Załącznik nr 1/2022 do Regulaminu XV edycji Konkursu na Najlepsze Gospodarstwo Ekologiczne w 2022 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY XV edycji wojewódzkiego
Konkursu na Najlepsze Gospodarstwo Ekologiczne w 2022 r.
I. Podstawowe informacje
1. Dane właściciela / dzierżawcy gospodarstwa:
Imię ………
Nazwisko ………
1a. - PESEL ……….
2. Numer ewidencyjny gospodarstwa (zgodnie z ewidencją prowadzoną przez Agencję Restruktu- ryzacji i Modernizacji Rolnictwa) ………..…...
3. Rok, w którym gospodarstwo zostało zgłoszone do systemu rolnictwa ekologicznego …………
4. Rok, w którym gospodarstwo zakończyło okres przestawiania……….
5. Krótki opis struktury organizacyjnej w gospodarstwie (gospodarstwo rodzinne, lub prowadzone w oparciu o pracowników najemnych, lub kooperatywa)
………..
5a. Czy w gospodarstwie prowadzona jest ekologiczna produkcja zwierzęca?
……….
6. Numer aktualnego certyfikatu wydanego podmiotowi gospodarczemu określonego w art. 35 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2018/848 .………..…...
7. Nazwa upoważnionej jednostki certyfikującej kontrolującej zgłaszane gospodarstwo:
a)
w roku oceny………...……….
b)
w roku/latach poprzednich……….
8. Adres gospodarstwa:
Kod pocztowy ………, poczta ………...………
Miejscowość ………ul ……….. nr domu ...
8a. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż gospodarstwa):
Kod pocztowy ………, poczta ………...………
Miejscowość ………ul ……….. nr domu ...
9. Kontakt:
Tel./fax ………
Tel. kom. ……….
E-mail. ……….
II. Główny kierunek produkcji gospodarstwa – krótki opis:
………
………
………...
III. Dane osoby / instytucji zgłaszającej gospodarstwo do konkursu:
………
………...
Zgłaszam udział w XV edycji wojewódzkiego Konkursu na Najlepsze Gospodarstwo Ekologiczne w 2022 r.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i publikacji wizerunku dla potrzeb konkursu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych o prowadzonej przeze mnie dzia- łalności w rolnictwie ekologicznym dla celów przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród oraz umieszczenie ich w publikacji, na stronach internetowych i materiałach po- święconych konkursowi.
Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa
1w celach prowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.
Potwierdzam wiarygodność powyższych danych, znajomość i akceptację Regulaminu Konkursu na Naj- lepsze Gospodarstwo Ekologiczne w 2022 r.
...
Czytelny podpis rolnika
...
Data i czytelny podpis osoby zgłaszającej
1 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) i przepisami krajowymi w tym zakresie.
Klauzula informacyjna w przypadku zbierania danych bezpośrednio od osób, których dane dotyczą
Rodzaj formy i nazwa operacji/projektu: XV edycja wojewódzkiego Konkursu na najlepsze gospodarstwo eko- logiczne w 2022 r. w ramach operacji „Innowacje w uprawie, przetwórstwie i dystrybucji produktów ekologicznych z elementami agroleśnictwa”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu, adres: Lubań, ul. T. Maderskiego 3, 83-422 Nowy Barkoczyn , dla potrzeb niezbędnych do realizacji ww. wydarzenia w ramach Sieci na rzecz innowacji w rolnictwie i na obszarach wiejskich (SIR), w tym Pomocy Technicznej PROW 2014-2020, zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że zgoda może być wycofana w każdym czasie.
Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć z moim wizerunkiem przez Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu w materiałach informacyjnych i promocyjnych publikowanych m.in. na stronach interne- towych PODR w Lubaniu, CDR Brwinów (w tym SIR), MRiRW, KSOW oraz portalach społecznościowych i innych publikacjach i materiałach filmowych tych jednostek. Niniejsza zgoda stanowi zezwolenie na rozpo- wszechnianie wizerunku w rozumieniu art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach po- krewnych, z późn. zm.
………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) infor- muję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu, adres: Lubań, ul. T. Maderskiego 3, 83-422 Nowy Barkoczyn, e-mail: sekretariat@podr.pl, tel. 58 326 39 00.
2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez adres e-mail: sekretariat@podr.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w punkcie 1.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych w celu przeprowadzenia operacji „Innowacje w uprawie, przetwórstwie i dystrybucji produktów ekologicz- nych z elementami agroleśnictwa” oraz rozliczenia jej kosztów w Ministerstwie Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, na podstawie Pani/Pana zgody.
3. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych, w tym w szczególności Ministerstwu Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.
4. Pani/Pana zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z instrukcji archiwalnej.
5. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do Pani/Pana danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego
dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
6. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celów wymienionych w punkcie 3.
8. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza obszar Unii Europejskiej.
