Wysyłam chorego transportem lotniczym.Optymalne przygotowanie do przyjęcia na blok operacyjny.

Wysyłam chorego transportem lotniczym.

Optymalne przygotowanie do przyjęcia na blok operacyjny.

Waldemar Machała

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

Założenia

Doświadczenia operacji wojskowych przeniesione na grunt cywilny

Założenia

Operacja ze wskazań natychmiastowych – to nie czas na naukę

Tryby znieczulenia ogólnego

Natychmiasto wy.

Pilny.

Przyspieszony.

Planowy.

Założenia…, że chory w SOR …

Ma zatamowany krwotok zewnętrzny.

Został zbadany:

Znamiona życia (SOL).

Czynności życiowe (VS).

Orientacyjne badanie neurologiczne.

Wykonano e-FAST.

Ma kwalifikację do zabiegu w trybie natychmiastowym.

Ma odbarczoną jamę opłucnej.

Ma zabezpieczone drogi oddechowe.

Prowadzona jest wentylacja mechaniczna.

Powiadomiono Bank Krwi.

Założenia…, że chory w SOR …

Ogólne wrażenie:

Znamiona życia (SOL – signs of life):

powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy, reakcja ruchowa.

Czynności życiowe (VL – vital signs):

oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne tętno.

Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.

Test ściskania.

W SOR – jeżeli operacja w t.

natychmiastowym …

Nie ma czasu na nic… . Zgoda:

Świadoma.

Zastępcza.

Równoległa.

Założenia…, że chory w SOR …

Zabezpieczenie krwotoku:

Ucisk.

Opaska zaciskowa.

Packing.

Odma opłucnej …

Zamknąć.

Wykonać torakopunkcję odbarczającą igłową.

Wprowadzić dren do jamy opłucnej:

Otwarty, jeżeli prowadzony jest oddech zastępczy.

Ssący (ssak niskiej próżni) – jeżeli chory oddycha spontanicznie.

Odma opłucnej …

Opatrunki:

Ashermana.

Bolina.

Intubacja

RSI.

Rurka jednoświatłowa o dużej średnicy:

Kobiety: 8,0 mm; głębokość: 21 cm.

Mężczyźni: 9,0 mm; głębokość: 23 cm.

Jeżeli krwawi „z jednego płuca”, albo duży przeciek powietrza (odma opłucnej) – SEPARACJA OSKRZELI:

Rurka dwuświatłowa:

Numer: 37/ 39.

Głębokość przy 170 cm: 29 cm.

1 cm (góra/ dół) na każde 10 cm niższy/

wyższy.

Intubacja

Wentylacja

Respirator:

CMV.

FiO₂: 1,0.

Mała objętość oddechowa.

Większa liczba oddechów.

Unikać PEEP.

Założenia…, hemodynamika …

Może nie być czasu na pomiar ciśnienia

tętniczego krwi, lub „nie mogę zmierzyć…”.

Wówczas równoczesna ocena tętna na tętnicach:

Szyjnych: <60 mm Hg.

Udowych: 60-80 mm Hg.

Promieniowych: >80 mm Hg.

Nie tracić czasu na kaniulację, jeżeli chory umiera, a wymaga operacji!!!

Jechać na blok operacyjny!!!

Założenia…, torakotomia

ratunkowa

Założenia…, torakotomia ratunkowa

śmiertelność

Założenia…, torakotomia ratunkowa

śmiertelność

Transport chorego na blok operacyjny …

Zespół anestezjologiczny – lekarz + pielęgniarka.

Wózek z możliwością zmiany pozycji.

„Nogami do przodu”.

Monitor między nogami – ekran w stronę twarzy chorego.

Respirator po lewej stronie chorego.

Worek samorozprężalny (z maską)– po prawej stronie głowy chorego.

Ssak – końcówką Yankauer.

Leki po prawej stronie chorego.

Sala operacyjna …

Zespół anestezjologiczny – lekarz + pielęgniarka.

Aparat do znieczulenia + monitorowanie.

Stół z materacem do ogrzewania nadmuchowego.

Zestaw do kaniulacji naczyń krwionośnych:

Żyła główna górna/ dolna.

Tętnica (udowa/ promieniowa).

Aparat USG (głowica liniowa).

Aparat do szybkiego przetaczania płynów i krwi.

Zestaw probówek.

Aparat do oznaczania parametrów krytycznych.

Zestaw do intubacji trudnej i operacyjnego udrażniania dróg oddechowych.

Dokumentacja (kamera?)

Sala operacyjna

…

Krystaloidy zbilansowane (0,9% NaCl – tylko do przepłukiwania aparatu do szybkiego

przetaczania krwi).

Koloidy zbilansowane.

PRBC.

FFP.

PC.

Cryo (fibrynogen - Riastap).

Kwas traneksamowy (20-25 mg/kg):

1,0 do 3 godz. po urazie + 2 dawka (1,0) w 8 godzinie.

Zestaw protrombiny: II, VII, IX, X (np. Octaplex); 25-40 jedn./kg.

Wapń zjonizowany.

Aminy katecholowe – NA (mcg/kg/min.).

Sala operacyjna …

Sala operacyjna …

Aparat.

Sala operacyjna …

Dawkowanie leków.

Sala operacyjna …

Monitorowanie:

SpO₂. HR.

NiBP/ BP.

EKG.

Temp. ciała (naskórkowa/

pęcherz moczowy).

Diureza.

Entropia/ BIS.

Zwiotczenie mięśni.

Sala operacyjna …

Materac grzewczy.

Aparat do szybkiego przetaczania ciepłych płynów.

Sala operacyjna …

Aparat USG.

Sala operacyjna …

Aparat – parametry krytyczne.

Sala operacyjna …

Drogi oddechowe.

Kaniulacja

Żył na kończynach, które nie doznały obrażeń.

Jeżeli rana:

Zlokalizowana jest poniżej przepony – min. 1 kaniula powinna się znaleźć w spływie ż. głównej górnej.

Zlokalizowana jest powyżej przepony – min. 1 kaniula powinna się znaleźć w spływie ż. głównej dolnej.

Dotyczy klatki piersiowej i brzucha – kaniule powinny znaleźć się w spływach obu żył głównych.

Dopuszcza się kaniulację żyły podobojczykowej – u rannych z unieruchomioną szyją.

Kaniulację po stronie większych obrażeń ciała – kiedy zaszłaby konieczność kaniulacji żyły szyjnej wew., lub podobojczykowej.

Wykorzystanie techniki Seldingera.

Przeprowadzenie próby wodnej – jeżeli wykonywano kaniulację żył centralnych.

Jeżeli chory „urazowy”

Znieczulenie ogólne:

GA: tlen + powietrze + sewofluran.

TIVA: tlen + powietrze + propofol.

Znieczulenie zbilansowane:

j/w +

CLEA - ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odc.

lędźwiowym.

CTEA – ciągłe znieczulenie

zewnątrzoponowe w odc. piersiowym.

Jeżeli chory „urazowy”

Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni

Zatrzymanie

krążenia - - - -

Wstrząs

SAP (< 80 mm Hg) Fentanyl (0,5-1 µg/kg) miareczkowan

e

Midazolam 1-2 mg (jeżeli

BP↑)

- Do momentu,

wypełnienia łożyska naczyniowego

(perfuzja tkankowa)

SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg

Hipotensja

SAP: 80-100 mm Hg

GCS: 4-9 pkt

- - - • SUX: 1,5 mg/kg

• ROC: 1,2 mg/kg

Hipotensja

•SAP: 80-100 mm Hg

•GCS: >9 pkt

Fentanyl

(1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez

anestetyku dożylnego)

• Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg

• Ketamina: 1 mg/kg

• Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg

(miareczkowane)

• SUX: 1,5 mg/kg

• ROC: 1,2 mg/kg

Jeżeli chory „urazowy”

Stan ogólny Analgezj

a Niepamięć Sen Zwiotczenie

mięśni GCS: 3 pkt.

Wiotki, nie reagujący

- - - -

GCS: 4-9 pkt

•Uraz głowy

•Nadciśnienie tętnicze

Fentanyl (1-2 µg/kg)

Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego)

• Tiopental: 2-5 mg/kg.

• Propofol: 1-2 mg/kg

• Midazolam: 0,2- 0,3 mg/kg

• SUX: 1,5 mg/kg

• ROC: 1,2 mg/kg

GCS: >9 pkt

•Walczący.

•BP:

prawidłowe z tend. do

wysokiego.

Fentanyl (1-2 µg/kg)

Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego)

• Tiopental: 2-5 mg/kg.

• Propofol: 1-2 mg/kg

• Midazolam: 0,2- 0,3 mg/kg

• SUX: 1,5 mg/kg

• ROC: 1,2 mg/kg

Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Po opanowaniu stanu zagrożenia życia.

• Najczęściej po operacji.

• Dla prowadzenia analgezji

(ostrożnie z lekami znieczulenia przewodowego!!!):

• Morfina Spinal.

• Fentanyl.

• Sufentanyl.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego

• Poprawa układowego przepływu krwi, zmniejszona agregacja płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy.

• Zmniejszona okołooperacyjna utrata krwi.

• Poprawa przepływu krwi przez tętnice wieńcowe.

• Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

• Krótszy czas trwania niedrożności porażennej jelit.

• Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza wentylacja.

• Zmniejszenie liczby incydentów zakrzepicy żyły głębokich.

• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatoru tętnicy płucnej.

• Zmniejszenie częstości przetoczenia krwi.

• Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego.

• Mniejsza częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowej funkcji jelit.

• Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej, wczesna ekstubacja (jeżeli prowadzono znieczulenie zbilansowane – czyt. dalej), zmniejszenie częstości infekcji płucnych.

Zalety znieczulenia

zewnątrzoponowego

• Rzadsze incydenty związane z dolegliwościami bólowymi:

• Niższa punktacja w skali oceny bólu (VAS i VRS).

• Dłuższy czas dzielący ostatnią dawkę leku przeciwbólowego i dawkę następną.

• Mniejsza częstość analgezji „na ratunek” i mniejsza całkowita dawka leku uśmierzającego ból.

Zalety znieczulenia

zewnątrzoponowego

Oddział Intensywnej Terapii

Dalsze leczenie