Sygnatura:
Pol J Radiol, 2 0 0 6 ; 7 1 ( 1 ) : 2 6 - 3 1Slot Radiology
O R I G I N A L A R T I C L E
Otrzymano: 2005.07.20
Zaakceptowano: 2005.12.04
Endovascular treatment of cerebral arteriovenous
malformations
L e c ze n ie m ó z g o w y c h m a lfo rm a c ji tę t n ic z o - ż y ln y c h m e t o d ą p rz e zs k ó r n e j e m b o liza c ji
Kazimierz Kordecki1, Jacek Robert Janica1, Andrzej Lewszuk1, Bożena Kubas1, Jan Kochanowicz2, Bartosz Kądziołka3, Mirosław Ząbek 3
1 Zakład R ad io lo g ii, A ka d e m ia M edyczna w B ia łym sto ku , Polska 2 K lin ika N euro chiru rgii A ka d e m ii M edycznej w B ia łym sto ku , Polska 3 I K lin ika N eu ro ch iru rgii, A ka d e m ia M edyczna w W arszaw ie, P olska
Adres autora: Kazimierz Kordecki, Zakład Radiologii AMB, ul M.C. Skłodowskiej 24 A, 15-276 Białystok, email:
k.kordecki@ wp.pl
Sum m ary
Background:
Material/Methods:
Results:
Conclusions:
Key words:
PDF file:
In this paper w e present our results o f treating cerebral arteriovenous m alform ations im plem enting percutaneous em bolization betw een 2001-2003.
From year 2001 to 2003, a group o f 34 patients underw ent endovascular em bolization o f cerebral arteriovenous m alform ations. This group consisted o f 10 fem ale and 24 m ale patients aged 15 to 78 (mean: 45.3). DSA exam ination w as perform ed to assess the possibility o f percutaneous em boliza
tion. M icrocatheters 1.2 F, 1.5 F, or 1.8 F w ere u sed in accordance w ith the dim ension s o f the m alform ation. The tip o f the catheter w as placed close to the nidus o f the malform ation.
Cerebral arteriovenous m alform ations w ere localized m ainly in the tem ple region (38%) or in the parietal region (27%). P rim ary embolization resulted in to ta l occlusion in 41% of AVMs fed by up to th ree vessels, Repeated interventions led to occlusion of th e additional hem angiom as in up to 70.5% of all lesions. In cases of AMVs fed b y more th an 4 vessels, the second embolization did not result in to ta l occlusion of the hem angiomas. Curative results w ere obtained in only 12 patients (35%). Total or p a rtial occlusion resulted in the p a rtial reduction of the diam eters of the m alform ations by 30 to 80% (mean: 74%).
The best results o f em bolization w ere achieved in cases o f sm all and m edium m alform ations fed by 1-3 v essels (70.5% o f cases). In our opinion, percutaneous em bolization could be applied as an independent curative m ethod in adult patients w ith sm all and m edium arteriovenous m alfor
m ations, grades I - III o f the Spetzler-M artine scale.
cerebral arteriovenous malformations^embolization
http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_71/nr_1/7820.pdf
W stęp
M ózgow e m alform acje tę tn icz o -ży ln e (AVMs) w ystęp ują u około 0,5-1% populacji dorosłych i 0,014-0,028% pop u
lacji dziecięcej [1, 2, 3, 4]. Stanow ią realne zagrożenie dla zdrowia i życia p agen ta, poniew aż są przyczyną k rw aw ie
nia w ew n ątrzczaszk ow ego u 55-75% p acjen tów z AVMs
[5, 6, 7, 8]. Roczne ryzyko k rw aw ienia w śród pacjentów dorosłych w yn osi 2,2%, natom iast w śród pacjentów pedia
trycznych 2 - 4% [1, 3, 5, 6, 8]. Ryzyko w ystąpienia pow tór
nego k rw aw ienia w 1 roku po poprzednim oceniane jest na ok. 6 % [7]. W zw iązku z pow yższym w ażne je st w czesn e rozpoznanie i leczen ie m ózgow ych m alform acji tętn iczo- żyln ych . U sta len ie m etod y lecze n ia w p oszczególn ych
przypadkach w ym aga w zięcia pod uw agę lokalizacji zm ia
ny, w ieku i stanu klinicznego pacjenta, a także w łasnego dośw iadczenia i w cześniejszych rezultatów leczenia.
Obecnie w leczen iu AVMs w yk orzystyw ane są trzy m eto dy tera p eu ty czn e: ch iru rgiczn a resekcja, przezsk órn a em bolizacja oraz radiochirurgia. Każdy przypadek p o w i
n ien być in d yw id u aln ie ocen ian y przez zespół specjali
stó w z dziedziny neurochirurgii i radiologii w celu w ybra
nia optymalnej m etody terapeutycznej lub ich kombinacji.
Najczęściej wykonuje się resekcję chirurgiczną poprzedzoną przezskórną embolizacją, rzadziej łączy się leczenie radio- chirurgiczne z przezskórną em bolizacją lub chirurgiczną resekcją [9, 10, 11, 12, 13, 14].
P rzedstaw iam y w yn ik i leczenia m ózgow ych m alform acji tętn iczo-żylnych m etodą przezskórnej embolizacji w latach 2000-2003.
M a te ria t i m etoda
W latach 2 0 0 1 -2 0 0 3 34 p acjen tów zak w alifik ow an o do em bolizacji malformacji naczyniow ych m ózgu. W skazaniem do em bolizacji była lokalizacja zm iany stw arzająca duże ryzyko postępow ania chirurgicznego lub brak zgody pacjen
ta na zabieg chirurgiczny. W grupie leczonej było 10 kobiet i 24 m ężczyzn w w ieku od 15 do 78 lat (średnia 45.3l). Po badaniu klinicznym przeprowadzono diagnostykę obrazową - CT lub MR. W celu potw ierdzenia rozpoznania, ustalenia m ożliw ości wykonania em bolizacji w ykonano badanie DSA.
N a pod staw ie badania CT, MR i angiografii DSA dokonyw a
no klasyfikacji pacjentów wg. skali Spezlera-Martina [16].
Z n ak łucia tętn icy udowej prawej w prow adzano cew n ik prow adzący do tętn icy szyjnej w ew nętrznej lub kręgowej po stronie em bolizow anej zmiany. W zależności od w ielkości naczyniaka wprow adzano m ikrocew niki firm y BALT Magic
1.2 F, 1.5 F lub 1.8 F w bezpośrednie są sied ztw o nidusa m alform acji planując zam knięcie poszczególn ych naczyń doprowadzających. W przypadku m alform acji zlokalizow a
nych w pobliżu w ażnych ośrodków życiow ych, podawano środki (tiopental, amytal) w yłączające czyn ność komórek n erw o w y ch , poprzez m ik rocew n ik zlok alizow an y w n a czyn iu p rzeznaczon ym do em bolizacji w celu określenia n astęp stw jego zam knięcia. Jeżeli nie było istotnych obja
w ó w n eu rologicznych w yk on yw an o zam knięcie n a c z y nia doprow adzającego przy u życiu kleju histoak rylow e- go rozcieńczonego lipiodolem w stosun ku od 25 do 40%
h istoak rylu w lipiodolu. W przypadku rozległych naczy- niaków z licznym i naczyniam i doprowadzającymi w jednej sesji w ykonyw ano zam kniecie 2 -3 naczyń. W trakcie em bo
lizacji zw alniano prędkość przep ływ u krw i poprzez ucisk t. szyjnej wspólnej. Po em bolizacji w ykonyw ano kontrolną angiografię. Po w ykonanej procedurze oceniano stan k li
niczn y pacjenta.
W yn iki_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Jednym z najczęstszych objawów występujących u pacjentów przed embolizacją było samoistne krw aw ienie śródmózgowe, które stw ierd zon o w 70,5% przypadków. Bóle i zaw roty głowy, objawy oponow e, epilepsja w ystęp o w a ły rzadziej.
W przypadku, gdy przyczyną d olegliw ości był naczyniak m óżdżku (8,8 % przypadków) objawem dominującym były zaburzenia rów n ow agi (tab 1.). N a jczęstszą p rzyczyną krw aw ień były malformacje średnicy <3 cm (tab 2.) Zmiany naczyniow e najczęściej były zlokalizowane w okolicy skro
niow ej 38% i ciem ieniowej 27% (tab. 3). W oparciu o prze
prowadzone badania obrazowe oceniono pacjentów według skali Spetzlera-Martina (tab 4.). W ykonywane przed zabie
giem diagnostyczne badania angiograficzne wykazały, że w 17 przypadkach m alformacja zaopatryw ana była tylko przez 1-3 naczynia doprowadzające, w 11 stwierdzono 4-6 dopływów, a w 6 powyżej 6 naczyń odżywczych (tab 5).
Table 1. Initial manifestations before embolization in a selected age group.
Tabela 1. Dolegliwości pacjentów przed embolizacją w poszczególnych grupach wiekowych.
W iek (lata)
d o le g liw o ści pacjentów
Krw aw ienie śród m ó zgo w e
Bóle, zaw roty głowy, O bjaw y
w ym io ty oponow e Ep ile p sja Zab u rze n ia
równowagi
< 30 8 0 0 0 0
30 -60
> 60
6 8
2
4 0
2 0
2 2
Śre d n ica m alform acji
(cm)
d o le g liw o ści pacjentów
Krw aw ienie śród m ó zgo w e
Bóle, zaw roty głowy, w ym ioty
O bjaw y
oponow e E p ile p sja Z ab u rze n ia
równowagi
< 3 12 0 0 0 0
3 -6 6 4 2 2 2
> 6 6 0 0 0 2
Table 2. Patient manifestations vs. AVM size.
Tabela 2. Wielkość malformacji i dolegliwości pacjentów w zależności od wielkości malformacji.
Table 3. AVM localization.
Tabela 3. Lokalizacja malformacji.
okolica liczba przypadków %
czołowa 3 9%
skroniowa 13 38%
ciemieniowa 9 27%
potyliczna 6 18%
móżdżek 3 9%
W przypadku AVMs zaopatryw anych tylko przez 1-3 naczy
nia, jednokrotna embolizacja pow odow ała całkow itą oklu- zję 41% naczyniaków (ryc. 1, 2). Ponowny zabieg prowadził do okluzji następnych zmian, co w sum ie stan ow iło 70,5%.
N aw et pow tórny zabieg nie pozw olił na calkow ità okluzję n aczyn iak ów zaopatryw anych przez w ięk szà od 4 liczbę naczyń, w zw iàzku z tym calkow ità em bolizację m alform a
cji w grupie leczonej uzyskano u 12 chorych (35% przypad
ków). Skuteczność em bolizacji w zależn ości od w ielk ości malformacji przedstaw ia tab. 6.
Całkowita bądź częściow a embolizacja prowadziła do zmniej
szenia średnicy zmiany w granicach 30-80 % średnio o 74%.
W 76% przypadków po przeprow adzonym zabiegu nie w ystąpiły żadne powikłania. Dominującymi poembolizacyjny- mi objawami występującymi w 15 % przypadków były lekkie
Figure 1. AVM before embolization.
Rycina 1. Malformacja przed embolizacją.
Table 4. Spetzler-Martin scale: patient classification.
Tabela 4. Klasyfikacja pacjentów wg. skali Spetzlera-Martina.
stopień liczba przypadków %
I°- II° 14 41%
III° 11 32%
IV° 4 12%
V° 5 15%
deficyty neurologiczne. W trzech przypadkach (9%) nastąpił zgon pacjentów z powodu ciężkiego stanu klinicznego spow o
dowanego istniejącym krwaw ieniem śródmózgowym stw ier
dzonym przed embolizacją. Biorąc pod uwagę wielkość m al
formacji brak dolegliwości w ystępow ał w przypadku małych i średnich malformacji.
Kontrolną angiografię przeprow adzono po u p ływ ie 12-13 m iesięcy u 12 p acjen tów u których uzyskano całk ow itą okluzję m alform acji. W tym okresie żadna zm iana nie uległa rewaskularyzacji. W okresie obserwacji nie odnoto
w ano pow tórnych krw aw ień z malformacji
D ysku sja_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Obecność malformacji naczyniow ej objawia się najczęściej k r w a w ie n ie m śr ó d m ó z g o w y m w 75-80% p r z y p a d ków [2, 4, 6, 7, 8]. W śród objaw ów w ystępujących przed
Figure 2. AVM after embolization, one session.
Rycina 2. Malformacja po embolizacji - jeden zabieg.
Table 5. AVM diameter vs. number of feeding vessels.
Tabela 5. Średnica malformacji i ilość naczyń odżywczych.
Ilo ść naczyń Śred n ica (cm )
odżyw czych < 3 3 -6 > 6
1 -3 10 7 0
4 -6 0 9 2
> 6 0 0 6
em bolizacją w 70,5% przypadków stw ierd ziliśm y k rw a w ien ie śródm ózgowe, w 12% bóle i zaw roty głow y, w 6%
objawy oponow e, w kolejnych 6% epilepsję. W przypadku, gdy przyczyną dolegliw ości b ył naczyniak m óżdżku (12%
przypadków) objawem dominującym b yły zaburzenia rów now agi.
G łów nym celem leczen ia m ózgow ych m alform acji tętn i- c z o -ż y ln y ch (AVMs), je s t radykaln e u s u n ię cie zm ian y n aczyn iow ej, z zach ow aniem pełnej sp raw n ości neu ro
logicznej pacjenta. Cel te n rea lizo w a n y je s t za pom ocą trzech m etod terap eu tyczn ych , tj.: przezskórnej em b oli
zacji, resekcji chirurgicznej i radiochirurgii, stosow anych sam od zieln ie lub w różnych kombinacjach [9, 10, 11, 12, 1 3, 14]. W skazaniem do sto so w a n ia przezskórnej em b o
lizacji je s t zam k n ięcie ca łk o w ite lub zm n iejszen ie roz
m ia ró w i zasięgu m alform acji przed dalszym leczen iem ch iru rg iczn y m lub rad ioch iru rgiczn ym . U m o ż liw ia to skrócenie czasu trw a n ia zabiegu, zm niejszenie k r w a w ie nia śródoperacyjnego oraz p rzy w ró cen ie praw id łow ego krążenia m ózgow ego. W przypadku radiochirurgii uprzed
nia em bolizacja u m o ż liw ia z a sto so w a n ie niższej daw ki prom ien iow ania i skrócenie czasu ekspozycji na prom ie
niow an ie, w celu całkowitej obliteracji zm iany [10, 11, 14].
Em bolizacja p o zw o liła na zm niejszenie średnicy m alfor
macji o 30-80% , średnio o 74%. Deruty [10] uzyskał zb liżo
ne w yn ik i 30-90% . Początkowo zakładano, że przezskórna em bolizacja, u m o żliw i ca łk o w ite zam ykanie m alfo rm a cji n a czy n io w y ch , jed n ak w trak cie rozw oju tej m etody i w m iarę w zro stu dośw iadczenia stosujących ją lekarzy, stw ierd zon o, że m o ż liw a je st całk ow ita obliteracja tylko n ie w ielk ic h r o zm ia ró w AVMs, za o p a try w a n y c h przez n ie w ięcej niż trzy n aczyn ia dop row adzające [10, 11, 13, 14]. W n aszych badaniach po w ykonanej angiografii stw ierdziliśm y, że w 50% przypadków m alform acja zaopa
try w a n a była tylko przez 1-3 naczynia doprow adzające, w 32,3% przypadków stw ierd zono 4 -6 dopływ ów , a w 17%
6 i w ięcej n aczyń o d ży w czy ch . M ałe m alform acje b yły zaopatryw ane głó w n ie przez 1-4 naczynia, średnie w p o dobnym procencie przez 1-3 lub 4 -6 naczyń. N ajw iększą skuteczność em bolizacja osiągała w przypadku m alform a
cji m ałych i średnich zaopatrzonych przez 1-3 n aczynia - 70.5% przypadków.
N ajczęstszym i poem bolizacyjnym i pow ikłaniam i są trw ałe lub przemijające deficyty neurologiczne. Powstają one na skutek k rw aw ien ia pojaw iającego się po niepełnej em bo
lizacji lub w w yn ik u zm ian n ied ok rw ien n ych sp o w o d o w a n y ch p rzypadk ow ym za m k nięciem zdrow ych tę tn ic m ó zg o w y ch , n a czy ń s y s te m o w y c h lub p erfo ra to ró w n a czy n io w y ch . Praw dopodobnie cz ę sto tliw o ść pow ik łań z n a c zn ie w z ra s ta , w ra z z c z ę s to ś c ią w y k o n y w a n ia pow tórnej em bolizacji u tego sam ego pacjenta [9, 10, 11].
W sw oich badaniach Jafar [12] w 5% przypadków obser
w o w a ł przemijające ataki ischem iczne, a w 15% k rw aw ie
n ie w ew n ątrzczaszk ow e, w ym agające interw en cji chirur
gicznej, przy czym w 1 przypadku, krw aw ienie w ystąpiło w czasie w ykonyw ania procedury, natom iast w 2 innych po up ływ ie od 24 do 72 godzin po embolizacji. U 73% naszych pacjentów embolizacja nie sp ow odow ała żadnych pow ikłań.
Dominującymi poem bolizacyjnym i objawami w ystępującym w 15 % przypadków b yły lekkie deficyty neurologiczne, w 12% przypadków po em bolizacji w y stą p iły w ym ioty,
Table 6. Embolization success vs. AVM diameter.
Tabela 6. Powodzenie embolizacji w zależności od średnicy malformacji.
Em bo lizacja
Śred n ica (cm )
0 do 3 0 3 -6 0 > 6 Jeden zabieg
całkowita 5 2 0
częściowa 5 14 8
Dodatkowy zabieg
całkowita 3 2 0
częściowa 2 10 3
odstąpiono 0 2 5
bóle i zaw roty g ło w y oraz ogólne osłab ien ie. W trzech przypadkach nastąpił zgon pacjenta spow odow any m a sy w n ym k r w a w ie n ie m śród m ózgow ym , które staran o się zaham ow ać za pom ocą em bolizacji. Wykonana częściow a em bolizacja m alform acji n ie zah am ow ała k rw a w ien ia . W pierw szej dobie po em bolizacji u jednego z pacjentów a w drugiej u kolejnego d oszło do przeb icia rozległego krwiaka śródm ózgowego do układu komorowego, pomimo interw en cji chirurgicznej pacjenci zmarli. N ależy zw rócić uw agę na to, że istotn ym czyn nikiem w p ływ ającym na p ow od zen ie zabiegu i zm niejszenie ryzyka p ow ik łań jest tak że sp raw n ość i dośw iad czen ie lekarzy w ykonujących procedurę. S to so w a n ie przezskórnej em bolizacji AVMs u d zieci i osób m łodych, w ią że się z istotn ym ryzykiem krw aw ienia w ew n ątrzczaszkow ego podczas lub w krótce po zabiegu, co zw iązane jest z odrębnością rozw ojow ą układu naczyniow ego [1]. W naszej Klinice leczono dw a przypadki AVMs u dzieci. W obu przypadkach do em bolizacji za sto sow an o klej histoak rylow y. W p ierw szym przypadku po zabiegu nie w ystąpiły żadne pow ikłania; natom iast w dru
gim po dw óch dniach od wykonanej obliteracji naczyniaka w ystąp iło krw aw ien ie śródczaszkow e, pom im o in ten sy w nej opieki neurologicznej pacjent zmarł w trzeciej dobie po embolizacji.
W zależności od ośrodka oraz dośw iadczeń w łasn ych leka
rzy wykonujących zabiegi endow askularne, do embolizacji stosuje się różnego rodzaju materiały. Gobin i w sp. [11] sto sow ali cyjanoacrylit, pacjenci byli kontrolowani w okresie od 6 do 41 m iesięcy po całkowitej obliteracji, w tym czasie żadna malformacja nie uległa rewaskularyzacji. Wyniki te pokryw ają się z rezultatam i uzyskanym i przez Wikholma [14], gdzie w śród 15 pacjentów po całk ow itym zem boli- zow aniu AVMs, w okresie od 4 do 78 m iesięcy po zabiegu nie stw ierdzono rewaskularyzacji, która m oże być sp ow o
dow ana rozw ojem krążenia obocznego lub rekanalizacją zam kniętego naczynia. Kontrolne badania angiograficzne w yk on yw an e po u p ływ ie roku od częściow ej em b oliza
cji uw id oczniły rewaskularyzację w 11,8% [11]. Ponieważ p ó źn iejsze bad ania n ie u w id o cz n iły rew ask u laryzacji przyjęto, że po roku od em bolizacji z użyciem cyjanoakry- litu okluzja naczynia jest pełna. Potwierdzenia tych w y n i
ków dokonał Berenstein [12], który w yk on yw ał kontrolne
angiografie po up ływ ie od 6 do 24 m iesięcy od em boliza
cji cyjanoakrylitem i w żadnym przypadku nie stw ierd ził rew askularyzacji. W naszych badaniach kontrolną angio
grafię w y k o n y w a liśm y po u p ły w ie 12-1 3 m iesięcy od całkow itej em bolizacji m alform acji, w okresie tym żadna zm iana nie uległa rewaskularyzacji, co potw ierdza rezulta
ty uzyskane przez naszych poprzedników.
Przezskórna embolizacja nie pozostaje też bez w p ły w u na krążenie m ózgow e. Po zabiegu znika ucisk, jaki w yw iera na struktury m ózgow e naczyniak lub krw iak oraz ustępuje zjawisko tzw . „podkradania”, co poprawia ukrw ienie zdro
w y ch tk an ek otaczających m alform ację. Takeuchi [15]
stosując obrazow an ie SPECT, w yk azał, że m o żliw a jest redystrybucja krążenia w krótce po em bolizacji naczyniaka.
Znaczną popraw ę krążenia m ózgow ego w ykazyw ali pacjen
ci, u których w w y w ia d zie n ie stw ierd zon o k rw aw ien ia w przebiegu AVM, a także, ci u których po em bolizacji w otaczającej m alform ację zdrowej tkan ce nie p ow stało n ow e ognisko niedokrw ienia [3, 15].
Istotnym elem entem oceny neurologicznej pacjenta jest rów n ież zaproponow ana przez Spetzler i M artin [16] w 1986 roku punktow a skala do oceny ryzyka inwazyjnego leczenia m ózgow ych AVMs. Klasyfikacja ta u w zględ nia średnicę zm iany, o b ecn o ść p o w ie r zc h o w n eg o i/lu b głęb ok iego odpływ u żylnego oraz lokalizację naczyniaka w stosunku do w ażnych ośrodków m ózgow ych. Jak pokazują badania skala ta jest skuteczna zw łaszcza w skojarzonym leczeniu AVMs [10, 11]. D uże rozm iary n aczyniaka (> 6 cm) oraz obecność głębokiego odpływ u żylnego utrudnia pełną em bo
lizację i zw ięk sza ryzyko pow ikłań. Z uw agi na m ożliw ość w y stą p ien ia d efek tów n eu rologiczn ych, trudn iejsza jest rów nież okluzja n aczyniaków położonych w okolicy isto t
nych czyn n ościow o ośrodków m ózgow ia. Tylko w przy
padku m ałych i średnich zmian naczyniow ych oraz takich, które mają mniej niż trzy naczynia doprowadzające m ożli
w e jest całkow ite zam knięcie malformacji [11].
Dużym problem em są naczyniaki zlok alizow ane w okoli
cy ciem ieniow ej, zaopatryw an e od gałęzi tętn icy przed
niej m ózgu, tę tn ic y ok ołosp iod łow ej i c zo ło w o -b ieg u - now ej. Odpływ z tych AVMs odb yw a się g łó w n ie drogą żył p ow ierzch o w n y ch do zatoki strzałk ow ej; ocen ian e w sk ali Sp ectzlera-M artina uzyskują n ie w ie le punktów , ale konsekwencją leczenia chirurgicznego lub endow asku- larnego bardzo często jest w yp adnięcie czyn ności ru ch o
wej kończyn. Z uw agi na to, oraz kierując się zasadą „po p ie rw sz e n ie szk od zić”, p rzed w ykonan iem em bolizacji należy przeprowadzić próbę barbituranową, polegającą na podaniu leku w m iejsce planowanej obliteracji za pomocą m ikrocew n ik a. Biorąc pod u w agę e w en tu a ln e korzyści oraz ryzyk o w y s tą p ie n ia d e fic y tó w n e u r o lo g iczn y ch w przypadku d od atniego w yn ik u próby w yd aje się, że najlepszym rozw iązan iem je s t p o zo sta w ien ie naczyniaka
P iśm ie n n ictw o :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Di Rocco C, T a m b u rrin i G, Rollo M. C erebral a rterio v en o u s m a lfo rm a tio n s in ch ild ren . A cta N eu ro ch ir 2000; 142: 145-158.
2. G arza-M ercado R, Cavazos E, Tam ez-M ontes D. C erebral a rte rio v e n o u s m a lfo rm atio n s in ch ild ren a n d ad o lescen ts. Surg N eu ro l 1987; 27: 131-140.
bez leczenia. Ryzyko k rw aw ien ia w przypadku n ieleczo- nych malformacji tętn iczo-żylnych w g. Gobina [11] w y n o si od 2 do 4% w skali roku, natom iast Brown [5] określa wielkość ryzyka na 2,2% rocznie; podobne w yn ik i uzyskał Crawford [6], który określił ryzyko krw aw ienia na 2% rocz
n ie, oraz stw ierd ził, że ryzyko krw aw ien ia w 10-letnim p rzeb iegu up rzednio pękniętej m alform acji podw aja się w stosunku do niepękniętej. Graf [7] stw ierdził, że ryzyko p on ow n ego krw aw ien ia w p ierw szym roku po krw otoku w y n o si 6%. Ryzyko krw aw ien ia zarów no dla pękn iętych jak i niepękn iętych naczyniaków , w badaniach Ondry [8]
w yn osiło 4%.
W celu obliteracji malformacji stosow ane są także m etody radiochirurgiczne, które pozwalają na całkow ite usunięcie m ałych AVMs o w ym iarze poniżej 3 cm lub w połączeniu z przezskórną em bolizacją p ozw alają na leczen ie zmian dużych, głęboko położonych i zlokalizow anych w pobliżu w ażn ych czyn n ościow o struk tur m ózgu [10]. Jednak do pełnej obliteracji po radioterapii w ym agan y je s t 2 letni okres utajenia, w czasie, którego pacjent nie jest zabezpie
czony przed k rw aw ieniem z malformacji. Stwierdzono jed nak, że w spółczynn ik k rw aw ienia w okresie latencji przed pełną obliteracją w yn osi 3-4% w skali roku, czyli tyle ile ryzyko k rw aw ien ia w przypadku naturalnego przebiegu m alform acji [10, 17, 18]. Powikłania po leczeniu radiochi- rurgicznym obserw ow ane są w przeciągu 3 lat od terapii;
najczęściej są to k rw a w ien ia oraz uszkodzenia stru k tu ralne m ózgu [10, 19]. O pisywano także rzadkie przypadki pow ik łań w ystępujących po 5 latach od leczenia b yły to:
w yk ryw an e w MRI torbiele oraz późne deficyty neurolo
giczne [10, 20].
Jed yn ym radykalnym p ostęp ow an iem prow ad zącym do całk ow itego u su n ięcia zm iany naczyniow ej je st resekcja m ikrochirurgiczna. Sposoby en d ow ask u larn e odgryw ają dużą rolę szczególnie w przypadkach o lokalizacji nieopera- cyjnej lub jako zabieg poprzedzający resekcję chirurgiczną.
lub radiochirurgiczną R ów nież leczenie dużych, głębokich n a c z y n ia k ó w , u m ie jsc o w io n y c h w o k o licy w a ż n y c h czyn n ościow o struktur m ózgu należy plan ow ać ostrożnie [17, 10] i je śli n ie pow odu ją one d o legliw ości w p o sta ci k rw aw ienia, bólu głow y, zaburzeń rów now agi itp., to b iorąc pod u w a g ę e w en tu a ln e p o w ik ła n ia najlepszym rozw iązan iem w yd aje się p o zo sta w ien ie ich bez le c z e n ia i ok resow e kon trolow an ie stan u zdrow ia pacjenta [10, 21, 13].
W n io sk i
N aszym zdaniem embolizacja m oże być z pow odzeniem sto sow ana jako samodzielna m etoda terapeutyczna u dorosłych w embolizacji malformacji m ałych i średnich zaopatryw a
nych przez 1-3 naczynia I-III stopień w g skali Spetzlera- Martina.
3. M illar C, B isso n ette B, H u m p h rey s RP. C erebral a rterio v en o u s m a lfo rm a tio n s in ch ild ren . Can J A n ae sth 1994; 41(4): 321-331 4. P a rtin g to n MD, D avis DH, Kelly P J. S te re o ta c tic rese ctio n of
p e d ia tric v a s c u la r m a lfo rm atio n s. P e d ia tr N eu ro sci 1989; 15:
217-222.
5. B row n RD Jr, W iebers DO, Forbes G, e t all. The n a tu r a l h is to ry of u n r u p tu r e d in tra c ra n ia l arterio v en o u s m a lfo rm atio n s. J N eu ro su rg 1988; 68: 3 5 2-357.
6. C raw ford PM, W est CR, C hadw ick DW, e t all. A rterio v en o u s m a lfo rm atio n s o f th e b ra in : n a tu ra l h is to ry in u n o p era ted p a tien ts.
J N eu ro l N eu ro su rg P sy c h iatry 1986; 49: 1-10.
7. G raf CJ, P e rre t GE, T orner JC. B leeding fro m ce re b ra l a rterio v e n o u s m a lfo rm atio n s as p a r t o f th e ir n a tu r a l histo ry . J N eu ro su rg 1983;
58: 331-337.
8. O n d ra SL, T roupp H, George ED, e t all. The n a tu r a l h is to ry of sy m p to m atic a rte rio v e n o u s m a lfo rm atio n s o f th e b ra in : a 24 -y ear fo llo w -u p a ssessm en t. J N eu ro su rg 1990; 73: 3 8 7-391.
9. D eru ty R, P elisso u -G u y o tat I, A m at D, M o tto lese C, B ascoulergue Y, T u rjm an F, G erard JP. C om plications a fte r m u ltid isc ip lin a ry tr e a tm e n t o f c e re b ral a rte rio v e n o u s m a lfo rm atio n s. A cta N eu ro ch ir 1996; 138: 119-131.
10. D e ru ty R, P elisso u -G u y o tat I, M orel C, B ascoulergue Y, T urjm an F.R eflections on th e m a n ag em e n t o f ce re b ral a rterio v en o u s m a lfo rm atio n s. Surg N eu ro l 1998; 50: 245-256.
11. G obin YP, L a u re n t A, M erien n e L, I e t all. T re a tm e n t o f b ra in a rte rio v e n o u s m a lfo rm atio n s by em b o liz atio n an d rad io su rg ery . J N eu ro su rg 1996; 85: 19-28.
12. J a f a r J J , D avis A J, B ere n stein A, Choi IS, K u p ersm ith M J. The effect o f em b o lisatio n w ith N -b u ty lc y an o acry la ate p rio r to surgical rese ctio n o f ce re b ra l AVMs. J N eu ro su rg 1993; 78: 60-69.
13. S tan d a rd SC, H opkins LN. Com m ents on: E m bolization of cerebral AVMs. P a rt II: A spects of com plications and late outcom e Lundqvist C, W ikholm G, Svendsen P. N eu ro su rg ery 1996; 39: 467-468.
14. W ikholm G. O cclusion o f c e re b ral a rte rio v e n o u s m a lfo rm a tio n s w ith N -B utyl c y a n o -a cry la te is p e rm a n e n t. A JN R 1995; 16: 4 7 9-482.
15. Takeuchi S, Abe H, N ish im ak i K, M in ak a w a T, Koike T, K am eyam a S, T anaka R. C erebral h aem o d y n am ic changes a fte r e n d o v a scu lar tr e a tm e n t o f arterio v en o u s m a lfo rm a tio n s: e v a lu a tio n by Single
P h o to n . E m issio n CT. A cta N eu ro ch ir 1994; 127: 142-150.
16. S p etz ler RF M a rtin NA. A pro p o sed g rad in g sy stem for a rte rio v e n o u s m a lfo rm a tio n s. J N eu ro su rg 1986; 65: 476-483.
17. Colombo F Pozza F, Chierego G, C asen tin i L, D eluca G, F ran ceso n P. L in ear a c cele rato r ra d io su rg e ry o f ce re b ra l AVMs: an u p d ate.
N eu ro su rg ery 1994; 34: 14-21.
18. Pollock BE, L u n sfo rd LD, K ondziolka D, M aitz A, F lic k in g er JC.
P a tien t o u tco m es afte r s te re o ta c tic ra d io su rg e ry fo r "operable"
AVMs. J N eu ro su rg 1994; 35: 1-8.
19. S isti BM, K ader A, S tein BM. M icro su rg ery fo r 67 in tra c ra n ia l AVMs less th a n 3 cm in d ia m eter. J N eu ro su rg 1993; 79: 653-661.
20. Y am am oto M, Jim b o M, H ara M, Saito I, M o ri K. G am m a-knife ra d io su rg e ry fo r AVMs: long te r m fo llo w -u p re s u lts focusing on co m p lic atio n s occuring m o re th a n 5 y ea rs a fte r irra d ia tio n . N eu ro su rg ery 1996; 38: 906-914.
21. L a w to n MT, H a m ilto n MG, S p etzler RF. M u ltim o d ality tre a tm e n t of deep AVMs: th a la m u s, b asal ganglia, an d b ra in stem . N eu ro su rg ery 1995; 37: 29-36.
