KrzysztofZAJĄC' Małgorzata ZAJĄC1 /Valdemar HŁADKI2 Gobert JACH3
Czy celowe jest stosowanie
farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu głowy po cięciu cesarskim w znieczuleniu pod pajęczy nówkowym?
Katedrai Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński
Dollegium Medicum, Kraków
Kierownik: Prof, dr hab. med.Janusz Andres
'II Katedra Chirurgii Ogólnej,Klinika Medycyny Gatunkowej i Obrażeń Wielonarzadowych, Jniwersytet Jagielloński CollegiumMedicum, Kraków
Kierownik:
Prof, dr hab. med.Kazimierz Rembiasz
'KatedraGinekologii i Perinatologii, Jniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Kierownik:Prof,dr hab. med.AntoniBasta
Dodatkowesłowa kluczowe:
aopunkcyjny bólgłowy
znieczuleniepodpajęczynówkowe Dolożnictwo
□rofilaktyka występowania popunkcyjnego bólu głowy
Additional key words:
3DPH (post-duralpuncture headache) spinal anaesthesia
abstetrics
arophylaxisof PDPH
Adres dokorespondencji:
Dr med. Krzysztof Zając
Katedra i ZakładAnestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM
31-501 Kraków,ul. Kopernika 17 5-mail: krzysztof.a. zajac@interia.pl Teł.:601413378
Cel pracy: Ocena skuteczności far
makoprofilaktyki zastosowanej w dniu operacji cięcia cesarskiego oraz wpły
wu czynników demograficznych (wiek, wzrost, waga), ciążowych (czas trwa
nia ciąży, nadciśnienie, choroba loko- mocyjna), nawodnienia okołozabiego- wego, elementów techniki znieczule
nia (grubość igły, pozycja pacjentki, miejsce wkłucia, dawka środków znie
czulających) na występowanie po
punkcyjnego bólu głowy. Materiał i metody: Badaniami objęto 182 pacjent
ki po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym. W zależności od postępowania pozabiegowego pa
cjentki podzielono na cztery grupy: 56 położnic otrzymało jedynie nawodnie
nie 2500 ml/dobę krystaloidów i anty- biotykoterapię (grupa kontrolna). Po
zostałe grupy pacjentek, oprócz po
wyższych zleceń, otrzymały: 3 x 200mg kofeinę doustnie (n=40), kofeinę w dawce j. w. plus magnez parenteralnie 2x1 g dz (n=42) lub kofeinę i magnez w dawkach j. w. plus aminofilinę dożylnie 250 mg 1xdz (n=40). U wszystkich pa
cjentek wdrożono kliniczną ocenę wy
stąpienia popunkcyjnych bólów gło
wy. Wyniki badań: Częstość występo
wania popunkcyjnego bólu głowy po zastosowaniu cieńszych igieł (Spino- kan 27G) była mniejsza na poziomie bliskim statystycznej znamienności (p=0, 07). Wpływ pozostałych czynni
ków ryzyka nie był statystycznie zna
mienny. Nie wykazano skuteczności żadnej z trzech metod zastosowanej farmakoprofilaktyki. Ilość krystaloidów przetoczona po cięciu cesarskim w ciągu 18 godz była wyższa w grupie pacjentek z wieloskładnikową farma- koprofilaktyką (p=0, 04) prawdopodob
nie wskutek synergizmu działania wa- zodylatacyjnego podanych leków (ma
gnezu i aminofiliny), jednak trudna jest jednoznaczna ocena tego zjawiska.
Wnioski: Profilaktyczne podawanie preparatów kofeiny, magnezu lub ami
nofiliny, podobnie jak nawodnienie okołozabiegowe operowanych pacjen
tek nie miało wpływu na powstanie popunkcyjnego bólu głowy.
Purpose of the study: To assess the effectiveness of postoperatively ap
plied pharmacological prophylaxis and the impact of demographic parameters (age, height, weight), gestational age, parturients' morbidity (hypertension, motion sickness), postoperative fluid resuscitation, applied anaesthetic technique (spinal needle type and di
ameter, patient's positioning, choice of intervertebral space for puncturing dura, a dose of local anaesthetic) on the incidence of PDPH after spinal an
aesthesia for Caesarean section. Ma
terial and methods: There were analyzed 182 mothers who delivered by Caesarean section under spinal anaesthesia. Postoperative manage
ment included fluid administration 2500 ml daily and i. v. antibiotic prophy
laxis (control group, n= 560). The con
secutive groups of patients were ad
ministered antibiotic and fluids in dose as mentioned above, and additionally oral caffeine 3 x 200mg (n=40); caffeine plus magnesium 2x1 g daily i. v. (n=42) or caffeine plus magnesium plus ami
nophylline 250 mg i. v. once daily (n=40). Incidence of PDPH was analyzed in all the groups of patients.
Results: The incidence of PDPH was lower after usage of thin spinal nee
dles (Spinokan 27G), but statistical sig- nificance was p=0. 07. The other analyzed factors did not affect the in
cidence of PDPH. None of the applied pharmacoprophylactic methods ap
peared to be efficacious. The volume of administered within 18 hours postoperatively crystalloids was larger in the group of patients with multifac
torial pharmacoprophylaxis (p=0. 04), probably due vasodilatation caused by synergistic effect of magnesium and aminophylline; explanation of this phe
nomenon is arguable, however. Con
clusions: Neither prophylactic admin
istration of caffeine, magnesium or aminophylline, nor postoperative fluid administration, did not influence the incidence of PDPH.
l’rzeglqd Lekarski 2012 / 69 / I 19
¿.afozenia
Popunkcyjny ból głowy, PDPH (post duralpuncture headache), jest zespołem objawów występujących po przerwaniucią głości oponmózgowo-rdzeniowych. Zwykle obserwuje się go jako jatrogenny skutek uboczny technik regionalnych. Powszech
nie podaję się, że przyczyną PDPHjest śródczaszkowe zmniejszenieciśnienia pły
nu mózgowo-rdzeniowego, związane zjego wypływem przez ubytekw oponach, oraz następowe rozciąganie struktur ośrodkowe
goukładu nerwowego wynikające zbraku mechanicznej podpory. Zrozumiałymi ele
mentami w powstaniu bólu i jego nasileniu są średnica użytej igły, ostre itnącejej za
kończenie orazzmianapozycji ciałaz leżą
cej nasiedzącąlubstojącą. Zaobserwowa
nypo raz pierwszyprzez A. Biera w 1898 roku i opisany jakoobjaw zależny od pozy cji ciała["all these symptoms (pressure in the head, dizziness)dissappeared as soon as I lay down horizontally, but theyreturned when I arose"), PDPH rozwija siępo zwy
kle w okresie 24-48 godz od znieczulenia regionalnego [11]. Między 70-90% PDPH opisuje się po przypadkowym nakłuciuopon tnącąigłąTuohyo rozmiarze 16G, zwykle stosowaną w śródporodowej analgezji ze- wnątrzoponowej. W odróżnieniu od wyżej podanych liczb, częstośćpowstania obja wów PDPH po nakłuciu opon cienkimi, o obłym, nietnącym zakończeniu igłami (roz miar 25-27G) wynosi zaledwieokoło 1%.
Częstość występowania jest okołodwukrot
nie większa u kobiet, a różnicata jest naj
istotniejszaw młodym wieku; najczęściej obserwuje sięgomiędzy 18-tym a 30-tym rokiem życia [11, 13, 18, 31]. Ponadto położ
nice są bardziejwrażliwe na powstanie po- punkcyjnych bólów głowyod pozostałych grup pacjentek.PDPH zwykle jest opisywa ny jako umiarkowanieintensywny ból oko
licy czołowej i/lub potylicznej, manifestują cy się przy zmianie pozycjiciała i połączo
nynieraz z fotofobią, diplopią, nudnościa mi, szumemwuszach,sztywnościąkarku i zawrotami głowy. Upacjentek położniczych ogranicza ich uruchamianie i czynności związane z opieką nad noworodkiem [4, 32, 33]. Częstojednak,niezależnieod za
stosowanego leczenia, PDPH praktycznie unieruchamia pacjentkę na dłuższy okres czasu I przedłuża hospitalizację [28].Istnieją doniesienia oPDPH trwającym miesiące, a nawet lata [17]. Sąteż doniesienia o po- punkcyjnych bólach głowy i ciężkichobja
wach prowadzących do uszkodzenia ner wów czaszkowych i powstania krwiaków po- doponowych [1, 5,12, 30]. Istnieje kilka ro dzajów terapii stosowanych w praktyce, ale żadna z nich nie należy do metod akcepto wanychprzez EBM (evidence based medi
cine).Są to m.in.:spoczynekw łóżku przez 24 godz. po znieczuleniu wpozycji na wznak [35], niemniejjednaknie jest on warunkiem, że pacjentka nie rozwinie PDPH, podobnie jak iwczesne uruchamianie[4, 31, 32]. Za lecasię ponadto nawodnieniepłynami po zabiegu [27]; dożylne lubdoustne podawa nie kofeiny[7, 26, 27];magnezu[3], amino- filiny[8, 34] lubkilku preparatów [3]. Warto zauważyć, że obserwowana przezautorów niniejszej pracy liczba zgłaszanych PDPH po znieczuleniach podpajęczynówkowych z
użyciem igiei u ruzmiarze zoo - ¿su uu Mi ku lat wahasięmiędzy 1% a 6%. Z uwagi na wymienionewyżej objawy ubocznei roz miar zjawiska związanyz częstością wyko nywania znieczuleń podpajęczynówkowych docięćcesarskichrzędu 92-96%rocznie, autorzyuznali, że warto podjąć dyskusję o celowości stosowania farmakoprofilaktyki i jej ewentualnej skutecznościw redukcji wy stępowania popunkcyjnych bólów głowy u położnic po znieczuleniach rdzeniowych.
Cele badawcze.
Ocena skuteczności profilaktyki farma
kologicznej zastosowanej w pien/vszych go
dzinachpozabiegowych (preparaty kofeiny, magnezu, aminofiliny)poprzeanalizowaniu a) właściwości używanego sprzętu(typu, średnicyi zakończenia igieł stosowanych do znieczuleń podpajęczynówkowych) oraz zastosowanejtechniki znieczulenia rdzenio
wego(ułożeniepacjentki, miejsce wkłucia, ilość i rodzaj przetoczonych płynów);
b) parametrów demograficznych (wzrost, waga, wiek) pacjentek,zaawanso
wania ciąży i obecnościdodatkowych cho
rób (nadciśnienie, choroba lokomocyjna).
Materiał i metody
Materiał stanowiły 182 pacjentki rodzące operacyj
nie (przez cięciecesarskie) w znieczuleniu podpajęczy- nówkowym w Klinice Położnictwa i Perinatologii Szpita la Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2009-2010.
Wcześniej Komisja EtycznaUJ CM wydala zgodę na przeprowadzenie badania.
Pacjentki zostały wybrane wsposóbzapewniający zupełną przypadkowość doboru. Z uwagi na liczebność zespołuanestezjologicznego imożliwości organizacyj ne, do standardowejbazyExcel wprowadzano dane znieczulanych podpajęczynówkowodo cięciacesarskie go kolejnych pacjentek, którerozwiązywano wgodzinach pozadyżurowych (między 07. 30 a 14.00)wmiesiącach od grudnia 2009 r do kwietnia 2010 r. Wcześniej losowo przyporządkowano numery znieczulanym pacjentkom i według tego klucza pacjentki zostały podzielone na cztery grupy w zależności od postępowania pozabiegowego:
1) tradycyjnie traktowane rutynowo jak wszystkie inne pacjentki położniczepo cięciu cesarskim z odpowied nim nawodnieniem 2500ml krystaloidów/dobę i profilak tyczną antybiotykoterapią ceftriaksonem 1 gdz (grupa kontrolna; n=56), 2) pacjentki, u których oprócz powyż szego postępowania pooperacyjnego,zastosowano le czenie profilaktycznePDPH pojedynczym środkiem far
makologicznym (kofeinąw dawce 3 x200 mgtbldzdo ustnie - wobec braku preparatów parenteralnych), n = 44; 3)pacjentki, u których oprócz rutynowego postępo
wania pooperacyjnegozastosowano leczenie profilak tyczne skojarzone z dwóch środkówfarmakologicznych (kofeina w dawce j. w. + magnez w dawce2 x 1 g i.v. dz), n=42; oraz 4).pacjentki, u których poza postępowaniem jak wgnjpiepierwszej, zastosowanopotrójną profilaktykę (kofeina imagnez w dawkach j. w. oraz dodatkowo amino- frlinę i. v. wjednorazowej dawce250mgdz., n= 40.
Wszystkim pacjentkom przed rozpoczęciemznie czulenia podłączano 500 ml opakowanie roztworukolo idu (6%roztwór skrobi hydroksyetylowanej;Voluven) lub krystaloidów(0, 9% NaCI) przez cewnik donaczyniowy do żyły obwodowej. Dobórroztworu był przypadkowy, ustalony według wcześniej przygotowanegoklucza przy porządkowaniado numerówznieczulanych kolejnopa
cjentek. Następnie, po uprzednimdożylnympodaniu 10 mg metoklopramidu i 50 mg ranitydyny, pacjentkomdo ustniepodawano 30 ml 0,3 Mroztworucytrynianusodu.
Po dokonaniu tychczynności na stole zabiegowym, w pozycji siedzącej z pochyleniem ciała kuprzodowi lub w ułożeniunalewymbokuz podkurczonymi kończynami dolnymi (klasyczne ustawienie do znieczuleniaregional
nego) wykonywano znieczulenienasiękowetrzykrotnie umytej roztworami dezynfekującymi skóry, w jednejz
uzcuii uu&iępiiyuii pi¿e&u¿eru inięu£yrn;yuwyuii urun- cylędźwiowej(poniżej L2 i powyżej górnej krawędzi ko ścikrzyżowej).Po zidentyfikowaniuobecności końca igły rdzeniowej typu „Atraucan” lub„Spinocan"firmy Braun (obieigły otzw. zakończeniu tnącym) w przestrzeni pod- pajęczynówkowejna podstawie swobodnego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego, wstrzykiwano 1,5do 4ml 0,5% roztworubupiwakainy („Marcaine haevy") zdodat kiem 25ugfentanylu. Dobór typuigieł, powszechnie sto sowanych wówczas w szpitalu,byłdokonanywedług wspomnianej, wcześniej opracowanej metody przypo
rządkowania losowego do numerówznieczulanych pa
cjentek, natomiast ilość wstrzykiwanegoroztworuzale żała od wysokościciała pacjentki i doświadczenia znie
czulającego, zgodnie zzaleceniamiopisywanymiw po
wszechnie dostępnych podręcznikach.
Wprzypadku wystąpienia zespołu PDPH,wdrożo ne leczenie zostało oparte na zasadzie skojarzonej far
makoterapii (według schematu leczeniaprofilaktyczne
go jak w grupie 4), aw przypadkujej nieskuteczności, wykonywano iniekcję 15mlkrwiautologicznej do prze strzeni zewnątrzoponowej po upływietrzech dni trwania dokuczliwych,nieprzemijającychobjawów. Zgodniez definicjami opisywanymi w piśmiennictwie,ustalono,że PDPHjest bólem głowyzwiązanym ze zmianą pozycji ciałapacjentki i występującym nie wcześniejniż po24 godz od zakończenia porodu. Do oceny stopnia nasile
nia bólu użytoklasycznej,dziesięciopunktowej wizual nej skali analogowej (VAS, visual analogue scale). Cier
piąca ból pacjentka zaznaczałapunkt na linii o długości 10 cm, (gdziewartości0 przypisuje sięcałkowity brak bólu,a 10 najsilniejszy ból, jakimożna sobiewyobrazić).
Wartości numeryczne skali VAS powyżej 4cm zostały uznane zaspełniające definicję PDPH. Ponadto pozwo
liłyna porównywanie wyrażenia nasilenia bólu u poje dynczej chorejw badaniachkontrolnych jaki na porów nania międzyosobnicze.
Warto zauważyć, że obecnie nie ma schematu sku
tecznego, przyczynowegoleczenia zespołu PDPHani profilaktyki opartej o randomizowane badaniaz grupą kontrolną wrozumieniu EBM (evidencebasedmedici
ne).Założono, że woparciu o wyniki i opracowanie sta
tystyczne będziemożna porównać skuteczność pojedyn czej ze skojarzoną metodą farmakoprofilatyczną.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomo cy pakietu Statisticsv. 5.1 PLfirmy StatSoft, USA. Po wstępnym ustaleniu,żedobórprzypadków jest losowy orazżeliczebność próby jest właściwa zgonie z oblicze
niami kalkulatoradoboru próby i uzasadnionadużą po
wtarzalnościąwykonywanychprocedurbadawczych podczasczteromiesięcznegookresu ich obserwacji,za łożonoprzedstawieniedanycho rozkładzie ciągłym jako średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe (x±SD) zokreśleniem współczynnikazmienności oraz ich roz
kład jakochi2. Parametry wyrażone w skalinominalnej (rodzaj użytych igieł, ułożenie pacjentki, poziom i liczba nakłuć przestrzeni podpajęczynówkowej,wystąpienie ob
jawów PDPH oraz choroby nadciśnieniowej i lokomo- cyjnej)opisano jakoprocenty i skrajne wartościwroz
kładzie dwumianowyma związki międzynimi jako ryzy kowzględne iiloraz szans. Zastosowano test chi2 z po
prawką Yatesa doporównania współzależności.Poziom ufności został określonyjako p < 0, 01; przedziały ufno ścizostałyobliczone w każdym przypadku.
Wyniki
Średnialiczbawykonanych cięć cesar skichwznieczuleniupodpajęczynówkowym w badanym okresie wynosiłaroku 87, 7/mie- siąc (SD 12, 45). Częstość wystąpienia PDPH wynosiła 6,35% przy stosowaniu wyżej wspomnianychigieł typu Quinckego (o zakończeniutnącym). Do zbadania róż
nicmiędzy badanymi grupami zastosowa
no testzgodności chi2. Rozkładdanych w grupachzbadanoza pomocą testut-Studen- ta.Porównano parametry demograficzne w czterech analizowanychgrupach pacjentek (kontrolnej i trzech objętych farmakoprofi- laktyką).
Tabela I
Dane demograficzne I parametry znieczuleniaoraz nawodnienia pacjentek w okresie okołozablegowym.
Demographicparameters, anaestheticdata and hydrationstatus of thepatientsintheperioperativeperiod.
parametry badane badane pacjentki ogółem (n = 182)
grupa 1 kontrolna (n = 56)
grupa 2 kofeina (n = 44)
grupa 3 kofeina + magnez (n = 42)
grupa 4 kofeina + magnez
+ aminofilina (n = 40) l-lesl (p-value) Cl 95%
wiek (lala)
29, 8 ± 5, 8
16-44 Cl 95% (29, 0-30, 6)
29, 3 ± 6, 2 Xm,, 'Xm„
17-43 Cl 95% (27, 7-30, 9)
29, 8 ± 5, 8 X -X mm mai 18-44 Cl 95% (2, 09-31, 51)
30, 0 ± 5, 7 X *x mn mai
16-41 Cl 95% (28, 3-31, 7)
30, 5 ± 5, 6 xm„-xm„
17-41 Cl 95% (28, 8-32, 2)
p = 0, 811 Cl 95%
(-1, 25 do 3, 65)
wzrost (cm)
164, 7 ± 5, 8
151 -178 Cl 95% (163. 9-165. 5)
164, 2 ± 6, 3 x™x™
151 -175 Cl 95%
(162. 5-165. 8)
166, 1 ± 5, 7 x„„-x„„
152-178 Cl 95% (164, 4-167, 8)
163, 5 ± 5, 1 XmAu 154 -173 Cl 95% (162-165)
165, 1 ± 5, 7 xmin-xmax 154 -177 Cl 95% (163, 3 - 166, 9)
p = 0, 183 Cl 95%
(-0, 516 do 4, 316)
waga (kg)
63, 6 ± 12, 4
44-117 Cl 95% (61. 8-65. 4)
62, 5 ± 9, 5 x™-xm„
48-95 Cl 95% (60. 0-65. 0)
64, 4 ±11, 4 X 'X mm mai 44-93 Cl 95% (61, 0-67, 8)
60, 8 ± 13, 3 X™A„
45 -101 Cl 95% (56, 8-64, 8)
66, 7 ± 14, 8
46-117 Cl 95% (62, 1-71, 3)
p = 0, 220 Cl 95%
(-0, 28 do 12, 08)
liczba lyg. ciąży przed cięciem
cesarskim
37, 6 ± 2, 4 X *x mm mai
28-42 Cl 95% (37, 3-37, 9)
37, 6 ± 2, 2 x™x™
29-41 Cl 95% (37. 0-38. 2)
37, 6 ± 2, 7 X„„-Xmu
28-41 Cl 95% (36, 8-38, 4)
37, 6 ± 2, 1 Xm„-Xm„
32-40 Cl 95% (37, 0-38, 2)
37, 7 ± 2, 8 x™x™
29-42 Cl 95% (36, 8 - 38, 6)
p = 0, 999 Cl 95%
(-0, 91 do 1, 11)
0, 5% maroaine
”haevy"
+ fentanyl 25 ug podane podpajęczynówkowo
(ml)
3, 54 ± 0, 49 Xm«'Xmu 1, 5 - 4"o Cl 95%
(3, 47-3, 61)
3, 53 ± 0, 51 x™x™
1, 5-4, 0 Cl 95% (3, 40-3, 66)
3, 57 ± 0, 53 x„„-xm„
2, 0 -4, 0 Cl 95% (3, 41-3, 73)
3, 55 ± 0, 45 X -X mn mai 2, 5-4, 0 Cl 95% (3, 41-3, 69)
3, 50 ± 0, 48 X -X mn mai 2, 3 ■ 4, 0 Cl 95% (3, 35 - 3, 65)
p = 0, 939 Cl 95%
(-0, 08 do 0, 852)
krystaloidy przetoczone do uzyskania efektu
blokady (ml)
276, 0 ± 76, 5 X -X mm mai 250-500 Cl 95% (264, 9-287, 1)
254, 5 ± 33, 4 x™x™
250 - 500 Cl 95% (245, 7-263, 2)
278, 4 ± 80, 3 X -X mm mai 250-500 Cl 95%
(254, 7-302, 1)
290, 7 ± 93, 4 Xm„’Xma<
250 - 500 Cl 95% (262, 45-318, 9)
287, 5 ± 90, 4 xm„-xm„
250- 500 Cl 95% (259, 4-315, 6)
p = 0, 071 Cl 95%
(33, 86 do 86, 14)
koloidy przetoczone do uzyskania efektu
blokady (ml)
255, 5 ± 90, 6
0-750 Cl 95% (242, 3-268, 8)
254, 5 ± 33, 4 xm/x™
250 - 500 Cl 95% (245, 8-263, 2)
255, 7 ± 85, 1 xm, n-x„„
0 -500 Cl 95%
(240. 6-280. 8)
267, 4 ± 100, 5 xm„‘Xmu 0-500 Cl 95% (237, 0-297, 8)
243, 8 ± 132, 6 x„„-xm„
0-750 Cl 95% (202, 7 - 284, 9)
p = 0, 703 Cl 95%
(-27, 96 do 75, 16)
płyny przetoczone podczas operacji (ml)
972, 7 ± 313, 3 Xm„-Xm„
500" 2000 Cl 95% (927, 2-1018, 2)
1000, 0 ± 330, 3 X -X mn mai 500 - 1500 Cl 95% (913, 5-1086, 5)
954, 5 ±281, 6
500 - 1500”ci 95%
(871, 3-1037, 7)
941, 9 ±331, 1 X„„-Xm„
5oo" 1500 Cl 95% (841, 8 - 1042)
987, 5 ± 309, 8 X -X mn mai 500 - 2000 Cl 95% (891, 5-1083, 5)
p = 0, 785 Cl 95%
(-75, 87 do 192, 07)
krystaloidy przetoczone po cięciu cesarskim
(18 godz) (ml)
3136, 6 ± 297, 3 X„„’Xm„
1500 -4000 Cl 95% (3093, 4-3179, 8)
3053, 6 ± 325, 8 x™x™
1500 - 3500 Cl 95% (2968, 3-3138, 9)
3136, 4 ± 272, 0 Xm«‘Xm«x 2500 - 4000 Cl 95% (3056, 0-3216, 8)
3162, 8 ± 237, 1 Xm„-Xm„
3000 - 3500 Cl 95% (3091, 1-3234, 5)
3225, 0 ±319, 3 x™-x™
2500 - 4000 Cl 95%
(3226, 1-3323, 9)
p = 0, 040' Cl 95%
(39, 23 do 304, 77)
*W grupie4 podawano znamiennie większe dawki krystaloidów niż w grupie kontrolnej
Tabela II
Rozmiary Itypy igieł zastosowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym orazpozycja pacjentekpodczas zakładania blokady regionalnej.
Sizeandtype ofspinal needles used in regional spinalanaesthesiaand patient's position duringperformance ofa lumbar subarachnoidpuncture.
badaneparametry grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa 3 kofeina + magnez (%)
grupa 4 kofeina + magnez
+ aminofilina (%) chi2 test p-value
Igła
Dwie różne igły 3, 57 0,0 4,65 5, 0
0,06437
Spinokan 26G 75,0 81,82 72,09 62,5
Atraucan26G 3, 57 6, 82 18, 6 25, 0
Spinokan 27G 12,5 6,81 4,65 2, 5
Atraukan25G 5, 36 4,55 0, 0 5,0
Pozycjado założenia bloku
Na lewym boku 55, 36 75, 0 65, 12 65, 0
0,16291
Siedząca 41,07 25,0 30,23 25, 0
Zmiany pozycji 3, 57 0,0 4,65 10,0
Nie zauważono różnicwrozkładzie pa
rametrów demograficznych, zaawansowa niaciąży,ani dawkipodanego środka znie
czuleniamiejscowego.Pacjentkom podawa
no wcześniej, przed cięciem cesarskim, główniekoloidy. Praktyka przetaczaniakry staloidów niebyła rozpowszechniona; łącz nie zastosowanoją w osiemnastu przypad
kach. Różnica pomiędzygrupą kontrolną a grupąnr 3 była statystycznie nieznamien- na, p = 0, 071;Cl 95% 33, 86-86,14. W trak cie zakładania blokuregionalnego (podpa
jęczynówkowego) określone ilości krystalo
idówi koloidów zostały przetoczone i przeli czone do momentu uzyskania efektubloka dy. Również nie zauważono różnic staty
stycznie znamiennych pomiędzy grupami (tabela I).
W badaniu statystycznymwykazano, że ilość krystaloidów przetoczona po cięciu cesarskim w ciągu 18 godz wyniosła śred
nio 3136ml, alew grupie 4 z trzyskładniko- wąfarmakoprofilaktykąprzetoczono więcej płynów (p=0, 04; Cl 95% 39,23-304,77).
PrzeglądLekarski 2012/69/1 21
Tabela III
Poziom nakłuciaoraz liczba wkłućdo przestrzenipodpajęczynówkowej.
Intervertebral space chosen for the spinal techniqueandthe number of approaches fora successful lumbar subarachnoid puncture.
badane parametry grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa 3 kofeina + magnez (%)
grupa 4 kofeina + magnez +
aminofilina (%) chi2 test p-value
Poziom nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej
L2/L3 7, 14 0,0 2,33 2, 5
0, 61381
L3/L4 41,07 34, 09 44, 19 40, 0
L4/L5 51, 79 65,91 53.49 57, 5
Liczba nakłuć przestrzeni podpajęczynówkowejdouzyskania blokady
1 71, 43 63,64 65,12 52, 5
0, 31461
2 28, 57 36,36 32,56 47,5
>2 0,0 0,0 2,33 0, 0
Tabela IV
Zmiany fizjologiiciężarnych (występowanienadciśnienia I chorobylokomocyjne]) w poszczególnych grupachpacjentek.
Changes in physiology(hypertensive andI or locomotiondisease)in examined groups ofpatients.
zmiany fizjologii ciężarnej grupa 1 kontrolna (%) grupa 2kofeina (%) grupa3 kofeina+ magnez (%)
grupa 4kofeina + magnez +
aminofilina(%) chi2 testp-value
nadciśnienie wciąży 10,71 6, 82 6,98 10,0 0,86745
nadciśnienie przedciążowe 39,29 20,45 44, 19 37,5 0,10295
chorobalokom ocyjna
wwywiadzie 14,29 15,91 13,95 17,5 0, 96618
TabelaV
Częstość występowania PDPH oraz czas wystąpienia objawów po cięciu cesarskim wykonanym w znieczuleniu podpajęczynówkowym.
Frequency andtheonset time of PDPH (post-dural puncture headache) occurrence following Caesareansection performed underspinal anaesthesia.
epidemiologia PDPH grupa 1 kontrolna (%) grupa 2 kofeina (%) grupa3 kofeina + magnez (%)
grupa 4 kofeina + magnez + aminofilina(%)
ch¡2 testp-value
wystąpienie PDPH 8,93 6,82 4, 65 5,0 0,39176
PDPHwystąpiło w dobie po cięciu cesarskim
0-wej 0,0 0,0 0,0 0, 0
1-szej 60, 0 66,67 50, 0 0, 0
0, 31509
2-giej 20, 0 33,33 0,0 50, 0
3-ciej 20,0 0,0 50,0 50,0
Związane jest toprawdopodobnie z działa
niem wazodylatacyjnymaminofilinyimagne zu. Ilość płynów przetoczonych pacjentkom odmomentu podłączeniakroplówki (na stole zabiegowym) dozakończenia operacji wy nosi średnio 972ml Wykazano brakzna- mienności statystycznej między grupami pacjentek.
Igły, które najczęściejbyły wpowszech nym użyciutotnące, traumatyczne Spino- kan 26G,dużo rzadziej stosowanopozosta łe typy igieł: Spinokan 27G, Atraukan26G, oraz Atraukan 25G. Pacjentki miały zakła
daną blokadę najczęściejw pozycji na le wym boku; niecorzadziej w pozycji siedzą
cej, w trudniejszych technicznie okoliczno ściachstosowano zmianę pozycji (szczegóły wtabeliII), Pomiędzy poszczególnymi gru pamizastosowanej farmakoprofilaktykiu pa
cjentek nie zauważono statystycznie zna
miennych różnicw ułożeniu do wykonania znieczulenia, ani w stosowaniu różnych ro dzajów igiełpodpajęczynówkowych.Jedy nie w przypadku typu i rozmiaru igły typu Atraucan 26G (p=0,06) zależność była na granicy znamiennościstatystycznej między grupą kontrolnąa grupą nr 4. Dwie różne igły, wskazują na trudności z dotarciemdo
przestrzeni podpajęczej.
Poziom nakłucia przestrzeni podpaję czej L2/L3; L3/L4 oraz L4/L5 również nie miałznaczenia o znamiennej istotnoścista tystycznej. Podobnie liczba nakłuć była roz łożona między grupami bez różnic staty
stycznie istotnych (tabela III).
Nadciśnienie w ciążyzdefiniowanejako CTK powyżej 140/90mmHg zostało wzięte pod uwagęjako jeden z czynników, który mógł wpłynąć na wystąpienie PDPH. Roz
łożeniechoroby było równomierne wgru
pach (tabela IV). Zwywiadu oceniono rów
nież pacjentki pod względem występowa
nia wprzeszłości choroby nadciśnieniowej lub choroby lokomocyjnej. Występowanie obu dolegliwości było rozłożone w każdej grupie bez istotnychstatystycznie różnic (ta
belaIV).
Ostatecznieprzystąpiono do obliczenia częstości wystąpienia PDPH.Częstośćzja
wiskawynosiła od 4,65 do 8, 93% (średnio 6, 35%),jednak statystycznie znamiennych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami z zastosowanafarmakoprofilaktykąnieza uważono. PDPH występowało na ogół w pierwszejdobie pocięciu cesarskim.Poziom istotności statystycznej pomiędzy grupami
był niski (p<0,315)(tabela V).
PDPH zwykle wiąże się z występowa
niem nudności i wymiotów. Tu zwrócono uwagę napooperacyjne nudnościi wymio
ty,niezwiązanez PDPH, którewystąpiły do 12 godzpo operacji, czyli zgodniez defini cją,przed możliwością potencjalnegozaob
serwowania objawówPDPH. W grupie nr4 u jednej pacjentki wystąpiłynudności iwy mioty a w pozostałych grupachnie wystąpi
ły. Najistotniejszym bylfakt braku statystycz
nej znamienności w występowaniu popunk- cyjnegobólu głowyniezależnie od rodzaju zastosowanej farmakoprofilaktyki (p=
0, 39176).
Współczynniki ufności obliczone dlaróż nic pomiędzy grupami przedstawiały się następująco:
• pomiędzy grupąkontrolnąa grupą nr 2 (z farmakoprofilaktyką kofeinową) Cl 95%=-0,0844-0, 1266przy różnicyprocen
towej0, 0211;
• pomiędzy grupa kontrolnąa grupą nr 3 (z farmakoprofilaktyką kofeiną i magne
zem)Cl 95% =-0, 0552-0,1408 przy różnicy procentowej 0, 0428;
• pomiędzy grupą kontrolnąa grupą nr 4 (z wieloczynnikowąfarmakoprofilakty-
Tabela VI
RozmiaryI typy Igieł zastosowanych w znieczuleniupodpajęczynówkowym oraz pozycjapacjentek, poziom wkłucia Igły Iliczba wkłuć podczas zakładania blokady regionalnej w grupie pacjentek zPDPH I bezPDPH.
Size and typeof spinal needles usedin regionalspinal anaesthesia, intervertebralspace chosen for the spinaltechnique, the numberofapproaches usedfor a successful lumbar subarachnoid puncture and patient's positionduring performance of a spinal regional technique in thegroups of patientswithand without PDPH syndrome.
badane parametry brakPDPH(%) wystąpił PDPH (%) chi2test p-value
igła podpajęczynówkowa
stosowano 2 różneigły 0,0 3,51
0,07245
Spinocan 26 G 66,67 73, 68
Atraucan26G 0,0 3,45
Spinocan 27 G 25, 0 5,85
Spinocan 25 G 8,33 13,51
pozycja do założenia bloku
nalewym boku 83, 33 63, 16
0,19064
siedząca 8,33 32,75
zmiany pozycji 8,33 4, 09
poziom nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej
L2/L3 0,0 3, 5
0,93264
L3/L4 41, 67 39, 77
L4/L5 58,33 56,73
liczba nakłućprzestrzeni podpajęczynówkowej do uzyskania blokady
1 58, 33 64. 33
0,87379
2 41, 67 35,09
>2 0.0 0,58
nadciśnienie wciąży 8,33 8,77 0,63364
nadciśnienie przedclążowe 25,0 36,26 0,63431
choroba lokomocyjną
wwywiadzie 25,0 14,62 0, 58180
ką) Cl 95% =-0, 06-0,14 przy różnicy pro centowej 0, 0393.
Współczynniki ufności, obliczone dla różnic w częstości wystąpienia objawów PDPH pomiędzydwiema grupamipacjen tek,uktórychzastosowano igły typu Spino- kan 25G i 26G,przedstawiałysię następu jąco: Cl 95%=-0,0716-0, 1084przy różnicy procentowej 0, 09;
Z kolei, współczynniki ufności,obliczo
ne dla różnic w częstościwystąpienia obja wów PDPH pomiędzy dwiemagrupami pa
cjentek, u których zastosowano igły typu Spinokan 26Gi 27G, przedstawiały się na
stępująco:Cl 95% =-0,062-0, 404 przy róż
nicy procentowej0,171.
Analiza statystyczna zależności pomię
dzy średnicą (rozmiarem)zastosowanej igły a wystąpieniem PDPH wykazała rzadsze występowanie zjawiska po zastosowaniu cieńszych igieł, np. 27G napoziomie bliskim statystycznej znamienności (p=0,07). Ana lizatabeli wskazuje, żew grupie pacjentek, u których nie wystąpił PDPH stosowanoczę
ściej igłySpinocan 27G (25% vs 5, 85% w grupie bez PDPH). Pozycja pacjentki i po
ziom przestrzeni międzykręgowej podczas zakładania bloku nie miaływpływu nawy stąpienie PDPH. Nie zauważono również związku pomiędzy liczbąnakłuć a często ścią występowania PDPH ani pomiędzy nadciśnieniem w ciąży, a wystąpieniem PDPH (p= 0, 63364). Podobnie, nie wyka zano związku pomiędzy występowaniem PDPH a nadciśnieniem w przeszłości (p=
0.63364), lub chorobą lokomocyjną (p=
0. 58180).
Dyskusja.
Oblicza się, żeabyutrzymać 150 ml ob
jętość płynu mózgowo-rdzeniowego, jego dzienna produkcja wynosi około 500ml.Ci
śnienie płynu wzrasta wraz ze zmianą uło
żenia ciała, z 5-15cm H2Ow pozycji leżą cej, do40 cm H2O w pozycji stojącej. Po- punkcyjny mikrowyciek płynu mózgowo- rdzeniowego wzmaga się zatemprzy zmia
nie ułożenia ciała do postawy stojącej, po
wodującej zmniejszone napięcie i rozciąga
nie strukturośrodkowego układu nerwowe go, co prowadzi dowyżejopisanych obja
wów [24, 31].Niezależne czynniki wpływają
ce na powstanie zespołu PDPHto: płeć (czę ściej kobiety), ciąża, wiek (częstość PDPH maleje wraz z wiekiem) [6,10, 22], psycho
somatyczne cechy indywidualne, średnica i budowa igły [14, 20], technika wykonania punkcji(przy igłach tradycyjnych mniejszy kąt wkłucia ipowierzchnia ściętej końcówki jak najbardziej zbliżonadolinii stycznej dopo
wierzchni,czyli wprowadzenie jej skosu rów nolegle do przebieguwłókien oponytwardej i równocześnie do długiej osi kręgosłupa zmniejsza uszkodzenie opony i powoduje tzw. „samogojącą się ranę'') orazwystępo wanie PDPHpo poprzednich znieczuleniach [14, 16, 29].W niniejszym badaniu, wykonu
jący znieczulenie nie zwracali uwagi na spo sób wkłucia tak, aby zaostrzona końcówka igły zwrócona była ostrą, spiczastąkońców
ką doogonowo i jak najbardziej stycznie do przebiegu włókien opony.Ten prosty ma
newrtechniczny powoduje utworzenie swo
istej zastawki bezpieczeństwa wubytkuw oponach, co przy zwiększonym ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowegomożeskutko wać samoistnym zamknięciem otworu.
Według danych, ta powszechnie lekcewa żona procedura, mogła znacznie zreduko
waćczęstość występowaniaPDPH.
Nie ma również przekonujących dowo dów na to, że pewne metody profilaktyki i leczenia PDPH sąbardziejskuteczne niż inne. Przypominasię, żenieznany jest za
lecany czas odpoczynku ipozycjaułożenia ciała włóżkupo wystąpieniu bólugłowy; nie zawsze skuteczny, choćlogiczniebez wy tłumaczenia,efektleczniczy tzw. „łatykrwi"
autologicznej podanej zewnątrzoponowo.
Ponadto, trudna do uzgodnienia jestzarów noobjętość jak i droga podania (dożylna czyzewnątrzoponowa) płynów uzupełnia jących popunkcyjny ubytek płynu mózgo wo-rdzeniowego; podobnie, zwyczaj zmy wania solą fizjologiczną zastosowanych substancji bakteriobójczych (np. roztworów jodyny) przed punkcjąpotencjalnie może skutkować redukcjawystępowania PDPH.
Wreszcie, stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i kofeiny, choćich skutecz
nośćjest częstoprzeceniana, bywa wna
szym krajurutynową praktyką [4, 10, 31].
Pacjentki, które analizowano w niniej
szej pracy były znieczulane wyłącznieprzy użyciu igieło zakończeniuostrym, tnącym.
Fakt ten miał pierwszorzędne znaczenie i wpływ na wyższą częstośćwystępowania PDPH,a w następstwie na większą szan sę wykazania w niniejszym badaniu korzy
ści wynikającychz farmakoprofilaktykiwy stąpienia popunkcyjnego bólu głowy.Pier
wotnie spodziewano sięskutecznegofar
makologicznego leczenia profilaktycznego i zredukowaniawystępowaniaPDPH. Aby zmniejszyć rolę intuicjiw analizie wyników, obliczono przedziały ufności dla różnicy między średnimi badanego zjawiska/para- metru w analizowanych grupach. Ponieważ grupy są jedynie niewielką częścią popula cji,różnicaw rzeczywistości możezawsze być większalubmniejsza. Jeśli obie śred
niesą równe, różnica będzie wynosićzero.
Cl pozwoliłoobliczyćzasięg wartości,któ
re z prawdopodobieństwem95%(Cl=95%) zawierająprawdziwezróżnicowanie popu
lacji wzakresie mierzonego parametru, czyli ten zakres wartości,wktórym zawierają się istotne dla badanejpopulacji różnice wwar tościach mierzonego parametru. Ponieważ 95%Clbyło wobliczonych przypadkachmię
dzy wartościami ujemnymia dodatnimi(mię
dzytymi liczbami było zero), wynik potwierdził w każdymanalizowanym przypadku btak zna
miennej różnicy między grupami.
W położnictwiewiększość znieczuleń to znieczulenia regionalne (wtym podpajęczy- nówkowe),stąd dość duża częstośćwystę
powania PDPH, oceniana na0, 2% ażdo 20%; wtym badaniu6, 35%[10, 16,29]. Ze spół ten, choć powszechnie obserwowany u młodychkobiet poporodzie operacyjnym, wykazuje jednaknajwyższączęstość wy stępowania (70-90%) po przypadkowej per foracji opon dokonanejpodczas zakładania zewnątrzoponowej analgezji śródporodowej
Przegląd Lekarski 2012/69/1 23
