu
Miesięczna wysokość dochodu netto*
1. Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RAZEM
* przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno – rentowe, zasiłek pielęgnacyjny, zasiłek rodzinny, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek.
W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ...
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ... zł.
Oświadczenia Wnioskodawcy:
Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.
W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR.
Oświadczam iż zostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów materiałów, sprzętu oraz rozpoczynania prac przed podpisaniem umowy.
Oświadczam, iż jestem świadomy zapewnienia udziału własnego na cel dofinansowania - minimum 5% kosztów przedsięwzięcia.
...
/ podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/
Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy/, opiekuna prawnego lub pełnomocnika
...
imię (imiona) i nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego ... wydany w dniu ...
przez ...
PESEL ... NIP ...
Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym ...
...
...
nr tel./fax. (z nr kier.) ...
nazwa banku ...
nr rachunku ...
Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* ...
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ... sygn. akt* ...
/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza .../*
...
z dnia ... repet. Nr ...)*
...
podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika WYJAŚNIENIA:
* niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku:
1.Kserokopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy.
2.Kserokopie orzeczeń o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób.
3.Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i trudnościach w poruszaniu się.
4.Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu).
5. Pisemna zgoda właściciela budynku, w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem.
6. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i członków rodziny wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
I. Opinia merytoryczna dotycząca zasadności wniosku
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków z rehabilitacji społecznej
...
...
...
...
...
...
...
...
(podpisy członków komisji) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
...
...
...
...
...
...
...
(data i podpis)
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych/ technicznych
wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności Zaświadczenie należy wypełnić czytelnie w języku polskim
Imię i nazwisko ...
Data urodzenia ...
Adres zamieszkania ...
1.Informacje o rodzaju niepełnosprawności i rozpoznanie choroby zasadniczej
...
...
...
...
...
2. Opis ograniczeń i trudności w poruszaniu się, wynikających ze schorzenia – uzasadnienie potrzeby likwidacji barier architektonicznych/ technicznych ...
...
...
...
...
...
...
3. Wnioskodawca porusza się
z oprzyrządowaniem / bez oprzyrządowania * W przypadku, gdy wnioskodawca korzysta z oprzyrządowania, podać jakie:
...
...
...
... ...
/ miejscowość i data / / pieczątka i podpis lekarza specjalisty /
*niepotrzebne skreślić
