(pieczęć przedszkola )
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BAJKOWEGO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W CHOJNIE NA ROK SZKOLNY 2020/2021
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.)
Przedszkolem pierwszego wyboru jest………...…………...
Kartę złożyłam/em również w ………...………...
Proszę o przyjęcie dziecka Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie, ul. Wilsona 4, * Proszę o przyjęcie dziecka do Oddziału Integracyjnego *
Proszę o przyjęcie dziecka do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie ul. Gen. Wł. Sikorskiego 25,*
Deklaruję pobyt dziecka w godzinach od ………. do ……….
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
Nazwisko i imię/imiona dziecka ……….
Data i miejsce urodzenia ……….
PESEL ……./……./……./……./……./……./……./……./……./……./……./
Adres zamieszkania dziecka ………..
………
Adres zameldowania dziecka ………
………
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna ……….
Adres zamieszkania ……….
……….
tel. ……… adres e-mail ………...
Miejsce zatrudnienia ……….
(adres) ……….
……….…telefon kontaktowy……….
Nazwisko i imię ojca /prawnego opiekuna ………..………..
Adres zamieszkania ………...
………
tel. ……… adres e-mail ………..
Miejsce zatrudnienia ……….
(adres) ……….
……….…telefon kontaktowy……….
* niepotrzebne skreślić
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”) L.p KRYTERIA OBOWIĄZKOWE
(art. 131 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 z
póż. zm) X
Liczba punktów 1. Wielodzietność rodziny kandydata
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. (Załącznik Nr.3 do Regulaminu Rekrutacji)
100 pkt.
2. Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 )
100 pkt.
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 )
100 pkt.
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 )
100 pkt.
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 )
100 pkt.
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (Załącznik Nr.4 do Regulaminu Rekrutacji).
100 pkt.
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2016r. poz 575, 1583 i 1860).
100 pkt.
KRYTERIA DODATKOWE
1. Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu (nie więcej niż 5 godzin)
za każdą dodatkową godzinę 10
pkt.
2. Dzieci obojga rodziców pracujących
załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 do Regulaminu Rekrutacji). 40 pkt 3. Dziecko, którego jedno z rodziców (opiekun prawny) pracuje zawodowo
załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 do Regulaminu Rekrutacji). 20 pkt 4. Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola
załącznik: zaświadczenie wystawione przez dyrektora lub wicedyrektora przedszkola
(Załącznik Nr 5 do Regulaminu Rekrutacji). 30 pkt
5. Dzieci z rodzin pozostających pod opieką OPS
załącznik: zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny
wsparciem asystenta. 10 pkt
Liczba punktów razem
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………
data
………..
podpis matki/opiekuna prawnego ………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
I. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 r. poz. 1000 z póź. zm.). dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane we Wniosku o przyjęcie kandydata do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie są zbierane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane podawane są dobrowolnie. Administratorem danych jest Bajkowe
Przedszkole Miejskie w Chojnie.
klauzula informacyjna
1. Administratorem danych osobowych Pani/Pana oraz danych Państwa dzieci jest Bajkowe Przedszkole Miejskie w Chojnie z siedzibą przy ul. Wilsona 4
2. Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym Pani/Pan może się skontaktować w sprawach ochrony danych osobowych swoich oraz dziecka, adres e-mail: iod@chojna.pl lub pisemnie – adres naszej siedziby.
3. Informujemy, że dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka są przetwarzane przez nas w celach:
a) określonych w ustawie Prawo oświatowe, ustawie o systemie oświaty, ustawie o systemie informacji oświatowej, Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji na podstawie (art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
b) w zakresie, w jakim podanie danych osobowych jest dobrowolne (np. rozpowszechnianie wizerunku) na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
4. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka będą przetwarzane przez okres niezbędny dla wykonywania celów ustawowych i statutowych.
5. Zgodnie z RODO przysługują Pani/Panu następujące prawa: do cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, usunięcia danych („prawo do bycia zapomnianym”), ograniczenia przetwarzania, dostępu do treści swoich danych, sprostowania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
6. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 r. poz. 1000 z póź. zm.).
……… ……….. ………
data podpis matki/ opiekuna prawnego podpis ojca/ opiekuna prawnego
UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie należy złożyć w sekretariacie przedszkola lub u dyrektora, wicedyrektora przedszkola.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja na posiedzeniu w dniu ... 20... r.
a) zakwalifikowała dziecko ...
od dnia... do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie b) nie zakwalifikowała dziecka ………..………...
do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie z powodu ...
………
………
Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:
... 1. ………..
2 ………..
3. ……….
4. ……….
5. ……….
Podpis dyrektora
………
(miejscowość, data)
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
Oświadczam, że kandydat ………
(imię i nazwisko dziecka)
do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie spełnia kryterium wielodzietności rodziny, o którym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U.
z 2018 r. poz. 996 ze zm.), w rozumieniu art. 4 pkt 42 ww. Ustawy.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1
………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
1 Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
………
(miejscowość, data)
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata
Oświadczam, że kandydat ………
(imię i nazwisko dziecka)
do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie spełnia kryterium samotnego wychowywania, o którym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 6 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U.
z 2018 r. poz. 996 ze zm.), w rozumieniu art. 4 pkt 43 ww. Ustawy.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2.
………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
2 Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
………
(Miejscowość i data)
………
(pieczęć przedszkola)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie w roku szkolnym ….../ …... do grupy……….... uczęszcza ………..
(Imię nazwisk dziecko)
brat/siostra kandydata kandydującego do przedszkola w roku szkolnym …….../...
………..
(Imię nazwisko kandydata)
………...
(pieczęć i podpis wystawiającego)
………,dnia………
(Miejscowość i data)
………
(pieczęć pracodawcy)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan ……….
(imię i nazwisko)
zamieszkała/y ……….…..
(adres zamieszkania)
jest zatrudniona/w ………..………..
(nazwa zakładu pracy)
na podstawie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony*
na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi prywatną działalność gospodarczą*
na stanowisku………...od dnia ………
………...
(pieczęć i podpis wystawiającego)
*niepotrzebne skreślić
