Zanik wieloukładowy typu C (MSA-C) – aspekty kliniczne i radiologiczne, opis przypadku

48

Zanik wielouk³adowy typu C (MSA-C) – aspekty kliniczne

i radiologiczne, opis przypadku

Clinical and radiological features of multiple system atrophy type C.

Case report

1_{Oddzia³ Neurologii Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Paw³a II w Be³chatowie. Ordynator Oddzia³u: dr n. med. Jacek Juryñczyk} 2_{Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Paw³a II w Be³chatowie.}

Kierownik: dr n. med. Micha³ Chmielowski

Adres do korespondencji: Oddzia³ Neurologii, Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Paw³a II, ul. Czapliniecka 123, 97-400 Be³chatów, tel.: 044 635 85 33, faks: 044 632 28 16, e-mail: awegl@poczta.onet.pl

Praca finansowana ze œrodków w³asnych

A

Arrkkaad

diiu

usszz W

Wêêgglleew

wsskkii

11

_{,, JJaacceekk JJu}

_urryyñ

_ñcczzyykk

11

_{,, IIzzaab}

_{beellaa Œ}

_Œllu

_ussaarreekk

22

S

Sttrreesszzcczzeen

niiee

Zanik wielouk³adowy (MSA) jest rzadk¹ chorob¹ zwyrodnieniow¹ oœrodkowego uk³adu nerwowego. Wystê-puje z czêstoœci¹ ocenian¹ na 2-4/100.000 i zaliczany jest do synukleinopatii. Najbardziej charakterystyczn¹ cechê neuropatologiczn¹ stanowi obecnoœæ srebrnoch³onnych wtrêtów cytoplazmatycznych w komórkach oligodendrogleju, zawieraj¹cychα-synukleinê i ubikwitynê. Obecnie wyró¿nia siê dwie g³ówne formy MSA: MSA-P i MSA-C. W MSA-P dominuj¹ objawy parkinsonizmu, g³ównie sztywnoœæ, spowolnienie, a w MSA-C – objawy uszkodzenia mó¿d¿ku. W obu formach typowe s¹ nasilone objawy dysfunkcji uk³adu autonomicz-nego, g³ównie hipotonia ortostatyczna, zaburzenia zwieraczy oraz impotencja. W 1998 roku ustalono kryteria diagnostyczne MSA. Autorzy przedstawiaj¹ przypadek 61-letniej chorej z mniej wiêcej 3-letnim wywiadem zespo³u mó¿d¿kowego, do którego do³¹czy³y siê nastêpnie objawy autonomiczne i parkinsonowskie. Badanie MR g³owy ujawni³o charakterystyczne dla formy MSA-C du¿ego stopnia zanik mó¿d¿ku, pnia mózgu oraz objaw „krzy¿a” w moœcie. Test pionizacyjny wskaza³ na ciê¿k¹ hipotoniê ortostatyczn¹. Leczenie L-dop¹ w umiarkowany sposób zmniejszy³o nasilenie zespo³u parkinsonowskiego, a midodrinem – hipotonii ortosta-tycznej. Autorzy omawiaj¹ problemy diagnostyki MSA, ze szczególnym uwzglêdnieniem roli badania MR, oraz przedstawiaj¹ aktualny stan wiedzy na temat patogenezy, epidemiologii i terapii MSA.

S

S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: zzaanniikk wwiieelloouukk³³aaddoowwyy,, zzaanniikk mmóó¿¿dd¿¿kkuu,, rreezzoonnaannss mmaaggnneettyycczznnyy,, hhiippoottoonniiaa oorrttoosstta a--ttyycczznnaa,, nniieewwyyddoollnnooœœææ aauuttoonnoommiicczznnaa

S

Su

um

mm

maarryy

Multiple system atrophy (MSA) is a relatively rare degenerative disease of the central nervous system. The prevalence of MSA is about 2-4/100,000. The disease is included to synucleinopathies. The most character-istic neuropathological findings in MSA is argyrophilic glial cytoplasmatic inclusions in oligodendroglia which is composed of_{α-synuclein and ubiquitin. At present two main forms of the MSA are known: MSA-P} and MSA-C. Symptoms of parkinsonism with rigidity and bradykinesia are more typical in MSA-P. Cerebellar signs are more characteristic for MSA-C. Severe autonomic failure, initially or during further clinical course

R Reecceeiivveedd:: 10.01.2006 A Acccceepptteedd:: 28.02.2006 P Puubblliisshheedd:: 31.03.2006

CHOROBY UK£ADU

POZAPIRAMIDOWEGO

49

W WSSTTÊÊPP

Z

anik wielouk³adowy (MSA) jest pierwotnie zwy-rodnieniow¹ chorob¹ oœrodkowego uk³adu ner-wowego. Wed³ug ró¿nych autorów czêstoœæ jej wystêpowania waha siê od 1,94 do 4,4/100.000 lud-noœci(1,2)_{, choroba wystêpuje wiêc doœæ rzadko, niemniej}

mo¿e byæ i tak, ¿e czêœæ przypadków jest nierozpoznawa-na lub mylonierozpoznawa-na z innymi jednostkami (nierozpoznawa-najczêœciej z cho-rob¹ Parkinsona, chP). W obrêbie MSA znajduj¹ siê obecnie (wyró¿niane dawniej jako osobne jednostki): za-nik oliwkowo-mostowo-mó¿d¿kowy (OPCA), zwyrod-nienie nigrostriatalne (SND) i zespó³ Shy’a-Dragera (SDS). Wspó³czesny podzia³ zaniku wielouk³adowego wyró¿nia postaæ parkinsonowsk¹ (MSA-P), która klinicz-nie wydaje siê odpowiednikiem SND. Cechuje siê ona dominuj¹cym pocz¹tkowo parkinsonizmem (g³ównie sztywnoœæ i spowolnienie). Postaæ mó¿d¿kowa (MSA-C), odpowiednik dawnej OPCA, charakteryzuje siê dominu-j¹cym pocz¹tkowo zespo³em mó¿d¿kowym. Objawy SDS towarzysz¹ obu formom MSA od pocz¹tku lub do³¹cza-j¹ siê w póŸniejszej fazie, wystêpudo³¹cza-j¹c ostatecznie nie-mal w ka¿dym przypadku MSA-P i MSA-C. Zaawan-sowane postaci choroby cechuj¹ siê wspó³istnieniem objawów mó¿d¿kowych i parkinsonowskich, wegetatyw-nych (g³ównie impotencja, hipotonia ortostatyczna, za-burzenia zwieraczowe), doœæ czêsto objawów piramido-wych, a u oko³o 40% chorych wystêpuje polineuropatia czuciowo-ruchowa o aksonalnym charakterze(2)_{. Zespó³}

parkinsonowski jest w zdecydowanej wiêkszoœci przy-padków niewra¿liwy na L-dopê. U wiêkszoœci chorych nie wystêpuje otêpienie. MSA mo¿na braæ pod uwagê w przypadku wyst¹pienia objawów klinicznych po 30. ro-ku ¿ycia. Niemal w ka¿dym przypadro-ku choroba ujawnia siê przed 80. rokiem ¿ycia, a œredni wiek w chwili zacho-rowania wynosi oko³o 50-60 lat(1,2)_.

Charakterystyczny jest obraz patologiczny MSA. Obec-ne s¹ wtrêty w cytoplazmie komórek glejowych (oligo-dendrocytów), wtrêty w cytoplazmie neuronów, glejo-we wtrêty œródj¹droglejo-we, neuronalne wtrêty œródj¹droglejo-we i dystroficzne neuryty (DNs)(2)_{. MSA nale¿y do}

α-synu-kleinopatii. Wtrêty w cytoplazmie komórek glejowych s¹ srebrnoch³onne i uwa¿a siê je za najbardziej swoiste dla

MSA. Proces zwyrodnieniowy dotyka najsilniej ³upi-ny, brzusznej czêœci istotny czarnej, j¹dra grzbietowe-go n. X, j¹dra miejsca sinawegrzbietowe-go, j¹der w³asnych mostu, kory mó¿d¿ku (komórki Purkinjego), j¹der katecholami-nergicznych w opuszce, podwzgórzu i przede wszystkim j¹der poœrednio-bocznych (wspó³czulnych) w odcinku piersiowym, a tak¿e j¹der Onufa w odcinku krzy¿owym rdzenia krêgowego. W sporadycznych przypadkach pro-ces zwyrodnieniowy obejmuje komórki rogów przednich, ponadto u czêœci chorych obecna jest demielinizacja w obrêbie szlaków piramidowych. Istotny mo¿e byæ fakt dominuj¹cego w MSA uszkodzenia gleju, g³ównie oligodendrocytów (wtrêty GCIs). Œmieræ oligodendro-cytów nastêpuje prawdopodobnie w procesie apop-tozy(2)_{. Uszkodzenie neuronów to najpewniej zjawisko}

wtórne do zmian w gleju(2)_{. Natura procesu}

zwyrodnie-niowego w MSA jest jednak z pewnoœci¹ bardziej z³o-¿ona i obecnie niejasna.

Poni¿ej przedstawiamy przypadek chorej z charaktery-stycznym obrazem klinicznym i typowymi dla MSA-C zmianami w MR mózgowia.

O

OPPIISS PPRRZZYYPPAADDKKUU

Chora J.K., lat 61, by³a w latach 2004-2005 dwukrotnie hospitalizowana w Oddziale Neurologii Szpitala Wo-jewódzkiego im. Jana Paw³a II w Be³chatowie. Pierwszy raz zosta³a przyjêta do szpitala 1 czerwca 2004 roku z powodu zaburzeñ chodu, równowagi, zaburzeñ mowy i spadku masy cia³a. Objawy pojawi³y siê 2 lata wczeœniej i powoli siê nasila³y. Pocz¹tek dolegliwoœci chora wi¹za-³a ze stresem i prze¿yciami emocjonalnymi zwi¹zanymi ze œmierci¹ syna. Dotychczas przewlekle nie chorowa³a. Negowa³a te¿ urazy g³owy, utraty przytomnoœci, bóle g³o-wy. Okresowo pojawia³y siê ortostatyczne zawroty g³og³o-wy. Wywiad rodzinny by³ negatywny. W badaniu internistycz-nym nie stwierdzono odchyleñ, RR od 90/60 do 130/80. W badaniu neurologicznym odnotowano: dyzartriê, nie-wielkie spowolnienie ruchowe, wygórowane symetrycznie odruchy œciêgniste, ataksjê w próbie palec – nos i piêta – kolano obustronnie, ataksjê tu³owia, chód na szerokiej podstawie, chwiejn¹ próbê Romberga (pada do ty³u) oraz niewielkie zaniki krótkich miêœni r¹k. Nie

stwier-in MSA-P and MSA-C is present stwier-in most patients. The mastwier-in symptoms of autonomic failure are orthostatic hypotension, urinary and less commonly fecal incontinence, impotence. In 1998 consensus on the diagnosis of MSA was established. The authors described a case of 61-year-old woman with 3 years of symptoms of cere-bellar dysfunction followed by Parkinson’s syndrome and autonomic failure. MRI of the brain revealed severe atrophy of the cerebellum and brain stem, and “hot cross bun sign” in pons. Tilt-test confirmed orthostatic hypo-tension. Treatment with L-dopa and midodrin was moderately effective. The authors described problems of diagnostics, especially role of MRI, and actual problems of epidemiology, pathogenesis and treatment of MSA.

K

KEEYY WWOORRDDSS:: mmuullttiippllee ssyysstteemm aattrroopphhyy,, cceerreebbeellllaarr aattrroopphhyy,, mmaaggnneettiicc rreessoonnaannccee,, oorrtthhoossttaattiicc hhyyppootteennssiioonn,, a

50

dzono zaburzeñ ga³koruchowych. Dno oczu w normie. Uzyskano prawid³owe wyniki podstawowych badañ laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, EKG i USG ja-my brzusznej. Równie¿ lipidogram, koagulogram, pró-by w¹trobowe i poziomy markerów nowotworowych (CEA i CA-125) by³y w normie. Konsultacja ginekolo-giczna nie wykaza³a patologii narz¹du rodnego i gruczo-³ów piersiowych. Poziom TSH by³ obni¿ony, poziomy wolnych hormonów tarczycy – prawid³owe. USG gru-czo³u tarczowego ujawni³o mi¹¿sz tarczycy o niejedno-rodnej drobnoguzkowej strukturze. Konsultuj¹cy endo-krynolog rozpozna³ supresjê TSH, bez cech hipertyreozy. Badanie TK g³owy ujawni³o nasilony zanik mózgowia, g³ównie mó¿d¿ku i pnia mózgu z poszerzeniem komo-ry IV. Stan chorej w trakcie hospitalizacji by³ stabilny. Bra-no pod uwagê procesy zwyrodnieniowe mó¿d¿ku, a tak-¿e zespó³ paranowotworowy, niemniej wykonane badania nie potwierdza³y obecnoœci nowotworu z³oœliwego. Cho-ra zosta³a wypisana do domu po 10 dniach hospitalizacji. Mniej wiêcej po 9 miesi¹cach znacznie nasili³y siê za-burzenia chodu i równowagi. Pojawi³y siê i narasta³y

sy-metryczna sztywnoœæ miêœniowa oraz dr¿enie spoczyn-kowe prawych koñczyn. Ponadto wystêpowa³y upadki, nawet bez wyraŸnej przyczyny zewnêtrznej, tendencja do omdleñ po pionizacji oraz nietrzymanie moczu. W dniu 9 czerwca 2005 roku chora zosta³a ponownie przyjêta na oddzia³ neurologii. Zwraca³y uwagê znaczne spowolnie-nie ruchowe, sztywnoœæ miêœniowa i zaburzenia równo-wagi. Neurologicznie cechy zespo³u mó¿d¿kowego oraz parkinsonowskiego wyra¿aj¹ce siê symetryczn¹ sztywno-œci¹ miêœni i dr¿eniem spoczynkowym prawych koñczyn. Mowa dyzartryczna, wygórowane odruchy œciêgniste bez objawu Babiñskiego. Ponadto zaobserwowano wolne sakkady przy poziomych, ale nie pionowych, ruchach ga³ek ocznych. Nie stwierdzono ograniczeñ ga³korucho-wych, nadj¹drowego pora¿enia spojrzenia, zaburzeñ po-³ykania ani czucia. Badanie psychiatryczne nie ujawni³o otêpienia. Internistycznie bez odchyleñ. RR od 90/60 do 120/80. Z uwagi na stan ogólny chorej nie zdecydowa-no siê na wykonanie tilt-testu na stole pionizacyjnym. Wykonano próbê pionizacyjn¹ przy³ó¿kow¹, stwierdzaj¹c wyraŸn¹ hipotoniê ortostatyczn¹ (spadek RR w 2. mi-Rys. 1. MR, czas T1-zale¿ny, zanik robaka mó¿d¿ku, zanik

struktur pnia mózgu

Rys. 3. MR, czas T1-zale¿ny, zanik struktur pnia mózgu Rys. 4. MR, czas T2-zale¿ny, zanik mó¿d¿ku

Rys. 2. MR, czas T1-zale¿ny, zanik struktur mó¿d¿ku i pnia mózgu

51

nucie po pionizacji z 110/60 do 80/40 mm Hg, próbê

przerwano). Dwufazowe badanie MR mózgowia (SE T1, FSE T2, PD, IR, FLAIR) wykaza³o nasilony zanik struk-tur podnamiotowych (mó¿d¿ek i pieñ mózgu, konary mó¿d¿ku) (rys. 1-4) oraz objaw „krzy¿a” w moœcie (rys. 5, 6). Badanie MR wykonano aparatem Hitachi AIRIS II o indukcji pola 0,3 T. Na podstawie obrazu klinicznego (zespó³ pozapiramidowo-mó¿d¿kowy, hipotonia orto-statyczna, upadki), charakterystycznego przebiegu kli-nicznego i obrazu MR postawiono diagnozê MSA ty-pu C. Do leczenia w³¹czono L-dopê (Madopar) w dawce 375 mg/dobê, zwiêkszonej nastêpnie do 500 mg 4 razy na dobê, oraz midodrin, 2x1 tabletkê. Uzyskano umiarkowa-ne zmniejszenie sztywnoœci, spowolnienia i dr¿enia oraz niewielk¹ poprawê sprawnoœci chodu. Pojawi³y siê jednak dyskinezy w obrêbie ust i jêzyka. Zmniejszy³y siê zaburze-nia ortostatyczne. Chora zosta³a wypisana do domu.

O

OMMÓÓWWIIEENNIIEE

W roku 1998 ustalono kryteria rozpoznania MSA (Gil-man i wsp.)(3)_{. Wyró¿niaj¹ one cztery g³ówne grupy}

ob-jawów klinicznych: zaburzenia autonomiczne, zespo³y parkinsonowski, mó¿d¿kowy oraz piramidowy. W ob-rêbie ka¿dej grupy wyszczególnione s¹ poszczególne objawy kliniczne (np. hipotonia ortostatyczna definio-wana jako obni¿enie RR skurczowego o 30, a rozkur-czowego o 15 mm Hg w ci¹gu 3 minut od pionizacji). Rozpoznanie MSA mo¿e byæ: mo¿liwe, prawdopodob-ne i pewprawdopodob-ne (potwierdzoprawdopodob-ne prawdopodob-neuropatologicznie). Zgodnie z tymi kryteriami u pacjentki J.K. mo¿na rozpoznaæ mo¿liwe MSA (zespó³ mó¿d¿kowy wyra¿aj¹cy siê atak-sj¹ tu³owia, chodu i dyzartri¹ jako kryterium g³ówne plus hipotonia ortostatyczna i sztywnoœæ oraz spowolnienie ruchowe jako dwa objawy cz¹stkowe z pozosta³ych kry-teriów g³ównych). Przedstawiona chora prezentuje zatem typowe cechy kliniczne zaniku wielouk³adowego typu C (MSA-C). Jednoczeœnie nie s¹ spe³nione kryteria wyklu-czaj¹ce, takie jak: wiek poni¿ej 30 lat, dodatni wywiad rodzinny, halucynacje, otêpienie, nadj¹drowe pora¿enie

spojrzenia, pionowe wolne sakkady(3)_{. Pierwsze objawy}

kliniczne pojawi³y siê u pacjentki w 58. roku ¿ycia, z kolei pierwszy kontakt z neurologiem nast¹pi³ mniej wiêcej po 2 latach od ich wyst¹pienia, zaœ rozpoznanie MSA-C ustalono po 36 miesi¹cach. S¹ to dane zbli¿one do tych, które przedstawili Chrysostome i wsp.(1)_W

analizowa-nej przez siebie grupie 50 osób z MSA stwierdzili oni, i¿ pierwsz¹ poradê udzielono chorym po 15 miesi¹cach (dok³adnie 15,5 miesi¹ca), natomiast diagnozê stawiano œrednio po 43 miesi¹cach. Œredni wiek chorych w chwili wyst¹pienia objawów klinicznych wynosi³ 62,1 roku, zaœ w chwili postawienia diagnozy – 67 lat. W badaniu Wata-nabe i wsp.(4)_{obejmuj¹cym 230 chorych z MSA pierwsze}

objawy choroby wystêpowa³y œrednio w wieku 55 lat, a diagnozê stawiano po 3,2 roku. W materiale Chry-sostome i wsp. chorzy z MSA-C stanowili mniejszoœæ (15 z 50), z kolei w 230-osobowej grupie z Japonii – zde-cydowan¹ wiêkszoœæ (155), z dominacj¹ p³ci mêskiej. W naszym przypadku na pocz¹tku wystêpowa³y g³ównie objawy ruchowe, przede wszystkim zaburzenia chodu, równowagi, do których do³¹czy³y siê nastêpnie upadki i objawy wegetatywne (hipotonia ortostatyczna, nietrzy-manie moczu), a dopiero póŸniej objawy parkinsonow-skie. Dominacja objawów mó¿d¿kowych jest charakte-rystyczna dla tej postaci MSA. Watanabe i wsp.(4)_podaj¹,

¿e w grupie 155 pacjentów z MSA-C a¿ u 106 pocz¹t-kowymi objawami klinicznymi by³y zespó³ mó¿d¿kowy oraz towarzysz¹ce objawy autonomiczne, g³ównie zabu-rzenia zwieraczy i omdlenia. W przypadku naszej chorej zaburzenia wegetatywne do³¹czy³y siê w wyraŸnie obja-wowej postaci po kilkunastu miesi¹cach od wyst¹pienia zaburzeñ chodu i równowagi. Zespó³ parkinsonowski do³¹czy³ siê w nastêpnej kolejnoœci. Ponadto u prezen-towanej chorej obecne by³y objawy piramidowe pod postaci¹ wygórowanych odruchów, ale bez objawu Ba-biñskiego, i sakkady w czasie dowolnych ruchów ga³ek ocznych. Burk i wsp.(5)_{w analizowanej 33-osobowej}

gru-pie chorych z MSA-C stwierdzili nietrzymanie moczu u 91%, hipotoniê ortostatyczn¹ u 82%, oczopl¹s u 76%,

52

objawy piramidowe u 70%, sztywnoœæ u 64%, akine-zjê u 55%, dr¿enie zamiarowe u 46%, wreszcie sakkady u 24% chorych. Autorzy japoñscy podaj¹, ¿e jako pierw-sze objawy autonomiczne i objawy ruchowe wyst¹pi³y odpowiednio u 31% i 69% chorych z MSA-C(4)_{. W}

na-szym przypadku nast¹pi³ doœæ szybki postêp objawów i niesprawnoœci. W 3. roku choroby pacjentka praktycz-nie praktycz-nie porusza siê samodzielpraktycz-nie, wymagaj¹c pomocy dwóch osób do pokonania kilku metrów. W 155-oso-bowej grupie chorych z Japonii korzystanie z wózka in-walidzkiego sta³o siê nieodzowne œrednio po 4 latach, a mediana czasu do œmierci wynios³a 10 lat(4)_{. Z uwagi}

na pocz¹tkow¹ dominacjê zespo³u mó¿d¿kowego, obraz TK, w którym zasadnicz¹ patologi¹ by³ zanik mó¿d¿ku, i brak pozytywnego wywiadu rodzinnego braliœmy po-cz¹tkowo pod uwagê przede wszystkim zespó³ paranowo-tworowy. Jednak wykonywane liczne badania obrazowe i laboratoryjne nie ujawni³y w okresie 12 miesiêcy jakich-kolwiek cech choroby nowotworowej. Uwa¿amy, ¿e dal-szy przebieg kliniczny zdecydowanie przemawia za MSA. Wœród badañ diagnostycznych, które w naszym przypad-ku zadecydowa³y o rozpoznaniu MSA, na plan pierwszy wysuwa siê rezonans magnetyczny mózgowia (badanie wykonane w czasie drugiej hospitalizacji), coraz czêœciej uznawany za bardzo wartoœciowy w ró¿nicowaniu cho-rób zwyrodnieniowych OUN, a zw³aszcza przyczyn ze-spo³ów parkinsonowskich(4-6)_{. Doœæ typowy dla MSA-C}

jest w badaniu MR znaczny zanik mó¿d¿ku (przede wszystkim robaka mó¿d¿ku), konarów mó¿d¿ku i mo-stu(5-7)_{. Stopieñ zaniku wydaje siê korelowaæ z d³ugoœci¹}

trwania procesu patologicznego i nasileniem objawów(5)_.

Szczególnie dok³adne s¹ badania MR z wykorzystaniem oceny wolumetrycznej ocenianych struktur(5)_{. U}

wszyst-kich chorych z MSA-C badanych technik¹ MR Bhatta-charya i wsp.(7)_{stwierdzili nieprawid³owoœci w obrêbie}

mó¿d¿ku, przede wszystkim zanik robaka, pó³kul i nie-prawid³owy sygna³ z konarów œrodkowych mó¿d¿ku. Charakterystyczny dla MSA-C jest równie¿ tzw. objaw „krzy¿a” w moœcie (ang. hot cross bun sign)(6-8)_{. Jest to}

nieprawid³owy hiperintensywny w PD, T2 sygna³ uk³a-daj¹cy siê w obraz krzy¿a w obrêbie mostu. Odpowia-da on glejozie w³ókien poprzecznych mostu. Objaw ten wystêpuje u oko³o 60-65% chorych(4)_{. Japoñscy autorzy}

wyró¿nili 6 stadiów jego zaawansowania (od 0 – brak do 5)(8)_{. Obraz MRI ewoluuje i wytworzenie siê pe³nego}

objawu „krzy¿a” (5. stopieñ) trwa nawet 6-7 lat. W dal-szej kolejnoœci mo¿e pojawiæ siê objaw „pêkniêcia” sko-rupy, bêd¹cy hiperintensywnym linijnym wzmocnieniem sygna³u w T2 w grzbietowo-bocznej czêœci skorupy. Ob-jaw ten w przypadku MSA-C wystêpuje póŸno, w prze-ciwieñstwie do MSA-P. Autorzy podaj¹, ¿e w ci¹gu pierwszych 4 lat trwania MSA-C nie stwierdzili obja-wu „pêkniêcia” skorupy u ¿adnego chorego (lub by³ on tylko s³abo widoczny i jednostronny)(8)_{. Autorzy}

pos³u-giwali siê w badaniach aparatem MR o indukcji pola 0,2 T, a wiêc s³abszym ni¿ w naszym przypadku. Obraz

MR naszej chorej w pe³ni odpowiada prezentowanym w piœmiennictwie, jako charakterystyczny dla MSA-C. Stwierdziliœmy zarówno dramatyczny zanik struktur mó¿d¿ku oraz pnia mózgowego, jak i objaw „krzy¿a” w moœcie, w 4. stopniu zaawansowania, co odpowia-da czasowi trwania choroby. Nie stwierdziliœmy obja-wu „pêkniêcia” skorupy.

Du¿¹ wartoœæ w diagnostyce MSA maj¹ te¿ techniki medycyny nuklearnej, zw³aszcza SPECT oraz badanie EMG zwieracza odbytu, potwierdzaj¹ce odnerwienie, bardzo charakterystyczne dla MSA. Testy uk³adu auto-nomicznego pozwalaj¹ oceniæ stopieñ jego uszkodzenia. U prezentowanej chorej wykonano jedynie przy³ó¿kowy test pionizacyjny, który potwierdzi³ ciê¿k¹ hipotoniê orto-statyczn¹. Nast¹pi³ spadek RR skurczowego o 30 mm Hg w 2. minucie po pionizacji, co wed³ug kryteriów Gilmana i wsp. jest znamienne dla hipotonii w MSA(3)_.

Diagnostyka ró¿nicowa MSA-C obejmuje wspominany ju¿ zespó³ paranowotworowy, ale tak¿e szereg pierwot-nie zwyrodpierwot-nieniowych chorób OUN. Nale¿y pamiêtaæ o zanikach rdzeniowo-mó¿d¿kowych (SCA) i pierwot-nych zanikach mó¿d¿ku. W przypadku SCA czêsto ob-ci¹¿ony jest wywiad rodzinny. Poza tym SCA i pierwotne zaniki mó¿d¿kowe zwykle zaczynaj¹ siê wyraŸnie wcze-œniej ni¿ MSA-C. Z punktu widzenia czysto klinicznego szczególnie istotn¹ cech¹ wyró¿niaj¹c¹ pacjentów z MSA s¹ jednak wyraŸne objawy autonomiczne. Ponadto w dia-gnostyce ró¿nicowej nale¿y uwzglêdniaæ postêpuj¹ce pora¿enie nadj¹drowe (obecne nadj¹drowe pora¿enie spojrzenia), a w przypadku nasilonych objawów parkin-sonowskich nawet idiopatyczn¹ chorobê Parkinsona (ichP), która jednak ró¿nicowana jest przede wszystkim z MSA-P. Ró¿nicowanie MSA z czyst¹ niewydolnoœci¹ autonomiczn¹ (ang. pure autonomic failure, PUF) u³a-twiaj¹ wczeœniejszy wiek zachorowania, d³ugi przebieg oraz brak objawów zajêcia innych struktur OUN w tej drugiej jednostce chorobowej. W diagnostyce ró¿nico-wej mo¿na wykorzystaæ test stymulacji uwalniania hor-monu wzrostu (GH) po podaniu klonidyny. W ichP oraz PUF klonidyna powoduje wzrost stê¿enia GH w su-rowicy. W MSA nie ma tego wzrostu, co wynika z oœrod-kowej dysfunkcji autonomicznej u tych chorych(9)_.

Leczenie chorych z MSA nale¿y do trudnych i ma³o efek-tywnych, szczególnie dotyczy to postaci MSA-C. Istot-ne jest korygowanie zaburzeñ autonomicznych, przede wszystkim groŸnej ortostatycznej hipotonii. W naszym przypadku zastosowaliœmy midodrin z doœæ dobrym skut-kiem. Niewinowska-Rupf i wsp.(10)_{przedstawili przypadek}

pacjentki z ciê¿k¹ hipotoni¹ ortostatyczn¹ w przebiegu MSA skutecznie leczonej iniekcjami erytropoetyny. Auto-rzy uwa¿aj¹, i¿ lek ten podnosi ciœnienie têtnicze poprzez bezpoœredni wp³yw na naczynia, a nie poprzez poprawê wype³nienia ³o¿yska naczyniowego. Leczenie L-dop¹ mo¿e dawaæ efekty w zakresie objawów parkinsonowskich nawet u oko³o 20% chorych(11,12)_{, dlatego – je¿eli s¹}

prezen-53

towanym przypadku nast¹pi³o umiarkowane

zmniej-szenie sztywnoœci, spowolnienia. Doœæ szybko ujawni³y siê jednak dyskinezy, co jest charakterystyczne dla cho-rych MSA leczonych L-dop¹. Nie wiadomo, jak d³ugo utrzyma siê ten umiarkowanie pozytywny efekt terapii. Etiologia MSA jest nieznana. Brane s¹ pod uwagê zabu-rzenia czynnoœci mitochondriów, wp³ywy metali ciê¿kich, wirusy. Niektórzy badacze wskazuj¹ na udzia³ czynni-ków œrodowiskowych, podobnie jak w ichP (MSA i ichP s¹ synukleinopatiami). Czynniki te to przede wszyst-kim herbicydy, pestycydy, rozpuszczalniki organiczne(1)_.

W przypadku chorych analizowanych przez Chryso-stome i wsp.(1)_{nie potwierdzono jednak zwiêkszonej}

eks-pozycji na te substancje. Dopóki nie poznamy, choæby tylko w pewnym stopniu, etiologii MSA, efektywne le-czenie nie bêdzie mo¿liwe. Rokowanie w MSA jest z³e – choroba prowadzi do œmierci. W postaci MSA-C me-diana czasu do unieruchomienia w ³ó¿ku wynios³a 8 lat, a prze¿ycia – 10 lat w grupie 155 chorych analizowanych przez Watanabe i wsp.(4)_{Oczekiwany czas prze¿ycia od}

chwili postawienia diagnozy MSA to oko³o 6 lat. Auto-rzy ci stwierdzili te¿, ¿e je¿eli w ci¹gu 3 lat od wyst¹pie-nia pierwszych symptomów obecne s¹ zarówno objawy autonomiczne, jak i ruchowe, rokowanie jest gorsze(4)_.

Niestety, tak jest u prezentowanej przez nas chorej. U pacjentki, wed³ug nas, wystêpuj¹ doœæ typowe dla MSA-C objawy neurologiczne, a charakterystyczny i uni-kalny obraz MR mózgowia jest tego silnym potwierdze-niem i wart jest przedstawienia.

PIŒMIENNICTWO: 1

1.. Chrysostome V., Tison F., Yekhlef F. i wsp.: Epidemiology of multiple system atrophy: a prevalence and pilot risk

factor study in Aquitaine, France. Neuroepidemiology 2004; 23: 201-208.

2

2.. Bertrand E., Dymecki J., Rafa³owska J.: Zanik wielouk³a-dowy. W: Dymecki J., Kulczycki J. (red.): Neuropatologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw 2005. 3

3.. Gilman S., Low P.A., Quinn N. i wsp.: Consensus state-ment on the diagnosis of multiple system atrophy. J. Neu-rol. Sci. 1999; 163: 94-98.

4

4.. Watanabe H., Saito Y., Terao S. i wsp.: Progression and prognosis in multiple system atrophy: an analysis of 230 Japanese patients. Brain 2002; 125 (cz. 5): 1070-1083. 5

5.. Burk K., Globas C., Wahl T. i wsp.: MRI-based volumetric differentiation of sporadic cerebellar ataxia. Brain 2004; 127 (cz. 1): 175-181.

6

6.. Savoiardo M.: Differential diagnosis of Parkinson’s dis-ease and atypical parkinsonian disorders by magnetic res-onance imaging. Neurol. Sci. 2003; 24 supl. 1: S35-S37. 7

7.. Bhattacharya K., Saadia D., Eisenkraft B. i wsp.: Brain magnetic resonance imaging in multiple-system atrophy and Parkinson disease: a diagnostic algorithm. Arch. Neu-rol. 2002; 59: 835-842.

8

8.. Horimoto Y., Aiba I., Yasuda T. i wsp.: Longitudinal MRI study of multiple system atrophy – when do the findings appear, and what is the course? J. Neurol. 2002; 249: 847-854.

9

9.. Kimber J.R., Watson L., Mathias C.J.: Distinction of idio-pathic Parkinson’s disease from multiple-system atrophy by stimulation of growth-hormone release with clonidine. Lancet 1997; 349: 1877-1881.

1

100.. Niewinowska-Rupf K., Klimek A., Wojciechowska J.: Przy-padek zaniku wielouk³adowego leczony erytropoetyn¹. Neurol. Neurochir. Pol. 1997; 31: 1013-1018.

1

111.. Hughes A.J., Daniel S.E., Ben-Shlomo Y., Lees A.J.: The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a spe-cialist movement disorder service. Brain 2002; 125 (cz. 4): 861-870.

1

122.. Wenning G.K., Ben-Shlomo Y., Hughes A. i wsp.: What clinical features are most useful to distinguish definite mul-tiple system atrophy from Parkinson’s disease? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68: 434-440.