OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

(1)

Sygnatura postępowania: BZP/39/DLA/2015

Załącznik nr 3.1 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

...

niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn:

Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz.

907, ze zm.).

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub

posiadającej (ych) pełnomocnictwo

Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych)

Miejscowość i data

(2)

Załącznik nr 3.2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE ¹

O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)) ...

...

niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn:

Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1

ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.).

1

W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców

oddzielnie.

(3)

Załącznik nr 4 do SIWZ

…...

Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia

WYKAZ – DOŚWIADCZENIE

Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego

Na potwierdzenie spełniania warunku opisanego w cz. VI ust. 1 SIWZ przedstawiamy wykaz wykonanych głównych usług:

1 2 3 4 5

Lp. Nazwa Podmiotu, którego doświadczenie jest

wykazywane (wykonawca lub podmiot trzeci, o którym mowa w art.26 ust. 2b Pzp)

Opis wykonanego zamówienia (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku doświadczenia,

opisanego w cz. VI ust. 1)

Wartość robót budowlanych (zgodnie z warunkiem udziałuw postępowaniu co

najmniej 20 000 000,00 złotych brutto)

Podać informacje

odpowiednio do

wykazywanego warunku czy usługa dotyczyła budynku:

użyteczności publicznej -wpisanego do rejestru zabytków

- o powierzchni całkowitej nie mniejszej niż 15.000,00 m²

Data wykonania zamówienia

(od – do )

Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano

zamówienie)

1.

2.

3.

(4)

Do wykazu załączamy dowody określające, czy wykazane zamówienia zostały wykonane należycie.

4.

(5)

Zał. nr 5 SIWZ ...

pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia

WYKAZ OSÓB

Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem jest Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego

W celu wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia opisanego w siwz przestawiamy poniższy wykaz:

Tabela I Projetowanie

0 1 2 3 4 5

Lp. Uprawnienia Imię i Nazwisko

Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/uprawnienia doświadczenie/kwalifikacje

-czy posiada wymagane uprawnienia

czy jest aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego

- czy posiada minimum 3 letnie doświadczenie w projektowaniu

Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu

poświadczenie

bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone"

oraz posiadać ważne zaświadczenie

stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych

Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest

podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie – na

przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez

podmiot trzeci itp.)

(6)

1.

uprawnienia budowlane do projektowania bez

ograniczeń w specjalności architektonicznej

……….

2.

ograniczeń w specjalności architektonicznej

………..

3.

ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-

budowlanej

………….

4.

ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-

budowlanej

………

(7)

5.

ograniczeń w specjalności instalacyjnej w

zakresie sieci, instalacji i urządzeń:

cieplnych, wentylacyjnych,

gazowych, wodociągowych i

kanalizacyjnych

………..

6.

kanalizacyjnych

………..

(8)

7

zakresie sieci, instalacji i urządzeń

elektrycznych i elektroenergetycznych

8

Tabela II KIEROWANIE ROBOTAMI

0 1 2 3 4 5

(9)

Lp. Uprawnienia

Imię i Nazwisko

Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/uprawnienia doświadczenie/kwalifikacje

-czy posiada wymagane uprawnienia

czy jesy aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego

- czy posiada 3 letnie doświadczenie w kierowaniu robotami w tym co najmniej 2 lata w obiektach wpisanych do rejestru zabytków - Czy posiada doświadczenie w realizacji robót budowlanych w budynku użyteczności publicznej wpisanym do rejestru zabytków o powierzchni powyżej 15.000 m².

Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu

poświadczenie

bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone"

oraz posiadać ważne zaświadczenie

stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych

Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest

podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie – na

przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez

podmiot trzeci itp.)

1.

uprawnienia budowlane do kierowania robotami

budowlanymi w specjalności konstrukcjo

– budowlanej

……….

2.

budowlanymi w specjalności konstrukcjo

– budowlanej bez ograniczeń

………..

(10)

3.

budowlanymi w specjalności instalacyjnej w

kanalizacyjnych

………….

4.

kanalizacyjnych bez ograniczeń

………

(11)

5.

………..

6.

bez ograniczeń

………..

Tabela III Koordynator realizacji inwestycji;

0 1 2 3 4 5

(12)

Lp. Funkcja Imię i Nazwisko

Osoba wskazana w kol. 2 posiada

następujące/uprawnienia doświadczenie/kwalifikacje

Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu:

uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno – budowlanej

co najmniej 2-letnie doświadczenie przy koordynacji robót budowlanych o wartości robót budowlanych brutto minimum 20.000.000,00 zł w budynku użyteczności publicznej o powierzchni całkowitej minimum 15.000 m2

poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne

upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum

"zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych

Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca

zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie – na przykład:

stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.)

1.

Koordynator

realizacji inwestycji _……….

Tabela IV. Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie:

(13)

Lp. Funkcja Imię i Nazwisko

Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące doświadczenie/kwalifikacje

Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu:

wykształcenie średnie i

5 –cio letnie doświadczenie przy realizacji inwestycji w obiekcie użyteczności publicznej.

Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca

zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie – na przykład:

stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.)

1.

Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie

……….

Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawniania, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)

(14)

Załącznik nr 6 SIWZ INFORMACJA

o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.

Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego,

będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy

……….….…….

(nazwa i siedziba wykonawcy)

oświadczam, iż:

- Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz. 331, z późn. zm) *

**- Wykonawca należy do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące podmioty*:**

1) ………..……..

(nazwa podmiotu, siedziba)

2) ………..……..

(nazwa podmiotu, siedziba)

posiadającej (ych) pełnomocnictwo:

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych):

Miejscowość i data:

*) niepotrzebne skreślić