• Nie Znaleziono Wyników

Czy celowe jest stosowanie farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu głowy po cięciu cesarskim w znieczuleniu pod pajęczy nówkowym?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Czy celowe jest stosowanie farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu głowy po cięciu cesarskim w znieczuleniu pod pajęczy nówkowym?"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

KrzysztofZAJĄC' Małgorzata ZAJĄC1 /Valdemar HŁADKI2 Gobert JACH3

Czy celowe jest stosowanie

farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu głowy po cięciu cesarskim w znieczuleniu pod pajęczy nówkowym?

Katedrai Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński

Dollegium Medicum, Kraków

Kierownik: Prof, dr hab. med.Janusz Andres

'II Katedra Chirurgii Ogólnej,Klinika Medycyny Gatunkowej i Obrażeń Wielonarzadowych, Jniwersytet Jagielloński CollegiumMedicum, Kraków

Kierownik:

Prof, dr hab. med.Kazimierz Rembiasz

'KatedraGinekologii i Perinatologii, Jniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Kierownik:Prof,dr hab. med.AntoniBasta

Dodatkowesłowa kluczowe:

aopunkcyjny bólgłowy

znieczuleniepodpajęczynówkowe Dolożnictwo

□rofilaktyka występowania popunkcyjnego bólu głowy

Additional key words:

3DPH (post-duralpuncture headache) spinal anaesthesia

abstetrics

arophylaxisof PDPH

Adres dokorespondencji:

Dr med. Krzysztof Zając

Katedra i ZakładAnestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM

31-501 Kraków,ul. Kopernika 17 5-mail: krzysztof.a. zajac@interia.pl Teł.:601413378

Cel pracy: Ocena skuteczności far­

makoprofilaktyki zastosowanej w dniu operacji cięcia cesarskiego oraz wpły­

wu czynników demograficznych (wiek, wzrost, waga), ciążowych (czas trwa­

nia ciąży, nadciśnienie, choroba loko- mocyjna), nawodnienia okołozabiego- wego, elementów techniki znieczule­

nia (grubość igły, pozycja pacjentki, miejsce wkłucia, dawka środków znie­

czulających) na występowanie po­

punkcyjnego bólu głowy. Materiał i metody: Badaniami objęto 182 pacjent­

ki po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym. W zależności od postępowania pozabiegowego pa­

cjentki podzielono na cztery grupy: 56 położnic otrzymało jedynie nawodnie­

nie 2500 ml/dobę krystaloidów i anty- biotykoterapię (grupa kontrolna). Po­

zostałe grupy pacjentek, oprócz po­

wyższych zleceń, otrzymały: 3 x 200mg kofeinę doustnie (n=40), kofeinę w dawce j. w. plus magnez parenteralnie 2x1 g dz (n=42) lub kofeinę i magnez w dawkach j. w. plus aminofilinę dożylnie 250 mg 1xdz (n=40). U wszystkich pa­

cjentek wdrożono kliniczną ocenę wy­

stąpienia popunkcyjnych bólów gło­

wy. Wyniki badań: Częstość występo­

wania popunkcyjnego bólu głowy po zastosowaniu cieńszych igieł (Spino- kan 27G) była mniejsza na poziomie bliskim statystycznej znamienności (p=0, 07). Wpływ pozostałych czynni­

ków ryzyka nie był statystycznie zna­

mienny. Nie wykazano skuteczności żadnej z trzech metod zastosowanej farmakoprofilaktyki. Ilość krystaloidów przetoczona po cięciu cesarskim w ciągu 18 godz była wyższa w grupie pacjentek z wieloskładnikową farma- koprofilaktyką (p=0, 04) prawdopodob­

nie wskutek synergizmu działania wa- zodylatacyjnego podanych leków (ma­

gnezu i aminofiliny), jednak trudna jest jednoznaczna ocena tego zjawiska.

Wnioski: Profilaktyczne podawanie preparatów kofeiny, magnezu lub ami­

nofiliny, podobnie jak nawodnienie okołozabiegowe operowanych pacjen­

tek nie miało wpływu na powstanie popunkcyjnego bólu głowy.

Purpose of the study: To assess the effectiveness of postoperatively ap­

plied pharmacological prophylaxis and the impact of demographic parameters (age, height, weight), gestational age, parturients' morbidity (hypertension, motion sickness), postoperative fluid resuscitation, applied anaesthetic technique (spinal needle type and di­

ameter, patient's positioning, choice of intervertebral space for puncturing dura, a dose of local anaesthetic) on the incidence of PDPH after spinal an­

aesthesia for Caesarean section. Ma­

terial and methods: There were analyzed 182 mothers who delivered by Caesarean section under spinal anaesthesia. Postoperative manage­

ment included fluid administration 2500 ml daily and i. v. antibiotic prophy­

laxis (control group, n= 560). The con­

secutive groups of patients were ad­

ministered antibiotic and fluids in dose as mentioned above, and additionally oral caffeine 3 x 200mg (n=40); caffeine plus magnesium 2x1 g daily i. v. (n=42) or caffeine plus magnesium plus ami­

nophylline 250 mg i. v. once daily (n=40). Incidence of PDPH was analyzed in all the groups of patients.

Results: The incidence of PDPH was lower after usage of thin spinal nee­

dles (Spinokan 27G), but statistical sig- nificance was p=0. 07. The other analyzed factors did not affect the in­

cidence of PDPH. None of the applied pharmacoprophylactic methods ap­

peared to be efficacious. The volume of administered within 18 hours postoperatively crystalloids was larger in the group of patients with multifac­

torial pharmacoprophylaxis (p=0. 04), probably due vasodilatation caused by synergistic effect of magnesium and aminophylline; explanation of this phe­

nomenon is arguable, however. Con­

clusions: Neither prophylactic admin­

istration of caffeine, magnesium or aminophylline, nor postoperative fluid administration, did not influence the incidence of PDPH.

l’rzeglqd Lekarski 2012 / 69 / I 19

(2)

¿.afozenia

Popunkcyjny ból głowy, PDPH (post duralpuncture headache), jest zespołem objawów występujących po przerwaniucią­ głości oponmózgowo-rdzeniowych. Zwykle obserwuje się go jako jatrogenny skutek uboczny technik regionalnych. Powszech­

nie podaję się, że przyczyną PDPHjest śródczaszkowe zmniejszenieciśnienia pły­

nu mózgowo-rdzeniowego, związane zjego wypływem przez ubytekw oponach, oraz następowe rozciąganie struktur ośrodkowe­

goukładu nerwowego wynikające zbraku mechanicznej podpory. Zrozumiałymi ele­

mentami w powstaniu bólu i jego nasileniu są średnica użytej igły, ostre itnącejej za­

kończenie orazzmianapozycji ciałaz leżą­

cej nasiedzącąlubstojącą. Zaobserwowa­

nypo raz pierwszyprzez A. Biera w 1898 roku i opisany jakoobjaw zależny od pozy­ cji ciała["all these symptoms (pressure in the head, dizziness)dissappeared as soon as I lay down horizontally, but theyreturned when I arose"), PDPH rozwija siępo zwy­

kle w okresie 24-48 godz od znieczulenia regionalnego [11]. Między 70-90% PDPH opisuje się po przypadkowym nakłuciuopon tnącąigłąTuohyo rozmiarze 16G, zwykle stosowaną w śródporodowej analgezji ze- wnątrzoponowej. W odróżnieniu od wyżej podanych liczb, częstośćpowstania obja­ wów PDPH po nakłuciu opon cienkimi, o obłym, nietnącym zakończeniu igłami (roz­ miar 25-27G) wynosi zaledwieokoło 1%.

Częstość występowania jest okołodwukrot­

nie większa u kobiet, a różnicata jest naj­

istotniejszaw młodym wieku; najczęściej obserwuje sięgomiędzy 18-tym a 30-tym rokiem życia [11, 13, 18, 31]. Ponadto położ­

nice są bardziejwrażliwe na powstanie po- punkcyjnych bólów głowyod pozostałych grup pacjentek.PDPH zwykle jest opisywa­ ny jako umiarkowanieintensywny ból oko­

licy czołowej i/lub potylicznej, manifestują­ cy się przy zmianie pozycjiciała i połączo­

nynieraz z fotofobią, diplopią, nudnościa­ mi, szumemwuszach,sztywnościąkarku i zawrotami głowy. Upacjentek położniczych ogranicza ich uruchamianie i czynności związane z opieką nad noworodkiem [4, 32, 33]. Częstojednak,niezależnieod za­

stosowanego leczenia, PDPH praktycznie unieruchamia pacjentkę na dłuższy okres czasu I przedłuża hospitalizację [28].Istnieją doniesienia oPDPH trwającym miesiące, a nawet lata [17]. Sąteż doniesienia o po- punkcyjnych bólach głowy i ciężkichobja­

wach prowadzących do uszkodzenia ner­ wów czaszkowych i powstania krwiaków po- doponowych [1, 5,12, 30]. Istnieje kilka ro­ dzajów terapii stosowanych w praktyce, ale żadna z nich nie należy do metod akcepto­ wanychprzez EBM (evidence based medi­

cine).Są to m.in.:spoczynekw łóżku przez 24 godz. po znieczuleniu wpozycji na wznak [35], niemniejjednaknie jest on warunkiem, że pacjentka nie rozwinie PDPH, podobnie jak iwczesne uruchamianie[4, 31, 32]. Za­ lecasię ponadto nawodnieniepłynami po zabiegu [27]; dożylne lubdoustne podawa­ nie kofeiny[7, 26, 27];magnezu[3], amino- filiny[8, 34] lubkilku preparatów [3]. Warto zauważyć, że obserwowana przezautorów niniejszej pracy liczba zgłaszanych PDPH po znieczuleniach podpajęczynówkowych z

użyciem igiei u ruzmiarze zoo - ¿su uu Mi­ ku lat wahasięmiędzy 1% a 6%. Z uwagi na wymienionewyżej objawy ubocznei roz­ miar zjawiska związanyz częstością wyko­ nywania znieczuleń podpajęczynówkowych docięćcesarskichrzędu 92-96%rocznie, autorzyuznali, że warto podjąć dyskusję o celowości stosowania farmakoprofilaktyki i jej ewentualnej skutecznościw redukcji wy­ stępowania popunkcyjnych bólów głowy u położnic po znieczuleniach rdzeniowych.

Cele badawcze.

Ocena skuteczności profilaktyki farma­

kologicznej zastosowanej w pien/vszych go­

dzinachpozabiegowych (preparaty kofeiny, magnezu, aminofiliny)poprzeanalizowaniu a) właściwości używanego sprzętu(typu, średnicyi zakończenia igieł stosowanych do znieczuleń podpajęczynówkowych) oraz zastosowanejtechniki znieczulenia rdzenio­

wego(ułożeniepacjentki, miejsce wkłucia, ilość i rodzaj przetoczonych płynów);

b) parametrów demograficznych (wzrost, waga, wiek) pacjentek,zaawanso­

wania ciąży i obecnościdodatkowych cho­

rób (nadciśnienie, choroba lokomocyjna).

Materiał i metody

Materiał stanowiły 182 pacjentki rodzące operacyj­

nie (przez cięciecesarskie) w znieczuleniu podpajęczy- nówkowym w Klinice Położnictwa i Perinatologii Szpita­ la Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2009-2010.

Wcześniej Komisja EtycznaUJ CM wydala zgodę na przeprowadzenie badania.

Pacjentki zostały wybrane wsposóbzapewniający zupełną przypadkowość doboru. Z uwagi na liczebność zespołuanestezjologicznego imożliwości organizacyj­ ne, do standardowejbazyExcel wprowadzano dane znieczulanych podpajęczynówkowodo cięciacesarskie­ go kolejnych pacjentek, którerozwiązywano wgodzinach pozadyżurowych (między 07. 30 a 14.00)wmiesiącach od grudnia 2009 r do kwietnia 2010 r. Wcześniej losowo przyporządkowano numery znieczulanym pacjentkom i według tego klucza pacjentki zostały podzielone na cztery grupy w zależności od postępowania pozabiegowego:

1) tradycyjnie traktowane rutynowo jak wszystkie inne pacjentki położniczepo cięciu cesarskim z odpowied­ nim nawodnieniem 2500ml krystaloidów/dobę i profilak­ tyczną antybiotykoterapią ceftriaksonem 1 gdz (grupa kontrolna; n=56), 2) pacjentki, u których oprócz powyż­ szego postępowania pooperacyjnego,zastosowano le­ czenie profilaktycznePDPH pojedynczym środkiem far­

makologicznym (kofeinąw dawce 3 x200 mgtbldzdo­ ustnie - wobec braku preparatów parenteralnych), n = 44; 3)pacjentki, u których oprócz rutynowego postępo­

wania pooperacyjnegozastosowano leczenie profilak­ tyczne skojarzone z dwóch środkówfarmakologicznych (kofeina w dawce j. w. + magnez w dawce2 x 1 g i.v. dz), n=42; oraz 4).pacjentki, u których poza postępowaniem jak wgnjpiepierwszej, zastosowanopotrójną profilaktykę (kofeina imagnez w dawkach j. w. oraz dodatkowo amino- frlinę i. v. wjednorazowej dawce250mgdz., n= 40.

Wszystkim pacjentkom przed rozpoczęciemznie­ czulenia podłączano 500 ml opakowanie roztworukolo­ idu (6%roztwór skrobi hydroksyetylowanej;Voluven) lub krystaloidów(0, 9% NaCI) przez cewnik donaczyniowy do żyły obwodowej. Dobórroztworu był przypadkowy, ustalony według wcześniej przygotowanegoklucza przy­ porządkowaniado numerówznieczulanych kolejnopa­

cjentek. Następnie, po uprzednimdożylnympodaniu 10 mg metoklopramidu i 50 mg ranitydyny, pacjentkomdo­ ustniepodawano 30 ml 0,3 Mroztworucytrynianusodu.

Po dokonaniu tychczynności na stole zabiegowym, w pozycji siedzącej z pochyleniem ciała kuprzodowi lub w ułożeniunalewymbokuz podkurczonymi kończynami dolnymi (klasyczne ustawienie do znieczuleniaregional­

nego) wykonywano znieczulenienasiękowetrzykrotnie umytej roztworami dezynfekującymi skóry, w jednejz

uzcuii uu&iępiiyuii pi¿e&u¿eru inięu£yrn;yuwyuii urun- cylędźwiowej(poniżej L2 i powyżej górnej krawędzi ko­ ścikrzyżowej).Po zidentyfikowaniuobecności końca igły rdzeniowej typu „Atraucan” lub„Spinocan"firmy Braun (obieigły otzw. zakończeniu tnącym) w przestrzeni pod- pajęczynówkowejna podstawie swobodnego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego, wstrzykiwano 1,5do 4ml 0,5% roztworubupiwakainy („Marcaine haevy") zdodat­ kiem 25ugfentanylu. Dobór typuigieł, powszechnie sto­ sowanych wówczas w szpitalu,byłdokonanywedług wspomnianej, wcześniej opracowanej metody przypo­

rządkowania losowego do numerówznieczulanych pa­

cjentek, natomiast ilość wstrzykiwanegoroztworuzale­ żała od wysokościciała pacjentki i doświadczenia znie­

czulającego, zgodnie zzaleceniamiopisywanymiw po­

wszechnie dostępnych podręcznikach.

Wprzypadku wystąpienia zespołu PDPH,wdrożo­ ne leczenie zostało oparte na zasadzie skojarzonej far­

makoterapii (według schematu leczeniaprofilaktyczne­

go jak w grupie 4), aw przypadkujej nieskuteczności, wykonywano iniekcję 15mlkrwiautologicznej do prze­ strzeni zewnątrzoponowej po upływietrzech dni trwania dokuczliwych,nieprzemijającychobjawów. Zgodniez definicjami opisywanymi w piśmiennictwie,ustalono,że PDPHjest bólem głowyzwiązanym ze zmianą pozycji ciałapacjentki i występującym nie wcześniejniż po24 godz od zakończenia porodu. Do oceny stopnia nasile­

nia bólu użytoklasycznej,dziesięciopunktowej wizual­ nej skali analogowej (VAS, visual analogue scale). Cier­

piąca ból pacjentka zaznaczałapunkt na linii o długości 10 cm, (gdziewartości0 przypisuje sięcałkowity brak bólu,a 10 najsilniejszy ból, jakimożna sobiewyobrazić).

Wartości numeryczne skali VAS powyżej 4cm zostały uznane zaspełniające definicję PDPH. Ponadto pozwo­

liłyna porównywanie wyrażenia nasilenia bólu u poje­ dynczej chorejw badaniachkontrolnych jaki na porów­ nania międzyosobnicze.

Warto zauważyć, że obecnie nie ma schematu sku­

tecznego, przyczynowegoleczenia zespołu PDPHani profilaktyki opartej o randomizowane badaniaz grupą kontrolną wrozumieniu EBM (evidencebasedmedici­

ne).Założono, że woparciu o wyniki i opracowanie sta­

tystyczne będziemożna porównać skuteczność pojedyn­ czej ze skojarzoną metodą farmakoprofilatyczną.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomo­ cy pakietu Statisticsv. 5.1 PLfirmy StatSoft, USA. Po wstępnym ustaleniu,żedobórprzypadków jest losowy orazżeliczebność próby jest właściwa zgonie z oblicze­

niami kalkulatoradoboru próby i uzasadnionadużą po­

wtarzalnościąwykonywanychprocedurbadawczych podczasczteromiesięcznegookresu ich obserwacji,za­ łożonoprzedstawieniedanycho rozkładzie ciągłym jako średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe (x±SD) zokreśleniem współczynnikazmienności oraz ich roz­

kład jakochi2. Parametry wyrażone w skalinominalnej (rodzaj użytych igieł, ułożenie pacjentki, poziom i liczba nakłuć przestrzeni podpajęczynówkowej,wystąpienie ob­

jawów PDPH oraz choroby nadciśnieniowej i lokomo- cyjnej)opisano jakoprocenty i skrajne wartościwroz­

kładzie dwumianowyma związki międzynimi jako ryzy­ kowzględne iiloraz szans. Zastosowano test chi2 z po­

prawką Yatesa doporównania współzależności.Poziom ufności został określonyjako p < 0, 01; przedziały ufno­ ścizostałyobliczone w każdym przypadku.

Wyniki

Średnialiczbawykonanych cięć cesar­ skichwznieczuleniupodpajęczynówkowym w badanym okresie wynosiłaroku 87, 7/mie- siąc (SD 12, 45). Częstość wystąpienia PDPH wynosiła 6,35% przy stosowaniu wyżej wspomnianychigieł typu Quinckego (o zakończeniutnącym). Do zbadania róż­

nicmiędzy badanymi grupami zastosowa­

no testzgodności chi2. Rozkładdanych w grupachzbadanoza pomocą testut-Studen- ta.Porównano parametry demograficzne w czterech analizowanychgrupach pacjentek (kontrolnej i trzech objętych farmakoprofi- laktyką).

(3)

Tabela I

Dane demograficzne I parametry znieczuleniaoraz nawodnienia pacjentek w okresie okołozablegowym.

Demographicparameters, anaestheticdata and hydrationstatus of thepatientsintheperioperativeperiod.

parametry badane badane pacjentki ogółem (n = 182)

grupa 1 kontrolna (n = 56)

grupa 2 kofeina (n = 44)

grupa 3 kofeina + magnez (n = 42)

grupa 4 kofeina + magnez

+ aminofilina (n = 40) l-lesl (p-value) Cl 95%

wiek (lala)

29, 8 ± 5, 8

16-44 Cl 95% (29, 0-30, 6)

29, 3 ± 6, 2 Xm,, 'Xm„

17-43 Cl 95% (27, 7-30, 9)

29, 8 ± 5, 8 X -X mm mai 18-44 Cl 95% (2, 09-31, 51)

30, 0 ± 5, 7 X *x mn mai

16-41 Cl 95% (28, 3-31, 7)

30, 5 ± 5, 6 xm„-xm„

17-41 Cl 95% (28, 8-32, 2)

p = 0, 811 Cl 95%

(-1, 25 do 3, 65)

wzrost (cm)

164, 7 ± 5, 8

151 -178 Cl 95% (163. 9-165. 5)

164, 2 ± 6, 3 x™x™

151 -175 Cl 95%

(162. 5-165. 8)

166, 1 ± 5, 7 x„„-x„„

152-178 Cl 95% (164, 4-167, 8)

163, 5 ± 5, 1 XmAu 154 -173 Cl 95% (162-165)

165, 1 ± 5, 7 xmin-xmax 154 -177 Cl 95% (163, 3 - 166, 9)

p = 0, 183 Cl 95%

(-0, 516 do 4, 316)

waga (kg)

63, 6 ± 12, 4

44-117 Cl 95% (61. 8-65. 4)

62, 5 ± 9, 5 x™-xm„

48-95 Cl 95% (60. 0-65. 0)

64, 4 ±11, 4 X 'X mm mai 44-93 Cl 95% (61, 0-67, 8)

60, 8 ± 13, 3 X™A„

45 -101 Cl 95% (56, 8-64, 8)

66, 7 ± 14, 8

46-117 Cl 95% (62, 1-71, 3)

p = 0, 220 Cl 95%

(-0, 28 do 12, 08)

liczba lyg. ciąży przed cięciem

cesarskim

37, 6 ± 2, 4 X *x mm mai

28-42 Cl 95% (37, 3-37, 9)

37, 6 ± 2, 2 x™x™

29-41 Cl 95% (37. 0-38. 2)

37, 6 ± 2, 7 X„„-Xmu

28-41 Cl 95% (36, 8-38, 4)

37, 6 ± 2, 1 Xm„-Xm„

32-40 Cl 95% (37, 0-38, 2)

37, 7 ± 2, 8 x™x™

29-42 Cl 95% (36, 8 - 38, 6)

p = 0, 999 Cl 95%

(-0, 91 do 1, 11)

0, 5% maroaine

”haevy"

+ fentanyl 25 ug podane podpajęczynówkowo

(ml)

3, 54 ± 0, 49 Xm«'Xmu 1, 5 - 4"o Cl 95%

(3, 47-3, 61)

3, 53 ± 0, 51 x™x™

1, 5-4, 0 Cl 95% (3, 40-3, 66)

3, 57 ± 0, 53 x„„-xm„

2, 0 -4, 0 Cl 95% (3, 41-3, 73)

3, 55 ± 0, 45 X -X mn mai 2, 5-4, 0 Cl 95% (3, 41-3, 69)

3, 50 ± 0, 48 X -X mn mai 2, 3 ■ 4, 0 Cl 95% (3, 35 - 3, 65)

p = 0, 939 Cl 95%

(-0, 08 do 0, 852)

krystaloidy przetoczone do uzyskania efektu

blokady (ml)

276, 0 ± 76, 5 X -X mm mai 250-500 Cl 95% (264, 9-287, 1)

254, 5 ± 33, 4 x™x™

250 - 500 Cl 95% (245, 7-263, 2)

278, 4 ± 80, 3 X -X mm mai 250-500 Cl 95%

(254, 7-302, 1)

290, 7 ± 93, 4 Xm„’Xma<

250 - 500 Cl 95% (262, 45-318, 9)

287, 5 ± 90, 4 xm„-xm„

250- 500 Cl 95% (259, 4-315, 6)

p = 0, 071 Cl 95%

(33, 86 do 86, 14)

koloidy przetoczone do uzyskania efektu

blokady (ml)

255, 5 ± 90, 6

0-750 Cl 95% (242, 3-268, 8)

254, 5 ± 33, 4 xm/x™

250 - 500 Cl 95% (245, 8-263, 2)

255, 7 ± 85, 1 xm, n-x„„

0 -500 Cl 95%

(240. 6-280. 8)

267, 4 ± 100, 5 xm„‘Xmu 0-500 Cl 95% (237, 0-297, 8)

243, 8 ± 132, 6 x„„-xm„

0-750 Cl 95% (202, 7 - 284, 9)

p = 0, 703 Cl 95%

(-27, 96 do 75, 16)

płyny przetoczone podczas operacji (ml)

972, 7 ± 313, 3 Xm„-Xm„

500" 2000 Cl 95% (927, 2-1018, 2)

1000, 0 ± 330, 3 X -X mn mai 500 - 1500 Cl 95% (913, 5-1086, 5)

954, 5 ±281, 6

500 - 1500”ci 95%

(871, 3-1037, 7)

941, 9 ±331, 1 X„„-Xm„

5oo" 1500 Cl 95% (841, 8 - 1042)

987, 5 ± 309, 8 X -X mn mai 500 - 2000 Cl 95% (891, 5-1083, 5)

p = 0, 785 Cl 95%

(-75, 87 do 192, 07)

krystaloidy przetoczone po cięciu cesarskim

(18 godz) (ml)

3136, 6 ± 297, 3 X„„’Xm„

1500 -4000 Cl 95% (3093, 4-3179, 8)

3053, 6 ± 325, 8 x™x™

1500 - 3500 Cl 95% (2968, 3-3138, 9)

3136, 4 ± 272, 0 Xm«‘Xm«x 2500 - 4000 Cl 95% (3056, 0-3216, 8)

3162, 8 ± 237, 1 Xm„-Xm„

3000 - 3500 Cl 95% (3091, 1-3234, 5)

3225, 0 ±319, 3 x™-x™

2500 - 4000 Cl 95%

(3226, 1-3323, 9)

p = 0, 040' Cl 95%

(39, 23 do 304, 77)

*W grupie4 podawano znamiennie większe dawki krystaloidów niż w grupie kontrolnej

Tabela II

Rozmiary Itypy igieł zastosowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym orazpozycja pacjentekpodczas zakładania blokady regionalnej.

Sizeandtype ofspinal needles used in regional spinalanaesthesiaand patient's position duringperformance ofa lumbar subarachnoidpuncture.

badaneparametry grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa 3 kofeina + magnez (%)

grupa 4 kofeina + magnez

+ aminofilina (%) chi2 test p-value

Igła

Dwie różne igły 3, 57 0,0 4,65 5, 0

0,06437

Spinokan 26G 75,0 81,82 72,09 62,5

Atraucan26G 3, 57 6, 82 18, 6 25, 0

Spinokan 27G 12,5 6,81 4,65 2, 5

Atraukan25G 5, 36 4,55 0, 0 5,0

Pozycjado założenia bloku

Na lewym boku 55, 36 75, 0 65, 12 65, 0

0,16291

Siedząca 41,07 25,0 30,23 25, 0

Zmiany pozycji 3, 57 0,0 4,65 10,0

Nie zauważono różnicwrozkładzie pa­

rametrów demograficznych, zaawansowa­ niaciąży,ani dawkipodanego środka znie­

czuleniamiejscowego.Pacjentkom podawa­

no wcześniej, przed cięciem cesarskim, główniekoloidy. Praktyka przetaczaniakry­ staloidów niebyła rozpowszechniona; łącz­ nie zastosowanoją w osiemnastu przypad­

kach. Różnica pomiędzygrupą kontrolną a grupąnr 3 była statystycznie nieznamien- na, p = 0, 071;Cl 95% 33, 86-86,14. W trak­ cie zakładania blokuregionalnego (podpa­

jęczynówkowego) określone ilości krystalo­

idówi koloidów zostały przetoczone i przeli­ czone do momentu uzyskania efektubloka­ dy. Również nie zauważono różnic staty­

stycznie znamiennych pomiędzy grupami (tabela I).

W badaniu statystycznymwykazano, że ilość krystaloidów przetoczona po cięciu cesarskim w ciągu 18 godz wyniosła śred­

nio 3136ml, alew grupie 4 z trzyskładniko- wąfarmakoprofilaktykąprzetoczono więcej płynów (p=0, 04; Cl 95% 39,23-304,77).

PrzeglądLekarski 2012/69/1 21

(4)

Tabela III

Poziom nakłuciaoraz liczba wkłućdo przestrzenipodpajęczynówkowej.

Intervertebral space chosen for the spinal techniqueandthe number of approaches fora successful lumbar subarachnoid puncture.

badane parametry grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa 3 kofeina + magnez (%)

grupa 4 kofeina + magnez +

aminofilina (%) chi2 test p-value

Poziom nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej

L2/L3 7, 14 0,0 2,33 2, 5

0, 61381

L3/L4 41,07 34, 09 44, 19 40, 0

L4/L5 51, 79 65,91 53.49 57, 5

Liczba nakłuć przestrzeni podpajęczynówkowejdouzyskania blokady

1 71, 43 63,64 65,12 52, 5

0, 31461

2 28, 57 36,36 32,56 47,5

>2 0,0 0,0 2,33 0, 0

Tabela IV

Zmiany fizjologiiciężarnych (występowanienadciśnienia I chorobylokomocyjne]) w poszczególnych grupachpacjentek.

Changes in physiology(hypertensive andI or locomotiondisease)in examined groups ofpatients.

zmiany fizjologii ciężarnej grupa 1 kontrolna (%) grupa 2kofeina (%) grupa3 kofeina+ magnez (%)

grupa 4kofeina + magnez +

aminofilina(%) chi2 testp-value

nadciśnienie wciąży 10,71 6, 82 6,98 10,0 0,86745

nadciśnienie przedciążowe 39,29 20,45 44, 19 37,5 0,10295

chorobalokom ocyjna

wwywiadzie 14,29 15,91 13,95 17,5 0, 96618

TabelaV

Częstość występowania PDPH oraz czas wystąpienia objawów po cięciu cesarskim wykonanym w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Frequency andtheonset time of PDPH (post-dural puncture headache) occurrence following Caesareansection performed underspinal anaesthesia.

epidemiologia PDPH grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa3 kofeina + magnez (%)

grupa 4 kofeina + magnez + aminofilina(%)

ch¡2 testp-value

wystąpienie PDPH 8,93 6,82 4, 65 5,0 0,39176

PDPHwystąpiło w dobie po cięciu cesarskim

0-wej 0,0 0,0 0,0 0, 0

1-szej 60, 0 66,67 50, 0 0, 0

0, 31509

2-giej 20, 0 33,33 0,0 50, 0

3-ciej 20,0 0,0 50,0 50,0

Związane jest toprawdopodobnie z działa­

niem wazodylatacyjnymaminofilinyimagne­ zu. Ilość płynów przetoczonych pacjentkom odmomentu podłączeniakroplówki (na stole zabiegowym) dozakończenia operacji wy­ nosi średnio 972ml Wykazano brakzna- mienności statystycznej między grupami pacjentek.

Igły, które najczęściejbyły wpowszech­ nym użyciutotnące, traumatyczne Spino- kan 26G,dużo rzadziej stosowanopozosta­ łe typy igieł: Spinokan 27G, Atraukan26G, oraz Atraukan 25G. Pacjentki miały zakła­

daną blokadę najczęściejw pozycji na le­ wym boku; niecorzadziej w pozycji siedzą­

cej, w trudniejszych technicznie okoliczno­ ściachstosowano zmianę pozycji (szczegóły wtabeliII), Pomiędzy poszczególnymi gru­ pamizastosowanej farmakoprofilaktykiu pa­

cjentek nie zauważono statystycznie zna­

miennych różnicw ułożeniu do wykonania znieczulenia, ani w stosowaniu różnych ro­ dzajów igiełpodpajęczynówkowych.Jedy­ nie w przypadku typu i rozmiaru igły typu Atraucan 26G (p=0,06) zależność była na granicy znamiennościstatystycznej między grupą kontrolnąa grupą nr 4. Dwie różne igły, wskazują na trudności z dotarciemdo

przestrzeni podpajęczej.

Poziom nakłucia przestrzeni podpaję­ czej L2/L3; L3/L4 oraz L4/L5 również nie miałznaczenia o znamiennej istotnoścista­ tystycznej. Podobnie liczba nakłuć była roz­ łożona między grupami bez różnic staty­

stycznie istotnych (tabela III).

Nadciśnienie w ciążyzdefiniowanejako CTK powyżej 140/90mmHg zostało wzięte pod uwagęjako jeden z czynników, który mógł wpłynąć na wystąpienie PDPH. Roz­

łożeniechoroby było równomierne wgru­

pach (tabela IV). Zwywiadu oceniono rów­

nież pacjentki pod względem występowa­

nia wprzeszłości choroby nadciśnieniowej lub choroby lokomocyjnej. Występowanie obu dolegliwości było rozłożone w każdej grupie bez istotnychstatystycznie różnic (ta­

belaIV).

Ostatecznieprzystąpiono do obliczenia częstości wystąpienia PDPH.Częstośćzja­

wiskawynosiła od 4,65 do 8, 93% (średnio 6, 35%),jednak statystycznie znamiennych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami z zastosowanafarmakoprofilaktykąnieza­ uważono. PDPH występowało na ogół w pierwszejdobie pocięciu cesarskim.Poziom istotności statystycznej pomiędzy grupami

był niski (p<0,315)(tabela V).

PDPH zwykle wiąże się z występowa­

niem nudności i wymiotów. Tu zwrócono uwagę napooperacyjne nudnościi wymio­

ty,niezwiązanez PDPH, którewystąpiły do 12 godzpo operacji, czyli zgodniez defini­ cją,przed możliwością potencjalnegozaob­

serwowania objawówPDPH. W grupie nr4 u jednej pacjentki wystąpiłynudności iwy­ mioty a w pozostałych grupachnie wystąpi­

ły. Najistotniejszym bylfakt braku statystycz­

nej znamienności w występowaniu popunk- cyjnegobólu głowyniezależnie od rodzaju zastosowanej farmakoprofilaktyki (p=

0, 39176).

Współczynniki ufności obliczone dlaróż­ nic pomiędzy grupami przedstawiały się następująco:

• pomiędzy grupąkontrolnąa grupą nr 2 (z farmakoprofilaktyką kofeinową) Cl 95%=-0,0844-0, 1266przy różnicyprocen­

towej0, 0211;

• pomiędzy grupa kontrolnąa grupą nr 3 (z farmakoprofilaktyką kofeiną i magne­

zem)Cl 95% =-0, 0552-0,1408 przy różnicy procentowej 0, 0428;

• pomiędzy grupą kontrolnąa grupą nr 4 (z wieloczynnikowąfarmakoprofilakty-

(5)

Tabela VI

RozmiaryI typy Igieł zastosowanych w znieczuleniupodpajęczynówkowym oraz pozycjapacjentek, poziom wkłucia Igły Iliczba wkłuć podczas zakładania blokady regionalnej w grupie pacjentek zPDPH I bezPDPH.

Size and typeof spinal needles usedin regionalspinal anaesthesia, intervertebralspace chosen for the spinaltechnique, the numberofapproaches usedfor a successful lumbar subarachnoid puncture and patient's positionduring performance of a spinal regional technique in thegroups of patientswithand without PDPH syndrome.

badane parametry brakPDPH(%) wystąpił PDPH (%) chi2test p-value

igła podpajęczynówkowa

stosowano 2 różneigły 0,0 3,51

0,07245

Spinocan 26 G 66,67 73, 68

Atraucan26G 0,0 3,45

Spinocan 27 G 25, 0 5,85

Spinocan 25 G 8,33 13,51

pozycja do założenia bloku

nalewym boku 83, 33 63, 16

0,19064

siedząca 8,33 32,75

zmiany pozycji 8,33 4, 09

poziom nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej

L2/L3 0,0 3, 5

0,93264

L3/L4 41, 67 39, 77

L4/L5 58,33 56,73

liczba nakłućprzestrzeni podpajęczynówkowej do uzyskania blokady

1 58, 33 64. 33

0,87379

2 41, 67 35,09

>2 0.0 0,58

nadciśnienie wciąży 8,33 8,77 0,63364

nadciśnienie przedclążowe 25,0 36,26 0,63431

choroba lokomocyjną

wwywiadzie 25,0 14,62 0, 58180

ką) Cl 95% =-0, 06-0,14 przy różnicy pro­ centowej 0, 0393.

Współczynniki ufności, obliczone dla różnic w częstości wystąpienia objawów PDPH pomiędzydwiema grupamipacjen­ tek,uktórychzastosowano igły typu Spino- kan 25G i 26G,przedstawiałysię następu­ jąco: Cl 95%=-0,0716-0, 1084przy różnicy procentowej 0, 09;

Z kolei, współczynniki ufności,obliczo­

ne dla różnic w częstościwystąpienia obja­ wów PDPH pomiędzy dwiemagrupami pa­

cjentek, u których zastosowano igły typu Spinokan 26Gi 27G, przedstawiały się na­

stępująco:Cl 95% =-0,062-0, 404 przy róż­

nicy procentowej0,171.

Analiza statystyczna zależności pomię­

dzy średnicą (rozmiarem)zastosowanej igły a wystąpieniem PDPH wykazała rzadsze występowanie zjawiska po zastosowaniu cieńszych igieł, np. 27G napoziomie bliskim statystycznej znamienności (p=0,07). Ana­ lizatabeli wskazuje, żew grupie pacjentek, u których nie wystąpił PDPH stosowanoczę­

ściej igłySpinocan 27G (25% vs 5, 85% w grupie bez PDPH). Pozycja pacjentki i po­

ziom przestrzeni międzykręgowej podczas zakładania bloku nie miaływpływu nawy­ stąpienie PDPH. Nie zauważono również związku pomiędzy liczbąnakłuć a często­ ścią występowania PDPH ani pomiędzy nadciśnieniem w ciąży, a wystąpieniem PDPH (p= 0, 63364). Podobnie, nie wyka­ zano związku pomiędzy występowaniem PDPH a nadciśnieniem w przeszłości (p=

0.63364), lub chorobą lokomocyjną (p=

0. 58180).

Dyskusja.

Oblicza się, żeabyutrzymać 150 ml ob­

jętość płynu mózgowo-rdzeniowego, jego dzienna produkcja wynosi około 500ml.Ci­

śnienie płynu wzrasta wraz ze zmianą uło­

żenia ciała, z 5-15cm H2Ow pozycji leżą­ cej, do40 cm H2O w pozycji stojącej. Po- punkcyjny mikrowyciek płynu mózgowo- rdzeniowego wzmaga się zatemprzy zmia­

nie ułożenia ciała do postawy stojącej, po­

wodującej zmniejszone napięcie i rozciąga­

nie strukturośrodkowego układu nerwowe­ go, co prowadzi dowyżejopisanych obja­

wów [24, 31].Niezależne czynniki wpływają­

ce na powstanie zespołu PDPHto: płeć (czę­ ściej kobiety), ciąża, wiek (częstość PDPH maleje wraz z wiekiem) [6,10, 22], psycho­

somatyczne cechy indywidualne, średnica i budowa igły [14, 20], technika wykonania punkcji(przy igłach tradycyjnych mniejszy kąt wkłucia ipowierzchnia ściętej końcówki jak najbardziej zbliżonadolinii stycznej dopo­

wierzchni,czyli wprowadzenie jej skosu rów­ nolegle do przebieguwłókien oponytwardej i równocześnie do długiej osi kręgosłupa zmniejsza uszkodzenie opony i powoduje tzw. „samogojącą się ranę'') orazwystępo­ wanie PDPHpo poprzednich znieczuleniach [14, 16, 29].W niniejszym badaniu, wykonu­

jący znieczulenie nie zwracali uwagi na spo­ sób wkłucia tak, aby zaostrzona końcówka igły zwrócona była ostrą, spiczastąkońców­

ką doogonowo i jak najbardziej stycznie do przebiegu włókien opony.Ten prosty ma­

newrtechniczny powoduje utworzenie swo­

istej zastawki bezpieczeństwa wubytkuw oponach, co przy zwiększonym ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowegomożeskutko­ wać samoistnym zamknięciem otworu.

Według danych, ta powszechnie lekcewa­ żona procedura, mogła znacznie zreduko­

waćczęstość występowaniaPDPH.

Nie ma również przekonujących dowo­ dów na to, że pewne metody profilaktyki i leczenia PDPH sąbardziejskuteczne niż inne. Przypominasię, żenieznany jest za­

lecany czas odpoczynku ipozycjaułożenia ciała włóżkupo wystąpieniu bólugłowy; nie zawsze skuteczny, choćlogiczniebez wy­ tłumaczenia,efektleczniczy tzw. „łatykrwi"

autologicznej podanej zewnątrzoponowo.

Ponadto, trudna do uzgodnienia jestzarów­ noobjętość jak i droga podania (dożylna czyzewnątrzoponowa) płynów uzupełnia­ jących popunkcyjny ubytek płynu mózgo­ wo-rdzeniowego; podobnie, zwyczaj zmy­ wania solą fizjologiczną zastosowanych substancji bakteriobójczych (np. roztworów jodyny) przed punkcjąpotencjalnie może skutkować redukcjawystępowania PDPH.

Wreszcie, stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i kofeiny, choćich skutecz­

nośćjest częstoprzeceniana, bywa wna­

szym krajurutynową praktyką [4, 10, 31].

Pacjentki, które analizowano w niniej­

szej pracy były znieczulane wyłącznieprzy użyciu igieło zakończeniuostrym, tnącym.

Fakt ten miał pierwszorzędne znaczenie i wpływ na wyższą częstośćwystępowania PDPH,a w następstwie na większą szan­ sę wykazania w niniejszym badaniu korzy­

ści wynikającychz farmakoprofilaktykiwy­ stąpienia popunkcyjnego bólu głowy.Pier­

wotnie spodziewano sięskutecznegofar­

makologicznego leczenia profilaktycznego i zredukowaniawystępowaniaPDPH. Aby zmniejszyć rolę intuicjiw analizie wyników, obliczono przedziały ufności dla różnicy między średnimi badanego zjawiska/para- metru w analizowanych grupach. Ponieważ grupy są jedynie niewielką częścią popula­ cji,różnicaw rzeczywistości możezawsze być większalubmniejsza. Jeśli obie śred­

niesą równe, różnica będzie wynosićzero.

Cl pozwoliłoobliczyćzasięg wartości,któ­

re z prawdopodobieństwem95%(Cl=95%) zawierająprawdziwezróżnicowanie popu­

lacji wzakresie mierzonego parametru, czyli ten zakres wartości,wktórym zawierają się istotne dla badanejpopulacji różnice wwar­ tościach mierzonego parametru. Ponieważ 95%Clbyło wobliczonych przypadkachmię­

dzy wartościami ujemnymia dodatnimi(mię­

dzytymi liczbami było zero), wynik potwierdził w każdymanalizowanym przypadku btak zna­

miennej różnicy między grupami.

W położnictwiewiększość znieczuleń to znieczulenia regionalne (wtym podpajęczy- nówkowe),stąd dość duża częstośćwystę­

powania PDPH, oceniana na0, 2% ażdo 20%; wtym badaniu6, 35%[10, 16,29]. Ze­ spół ten, choć powszechnie obserwowany u młodychkobiet poporodzie operacyjnym, wykazuje jednaknajwyższączęstość wy­ stępowania (70-90%) po przypadkowej per­ foracji opon dokonanejpodczas zakładania zewnątrzoponowej analgezji śródporodowej

Przegląd Lekarski 2012/69/1 23

Cytaty

Powiązane dokumenty

The extent of motor block was assessed using a modi- fied Bromage scale and was significantly smaller in patients in SS-L group at all time points, which was related to a low dose

Background: This study compared two types of sedation in pregnant women receiving subarachnoid anaesthesia for elective Caesarean section.. Methods: This prospective randomised

A balanced solution of 6% hydroxyethyl starch (HES 130/0.42) delivered in a dose of 500 mL before subarach- noid anaesthesia for caesarean section did not improve the condition of

It is possible to use the developed numerical model of the human cervical spinal cord in the biomechanical analysis of the spinal cord injury phenomenon.. However, further

One can assume that when considering the stabilization function of the spine, the right and left parts of flexor and erector muscles in healthy persons should be characterized

Cerebrospinal fluid removal during spinal anaesthesia for caesarean delivery in a patient with idiopathic intracranial

The objective of this prospective randomized study was to compare Sprotte, Quincke and Atraucan needles as well as the midline and the paramedian approach in terms of

Pacjenci po urazach rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym należą również do grupy najwyższego ryzyka wystąpienia odleżyn, które według różnych autorów dotyczą od 8% do