Het verbeteren van veiligheid van intern transport met palletwagens: een bow-tie analyse van ongevalsscenario’s

Delft University of Technology

Het verbeteren van veiligheid van intern transport met palletwagens: een bow-tie analyse

van ongevalsscenario’s

van Nunen, Karolien; Swuste, Paul; Reniers, Genserik

Publication date 2018

Document Version Final published version Published in

Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap

Citation (APA)

van Nunen, K., Swuste, P., & Reniers, G. (2018). Het verbeteren van veiligheid van intern transport met palletwagens: een bow-tie analyse van ongevalsscenario’s. Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap, 31(3), 74-87.

Important note

To cite this publication, please use the final published version (if applicable). Please check the document version above.

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download, forward or distribute the text or part of it, without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license such as Creative Commons. Takedown policy

Please contact us and provide details if you believe this document breaches copyrights. We will remove access to the work immediately and investigate your claim.

This work is downloaded from Delft University of Technology.

Full paper

,Ğƚ ǀĞƌďĞƚĞƌĞŶ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ŝŶƚĞƌŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗ ĞĞŶ ďŽǁͲƟĞ ĂŶĂůLJƐĞ ǀĂŶ

ongevalsscenario’s

Karolien van Nunen¹,_{², Paul Swuste²},_{³, Genserik Reniers²},_³

Trefwoorden: Vlinderdas, bow-tie, indicatoren, veiligheidsbarrières, managementfactoren, palletwagen, ongevallenanalyse, ongevalsscenario’s, arbeidsongeval

^ĂŵĞŶǀĂƫŶŐ

Een Belgisch bedrijf uit de maakindustrie gebruikt palletwagens voor intern transport. Ondanks de veilig-heids inspanningen van het bedrijf blijven ongevallen met pallet wagens frequent voorvallen. Om arbeids onge-vallen te beheersen is het belangrijk om een goed zicht te ŚĞďďĞŶŽƉĚĞƉŽƚĞŶƟģůĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶǁĞnjŝŐŝŶ ŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͘ĞďŽǁͲƟĞŵĞƚŚŽĚĞŽĨŚĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵŽĚĞů ŝƐĞĞŶŵĂŶŝĞƌŽŵĚĞnjĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŝƐƵĞĞůŝŶŬĂĂƌƚ te brengen op een integrale manier. In de vlinderdas zijn veiligheidsbarrières (zowel technische als organisatorische ĞŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞͿĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶŐĞŢŶĐůƵĚĞĞƌĚĚŝĞ kunnen ingrijpen op de ongevalsprocessen. De vlinderdas is een uitstekend vertrekpunt om indicatoren toe te ǁŝũnjĞŶ ĂĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŵĞƚ ĂůƐ ĚŽĞů ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ƚĞ ďĞŚĞĞƌƐĞŶ (i.e. te voorkomen of te beperken). Twee types van indicatoren kunnen onderscheiden worden. Ten eerste zijn er de algemene indicatoren die toegewezen worden ĂĂŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ĚŝĞ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŽƉ ŵĞĞƌĚĞƌĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ĞŶ ŽƉ ĚŝĞ ŵĂŶŝĞƌ ĞĞŶ ŚŽŐĞƌĞ ǀĞŝůŝŐͲ heidswinst kunnen opleveren. Ten tweede zijn er scenario-ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĚŝĞ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŽƉ ĞĞŶ ƐƉĞĐŝĮĞŬ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ĞŶŽƉĚŝĞŵĂŶŝĞƌĞĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐǁŝŶƐƚ ŬƵŶŶĞŶ ŽƉůĞǀĞƌĞŶ ǀŽŽƌ ĞĞŶ ƐƉĞĐŝĮĞŬ ƉƌŽďůĞĞŵ ŝŶ het bedrijf. Voor het opstellen van de vlinderdas worden verschillende databronnen gebruikt (zowel ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞĂůƐŶŝĞƚͲďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞďƌŽŶŶĞŶͿ͕ǁĂƚ leidt tot een integraal en algemeen overzicht. Hierdoor zijn de resultaten ook bruikbaar voor andere omgevingen waar palletwagens worden ingezet voor intern transport.

Abstract

A Belgian manufacturing company uses pallet movers ĨŽƌ ŝŶƚĞƌŶĂů ƚƌĂŶƐƉŽƌƚ͘ ĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ĐŽŵƉĂŶLJ͛Ɛ ĞīŽƌƚƐ ƚŽ ŝŵƉƌŽǀĞŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂůƐĂĨĞƚLJ͕ĂĐĐŝĚĞŶƚƐǁŝƚŚƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌƐ ƌĞŵĂŝŶ ŶŽƚĞǁŽƌƚŚLJ͘ /Ŷ ŽƌĚĞƌ ƚŽ ĐŽŶƚƌŽů ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ĂĐĐŝĚĞŶƚƐ͕ŝƚŝƐĐƌƵĐŝĂůƚŽŚĂǀĞĂĐůĞĂƌǀŝĞǁŽŶƚŚĞƉŽƚĞŶƟĂů accident scenarios that are present in a company. The ďŽǁͲƟĞ ŵĞƚŚŽĚ ŝƐ Ă ǁĂLJ ƚŽ ĐĂƉƚƵƌĞ ĂŶĚ ǀŝƐƵĂůŝnjĞ ƚŚĞƐĞ ĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞƐŝŶĂŶŝŶƚĞŐƌĂƟǀĞǁĂLJ͘/ŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚĞ ďŽǁͲƟĞĂƌĞƐĂĨĞƚLJďĂƌƌŝĞƌƐ;ďŽƚŚƚĞĐŚŶŝĐĂůĂƐŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů and human) and management delivery systems that can ŝŶƚĞƌǀĞŶĞŝŶƚŚĞƐĞĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐĞƐ͘KŶĐĞďŽǁͲƟĞƐĂƌĞ ĐŽŵƉŽƐĞĚ͕ ƚŚĞLJ ĂƌĞ ĂŶ ĞdžĐĞůůĞŶƚ ƉŽŝŶƚ ŽĨ ĚĞƉĂƌƚƵƌĞ ƚŽ assign indicators to the safety barriers and management delivery systems in order to control (i.e. prevent or ŵŝƟŐĂƚĞͿƚŚĞĂĐĐŝĚĞŶƚƐĐĞŶĂƌŝŽƐ͘dǁŽƚLJƉĞƐŽĨŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ĐĂŶďĞĚŝƐƟŶŐƵŝƐŚĞĚ͘&ŝƌƐƚůLJ͕ƚŚĞƌĞĂƌĞŐĞŶĞƌĂůŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ that are assigned to management delivery systems ŝŶƚĞƌƌƵƉƟŶŐ ŵƵůƟƉůĞ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐĐĞŶĂƌŝŽƐ͕ ĂŶĚ ǁŚŝĐŚ ĐĂŶ LJŝĞůĚ Ă ŚŝŐŚĞƌ ƐĂĨĞƚLJ ŐĂŝŶ ;ĂƐ ƚŚĞLJ ŝŶƚĞƌǀĞŶĞ ŝŶ ŵƵůƟƉůĞ ĂĐĐŝĚĞŶƚƐĐĞŶĂƌŝŽƐͿ͘^ĞĐŽŶĚůLJ͕ƚŚĞƌĞĂƌĞƐĐĞŶĂƌŝŽͲƐƉĞĐŝĮĐ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ƚĂƌŐĞƟŶŐ ŽŶĞ ƐƉĞĐŝĮĐ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͕ ĂŶĚ ǁŚŝĐŚ ĐĂŶ ďĞ ǀĂůƵĂďůĞ ĂƐ ƚŚĞLJ ƚĂƌŐĞƚ Ă ƐƉĞĐŝĮĐ ƉƌŽďůĞŵ ŝŶƚŚĞĐŽŵƉĂŶLJ͘&ŽƌƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƚŚĞďŽǁͲƟĞƐ͕Ă ŵƵůƟͲŵĞƚŚŽĚĚĞƐŝŐŶǁŝƚŚƚŚĞŝŶĐůƵƐŝŽŶŽĨĚŝīĞƌĞŶƚĚĂƚĂ ƐŽƵƌĐĞƐǁĂƐƵƐĞĚ͕ůĞĂĚŝŶŐƚŽĂĐŽŵƉƌĞŚĞŶƐŝǀĞŽǀĞƌǀŝĞǁ͘ dŚŝƐŵĂŬĞƐƚŚĞďŽǁͲƟĞĂŶĂůLJƐŝƐŽĨŝŶƚĞƌŶĂůƚƌĂŶƐƉŽƌƚǁŝƚŚ ƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌƐƚƌĂŶƐĨĞƌĂďůĞƚŽŽƚŚĞƌƐĞƫŶŐƐǁŚĞƌĞƉĂůůĞƚ movers are used for internal transport.

Inleiding

Intern transport vertegenwoordigt een bekend arbeids-gerelateerd gevaar. Palletwagens (synoniemen hiervoor njŝũŶŽŶĚĞƌŵĞĞƌƉĂůůĞƚŵŽǀĞƌ͕ǁĂůŬŝĞͲƌŝĚĞƌĞŶƚƌĂŶƐƉĂůůĞƚͿ worden in veel bedrijven gebruikt voor intern transport. sĞƌŐĞůĞŬĞŶŵĞƚďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐnjŝũŶƉĂůůĞƚǁĂ-ŐĞŶƐ ĞĞŶǀŽƵĚŝŐĞƌ ƚĞ ďĞĚŝĞŶĞŶ͕ ǁĂƚ ŶŝĞƚ ǁĞŐŶĞĞŵƚ ĚĂƚ het inherent gevaarlijke machines zijn. Vaak gebruikt men palletwagens in de nabijheid van looppaden op de ǁĞƌŬǀůŽĞƌ͕ ĞŶ ŬƵŶŶĞŶ njĞ ůĂƐƚĞŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞƌĞŶ ǀĂŶ ŵĞĞƌ П>ĞĞƌƐƚŽĞůsĂŶĚĞƉƵƚƚĞ͕hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚŶƚǁĞƌƉĞŶ͕ĞůŐŝģ

РŶƚǁĞƌƉZĞƐĞĂƌĐŚ'ƌŽƵƉŽŶ^ĂĨĞƚLJĂŶĚ^ĞĐƵƌŝƚLJ;Z'Ž^^Ϳ͕ĞƉĂƌƚŵĞŶƚŽĨŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;EDͿ͕&ĂĐƵůƚĞŝƚdŽĞŐĞƉĂƐƚĞ ĐŽŶŽŵŝƐĐŚĞtĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞŶ͕hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚŶƚǁĞƌƉĞŶ͕ĞůŐŝģ

С^ĞĐƚŝĞsĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚĞ͕dĞĐŚŶŝƐĐŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚĞůĨƚ͕EĞĚĞƌůĂŶĚ

dan twee ton. Ook is het meestal niet nodig om de lading vast te maken aan de machine.

,ĞƚďĞĚƌŝũĨǁĂĂƌŚĞƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŝƐƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͕ŝƐŐĞůĞŐĞŶ ŝŶĞůŐŝģĞŶŽŶĚĞƌĚĞĞůǀĂŶĞĞŶŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞŵƵůƟŶĂƟŽ-ŶĂů͕ ĚĂƚ ǁĞƌĞůĚǁŝũĚ ĐŽŶƐƵŵĞŶƚĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ƉƌŽĚƵĐĞĞƌƚ͘ /Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁŽƌĚĞŶ ĞůĞŬƚƌŝƐĐŚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ frequent gebruikt voor het intern transport. Het bedrijf ŐĞďƌƵŝŬƚĚĞnjŽŐĞŶĂĂŵĚĞ͚ϲtͲϮ,͛ĞŶ͚ǁŚLJͲǁŚLJ͛ŵĞƚŚŽĚĞ

voor de analyse van de geregistreerde ongevallen (al dan ŶŝĞƚŵĞƚǀĞƌnjƵŝŵͿ͘ĞϲtͲϮ,ŵĞƚŚŽĚĞŐĞĞŌĞĞŶďĞƐĐŚƌŝũ-ǀŝŶŐǀĂŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůĂĂŶĚĞŚĂŶĚǀĂŶĂĐŚƚ ǀƌĂŐĞŶ͗ ǁĂƚ͕ ǁĂĂƌ͕ ǁĞůŬĞ͕ ǁĂŶŶĞĞƌ͕ ǁŝĞ͕ ĂĂŶ ǁŝĞ͕ ŚŽĞ͕ ŚŽĞǀĞĞů͘ĞǁŚLJͲǁŚLJĂŶĂůLJƐĞŐĞĞŌŝŶnjŝĐŚƚŝŶĚĞƉƌŝŵĂŝƌĞ oorzaken van het ongevalsproces en waarom het ongeval ŚĞĞŌ ŬƵŶŶĞŶ ƉůĂĂƚƐǀŝŶĚĞŶ͘ KƉ ďĂƐŝƐ ǀĂŶ ĚĞ ϲtͲϮ, ĞŶ why-why methode worden maatregelen geformuleerd. De volledige ongevallenanalyse is de verantwoordelijkheid ǀĂŶ ĚĞ ůĞŝĚŝŶŐŐĞǀĞŶĚĞŶ͕ ĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŚŝĞƌďŝũ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĚ door de veiligheidsdienst van het bedrijf.

De gehanteerde analysemethoden en de daaruit vol-ŐĞŶĚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶůĞŝĚĞŶĞĐŚƚĞƌŶŝĞƚƚŽƚĞĞŶƐƵďƐƚĂŶƟģůĞ ĂĨŶĂŵĞ ǀĂŶ ŚĞƚ ĂĂŶƚĂů ĞƌŶƐƟŐĞ ĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘ ůƐ ĂůƚĞƌŶĂƟĞĨ ŝƐ ǀŽŽƌŐĞƐƚĞůĚ ĞĞŶ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐĂŶĂůLJƐĞ ƚŽĞ ƚĞ passen. Hierbij wordt het volledige ongevalsproces in ŬĂĂƌƚ ŐĞďƌĂĐŚƚ͕ ĂĂŶŐĞǀƵůĚ ŵĞƚ ŵŽŐĞůŝũŬĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌ-rières (zowel technisch als niet-technisch) en manage-ŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ;ŽĨ management delivery systems) die het ongevalsproces kunnen voorkomen of beperken. Om deze analysemethode te testen is een piloot project opgestart ǁĂĂƌďŝũǁĞƌĚŐĞĨŽĐƵƐƚŽƉŽŶŐĞǀĂůůĞŶƟũĚĞŶƐŝŶƚĞƌŶƚƌĂŶƐ-ƉŽƌƚŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͘/ŶŚĞƚďĞƚƌĞīĞŶĚĞďĞĚƌŝũĨŵĂŬĞŶ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐĞĞŶƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚĚĞĞůƵŝƚǀĂŶ alle arbeidsongevallen die er voorvallen. Zo maakten ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ŝŶ ϮϬϭϱ ĞŶ ϮϬϭϲ ϭϬй Ƶŝƚ van alle arbeidsongevallen met verzuim in alle Europese ǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶǀĂŶĚĞŵƵůƟŶĂƟŽŶĂů͘

De hoofdvraag van het onderzoek is: ‘Welke ongevalssce- ŶĂƌŝŽ͛ƐnjŝũŶŵŽŐĞůŝũŬƟũĚĞŶƐŝŶƚĞƌŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂ-gens en welke veiligheidsbarrières (zowel technische als ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĞŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞͿĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŬƵŶŶĞŶ ĚĞnjĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ ;ŝ͘Ğ͘ ǀŽŽƌͲ komen of beperken)? ,ĞƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŝƐƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŝŶϮϬϭϳ͘

ĐŚƚĞƌŐƌŽŶĚǀĂŶĚĞĞůŐŝƐĐŚĞůŽĐĂƟĞ

/Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁĞƌŬĞŶ ŽŶŐĞǀĞĞƌ ϯϬϬ ŵĞĚĞ-werkers. Twee derde is eigen personeel en één derde is ĂŅŽŵƐƟŐǀĂŶĞĞŶƵŝƚnjĞŶĚďƵƌĞĂƵ͘,ĞƚƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐŝƐ verspreid over verschillende verdiepingen. De bovenste verdiepingen zijn verantwoordelijk voor tussenopslag van

ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƟĞ ǀĂŶ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͕ ĞŶ ŚĞƚ transporteren van deze tussenproducten naar de onder-liggende verdiepingen. Op de onderonder-liggende verdiepingen wordt het eindproduct vervaardigd en verpakt. De produc-ƟĞͲĞŶǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐůŝũŶĞŶnjŝũŶŝŶŐĞƉůĂŶƚŝŶĞĞŶďĞƐƚĂĂŶĚĞ ruimte die niet werd ontworpen voor de hoeveelheid lijnen die momenteel aanwezig zijn. Gedurende het pro-ĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ ǁŽƌĚĞŶ ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ĞŶ eindproducten frequent getransporteerd en gestockeerd ŝŶƟũĚĞůŝũŬĞďƵīĞƌƐ͘

&ŝŐƵƵƌ ϭ ƚŽŽŶƚ ĚĞ ƚǁĞĞ ƐŽŽƌƚĞŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ĚŝĞ ŝŶ ŚĞƚ bedrijf worden gebruikt: de standaard elektrische pallet-wagen en de stapelaar. De stapelaar kan ladingen hijsen ƚŽƚ ĞĞŶ ŚŽŽŐƚĞ ǀĂŶ ϭ͕ϴ ŵĞƚĞƌ͘ /Ŷ ŚĞƚ ďĞĚƌŝũĨ ǁŽƌĚĞŶ Ϯϳ ƐƚĂŶĚĂĂƌĚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ĞŶ ϱ ƐƚĂƉĞůĂĂƌƐ ŐĞďƌƵŝŬƚ͕ ĚŝĞ ĚŽŽƌŐĂĂŶƐ ůĂĚŝŶŐĞŶ ǀĂŶ ϭ͕Ϯ ƚŽƚ Ϯ ƚŽŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞƌĞŶ͘ Ğ ŵĂdžŝŵĂůĞ ƐŶĞůŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ ŝƐ ϲ ŬŵͬƵ ĞŶ ĚĞ machines zijn uitgerust met een noodstop. Onderhoud en herstelling wordt door het bedrijf zelf uitgevoerd. Keuring ĞŶŝŶƐƉĞĐƟĞǁŽƌĚƚƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŽŵĚĞĚƌŝĞŵĂĂŶĚĞŶĚŽŽƌ ĞĞŶĞdžƚĞƌŶďĞĚƌŝũĨ͘

KŶŐĞǀĞĞƌϳϱйǀĂŶŚĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚǁŽƌĚƚƵŝƚŐĞ-voerd door ingehuurd personeel. Het ingehuurd personeel wordt voorzien door één uitzendbureau waarmee het ďĞĚƌŝũĨĞĞŶůĂŶŐĚƵƌŝŐĐŽŶƚƌĂĐƚŚĞĞŌĂĨŐĞƐůŽƚĞŶ͘ĞƉůŽĞŐ ǀĂŶŝŶŐĞŚƵƵƌĚĞŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐŝƐŶŝĞƚǀĂƐƚ͕ĞƌŝƐƐƉƌĂŬĞǀĂŶ ĞĞŶĨƌĞƋƵĞŶƚĞƌŽƵůĂƟĞ͘

&ŝŐƵƵƌ Ϯ ƚŽŽŶƚ ĚĞ ůĂĚŝŶŐĞŶ ĚŝĞ ŵĞƚ ĚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ worden getransporteerd. Eindproducten worden niet &ŝŐƵƵƌϭ >ŝŶŬƐ͗ƐƚĂŶĚĂĂƌĚĞůĞŬƚƌŝƐĐŚĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͕ rechts: stapelaar &ŝŐƵƵƌϮDĞĞƐƚŐĞƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞĞƌĚĞůĂĚŝŶŐĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ŝŐďĂŐŵĞƚ poeder Container met ĂĨŐĞŬĞƵƌĚƉƌŽĚƵĐƚ WĂůůĞƚŵĞƚŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶŽĨ ǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐŵĂƚĞƌŝĂĂů ƵďŝƚĂŝŶĞƌ met vloeistof dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϳϱ

ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ŐĞƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞĞƌĚ͕ ĞŶŬĞů ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ͕ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͕ ĂĨŐĞŬĞƵƌĚĞ ƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ĞŶ ǀĞƌƉĂŬŬŝŶŐƐ-materiaal.

dŝũĚĞŶƐ ĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ϮϬϭϱͲϮϬϭϲ ǁĞƌĚĞŶ ŝŶ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ĂĐŚƚ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŵĞƚ ǀĞƌnjƵŝŵ ŐĞƌĞŐŝƐƚƌĞĞƌĚ͘ Bij drie ongevallen was een palletwagen betrokken. Bij twee van deze drie ongevallen was een ingehuurde ǁĞƌŬŶĞŵĞƌďĞƚƌŽŬŬĞŶ͕ĞŶďŝũĠĠŶŽŶŐĞǀĂůĞĞŶĞŝŐĞŶǁĞƌŬ-nemer.

Onderzoeksmethode

Om de vlinderdas van ongevallen met palletwagens op ƚĞ ƐƚĞůůĞŶ ŝƐ Ğƌ ŐĞďƌƵŝŬ ŐĞŵĂĂŬƚ ǀĂŶ ĞĞŶ ŵƵůƟͲŵĞƚŚŽĚ design waarbij verschillende databronnen worden gecom-bineerd.

Er is gestart met een literatuuronderzoek in de elektroni-ƐĐŚĞĚĂƚĂďĞƐƚĂŶĚĞŶǀĂŶĚĞďŝďůŝŽƚŚĞĞŬǀĂŶĚĞdhĞůŌ͕ ǀĂŶ ĚĞ ƌŝƚƐĞ ,ĞĂůƚŚ ĂŶĚ ^ĂĨĞƚLJ džĞĐƵƟǀĞ ;,^Ϳ ĞŶ ĚĞ ŵĞƌŝĐĂŶKĐĐƵƉĂƟŽŶĂů^ĂĨĞƚLJĂŶĚ,ĞĂůƚŚĚŵŝŶŝƐƚƌĂƟŽŶ (OSHA). Volgende zoektermen werden gebruikt: ‘pallet ŵŽǀĞƌ͕͚͛ƉĂůůĞƚũĂĐŬ͕͚͛ǁĂůŬŝĞͲƌŝĚĞƌ͕͚͛ƉĂůůĞƚƚƌƵĐŬ͕͚ƚƌĂŶƐƉĂů-ůĞƚ͕͛ ĂŶĚ ͚ĂĐĐŝĚĞŶƚ͛͘ ĂŶŐĞnjŝĞŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚĞ ĂƌƟŬĞůƐŽǀĞƌƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐĞĞƌĚĞƌƐĐŚĂĂƌƐnjŝũŶ͕ŝƐ͚ĨŽƌŬůŝŌ͛ ĂůƐ ĞdžƚƌĂ njŽĞŬƚĞƌŵ ƚŽĞŐĞǀŽĞŐĚ͘ KŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ŵĞƚ ǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐnjŝũŶŝŵŵĞƌƐĞŶŝŐƐnjŝŶƐǀĞƌŐĞůŝũŬďĂĂƌnjŝũŶŵĞƚ de ongevalsprocessen met pallet wagens.

EĂƟŽŶĂůĞ ĚĂƚĂ Ƶŝƚ ĞůŐŝģ ĞŶ EĞĚĞƌůĂŶĚ ŽǀĞƌ ŽŶŐĞǀĂů-ůĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ njŝũŶ ŽƉŐĞǀƌĂĂŐĚ͘ sŽŽƌ ĞůŐŝģ njŝũŶ ĚĞnjĞĂŅŽŵƐƟŐƵŝƚ͚&ĞĚƌŝƐ͕͛ŚĞƚĨĞĚĞƌĂĂůĂŐĞŶƚƐĐŚĂƉǀŽŽƌ ďĞƌŽĞƉƐƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ͘ sŽŽƌ EĞĚĞƌůĂŶĚ ŝƐ ^ƚŽƌLJďƵŝůĚĞƌ ǀĂŶ ŚĞƚ Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid geraad-ƉůĞĞŐĚ;ĞůůĂŵLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϴͿ͘ĞŝĚĞĚĂƚĂďĂŶŬĞŶďĞǀĂƩĞŶ ongevallen die worden gemeld aan en onderzocht door ĚĞ ĂƌďĞŝĚƐŝŶƐƉĞĐƟĞ͘ sŽŽƌ ĚĞ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟĞ ǀĂŶ ďĞƚƌŽŬŬĞŶ machines bij de ongevallen wordt in beide databanken ŐĞďƌƵŝŬ ŐĞŵĂĂŬƚ ǀĂŶ t^ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟĞ ;ƵƌŽƉĞĂŶ ^ƚĂ-ƟƐƟĐƐ ŽŶ ĐĐŝĚĞŶƚ Ăƚ tŽƌŬͿ͘ WĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ǀĂůůĞŶ ŽŶĚĞƌ ĐŽĚĞ ϭϭ͘Ϭϰ ;ǀĞƌƉůĂĂƚƐďĂƌĞ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚƐLJƐƚĞŵĞŶ͕ ƚƌĂŶƐ-ƉŽƌƚǁĂŐĞŶƐ ;Ăů ĚĂŶ ŶŝĞƚ ŐĞŵŽƚŽƌŝƐĞĞƌĚͿ ʹ ŬƌƵŝǁĂŐĞŶ͕ ƉĂůůĞƚŚĞĨǁĂŐĞŶ͕ĞŶnj͘Ϳ͘ĞĚĂƚĂďĂŶŬĞŶůĂƚĞŶŚĞƚǁĞůŶŝĞƚ toe om ongevallen met palletwagens uit de beschikbare ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ƚĞ ĞdžƚƌĂŚĞƌĞŶ͘ ,ŝĞƌĚŽŽƌ ŽŵǀĂƚ ĚĞ ĚĂƚĂ ĚƵƐ ŽŽŬŝŶĨŽƌŵĂƟĞŽǀĞƌĂŶĚĞƌĞŵĂĐŚŝŶĞƐnjŽĂůƐǀŽƌŬůŝŌƚƌƵĐŬƐ͘ Ğ ĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ ďĞǀĂƩĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽǀĞƌ ƐŽŽƌƚĞŶ ŽŶ-ŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ĨĂůĞŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂ-ŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘ ĞnjĞ ŬǁĂůŝƚĂƟĞǀĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŝƐ ŵĞĞ gebruikt om de vlinderdas op te stellen.

Veiligheidsgerelateerde bedrijfsdocumenten en geregis-ƚƌĞĞƌĚĞ ĚĂƚĂ ŽǀĞƌ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ǀĂŶ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ĞŶĂŶĚĞƌĞƵƌŽƉĞƐĞǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶnjŝũŶďĞƐƚƵĚĞĞƌĚ͗ƚƌĂŝŶŝŶŐ ŵĂƚĞƌŝĂĂů͕ ŽďƐĞƌǀĂƟĞĐŚĞĐŬůŝũƐƚ ;ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŝĞŶƐƚ en leiding gevenden gebruiken deze checklijst om het ŐĞĚƌĂŐǀĂŶƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐƚĞĞǀĂůƵĞƌĞŶͿ͕ŽŶĚĞƌ-ŚŽƵĚƐͲ ĞŶ ŝŶƐƉĞĐƟĞŐĞŐĞǀĞŶƐ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕ ŶŽƚƵůĞŶ

van veiligheidsvergaderingen en veiligheidsmeldingen ĂĂŶŐĂĂŶĚĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͘dŝũĚĞŶƐϮϬϭϱͲϮϬϭϲǁĞƌĚĞŶϭϮϳ veiligheidsmeldingen aangaande palletwagens geregis-ƚƌĞĞƌĚ͘ĞnjĞŵĞůĚŝŶŐĞŶŽŵǀĂƩĞŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶ;ŶсϵͿ͕ďŝũŶĂͲ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ;ŶсϵͿ͕ ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ƐŝƚƵĂƟĞƐ ;ŶсϵϯͿ ĞŶ ƉŽƐŝƟĞǀĞ ĨĞĞĚďĂĐŬ ŶĂĂƌ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ;ŶсϭϲͿ͘ Ğ ƌĞƐƵů-taten van de palletwagen ongevallenanalyses (6W-2H en why-why) zijn bestudeerd. In de bijlage is een voorbeeld opgenomen van een ongeval met een palletwagen. Hierbij wordt er een korte beschrijving van het ongeval gegeven en de maatregelen die werden genomen naar aanleiding van het ongeval. Input voor deze bijlage komt uit de 6W-2H en why-why methode.

/Ŷ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁĞƌĚ ǀŽŽƌĂĨŐĂĂŶĚ ĂĂŶ ŚĞƚ ǀĞůĚ-werk het onderzoek voorgesteld aan de palletwagenbe-ƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͘,ĞƚǀĞůĚǁĞƌŬďĞƐƚŽŶĚƵŝƚŽďƐĞƌǀĂƟĞƐǀĂŶĂůůĞ ǁĞƌŬƉůĞŬŬĞŶ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚ͕ ĞŶ ŝŶƚĞƌǀŝĞǁƐ ŵĞƚďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ;ŶсϮϱͿ͕ƉůŽĞŐůĞŝĚĞƌƐ;ŶсϱͿ͕ĚĞƐƚĂĨǀĂŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŝĞŶƐƚ;ŶсϯͿĞŶŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;ŶсϮͿ͘dŝũĚĞŶƐ de interviews kwamen volgende onderwerpen aan bod: ͻ ǁĞƌŬŽŵƐĐŚƌŝũǀŝŶŐĞŶƚĂŬĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ƉƌŽďůĞŵĞŶ ĞŶ ŵŽĞŝůŝũŬŚĞĚĞŶ ƟũĚĞŶƐ ŚĞƚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

• faciliterende aspecten met betrekking tot gebruik van ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ;ďŝũŶĂͲͿŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ĞŶ ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ƐŝƚƵĂƟĞƐ ŵĞƚ ƉĂůůĞƚͲ ǁĂŐĞŶƐ͖

ͻ ŵĞĞƐƚǁĂĂƌƐĐŚŝũŶůŝũŬĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͖ • ervaringen met de melding van bijna-ongevallen en

ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ĐŽŶĚŝƟĞƐ ĞŶ ƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůŝŶŐ ŶĂĂƌ ǁĞƌŬͲ ŶĞŵĞƌƐ͖ ͻ ƐƵŐŐĞƐƟĞƐ ǀŽŽƌ ĞĞŶ ǀĞƌďĞƚĞƌĚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚͲ ǁĂŐĞŶƐ͖ ͻ ĂĚĚŝƟŽŶĞůĞǀƌĂŐĞŶ͕ǀŽůŐĞŶĚƵŝƚĚĞŽďƐĞƌǀĂƟĞƐ͘ ,ĞƚĞdžƚĞƌŶĞďĞĚƌŝũĨǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬǀŽŽƌŚĞƚŐĞǀĞŶǀĂŶ de training van de palletwagenbestuurders werd ook ŐĞŢŶƚĞƌǀŝĞǁĚ͘

De vlinderdasmethode

De metafoor voor het ongevalsproces gebruikt in deze ƐƚƵĚŝĞ ŝƐ ĚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ ;sŝƐƐĞƌ͕ ϭϵϵϴͿ͘ ĞnjĞ ŵĞƚĂĨŽŽƌ combineert de concepten gevaar en veiligheidsbarrières. Deze concepten zijn reeds lang geleden ontwikkeld door ĞůŽŝƐ ;ϭϵϮϲͿ͕ 'ŝďƐŽŶ ;ϭϵϲϭͿ ĞŶ ,ĂĚĚŽŶ ;ϭϵϲϯͿ͘ KŽŬ integreert de vlinderdas het scenarioconcept dat bekend ŝƐǀĂŶĚĞǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌǀĂŶZĞĂƐŽŶ;ϭϵϵϳͿ;sĂŶ 'ƵůŝũŬĞƚĂů͕͘ϮϬϬϵ͖^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘ϮϬϬϵ͖ϮϬϭϭ͖ϮϬϭϳͿ͘ In de vlinderdas metafoor start een ongevalsproces ŵĞƚ ĞĞŶ ŐĞǀĂĂƌ͕ njŽĂůƐ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ŝŶ ĚĞ ůŝŶŬĞƌŬĂŶƚ ǀĂŶ &ŝŐƵƵƌϯ͘ĞŶŐĞǀĂĂƌ;ŽĨĞŶĞƌŐŝĞͿŝƐĞĞŶďƌŽŶŽĨĞĞŶĐŽŶĚŝ-ƟĞŵĞƚŚĞƚƉŽƚĞŶƟĞĞůŽŵůĞƚƐĞůŽĨƐĐŚĂĚĞƚĞǀĞƌŽŽƌnjĂŬĞŶ͘ DĞĞƌĚĞƌĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ĂůƐ ĚĞ ƉŝũůĞŶ ǀĂŶůŝŶŬƐŶĂĂƌƌĞĐŚƚƐŝŶĚĞĮŐƵƵƌ͕ůĞŝĚĞŶŶĂĂƌĚĞĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ ŝŶ ŚĞƚ ĐĞŶƚƌƵŵ ǀĂŶ ĚĞ ĮŐƵƵƌ͘ ĞnjĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ gebeurtenis is een toestand waar het gevaar of de energie

oncontroleerbaar wordt. Vanaf de centrale gebeurtenis ůĞŝĚĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐŶĂĂƌĚĞƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞŵĞƚĂĨŽŽƌĞŶ ŵŽŶĚĞŶƵŝƚŝŶůĞƚƐĞůďŝũŵĞŶƐĞŶ͕ŽĨƐĐŚĂĚĞĂĂŶŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐ͕ materiaal of aan het milieu.

ĞŬƌĂĐŚƚǀĂŶĚĞŵĞƚĂĨŽŽƌŝƐĚĞƌĞůĂƟĞƚƵƐƐĞŶŽŶŐĞǀĂůƐ-ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝ-ƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘ ĞŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽŝƐĞĞŶŽƉǀŽůŐŝŶŐǀĂŶŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶĞŶĐŽŶĚŝƟĞƐ ĚŝĞŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬnjŝũŶǀŽŽƌĞĞŶŽŶŐĞǀĂů͘/ŶĚĞĮŐƵƵƌŝƐĞĞŶ ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚŐĞŵĂĂŬƚƚƵƐƐĞŶĞŶĞƌnjŝũĚƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŽŽƌĂĨ-gaand aan de centrale gebeurtenis. Dit zijn de zogenaam-ĚĞƉƌĞͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶĚĞůŝŶŬĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞ ĮŐƵƵƌ ĚŝĞ ůĞŝĚĞŶ ƚŽƚ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͘ ŶĚĞƌnjŝũĚƐ njŝũŶĞƌƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀŽůŐĞŶĚŽƉĚĞĐĞŶƚƌĂůĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͘ŝƚ njŝũŶĚĞƉŽƐƚͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĂĂŶĚĞƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚ ǀĂŶĚĞĮŐƵƵƌĚŝĞůĞŝĚĞŶƚŽƚĚĞŐĞǀŽůŐĞŶ͘ Ğ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ ĂůƐ ĚĞ njǁĂƌƚĞ ƌĞĐŚƚŚŽĞŬĞŶ ŝŶ ĚĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ njŝũŶ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ĞŶƟƚĞŝƚĞŶĚŝĞŚĞƚǀĞƌůŽŽƉǀĂŶĞĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ of kunnen stoppen. Een voorbeeld van een technische veiligheidsbarrière is een noodstop op de palletwagen. De niet-technische (of organisatorische en menselijke) ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶĂůƐĚĞǁŝƩĞƌĞĐŚƚŚŽĞ-ŬĞŶŝŶĚĞƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕njŝũŶŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞĞŶƟƚĞŝƚĞŶĚŝĞŚĞƚ ǀĞƌůŽŽƉǀĂŶĞĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽŬƵŶŶĞŶďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶŽĨƐƚŽƉƉĞŶ͘ Een voorbeeld van een niet-technische veiligheidsbarrière is het verwijderen van lekkende cubitainers (dit onder-breekt het pre-event ongevalsscenario van het verlies van controle over de palletwagen veroorzaakt door gelekt product op de vloer).

De veiligheidsbarrières kunnen zich situeren voorafgaand ĂĂŶ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͕ ĞŶ ŬƵŶŶĞŶ njŽ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ gebeurtenis voorkomen. De veiligheidsbarrières kunnen njŝĐŚŽŽŬƐŝƚƵĞƌĞŶǀŽůŐĞŶĚŽƉĚĞĐĞŶƚƌĂůĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͕ĞŶ kunnen zo de gevolgen beperken.

Ğ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ njŝũŶ ĚĞ ŽƉǁĂĂƌƚƐĞ ƉŝũůĞŶ ŝŶ ĚĞ ĮŐƵƵƌ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ (in termen van betrouwbaarheid en beschikbaarheid) van de technische en niet-technische veiligheidsbar-ƌŝğƌĞƐ͘ ŝũǀŽŽƌďĞĞůĚ͕ ŽŶĚĞƌŚŽƵĚ ǀĂŶ ĚĞ ŶŽŽĚƐƚŽƉ ŽƉ ĚĞ palletwagen onderbreekt het ongevalsscenario niet op ĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞ ŵĂŶŝĞƌ͕ ŵĂĂƌ ŝƐ ĞĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĨĂĐƚŽƌ ĚŝĞ de betrouwbaarheid van de technische veiligheidsbar-ƌŝğƌĞ ͚ŶŽŽĚƐƚŽƉ ŽƉ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͛ ďĞŢŶǀůŽĞĚƚ͘ ĞŶ ĂŶĚĞƌ ǀŽŽƌďĞĞůĚ ǀĂŶ ĞĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ ŝƐ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ palletwagenbestuurders op het verwijderen van lekkende ĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͘ ŝƚ ďĞŢŶǀůŽĞĚƚ ĚĞ ďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞ niet-technische veiligheidsbarrière ‘verwijderen van lek-ŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͛͘

/ŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐnjŝƚĞĞŶǀĞƌďŽƌŐĞŶƟũĚƐĨĂĐƚŽƌ͘,ĞƚŬĂŶĚĂ-ŐĞŶ͕ŵĂĂŶĚĞŶ͕ũĂƌĞŶĚƵƌĞŶǀŽŽƌĚĂƚĞĞŶŐĞǀĂĂƌǀŝĂŵŝŶĚĞƌ ĞĸĐŝģŶƚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ de toestand van een centrale gebeurtenis bereikt. Als het ĞĞŶŵĂĂůnjŽǀĞƌŝƐ͕ĚĂŶŬĂŶĚĞƌŽƵƚĞŶĂĂƌĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐŝŶ ƵƌĞŶ͕ŵŝŶƵƚĞŶŽĨŵŝŶĚĞƌĚŽŽƌůŽƉĞŶnjŝũŶ͘

Nadat de vlinderdas is opgesteld kunnen indicatoren worden opgesteld die zijn gekoppeld zijn aan de veilig-ŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ;^ǁƵƐƚĞĞƚĂů͕͘ ϮϬϭϱͿ͘ ĞnjĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŐĞǀĞŶ ĂĂŶ ŽƉ ǁĞůŬĞ ǀůĂŬŬĞŶ Ğƌ ĞĞŶ ǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐ ŶŽĚŝŐ ŝƐ͕ ĞŶ ŽĨ ĚĞnjĞ ǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐ Ăů ĚĂŶ ŶŝĞƚǁŽƌĚƚďĞƌĞŝŬƚŐĞĚƵƌĞŶĚĞĞĞŶďĞƉĂĂůĚĞƟũĚƐƉĞƌŝŽĚĞ͘ ĞŬƵŶŶĞŶŐĞďƌƵŝŬƚǁŽƌĚĞŶŽŵĂĨĚĞůŝŶŐĞŶŽĨǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶ met elkaar te vergelijken. Daarvoor is het nodig om per indicator een grens te bepalen om aan te geven wat ac-ceptabel is als resultaat en wat niet. Ook moeten er ver-antwoordelijkheden worden aangeduid om een aanvaard-ďĂĂƌ ƌĞƐƵůƚĂĂƚ ƚĞ ďĞŚĂůĞŶ͕ ĞŶ Žŵ ĂĐƟĞƐ ƚĞ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶ wanneer de resultaten niet worden behaald. Naargelang de noden van het bedrijf kunnen indicatoren worden ge-ƉƌŝŽƌŝƚĞĞƌĚĂĬĂŶŬĞůŝũŬǀĂŶŚĞƚďĞůĂŶŐĞŶĚĞŚĂĂůďĂĂƌŚĞŝĚ͘ &ŝŐƵƵƌϯĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌ

Resultaten

De huidige methode van ongevallenanalyse

In het Belgische bedrijf worden ongevallen met pallet-wagens geanalyseerd met de 6W-2H en de why-why methode. Deze methode laat toe om te focussen op tech-ŶŝƐĐŚĞ͕ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞ ĞŶ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĂƐƉĞĐƚĞŶ͘ ƌ ŬĂŶ ĞĐŚƚĞƌ ŽƉŐĞŵĞƌŬƚ ǁŽƌĚĞŶ ĚĂƚ ͚ďůĂŵŝŶŐ ƚŚĞ ǀŝĐƟŵ͛ ĞĞŶ frequent resultaat is van de methode. Als er bijvoorbeeld wordt gekeken naar het ongeval beschreven in de bijlage kunnen volgende aspecten aangeduid worden als belang-rijke oorzaken van het ongeval: de werkplek was over-ůĂĚĞŶǁĂĂƌĚŽŽƌĞĞŶƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞŽŶƚƐƚŽŶĚ͕ de lading die moest getransporteerd worden bevond zich ŶŝĞƚ ŝŶ ĚĞ ƚŽĞŐĞǁĞnjĞŶ njŽŶĞ͕ ĞŶ ĚĞ ǁĞƌŬĚƌƵŬ ǁĂƐ ŚŽŽŐ͘ De ongevallenanalyse toont dat de betrokken bestuurder persoonlijk werd beschuldigd en dat er disciplinaire maat-ƌĞŐĞůĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ŐĞƚƌŽīĞŶ͘ Ğ ŐĞďƌƵŝŬƚĞ ŵĞƚŚŽĚĞ ǀĂŶ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶĂŶĂůLJƐĞůĞŝĚƚĚƵƐŶŝĞƚĂůƟũĚƚŽƚŚĞƚǀŝŶĚĞŶǀĂŶ ĚĞ ũƵŝƐƚĞ ŽŽƌnjĂŬĞŶ͕ ĞŶ ůĞŝĚƚ ǀĂĂŬ ƚŽƚ ŚĞƚ ĂĂŶĚƵŝĚĞŶ ǀĂŶ een menselijke fout als oorzaak. Aangezien de methode ǁĞůƚŽĞůĂĂƚŽŵƚĞĨŽĐƵƐƐĞŶŽƉnjŽǁĞůƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ͕ŽƌŐĂŶŝ-ƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĂůƐŵĞŶƐĞůŝũŬĞĂƐƉĞĐƚĞŶ͕ŬĂŶĞƌŐĞƐƚĞůĚǁŽƌĚĞŶ ĚĂƚĚĞŵĞƚŚŽĚĞŶŝĞƚĂůƟũĚĐŽƌƌĞĐƚǁŽƌĚƚƚŽĞŐĞƉĂƐƚ͘ De maatregelen die worden genomen op basis van de re-sultaten van de ongevallenanalyse richten zich ook voor-namelijk tot de bestuurders. Voorbeelden hiervan zijn het geven van persoonlijke waarschuwingen en het organi-ƐĞƌĞŶ ǀĂŶ ŚĞƌƚƌĂŝŶŝŶŐĞŶ͘ Ğ ŽďƐĞƌǀĂƟĞĐŚĞĐŬůŝũƐƚ Žŵ ŚĞƚ ŐĞĚƌĂŐ ǀĂŶ ďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ƟũĚĞŶƐ ŚĞƚ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶŐĞďƌƵŝŬ te evalueren wordt vaak gebruikt nadat er een incident ŚĞĞŌƉůĂĂƚƐŐĞǀŽŶĚĞŶ͘ŝƚƐƵŐŐĞƌĞĞƌƚĚĂƚĞƌŝŵƉůŝĐŝĞƚǀĂŶ uitgegaan wordt dat het gedrag van de bestuurder een belangrijke oorzaak is van incidenten. Organisatorische maatregelen zijn vooral gericht op een aanpassing van de werkplek om meer manoeuvreerruimte en een beter ŽǀĞƌnjŝĐŚƚƚĞĐƌĞģƌĞŶ͘

De vlinderdas uitgewerkt voor palletwagens

Kŵ ĚĞ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚĞůŝũŬ ƚĞ ŚŽƵĚĞŶ͕ werd er gekozen voor een weergave in de vorm van ƚĂďĞůůĞŶ͘ dĂďĞů ϭ ŐĞĞŌ ĞĞŶ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚ ĚĞ ůŝŶŬĞƌŬĂŶƚ ǀĂŶ ĚĞ ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ͗ ŐĞǀĂƌĞŶ͕ ƉƌĞͲĞǀĞŶƚ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ƉƌĞǀĞŶƟĞǀĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞĞŶŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌ-ƌŝğƌĞƐ͕ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕ ĞŶ ĚĞ ŵŽŐĞůŝũŬĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶ͘ dĂďĞů Ϯ ŐĞĞŌ ŚĞƚ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚ ǀĂŶ ƌĞĐŚƚĞƌ-ŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ͗ĚĞƉŽƐƚͲĞǀĞŶƚŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ beperkende technische en niet-technische veiligheidsbar-ƌŝğƌĞƐ͕ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕ĞŶŵŽŐĞůŝũŬĞŐĞǀŽůŐĞŶ͘ dĂďĞůϭĞŶϮǁĞƌĚĞŶŽƉŐĞƐƚĞůĚŽƉďĂƐŝƐǀĂŶĚĞďĞǀŝŶĚŝŶŐĞŶ ƵŝƚŚĞƚůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽŶĚĞƌnjŽĞŬ;^ƚŽƵƚ͕ϭϵϴϳ͖DŝůůĞƌ͕ϭϵϴϴ͖>ŝĨ-ƐĐŚƵůnjĂŶĚŽŶŽŐŚƵĞ͕ϭϵϵϰ͖>ĂƌƐŽŶĂŶĚZĞĐŚŶŝƚnjĞƌ͕ϭϵϵϰ͖ ĂƌĐLJĞƚĂů͕͘ϭϵϵϱ͖DĂĐŬĞƚĂů͕͘ϭϵϵϱ͖ŽƌŶĞƚĂů͕͘ϭϵϵϲ͖h<Ͳ ,^͕ϮϬϬϯ͕ϮϬϭϭ͕ϮϬϭϰ͖,ĂƌƌŝƐĂŶĚĞZŽƐŝĂ͕ϮϬϬϯ͖>ĂƌƐƐŽŶ ĞƚĂů͕͘ϮϬϬϯ͖,ŽƌďĞƌƌLJĞƚĂů͕͘ϮϬϬϰ͖^ƚͲsŝŶĐĞŶƚĞƚĂů͕͘ϮϬϬϱ͖ ĞƌƌLJ͕ ϮϬϬϴ͖ ^ĂŶĚĞƌƐ͕ ϮϬϬϴ͖ <ůĞŝŶĞƌƚ ĂŶĚ KǀĞƌŵĞLJĞƌ͕ ϮϬϭϯ͖ ŶĞnjŝƌŝƐ Ğƚ Ăů͕͘ ϮϬϭϰͿ͕ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ĂŅŽŵƐƟŐ Ƶŝƚ ĚĞ ĞůŐŝƐĐŚĞĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ͕ĂŶĂůLJƐĞ ǀĂŶ ďĞĚƌŝũĨƐĚŽĐƵŵĞŶƚĞŶ ĞŶ ͲĚĂƚĂ͕ ĞŶ ĚĞ ƌĞƐƵůƚĂƚĞŶ ǀĂŶ ŚĞƚǀĞůĚǁĞƌŬ;ŽďƐĞƌǀĂƟĞƐĞŶŝŶƚĞƌǀŝĞǁƐͿ͘

Koppelen van indicatoren aan de vlinderdas

De vlinderdas is een uitstekend vertrekpunt om indica-toren toe te wijzen aan veiligheidsbarrières en manage-ŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŵĞƚ ĂůƐ ĚŽĞů ĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ƚĞ beheersen (i.e. te voorkomen of te beperken). Indicatoren ondersteunen een bedrijf in het veiligheidsmanagement ĞŶ ŐĞǀĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽĨ ĞĞŶ ŐĞǁĞŶƐƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŽĞů͕ ŝŶ ĚŝƚŐĞǀĂůŵĞƚďĞƚƌĞŬŬŝŶŐƚŽƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕ĂůĚĂŶŶŝĞƚŝƐ bereikt.

Het is belangrijk dat geformuleerde indicatoren toepas- ďĂĂƌnjŝũŶŝŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͘ŽŬĂŶŚĞƚďŝũǀŽŽƌ-beeld wenselijk zijn om alle palletwagens te vervangen door nieuwe types die minder zwaar zijn. Dit vraagt echter een investering die afgewogen moet worden tegen andere nodige investeringen. Een ander voorbeeld is een reor-ŐĂŶŝƐĂƟĞ ǀĂŶ ĚĞ ůĂLJͲŽƵƚ ǀĂŶ ĚĞ ǀĞƌĚŝĞƉŝŶŐĞŶ͘ 'ĞnjŝĞŶ ĚĞ smalle manoeuvreerruimte voor palletwagens is dit een ŐĞǁĞŶƐƚĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞ͘ ,Ğƚ ĐƌĞģƌĞŶ ǀĂŶ ďŝũŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂ-noeuvreerruimte is echter niet mogelijk wegens beperkte plaats tussen de lijnen. De lijnen zijn immers ingeplant in een bestaande ruimte die niet werd ontworpen voor de aanwezige hoeveelheid lijnen. Een vraag die zich naar ĂĂŶůĞŝĚŝŶŐ ǀĂŶ Ěŝƚ ƉƌŽďůĞĞŵ ƐƚĞůƚ͕ ŝƐ ŽĨ ĞĞŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ ǁĞů ŚĞƚ ďĞƐƚĞ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚŵŝĚĚĞů ŝƐ ŝŶ ĚĞnjĞ ƐŝƚƵĂƟĞ͘ ĞnjĞ ǀƌĂĂŐ ŝƐ ŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚ ĂĂŶ ĚĞ ͚ŝŶŚĞƌĞŶƚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͛ ;<ůĞƚnj͕ ϭϵϵϭͿ͕ĚŝĞǀĞƌĚĞƌǁŽƌĚƚƚŽĞŐĞůŝĐŚƚ͘

De vlinderdas kan dienen als vertrekpunt voor het formuleren van indicatoren die gekoppeld worden aan veiligheidsbarrières en meer bepaald de management-ĨĂĐƚŽƌĞŶ͘ ŽĂůƐ ƚĞ njŝĞŶ ŝŶ ƚĂďĞů ϭ ĞŶ Ϯ ŬŽŵĞŶ ďĞƉĂĂůĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ĨƌĞƋƵĞŶƚ ƚĞƌƵŐ͘ sŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ŚŝĞƌ-ǀĂŶ njŝũŶ͗ ĚĞ ƚƌĂŝŶŝŶŐ ŚŝĞƌ-ǀĂŶ ďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ŚŝĞƌ-ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͕ ďĞǁƵƐƚǁŽƌĚŝŶŐ ĞŶ ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ͕ ŚĞůĚĞƌĞ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͕ ĞŶ ƉůĂŶŶŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƟĞ ĞŶ ƉĞƌƐŽŶĞĞůƐďĞnjĞƫŶŐ͘ Indicatoren die gekoppeld worden aan deze frequent ƚĞƌƵŐŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŬƵŶŶĞŶ ďĞƐĐŚŽƵǁĚ worden als algemene indicatoren. Ze zijn immers niet ŐĞŬŽƉƉĞůĚ ĂĂŶ ĠĠŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͕ ŵĂĂƌ ŬƵŶŶĞŶ ŝŶŐƌŝũƉĞŶ ŝŶ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͘ ůƐ ǀŽŽƌďĞĞůĚ njĂů ĚĞ ĨƌĞƋƵĞŶƚ ǀŽŽƌŬŽŵĞŶĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ ͚ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͛ǀĞƌĚĞƌƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚǁŽƌĚĞŶ͘ Naast deze algemene indicatoren kunnen er ook scenario-ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŽƉŐĞƐƚĞůĚ ǁŽƌĚĞŶ͘ Ğ ďĞĚƌŝũĨƐ-ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ ŵĞƚ ďĞƚƌĞŬŬŝŶŐ ƚŽƚ ŚĞƚ ŐĞďƌƵŝŬ ǀĂŶ palletwagens zijn het beste vertrekpunt om keuzes te ŵĂŬĞŶ ŽƉ ǁĞůŬĞ ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ŚĞƚ ďĞƐƚ ŐĞĨŽĐƵƐƚ ŬĂŶ ǁŽƌĚĞŶ͘ dǁĞĞ ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǀĂŶ ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ njƵůůĞŶ ǀĞƌĚĞƌ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚ ǁŽƌĚĞŶ͗ ĚĞ ͚ƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞ͛ĞŶĚĞ͚ůĞŬŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͛͘

dĂďĞůϭĞůŝŶŬĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗ G e v a a r P re -e v e n t o n g e v a ls sc e n a ri o ’s Wƌ Ğǀ ĞŶ Ɵ Ğǀ Ğ ǀĞ ŝůŝ ŐŚ Ğŝ ĚƐ ďĂ ƌƌ ŝğ ƌĞ Ɛ ĞŶ ŵ ĂŶ ĂŐ Ğŵ ĞŶ ƞ ĂĐ ƚŽ ƌĞ Ŷ C e n tr a le g e b e u rt e n is • la d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • b e p e rk t zi ch t d o o r d e h o o g te v a n d e l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ůĂ Ěŝ ŶŐ Ŷ ŝĞ ƚ ;Ő ŽĞ ĚͿ Ő Ğnj ĞŬ Ğƌ Ě ;ď ǀ͘ Ă ůƐ Ő Ğǀ Žů Ő ǀĂ Ŷ Ɖƌ ŽĚ ƵĐ ƟĞ Ěƌ ƵŬ Ϳ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ůĂ Ěŝ ŶŐ ǀ Ğƌ ŬĞ Ğƌ Ě ŐĞ ůĂ ĚĞ Ŷ ;ď ǀ͘ Ŷ ŝĞ ƚ ŐĞ ĐĞ Ŷƚ ƌĞ Ğƌ Ě͕ ƚĞ Ś ŽŽ Ő ŐĞ ůĂ ĚĞ Ŷ͕ ǀŽ ƌŬ ĞŶ Ž ŶĚ Ğƌ Ě Ğ ƉĂ ůůĞ ƚ ŝŶ Ě Ğ ďƌ ĞĞ Ěƚ Ğ ŝ͘Ɖ ͘ǀ ͘ŝ Ŷ ĚĞ ůĞ ŶŐ ƚĞ ͕ ĐŽ Ŷƚ Ăŝ ŶĞ ƌƐ Ŷ ŝĞ ƚ ƌĞ ĐŚ ƚ ŽƉ Ğ ůŬ ĂĂ ƌ͕ ƚĞ nj ǁ ĂĂ ƌͿ ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • ca m e ra o p p a ll e tw a g e n ;ϭ Ϳ • sp ie g e ls i n w e rk ru im te ;ϭ ͕Ϯ ͕ϲ Ϳ • In te rn v e rk e e rs m a n a g e m e n t: v lo e r m a rk e ri n g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Đů Ădž ŽŶ Ž Ɖ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ƌĞ ŇĞ Đƚ Ğƌ ĞŶ ĚĞ Ŭ ůĞ Ěŝ ŶŐ ǁ Ğƌ ŬŶ Ğŵ Ğƌ Ɛ (2 ) • o n tw e rp p a ll e tw a g e n ( m in d e r zw a a r) ;ϭ Ϳ ͻ ďƵ ŵ ƉĚ Ğƚ ĞĐ ƟĞ ;ϭ ͕ϯ ͕ϲ Ϳ • co rr e ct e b e la d in g ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ njĞ ŬĞ ƌĞ Ŷ ǀĂ Ŷ ĚĞ ůĂ Ěŝ ŶŐ ;ď ǀ͘ Ŷ Ğƚ ͕ď ĂŶ ĚĞ Ŷ͕ Ŭ ŽŽ ŝͿ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v o o rz ie n in g e n m a te ri a a l o m l a d in g t e z e ke re n (6 ) • g e b ru ik v a n m a te ri a a l o m l a d in g t e z e ke re n ;Ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s v o o r b e la d in g ;ϯ ͕ϲ Ϳ • tr a in in g p a ll e tw a g e n b e st u u rd e rs ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ǁ ƵƐ ƚǁ Žƌ Ěŝ ŶŐ ͬĐ Žŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ Žǀ Ğƌ ď Ğů ĂĚ ŝŶ Ő ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɖů ĂŶ Ŷŝ ŶŐ Ɖ ƌŽ ĚƵ ĐƟ Ğ Θ Ɖ Ğƌ ƐŽ ŶĞ Ğů Ɛď Ğnj Ğƫ ŶŐ ;ǀ Žů ĚŽ ĞŶ ĚĞ Ɵ ũĚ ͕ m e n se n v o o r h e t w e rk ) ;ϭ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • in st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • sn e lh e id p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • v e rs n e ll in g p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕ϲ Ϳ • te s n e l ri jd e n o f v e rs n e ll e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ĚŽ Žƌ Ɖ ƌŽ ĚƵ ĐƟ ĞĚ ƌƵ Ŭ • d o o r h a a st o m t e p a u ze re n ͻ ĚŽ Žƌ Ŷ Ăů ĂƟ ŐŚ Ğŝ Ě ;Ɛ ƉĞ Ğů ŐĞ Ěƌ ĂŐ ͕Ž ǀĞ ƌŵ ŽĞ Ěŝ Ő ŽƉ ƚƌ ĞĚ ĞŶ Ϳ • sn e lh e id sb e g re n zi n g ;ϭ Ϳ • v e rs n e ll in g sb e g re n zi n g ;ϭ ͕ϲ Ϳ • n o o d st o p p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕ϲ Ϳ • v o ld o e n d e a a n ta l p a ll e tw a g e n s ;ϯ Ϳ • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s v o o r sn e lh e id e n v e rs n e ll in g ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • tr a in in g p a ll e tw a g e n b e st u u rd e rs ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ǁ ƵƐ ƚǁ Žƌ Ěŝ ŶŐ ͬĐ Žŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ Žǀ Ğƌ Ɛ ŶĞ ůŚ Ğŝ Ě ĞŶ ǀ Ğƌ ƐŶ Ğů ůŝŶ Ő ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɖů ĂŶ Ŷŝ ŶŐ Ɖ ƌŽ ĚƵ ĐƟ Ğ Θ Ɖ Ğƌ ƐŽ ŶĞ Ğů Ɛď Ğnj Ğƫ ŶŐ ;ǀ Žů ĚŽ ĞŶ ĚĞ Ɵ ũĚ ͕ m e n se n v o o r h e t w e rk ) ;ϭ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • in st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • o n tw e rp w e rk p le k ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ƉĞ ƌŬ ƚ njŝ ĐŚ ƚ ĚŽ Žƌ Ž Ŷǀ Žů ĚŽ ĞŶ ĚĞ ǀ Ğƌ ůŝĐ ŚƟ ŶŐ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϲ Ϳ • a fg e le id d o o r lu id e g e lu id e n ;ϭ ͕ϱ Ϳ • te s m a ll e m a n o e u v re e rr u im te ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ƉĞ ƌŬ ƚ njŝ ĐŚ ƚ ďŝ ũŬ ƌƵ ŝƐ ƉƵ Ŷƚ ĞŶ ͕Ś ŽĞ ŬĞ Ŷ͕ ŝŶ ͲĞ Ŷ Ƶŝ ƚŐ ĂŶ ŐĞ Ŷ ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ƌĂ ŶĚ ĞŶ ͕Ɛ ĐŚ Ğƌ ƉĞ Ƶ ŝƚ Ğŝ ŶĚ ĞŶ ǀ ĂŶ ŝŶ Ĩƌ ĂƐ ƚƌ ƵĐ ƚƵ Ƶƌ ;ď ǀ͘ Ě Ğ ƉĂ ůůĞ ƚů ŝŌ ͕ g e b ie d e n m e t o p st a a n d e r a n d e n ) ;ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ƚĞ ǀ Žů ůĞ ǁ Ğƌ ŬŐ Ğď ŝĞ ĚĞ Ŷ͕ ď Ƶī Ğƌ Ɛ ;ď ǀ͘ ƚĞ ǀĞ Ğů ůĂ Ěŝ ŶŐ ͕ƚ Ğǀ ĞĞ ůǀ Ğƌ ŬĞ Ğƌ Ϳ ;Ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • w e rk n e m e rs o f a n d e r in te rn t ra n sp o rt i n h e tz e lf d e g e b ie d a ls d e p a ll e tw a g e n ;Ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ŽŶ ǀĞ ŝůŝ ŐĞ ůŽ ĐĂ ƟĞ ǀ ŽŽ ƌ ŽƉ ůĂ ĚĞ Ŷ ǀĂ Ŷ ďĂ Ʃ Ğƌ ŝũĞ Ŷ ;ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ŽŶ ŐĞ ƐĐ Śŝ Ŭƚ Ğ ǀů ŽĞ ƌ ;ƚ Ğ ƌƵ ǁ ͕ƚ Ğ Őů ĂĚ Ϳ ;Ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ ǀŽ ůĚ ŽĞ ŶĚ Ğ ǀĞ ƌů ŝĐ ŚƟ ŶŐ ;ϭ ͕ϲ Ϳ • g e h o o rb e sc h e rm in g (6 ) • ca m e ra o p p a ll e tw a g e n ;ϭ Ϳ • sp ie g e ls i n w e rk ru im te ;ϭ ͕Ϯ ͕ϲ Ϳ • za n d st ra le n v a n d e v lo e r (6 ) ͻ ŝŶ ƚĞ ƌŶ ǀ Ğƌ ŬĞ Ğƌ Ɛŵ ĂŶ ĂŐ Ğŵ ĞŶ ƚ͕ ǀ ůŽ Ğƌ ŵ Ăƌ ŬĞ ƌŝ ŶŐ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ͕Ɛ ƚŽ Ɖď Žƌ ĚĞ Ŷ o f a n d e re v e rk e e rs b o rd e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ͕g e sc h e id e n p a d e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ Đů Ădž ŽŶ Ž Ɖ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďƵ ŵ ƉĚ Ğƚ ĞĐ ƟĞ ;ϭ ͕ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ ;ƌ ĞŽ ƌŐ ĂŶ ŝƐ ĂƟ ĞͿ ůĂ LJͲ ŽƵ ƚ ǁ Ğƌ ŬƉ ůĞ Ŭ ;ď ǀ͘ ǀ Žů ĚŽ ĞŶ ĚĞ Ő Ğŵ Ăƌ ŬĞ Ğƌ ĚĞ njŽ ŶĞ Ɛ ǀŽ Žƌ ǀ Žů ůĞ Ğ Ŷ ůĞ ŐĞ Ɖ Ăů ĞƩ ĞŶ Ž ĨĐ Ƶď ŝƚĂ ŝŶ Ğƌ Ɛ͕ nj Žǀ ĞĞ ůŵ ŽŐ Ğů ŝũŬ ƌĞ ĚƵ ĐĞ ƌĞ Ŷ ďĞ ůĂ Ěŝ ŶŐ ƐĂ ĐƟ ǀŝ ƚĞ ŝƚ ĞŶ Ϳ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ǀĞ ƌŚ ŽŐ ĞŶ Ĩƌ ĞƋ ƵĞ ŶƟ Ğ ůĞ ĞŐ ŵ ĂŬ ĞŶ ǀ ĂŶ ď Ƶī Ğƌ Ɛ ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ĂĨ ƐĐ ŚĞ ƌŵ ĞŶ ƌ ŝĐ ŚĞ ůƐ ͕Ɛ ĐŚ Ğƌ ƉĞ Ƶ ŝƚ Ğŝ ŶĚ ĞŶ ǀ ĂŶ Ě Ğ ŝŶ Ĩƌ ĂƐ ƚƌ ƵĐ ƚƵ Ƶƌ (6 ) • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s (b v. v o o r m a n o e u v re re n i n s m a ll e r u im te s) ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • tr a in in g p a ll e tw a g e n b e st u u rd e rs ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ' ĞĚ ĞĮ Ŷŝ ĞĞ ƌĚ Ğ ůŽ ĐĂ ƟĞ Ž ŵ ď ĂƩ Ğƌ ŝũĞ Ŷ ƚĞ ůĂ ĚĞ Ŷ (6 ) • in st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ;ϭ Ϳ> ŝƚ Ğƌ Ăƚ ƵƵ ƌ  ;ϰ Ϳs Ğŝ ůŝŐ ŚĞ ŝĚ Ɛŵ Ğů Ěŝ ŶŐ ĞŶ ǀ ĂŶ Ś Ğƚ ď ĞĚ ƌŝ ũĨ ;Ϯ Ϳ Ğů Őŝ ƐĐ ŚĞ Ğ Ŷ E ĞĚ Ğƌ ůĂ ŶĚ ƐĞ Ŷ ĂƟ ŽŶ Ăů Ğ ŐĞ ŐĞ ǀĞ ŶƐ  ;ϱ ͿK ŶŐ Ğǀ Ăů ůĞ ŶĂ ŶĂ ůLJ ƐĞ ǀ ĂŶ Ś Ğƚ ď ĞĚ ƌŝ ũĨ ;ϯ Ϳ ĞĚ ƌŝ ũĨƐ ĚŽ ĐƵ ŵ ĞŶ ƚĞ Ŷ ;ϲ Ϳs Ğů Ěǁ Ğƌ Ŭ͗ Ž ďƐ Ğƌ ǀĂ ƟĞ Ɛ ĞŶ ŝŶ ƚĞ ƌǀ ŝĞ ǁ Ɛ v e rv o lg o p v o lg e n d e p a g in a dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϳϵ

G e v a a r P re -e v e n t o n g e v a ls sc e n a ri o ’s Wƌ Ğǀ ĞŶ Ɵ Ğǀ Ğ ǀĞ ŝůŝ ŐŚ Ğŝ ĚƐ ďĂ ƌƌ ŝğ ƌĞ Ɛ ĞŶ ŵ ĂŶ ĂŐ Ğŵ ĞŶ ƞ ĂĐ ƚŽ ƌĞ Ŷ C e n tr a le g e b e u rt e n is ͻ ĐŽ ŶĚ ŝƟ Ğ w e rk p le k ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɛů ĞĐ Śƚ Ğ ĐŽ ŶĚ ŝƟ Ğ ǀů ŽĞ ƌĞ Ŷ ;ď ǀ͘ Ɖ ƵƩ ĞŶ ͕ů ŽƐ ƐĞ ǀ ůŽ Ğƌ Ɖů Ăƚ ĞŶ Ϳ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • o n v o ld o e n d e o rd e e n n e th e id ( b v. l a d in g b u it e n d e a a n g e g e v e n ůŽ ĐĂ ƟĞ Ɛ͕ Ɖ Ăů ĞƩ ĞŶ Ŷ ŝĞ ƚ ĐŽ ƌƌ ĞĐ ƚ ŐĞ Ɛƚ ĂƉ Ğů Ě͕ Ŷ ĂƩ Ğ ǀů ŽĞ ƌ͕ Ɖƌ ŽĚ ƵĐ ƚ ŽƉ Ě Ğ v lo e r) ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďŝ ŶŶ ĞŶ ŬŽ ŵ ĞŶ ĚĞ ƌ ĞŐ ĞŶ Ž Ɖ ǁ Ğƌ ŬƉ ůĞ ŬŬ ĞŶ ͕Ś ŽŐ Ğ ǀŽ ĐŚ ƟŐ ŚĞ ŝĚ Ě ŽŽ ƌ ĐŽ ŶĚ ĞŶ ƐĂ ƟĞ (6 ) • su p e rv is ie o rd e e n n e th e id ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ŽƉ ŬƵ ŝƐ ĞŶ Ŷ ĂƩ Ğ ǀů ŽĞ ƌĞ Ŷ ;ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • sc h a d e a a n g e v e n e n z o s n e l m o g e li jk h e rs te ll e n (6 ) • za n d st ra le n v a n v lo e re n (6 ) ͻ ŚĞ ĨĚ Ğ ǀŽ ƌŬ ĞŶ ϭ ϬͲ ϮϬ Đ ŵ ď Žǀ ĞŶ Ě Ğ Őƌ ŽŶ Ě Ɵũ ĚĞ ŶƐ ǀ Ğƌ Ɖů ĂĂ ƚƐ ŝŶ ŐĞ Ŷ Žŵ ŽŶ ƌĞ ŐĞ ůŵ ĂƟ ŐŚ ĞĚ ĞŶ ŝŶ Ě Ğ ǀů ŽĞ ƌ ƚĞ ǀ Ğƌ ŵ ŝũĚ ĞŶ ;ϯ Ϳ • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s (b v. v o o r o rd e e n n e th e id ) ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • tr a in p a ll e tw a g e n b e st u u rd e rs ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ǁ ƵƐ ƚǁ Žƌ Ěŝ ŶŐ ͬĐ Žŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ ;ď ǀ͘ ď Ğů ĂŶ Ő ǀĂ Ŷ ŵ Ğů ĚĞ Ŷ Ɛů ĞĐ Śƚ Ğ ĐŽ ŶĚ ŝƟ Ğ ǀů ŽĞ ƌ͕ ďĞ ůĂ ŶŐ ǀ ĂŶ Ž ƌĚ Ğ ĞŶ n e th e id ) ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • in st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ĐŽ ŶĚ ŝƟ Ğ ŵ Ăƚ Ğƌ ŝĂ Ăů ;Ɖ Ăů ůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Θ ůĂ Ěŝ ŶŐ Ϳ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɛů ĞĐ Śƚ Ğ ĐŽ ŶĚ ŝƟ Ğ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ĚŽ Žƌ Ă Ĩǁ Ğnj ŝŐ Ž ŶĚ Ğƌ ŚŽ ƵĚ ;ď ǀ͘ Ɛ ůĞ ĐŚ ƚ ĨƵ ŶĐ ƟŽ ŶĞ ƌĞ ŶĚ Ğ ŶŽ ŽĚ Ɛƚ ŽƉ Ϳ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ Ŷŝ Ğƚ Ő ĞŬ ĞƵ ƌĚ Ğͬ ŐĞ ŢŶ ƐƉ ĞĐ ƚĞ Ğƌ ĚĞ Ɖ Ăů ůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ;ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ƐĐ ŚĂ Ěŝ ŐĞ ĚĞ ůĂ Ěŝ ŶŐ ;ď ǀ͘ ď ĞƐ ĐŚ ĂĚ ŝŐ ĚĞ Ɖ Ăů ĞƩ ĞŶ ͕ů ĞŬ ŬĞ ŶĚ Ğ cu b it a in e rs ) ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ŵ ŝƐ Įƚ ƚ ƵƐ ƐĞ Ŷ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ğ Ŷ ůĂ Ěŝ ŶŐ ;ϭ ͕ϰ Ϳ ͻ ƐƵ ďƐ ƚĂ ŶƟ ģů Ğ ŵ ĂƐ ƐĂ ǀ ĂŶ Ě Ğ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ;ϭ Ϳ • p a ll e tw a g e n e n l a d in g n ie t g e sc h ik t v o o r d e t a a k ( b v. p a ll e tw a g e n te b re e d v o o r d e w e rk p le k ) ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ Ϳ • za n d st ra le n v a n d e v lo e r (6 ) • a a n sc h a f p a ll e tw a g e n s g e sc h ik t v o o r d e u it t e v o e re n t a a k ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ Ϳ • a a n sc h a f p a ll e tw a g e n s d ie m in d e r zw a a r zi jn ;ϭ Ϳ • a a n sc h a f la d in g e n g e sc h ik t v o o r d e u it t e v o e re n t a a k ;ϯ ͕ϰ Ϳ ͻ Ɵũ Ěŝ Ő ĞŶ Ă ĚĞ ƋƵ ĂĂ ƚ ŽŶ ĚĞ ƌŚ ŽƵ Ě ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ;ϯ ͖ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɵũ Ěŝ ŐĞ Ğ Ŷ ĂĚ ĞƋ ƵĂ ƚĞ ŝŶ ƐƉ ĞĐ ƟĞ ͬŬ ĞƵ ƌŝ ŶŐ Ɖ Ăů ůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ĞŶ la d in g e n ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɵũ Ěŝ ŐĞ ǀ Ğƌ ǀĂ ŶŐ ŝŶ Ő ǀĞ ƌŽ ƵĚ Ğƌ ĚĞ Ɖ Ăů ůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v e rw ij d e re n b e sc h a d ig d e l a d in g e n ;ϭ ͕ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ ĐŽ ŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ ŵ Ğƚ ůĞ ǀĞ ƌĂ ŶĐ ŝĞ ƌ ǀĂ Ŷ ďĞ ƐĐ ŚĂ Ěŝ ŐĚ Ğ ůĂ Ěŝ ŶŐ ;ϯ Ϳ • u it v o e re n s ta rt -u p c h e ck b ij g e b ru ik p a ll e tw a g e n s (b v. c o n tr o le n o o d st o p ) ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v o o rz ie n d u id e li jk e e n l e e sb a re s ta rt -u p c h e ck li st d ie m a k ke li jk i n t e v u ll e n i s ;ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s (b v. s ta rt -u p p a ll e tw a g e n ) ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • tr a in in g p a ll e tw a g e n b e st u u rd e r ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ǁ ƵƐ ƚǁ Žƌ Ěŝ ŶŐ ͬĐ Žŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ ;ď ǀ͘ Ő ĞĞ Ŷ ďĞ ƐĐ ŚĂ Ěŝ ŐĚ Ğ ƉĂ ůĞ Ʃ ĞŶ Ő Ğď ƌƵ ŝŬ ĞŶ ͕ď ĞƐ ĐŚ ĂĚ ŝŐ ŝŶ ŐĞ Ŷ ĂĂ Ŷ p a ll e tw a g e n s m e ld e n ) ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • in st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • d e fe ct p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • b e d ie n in g v a n d e p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • n ie t v o lg e n v a n v e il ig h e id sp ro ce d u re s v o o r p a ll e tw a g e n s ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • g e b re k a a n k e n n is o f e rv a ri n g ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ăů Ɛ ŐĞ ǀŽ ůŐ ǀ ĂŶ Ɖ ƌŽ ĚƵ ĐƟ ĞĚ ƌƵ Ŭ ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ĚŽ Žƌ Ă ŇĞ ŝĚ ŝŶ Ő ǀĂ Ŷ ĚĞ ď ĞƐ ƚƵ Ƶƌ ĚĞ ƌ ;ď ǀ͘ Ő Ğď ƌƵ ŝŬ ǀ ĂŶ Ő Ɛŵ Ϳ ;Ϯ ͕ϰ ͕ϱ Ϳ ͻ ĚŽ Žƌ Ő ƌŽ ǀĞ Ŷ Ăů ĂƟ ŐŚ Ğŝ Ě ;ŝŶ ƚŽ džŝ ĐĂ ƟĞ ͕Ɛ ƉĞ Ğů ŐĞ Ěƌ ĂŐ ͕Ž ǀĞ ƌŵ ŽĞ Ěŝ Ő o p tr e d e n ) ;Ϯ ͕ϯ Ϳ • n ie t v o lg e n v a n v e rk e e rs re g e ls ( b v. n e g e re n s to p si g n a a l) ;ϰ ͕ϱ Ϳ ͻ ǀĞ ƌů ŝĞ Ɛ ǀĂ Ŷ ĐŽ Ŷƚ ƌŽ ůĞ Ě ŽŽ ƌ ĞĞ Ŷ ĨLJ Ɛŝ ĞŬ Ğͬ ŵ ĞĚ ŝƐ ĐŚ Ğ ŽŽ ƌnj ĂĂ Ŭ ;ď ǀ͘ ǀĞ ƌŵ ŽĞ ŝĚ ŚĞ ŝĚ ͕Ɛ ůĞ ĐŚ ƚĞ Ž ŐĞ Ŷ͕ Đ ŽŶ ĐĞ Ŷƚ ƌĂ ƟĞ Ɖƌ Žď ůĞ ŵ ĞŶ Ϳ ;Ϯ ͕ϯ Ϳ • b e st u u rd e r in n o -g o g e b ie d v o o r p a ll e tw a g e n s ;ϭ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • o n g e a u to ri se e rd g e b ru ik v a n d e p a ll e tw a g e n ( g e e n o f v e rl o p e n ri jb e w ij s) ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ŵ ŽĞ ŝůŝ ũŬ Ğ Ɛŝ ƚƵ ĂƟ ĞƐ Ž ŵ ƚĞ ŵ ĂŶ ŽĞ Ƶǀ ƌĞ ƌĞ Ŷ ;ď ǀ͘ Ɖ Ăů ĞƩ ĞŶ Ě ŝĞ Ğ Ğƌ Ɛƚ g e d ra a id m o e te n w o rd e n ) (6 ) ͻ Ŷŝ Ğƚ Ͳƌ ŽƵ ƟŶ Ğŵ ĂƟ ŐĞ Đ ŽŶ Ěŝ ƟĞ Ɛ ;ď ǀ͘ Ž ŶĚ Ğƌ ŚŽ ƵĚ ǁ ĂĂ ƌĚ ŽŽ ƌ ŶŽ ƌŵ Ăů Ğ ro u te n ie t k a n w o rd e n g e v o lg d ) ;ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ŐŽ ĞĚ Ğ ƐĞ ůĞ ĐƟ Ğ ǀĂ Ŷ ďĞ Ɛƚ ƵƵ ƌĚ Ğƌ Ɛ ǀĂ Ŷ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ Ɛ ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • tr a in in g p a ll e tw a g e n b e st u u rd e rs ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ŽŶ Ͳƚ ŚĞ ͲũŽ ď ĂƐ Ɛŝ Ɛƚ ĞŶ ƟĞ Ğ Ŷ ƚƌ Ăŝ Ŷŝ ŶŐ ǀ ĂŶ Ŷ ŝĞ Ƶǁ Ğ ŵ ĞĚ Ğǁ Ğƌ ŬĞ ƌƐ ;ϱ ͕ϲ Ϳ • h e ld e re e n t o e g a n ke li jk e p ro ce d u re s v o o r g e b ru ik v a n p a ll e tw a g e n s ;Ž ŽŬ ǀ ŽŽ ƌ Ŷŝ Ğƚ Ͳƌ ŽƵ ƟŶ Ğŵ ĂƟ ŐĞ Đ ŽŶ Ěŝ ƟĞ ƐͿ ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ǁ ƵƐ ƚǁ Žƌ Ěŝ ŶŐ ͬĐ Žŵ ŵ ƵŶ ŝĐ ĂƟ Ğ ;ď ǀ͘ ǀ ŽŽ ƌ ŶŽ ͲŐ Ž ŐĞ ďŝ ĞĚ ĞŶ ǀ ŽŽ ƌ p a ll e tw a g e n s ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ƚŽ Ğnj ŝĐ Śƚ ͕Đ ŽĂ ĐŚ ŝŶ Ő ĞŶ ƚĞ ƌƵ ŐŬ ŽƉ ƉĞ ůŝŶ Ő ǀĂ Ŷ ŽŶ ǀĞ ŝůŝ Ő ŐĞ ďƌ Ƶŝ Ŭ ǀĂ Ŷ p a ll e tw a g e n s ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ Ɖů ĂŶ Ŷŝ ŶŐ Ɖ ƌŽ ĚƵ ĐƟ Ğ Θ Ɖ Ğƌ ƐŽ ŶĞ Ğů Ɛď Ğnj Ğƫ ŶŐ ;ǀ Žů ĚŽ ĞŶ ĚĞ Ɵ ũĚ ͕ŵ ĞŶ ƐĞ Ŷ v o o r h e t w e rk ) ;ϭ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v o ld o e n d e g e m a rk e e rd e p a rk e e rp la a ts e n v o o r p a ll e tw a g e n s ;ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ ͕ϲ Ϳ • v o o rz ie n v a n p e rs o o n li jk e s le u te ls v o o r p a ll e tw a g e n s ;ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • v e rw ij d e re n s le u te ls v a n p a ll e tw a g e n i n d ie n n ie t in g e b ru ik ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ • n e m e n m a a tr e g e le n z o d a t p a ll e tw a g e n s n ie t zo n d e r sl e u te l g e st a rt k u n n e n w o rd e n ;ϯ ͕ϰ ͕ϲ Ϳ ͻ ǀŝ ƐƵ Ğů Ğ ĞŶ ĨLJ Ɛŝ ĞŬ Ğ Ăĩ ĂŬ ĞŶ ŝŶ Ő ǀĂ Ŷ ŶŽ ͲŐ Ž ŐĞ ďŝ ĞĚ ĞŶ ǀ ŽŽ ƌ p a ll e tw a g e n s (6 ) • In st a b il it e it l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ dĂďĞůϭĞůŝŶŬĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗;ǀĞƌǀŽůŐͿ ϴϬ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ

dĂďĞůϮĞƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚǀĂŶĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐǀĂŶŚĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐŵĞƚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ͗ C e n tr a le g e b e u rt e n is ďĞ ƉĞ ƌŬ ĞŶ ĚĞ ǀ Ğŝ ůŝŐ ŚĞ ŝĚ Ɛď Ăƌ ƌŝ ğƌ ĞƐ ĞŶ ŵ ĂŶ ĂŐ Ğŵ ĞŶ ƞ ĂĐ ƚŽ ƌĞ Ŷ P o st -e v e n t o n g e v a ls sc e n a ri o ’s Ž ŶƐ ĞƋ ƵĞ ŶƟ ĞƐ • in st a b il it e it la d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • to e p a ss e n e e rs te h u lp ;Ϯ ͕ϰ ͕ϱ Ϳ ͻ ŽƉ Ɵ ũĚ (2 ) ͻ ŵ Ğƚ Đ Žƌ ƌĞ Đƚ Ğ Ěŝ ĂŐ ŶŽ ƐĞ Ğ Ŷ ĂĐ ƟĞ (2 ) ͻ ƉĞ ƌƐ ŽŽ Ŷů ŝũŬ Ğ ďĞ ƐĐ ŚĞ ƌŵ ŝŶ ŐƐ ŵ ŝĚ ĚĞ ůĞ Ŷ ;W D ͛Ɛ Ϳ ;Ϯ ͕ϱ Ϳ ͻ ǀŽ Žƌ njŝ ĞŶ W D ͛Ɛ (2 ) ͻ ŐĞ ďƌ Ƶŝ Ŭ W D ͛Ɛ (2 ) ͻ ŽŶ ĚĞ ƌŚ ŽƵ Ě W D ͛Ɛ (2 ) ͻ ǀĞ ŝůŝ ŐŚ Ğŝ ĚƐ ŵ ĂĂ ƚƌ ĞŐ Ğů ĞŶ Ž Ɖ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ;ď ǀ͘ Ŭ ĂŶ ƚĞ ůĚ Ğƚ ĞĐ ƟĞ ͕ď Ƶŵ Ɖ-ĚĞ ƚĞ ĐƟ ĞͿ ;Ϯ ͕ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ ďĞ ƐĐ ŚĞ ƌŵ ŝŶ Ő ǀĂ Ŷ Žď ũĞ Đƚ ĞŶ ͬŝ ŶĨ ƌĂ Ɛƚ ƌƵ Đƚ ƵƵ ƌ ;ď ǀ͘ ŵ Ğƚ Ɛ ĐŚ Ƶŝ ŵ ͕Ɛ ƚĂ ůĞ Ŷ b a lk ) ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v e rl ie s v a n l a d in g ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • le ts e l ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • sc h a d e ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • e co n o m is ch v e rl ie s w e g e n s st o p p ro d u c-ƟĞ ;ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • v e rl ie s v a n c o n tr o le o v e r p a ll e tw a g e n ;Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ K & • d e fe ct p a ll e t-w a g e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • in te rn v e rk e e rs m a n a g e m e n t: g e sc h e id e n p a d e n ;ϭ ͕Ϯ ͕ϲ Ϳ • n o o d st o p p a ll e tw a g e n ;ϭ ͕ϲ Ϳ ͻ ǀĞ ƌŚ ŽŐ ŝŶ Ő njŝ ĐŚ ƚď ĂĂ ƌŚ Ğŝ Ě Θ Ś ŽŽ ƌď ĂĂ ƌŚ Ğŝ Ě ǀĂ Ŷ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ (2 ) • to e p a ss e n e e rs te h u lp ;Ϯ ͕ϰ ͕ϱ Ϳ ͻ ŽƉ Ɵ ũĚ (2 ) ͻ ŵ Ğƚ Đ Žƌ ƌĞ Đƚ Ğ Ěŝ ĂŐ ŶŽ ƐĞ Ğ Ŷ ĂĐ ƟĞ (2 ) ͻ ƉĞ ƌƐ ŽŽ Ŷů ŝũŬ Ğ ďĞ ƐĐ ŚĞ ƌŵ ŝŶ ŐƐ ŵ ŝĚ ĚĞ ůĞ Ŷ ;W D ͛Ɛ Ϳ ;Ϯ ͕ϱ Ϳ ͻ ǀŽ Žƌ njŝ ĞŶ W D ͛Ɛ ( 2 ) ͻ ŐĞ ďƌ Ƶŝ Ŭ W D ͛Ɛ ( 2 ) ͻ ŽŶ ĚĞ ƌŚ ŽƵ Ě W D ͛Ɛ ( 2 ) ͻ ďĞ ƐĐ ŚĞ ƌŵ ŝŶ Ő ǀĂ Ŷ Žď ũĞ Đƚ ĞŶ ͬŝ ŶĨ ƌĂ Ɛƚ ƌƵ Đƚ ƵƵ ƌ ;ď ǀ͘ ŵ Ğƚ Ɛ ĐŚ Ƶŝ ŵ ͕Ɛ ƚĂ ůĞ Ŷ b a lk ) ;ϯ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ǀĞ ŝůŝ ŐŚ Ğŝ ĚƐ ŵ ĂĂ ƚƌ ĞŐ Ğů ĞŶ Ž Ɖ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ;ď ǀ͘ Ŭ ĂŶ ƚĞ ůĚ Ğƚ ĞĐ ƟĞ ͕ď Ƶŵ Ɖ-ĚĞ ƚĞ ĐƟ ĞͿ ;Ϯ ͕ϯ ͕ϲ Ϳ ͻ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ƌ ĂĂ Ŭƚ ǀ ŽĞ ƚŐ ĂŶ ŐĞ ƌ ͬ ĂŶ ĚĞ ƌ ŝŶ ƚĞ ƌŶ ƚ ƌĂ ŶƐ ƉŽ ƌƚ Ͳ m id d e l ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • p a ll e tw a g e n r a a k t b e st u u rd e r ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ͻ ƉĂ ůůĞ ƚǁ ĂŐ ĞŶ ƌ ĂĂ Ŭƚ Ž ďũ ĞĐ ƚͬ ŝŶ Ĩƌ ĂƐ ƚƌ ƵĐ ƚƵ Ƶƌ ;ϭ ͕Ϯ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • le ts e l ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • sc h a d e ;ϭ ͕ϯ ͕ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ • e co n o m is ch v e rl ie s w e g e n s st o p p ro d u c-ƟĞ ;ϰ ͕ϱ ͕ϲ Ϳ ;ϭ Ϳ> ŝƚ Ğƌ Ăƚ ƵƵ ƌ  ;ϰ Ϳs Ğŝ ůŝŐ ŚĞ ŝĚ Ɛŵ Ğů Ěŝ ŶŐ ĞŶ ǀ ĂŶ Ś Ğƚ ď ĞĚ ƌŝ ũĨ ;Ϯ Ϳ Ğů Őŝ ƐĐ ŚĞ Ğ Ŷ E ĞĚ Ğƌ ůĂ ŶĚ ƐĞ Ŷ ĂƟ ŽŶ Ăů Ğ ŐĞ ŐĞ ǀĞ ŶƐ  ;ϱ ͿK ŶŐ Ğǀ Ăů ůĞ ŶĂ ŶĂ ůLJ ƐĞ ǀ ĂŶ Ś Ğƚ ď ĞĚ ƌŝ ũĨ ;ϯ Ϳ ĞĚ ƌŝ ũĨƐ ĚŽ ĐƵ ŵ ĞŶ ƚĞ Ŷ ;ϲ Ϳs Ğů Ěǁ Ğƌ Ŭ͗ Ž ďƐ Ğƌ ǀĂ ƟĞ Ɛ ĞŶ ŝŶ ƚĞ ƌǀ ŝĞ ǁ Ɛ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϴϭ

Algemene indicator:

training van palletwagenbestuurders

dĂďĞů ϯ ŐĞĞŌ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů ŵŽŐĞůŝũŬĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ǀŽŽƌ ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ ͚ƚƌĂŝŶŝŶŐ ǀĂŶ ďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ ǀĂŶ ƉĂůůĞƚ-ǁĂŐĞŶƐ͕͛ĚŝĞĂĂŶŵĞĞƌĚĞƌĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐŐĞŬŽƉƉĞůĚ ŝƐ͘dƵƐƐĞŶĚĞnjĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶďĞƐƚĂĂƚĞĞŶnjĞŬĞƌĞŚŝģƌĂƌĐŚŝĞ ŽĨǀŽůŐƟũĚĞůŝũŬŚĞŝĚ͘ŽŚĞĞŌĞĞŶŚŽŐĞĚĞŬŬŝŶŐƐŐƌĂĂĚǀĂŶ de (her)training weinig zin als de inhoud van de training ŶŝĞƚŝƐĂĂŶŐĞƉĂƐƚĂĂŶĚĞƐƉĞĐŝĮĞŬĞŶŽĚĞŶǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͕ ĞŶĂůƐĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞƚƌĂŝŶŝŶŐƐƵďŽƉƟŵĂĂůŝƐ͘

^ĐĞŶĂƌŝŽͲƐƉĞĐŝĮĞŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌ͗ te smalle manoeuvreerruimte

ĞŶ ƐƉĞĐŝĮĞŬ ƌŝƐŝĐŽ ŝŶ ŚĞƚ ďĞƚƌĞīĞŶĚĞ ďĞĚƌŝũĨ njŝũŶ ĚĞ smalle manoeuvreerruimtes bij meerdere werkplekken. ŝƚ ƐĐĞŶĂƌŝŽ ŝƐ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚ ŝŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽͲƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ŝŶĚŝ-ĐĂƚŽƌĞŶ͕ĞŶŝƐƚĞƌƵŐƚĞǀŝŶĚĞŶŝŶ&ŝŐƵƵƌϰ͘/ŶĚĞĮŐƵƵƌŝƐ ƐůĞĐŚƚƐĞĞŶƐĞůĞĐƟĞǀĂŶŵŽŐĞůŝũŬĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ŽƉŐĞŶŽŵĞŶ͘ dǁĞĞ ŶŝĞƚͲƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ǁĞƌĚĞŶ ŐĞŢŶĐůƵĚĞĞƌĚ͗ ͚ŐĞĞŶ ŐĞďƌƵŝŬ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶŝŶƚĞƐŵĂůůĞƌƵŝŵƚĞ͛ĞŶ͚ĐŽƌƌĞĐƚŐĞďƌƵŝŬƉĂů- ůĞƚǁĂŐĞŶŝŶƐŵĂůůĞƌƵŝŵƚĞ͛͘ĠŶƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌ-ƌŝğƌĞǁĞƌĚŐĞŢŶĐůƵĚĞĞƌĚ͚͗njĂŶĚƐƚƌĂůĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚƌŽƵƚĞƐ͛͘ŝƚ leidt tot een betere grip en een kortere remafstand van de ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶƐ ;&ŝŐƵƵƌ ϱͿ͘ dǁĞĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ njŝũŶ ŐĞŢŶĐůƵĚĞĞƌĚ͕ŶĂŵĞůŝũŬƚƌĂĸĐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶĚĞƚƌĂŝŶŝŶŐ van bestuurders van palletwagens.

Net zoals bij de algemene indicatoren is ook hier een ǀŽůŐƟũĚĞůŝũŬŚĞŝĚĂĂŶǁĞnjŝŐŝŶĚĞĨŽůůŽǁͲƵƉǀĂŶĚĞƐĐĞŶĂƌŝŽͲ ƐƉĞĐŝĮĞŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘ůƐďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚĞĞŶďĞĚƌŝũĨĐŽƌƌĞĐƚ gebruik van palletwagens in smalle ruimtes niet includeert ŝŶĚĞƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ŚĞĞŌŚĞƚǁĞŝŶŝŐnjŝŶŽŵŶŽŶͲĐŽŵƉůŝĂŶĐĞƐ over dit topic te evalueren.

^ĐĞŶĂƌŝŽͲƐƉĞĐŝĮĞŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌ͗ůĞŬŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ ĞŶĂŶĚĞƌƐƉĞĐŝĮĞŬƌŝƐŝĐŽnjŝũŶĚĞůĞŬŬĞŶĚĞƐůƵŝƟŶŐĞŶǀĂŶ ĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͕ ǁĂĂƌĚŽŽƌ ŬůĞŝŶĞƌĞ ŽĨ ŐƌŽƚĞ ůĞŬŬĂŐĞƐ ŽƉ ĚĞ ǀůŽĞƌŽŶƚƐƚĂĂŶ;&ŝŐƵƵƌϲͿ͘ŝƚƉƌŽĚƵĐƚŽƉĚĞǀůŽĞƌůĞŝĚƚƚŽƚ een langere remafstand en een hogere kans op het ver-ůŝĞnjĞŶ ǀĂŶ ĐŽŶƚƌŽůĞ ŽǀĞƌ ĚĞ ƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͘ &ŝŐƵƵƌ ϳ ƚŽŽŶƚ de vlinderdas van dit ongevalsscenario aangevuld met ŵŽŐĞůŝũŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘KŽŬŚŝĞƌŝƐĞŶŬĞůĞĞŶƐĞůĞĐƟĞŽƉͲ sŽ ůŐ Ɵũ ĚĞ ůŝũ ŬŚ Ğŝ Ě ͬ Śŝ ģƌ Ăƌ ĐŚ ŝĞ Inhoud (her)training ǀĂůƵĂƟĞǀĂŶĚĞŝŶŚŽƵĚǀĂŶĚĞ;ŚĞƌͿƚƌĂŝŶŝŶŐŝĞĚĞƌĞƚǁĞĞũĂĂƌ͗ŝƐĚĞ;ŚĞƌͿƚƌĂŝŶŝŶŐǀŽůůĞĚŝŐ ĂĂŶŐĞƉĂƐƚĂĂŶĚĞŶŽĚĞŶǀĂŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͍;ũĂͬŶĞĞͿ

Aspecten in rekening te brengen:

Ͳ 'ĞďƌƵŝŬǀĂŶǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶƐƉĞĐŝĮĞŬĞƌŝƐŝĐŽ͛ƐĞŶŵŽŐĞůŝũŬĞŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ďŝŶŶĞŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͍ǀ͘ƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞ͕ŶĂƩĞǀůŽĞƌĞŶ͕ƚĞǀŽůůĞďƵīĞƌƐ͕͙ - Hoeveelheid aan theorie (bv. wetgeving) aangepast aan de doelgroep?

Kwaliteitscontrole (her)training :ĂĂƌůŝũŬƐĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶŚĞƚƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞĚĞĞůŶĞŵĞƌƐĂĂŶĚĞ;ŚĞƌͿƚƌĂŝŶŝŶŐĚĂƚĚĞ;ŚĞƌͿƚƌĂŝŶŝŶŐ ƉŽƐŝƟĞĨĞǀĂůƵĞĞƌƚ;ďǀ͘ĞĞŶƐĐŽƌĞǀĂŶƚĞŶŵŝŶƐƚĞϳŽƉϭϬͿ Dekkingsgraad training DĂĂŶĚĞůŝũŬƐĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶŚĞƚƉĞƌĐĞŶƚƌĂŐĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐĚĂƚŶŝĞƵǁŝƐŝŶŚĞƚ_{ďĞĚƌŝũĨĞŶĞĞŶƚƌĂŝŶŝŶŐŚĞĞŌŐĞŬƌĞŐĞŶ} Dekkingsgraad hertraining :ĂĂƌůŝũŬƐĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶŚĞƚƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐĚĂƚŽŵĚĞǀŝũĨũĂĂƌĞĞŶ hertraining krijgt dĂďĞůϯDŽŐĞůŝũŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌ͚ƚƌĂŝŶŝŶŐǀĂŶƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͛

genomen van niet-technische veiligheidsbarrières (‘aan-ŬŽƉĞŶ ĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ ŐĞƐĐŚŝŬƚ ǀŽŽƌ ĚĞ Ƶŝƚ ƚĞ ǀŽĞƌĞŶ ƚĂĂŬ͕͛ ͚ǀĞƌǁŝũĚĞƌĞŶ ǀĂŶ ůĞŬŬĞŶĚĞ ĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐ͕͛ ͚ǀĞƌǁŝũĚĞƌĞŶ ǀĂŶ ŐĞůĞŬƚ ƉƌŽĚƵĐƚ͛Ϳ͕ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ;͚njĂŶĚ-ƐƚƌĂůĞŶ ƚƌĂŶƐƉŽƌƚƌŽƵƚĞƐͿ͕ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ;͚ƚƌĂŝ-ŶŝŶŐƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐ͕͚͛ƚƌĂĸĐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͛Ϳ͘

ǀĂůƵĂƟĞǀĂŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ

EĂĚĂƚ ĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ njŝũŶ ǀĂƐƚŐĞůĞŐĚ ĚŝĞŶĞŶ njĞ ŐĞģǀĂůƵ-ĞĞƌĚƚĞǁŽƌĚĞŶ͘ĞĨƌĞƋƵĞŶƟĞǀĂŶĞǀĂůƵĂƟĞŝƐĂĬĂŶŬĞůŝũŬ ǀĂŶĚĞƐƉĞĐŝĮĐŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀĂŶĚĞŶŽĚĞŶǀĂŶ het bedrijf. Ook moeten er targets gekoppeld worden aan elke indicator. Dit houdt in dat het bedrijf moet beslissen wat aanvaardbaar is als resultaat en wat niet. In het voor-beeld van de dekkingsgraad van de training kan een target njŝũŶĚĂƚϭϬϬйǀĂŶĂůůĞƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶďĞƐƚƵƵƌĚĞƌƐŝƐŐĞƚƌĂŝŶĚ͘ In het voorbeeld van de cubitainers kan een target zijn dat ŵŝŶĚĞƌĚĂŶϱйǀĂŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌƐŵĂŐůĞŬŬĞŶ͘ůƐůĂĂƚƐƚĞ moeten er verantwoordelijken aangewezen worden: wie doet wat om ervoor te zorgen dat de targets van de indi-catoren behaald worden. In het voorbeeld van de training moet er een verantwoordelijke aangeduid worden voor de inschrijvingen van de training. Hetzelfde geldt voor ŚĞƚ ĂĂŶĚƵŝĚĞŶ ǀĂŶ ǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬŚĞĚĞŶ Žŵ ĂĐƟĞƐ ƚĞ ondernemen als een target niet wordt behaald.

Ğ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚĞ ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ŝŶ Ěŝƚ ĂƌƟŬĞů ŬƵŶŶĞŶ ĚŽĞŶ ǀĞƌŵŽĞĚĞŶ ĚĂƚ Ğƌ ǀĞĞů ƌĞŐŝƐƚƌĂƟĞ ŶŽĚŝŐ ŝƐ ǀŽŽƌ ĂůůĞ indicatoren. Het moet echter opgemerkt worden dat de uitgewerkte voorbeelden met de bijhorende indicatoren njĞĞƌƐƉĞĐŝĮĞŬnjŝũŶ͘ĞŶƐĚĞǀŽůůĞĚŝŐĞƐĞƚǀĂŶŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŝƐ uitgewerkt zal blijken dat er veel onder dezelfde noemer ŐĞƌĞŐŝƐƚƌĞĞƌĚŬĂŶǁŽƌĚĞŶ͕ĞŶĚĂƚŚĞƚďĞĚƌŝũĨǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ nodige gegevens standaard registreert. Om de monitoring ǀĂŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶnjŽŽƉƟŵĂĂůŵŽŐĞůŝũŬƚĞůĂƚĞŶǀĞƌůŽƉĞŶ kan er best een systeem opgezet worden om de nodige data te verzamelen en te registreren. Dergelijke systemen zijn vaak al (deels) aanwezig in het bedrijf.

Afsluitend dient er nog iets gezegd te worden over de noodzaak van indicatoren. Hierover dient nagedacht te worden alvorens men indicatoren uitwerkt. Het moet ŝŵŵĞƌƐ ĞĞƌƐƚ ŶĂŐĞŐĂĂŶ ǁŽƌĚĞŶ ŽĨ ŚĞƚ ƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ

&ŝŐƵƵƌϰDŽŐĞůŝũŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌŚĞƚƉƌĞͲƐĐĞŶĂƌŝŽ͚ƐŵĂůůĞŵĂŶŽĞƵǀƌĞĞƌƌƵŝŵƚĞ͛ , ŝģ ƌĂ ƌĐ Śŝ Ğ ͬ ǀŽ ůŐ Ɵũ ĚĞ ůŝũ ŬŚ Ğŝ Ě ŝŶ ĨŽ ůůŽ ǁ ͲƵ Ɖ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ ϴϯ

&ŝŐƵƵƌϳDŽŐĞůŝũŬĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌŚĞƚƉƌĞͲƐĐĞŶĂƌŝŽ͚ůĞŬŬĞŶĚĞĐƵďŝƚĂŝŶĞƌ͛ , ŝģ ƌĂ ƌĐ Śŝ Ğ ͬ ǀŽ ůŐ Ɵũ ĚĞ ůŝũ ŬŚ Ğŝ Ě ŝŶ ĨŽ ůůŽ ǁ ͲƵ Ɖ ϴϰ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϴ͖ϯϭ;ϯͿ

ǁĞů ŝŶŚĞƌĞŶƚ ǀĞŝůŝŐ ŝƐ ĞŶ ŽĨ ŵŽŐĞůŝũŬĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ǀŽŽƌŬŽŵĞŶŬƵŶŶĞŶǁŽƌĚĞŶ;<ůĞƚnj͕ϭϵϵϭͿ͘/ŶŚĞƚŐĞǀĂůǀĂŶ de smalle manoeuvreerruimtes moet het bijvoorbeeld overwogen worden of een palletwagen inderdaad de meest veilige machine is om gebruikt te worden op deze plaatsen. In het geval van de lekkende cubitainers moet overwogen worden of het proces niet in die mate ontwor-pen kan worden zodat het transport van de vloeistof tot ĞĞŶŵŝŶŝŵƵŵǁŽƌĚƚŚĞƌůĞŝĚ͘,ĞƚĂƌƟŬĞůǀĂŶ<ůĞƚnj;ϭϵϳϴͿ ŐĞƟƚĞůĚ͚ǁŚĂƚLJŽƵĚŽŶ͛ƚŚĂǀĞ͕ĐĂŶ͛ƚůĞĂŬ͛ůŝũŬƚĞĞŶŐŽĞĚĞ ƐĂŵĞŶǀĂƫŶŐǀĂŶĚĞďŽǀĞŶƐƚĂĂŶĚĞŐĞĚĂĐŚƚĞ͘

Discussie en conclusie

De huidige methode van ongevallenanalyse (6W-2H en why-why) die wordt gebruikt in het bedrijf en de daaruit volgende maatregelen leiden niet tot maatregelen die zor- ŐĞŶǀŽŽƌĞĞŶĂĚĞƋƵĂƚĞƉƌĞǀĞŶƟĞǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚƉĂů-ůĞƚǁĂŐĞŶƐ͘ tĂŶŶĞĞƌ ƉƌĞǀĞŶƟĞǀĞ ŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ ŐĞŶŽŵĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŽƉ ďĂƐŝƐ ǀĂŶ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶĂŶĂůLJƐĞƐ͕ ŬĂŶ Ěŝƚ ůĞŝĚĞŶ tot enkele nadelen. Ten eerste wordt er enkel gefocust op ongevallen of incidenten die reeds hebben plaatsgevon-ĚĞŶďŝŶŶĞŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨ͕ĞŶǁŽƌĚĞŶĂůůĞĂŶĚĞƌĞƉŽƚĞŶƟģůĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐďƵŝƚĞŶďĞƐĐŚŽƵǁŝŶŐŐĞůĂƚĞŶ͘ƌǁŽƌĚƚ ĚƵƐĞŶŬĞůĞĞŶƌĞĂĐƟĞǀĞĂĂŶƉĂŬŐĞŚĂŶƚĞĞƌĚ͕ĞŶŐĞĞŶƉƌŽ-ĂĐƟĞǀĞ ĂĂŶƉĂŬ͘ /Ŷ ƚĞŐĞŶƐƚĞůůŝŶŐ ƚŽƚ ĚĞ ŚƵŝĚŝŐĞ ŵĞƚŚŽĚĞ van ongevallenanalyse includeert de vlinderdasmethode ŶŝĞƚ ĞŶŬĞů ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ĚĂƚĂ͕ ŵĂĂƌ ŽŽŬ ŐĞŶĞƌŝĞŬĞ ĚĂƚĂ njŽĂůƐ ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ ĞŶ ŶĂƟŽŶĂůĞ ŽŶ-ŐĞǀĂůƐŐĞŐĞǀĞŶƐ͘ ŝƚ ůĞǀĞƌƚ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽǀĞƌ ŚĞƚ ǀŽůůĞĚŝŐĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ͕ ŝŶĐůƵƐŝĞĨ ŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ ĚŝĞ ;ŶŽŐͿ ŶŝĞƚ njŝũŶ ǀŽŽƌŐĞǀĂůůĞŶ͕ ŵĂĂƌ ǁĞů ƚĞ ǀĞƌǁĂĐŚƚĞŶ njŝũŶ͘ KŽŬ njŝũŶ ĚĞ maatregelen die voortkomen uit de huidige ongevallen-analyse voornamelijk gericht op het individu. In mindere mate wordt er uitgekomen op organisatorische en techni-sche maatregelen om in te grijpen op het ongevalsproces. Dit is echter geen intrinsiek probleem van de gebruikte 6W-2H en why-why methode. De methode laat immers ƚŽĞŽŵnjŽǁĞůĚĞŵĞŶƐĞůŝũŬĞ͕ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ͕ĂůƐŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝ-sche aspecten mee te nemen in de ongevallenanalyse. De focus op menselijke fouten is dus vooral te wijten aan de manier waarop de gebruikte methode wordt toegepast.

Om tegemoet te komen aan de tekortkomingen van de ŚƵŝĚŝŐĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶĂůLJƐĞ ŝƐ ĞĞŶ ĂůƚĞƌŶĂƟĞǀĞ ŵĞƚŚŽĚĞ ǀŽŽƌŐĞƐƚĞůĚ͕ŶĂŵĞůŝũŬĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵĞƚŚŽĚĞ͘ĞǀůŝŶĚĞƌ-das werd gekozen omwille van verschillende redenen. Ten eerste wordt de vlinderdas opgesteld op basis van ĞĞŶŵƵůƟͲŵĞƚŚŽĚĚĞƐŝŐŶǁĂĂƌďŝũǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĚĂƚĂďƌŽŶ-nen worden gecombineerd. Dit zorgt voor een integraal en gedetailleerd beeld van mogelijke ongevalsprocessen met palletwagens in het bedrijf. Dit wordt aangevuld met ŵŽŐĞůŝũŬĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ die de gevolgen kunnen voorkomen of beperken. Het gebruik van verschillende onderzoekmethoden zorgt voor een hogere betrouwbaarheid van de volledigheid van de ǀůŝŶĚĞƌĚĂƐĂŶĂůLJƐĞ͘,ĞƚŝƐĞĐŚƚĞƌǁĞůƟũĚƐŝŶƚĞŶƐŝĞĨĞŶǀĞƌŐƚ kennis over deze verschillende onderzoeksmethoden. Zo-als reeds aangegeven zorgt de inclusie van verschillende databronnen ervoor dat het volledige ongevalsproces ŝŶ ŬĂĂƌƚ ǁŽƌĚƚ ŐĞďƌĂĐŚƚ͕ ŝŶĐůƵƐŝĞĨ ŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ ĚŝĞ ;ŶŽŐͿ niet zijn voorgevallen in het bedrijf. Ten derde zorgt het integrale karakter van de vlinderdasanalyse ervoor dat ĚĞƌĞƐƵůƚĂƚĞŶŽǀĞƌĚƌĂĂŐďĂĂƌnjŝũŶŶĂĂƌĂŶĚĞƌĞǀĞƐƟŐŝŶŐĞŶ of bedrijven waar intern transport met palletwagens aanwezig is. Dit geldt wel enkel indien er sprake is van een overeenkomst in de gevaren en de werkomgeving. DĞƚĂŶĚĞƌĞǁŽŽƌĚĞŶ͕ĂůƐĚĞƐƚƵĚŝĞǁĂƐƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŝŶĞĞŶ ander bedrijf met gelijkaardige gevaren en werkomge-ǀŝŶŐ͕ŚĂĚĚĞǀůŝŶĚĞƌĚĂƐĂŶĂůLJƐĞŐĞůĞŝĚƚŽƚĞĞŶŐĞůŝũŬĂĂƌĚŝŐ ƌĞƐƵůƚĂĂƚĂůƐĚĞŚƵŝĚŝŐĞƚĂďĞůůĞŶϭĞŶϮ͘ŝƚǁŝůǁĞůŶŝĞƚ zeggen dat de indicatoren die worden opgesteld om de ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐƚĞďĞŚĞĞƌƐĞŶŚĞƚnjĞůĨĚĞnjŝũŶ͕ĂĂŶŐĞnjŝĞŶ deze indicatoren steeds afgestemd moet worden op de ƐƉĞĐŝĮĞŬĞ ĐŽŶƚĞdžƚ ǀĂŶ ĞĞŶ ďĞĚƌŝũĨ͘ ĞŶ ĂŶĚĞƌ ǀŽŽƌĚĞĞů van de vlinderdas is dat het toelaat om een duidelijk ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚƚĞŵĂŬĞŶƚƵƐƐĞŶƉƌĞǀĞŶƟĞǀĞĞŶďĞƉĞƌŬĞŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘

Op basis van de vlinderdasanalyse zijn er zeven gevaren ŐĞŢĚĞŶƟĮĐĞĞƌĚ͗ ϭͿ ůĂĚŝŶŐ͕ ϮͿ ƐŶĞůŚĞŝĚƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͕ ϯͿ ǀĞƌƐŶĞůůŝŶŐƉĂůůĞƚǁĂŐĞŶ͕

niet

gez

and

stra

ald

gez

and

stra

ald

&ŝŐƵƵƌϱůĚĂŶŶŝĞƚŐĞnjĂŶĚƐƚƌĂĂůĚĞƚƌĂŶƐƉŽƌƚƌŽƵƚĞ &ŝŐƵƵƌϲƵďŝƚĂŝŶĞƌŵĞƚĞĞŶůĞŬŬĞŶĚĞƐůƵŝƟŶŐ